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Qu’attend le chirurgien de la scintigraphie au sestaMIBI?

P. Chaffanjon Clinique de Chirurgie Thoracique, Vasculaire et Endocrinienne

CHU de Grenoble

52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française Saint Etienne - mai 2014

Tout est dit… mais beaucoup à dire car évolution des idées sur les dix dernières années

• la scintigraphie au sestaMIBI ne fait pas le diagnostic d’hyperparathyroïdie (HPT)

• la scintigraphie au sestaMIBI cible et optimise le geste chirurgical

52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française - Saint Etienne - mai 2014

Sujet d’actualité:

• Incidence en augmentation

• Évolution du mode de présentation

• Dépistage systématique lors des bilans d’ostéoporose, de ménopause, de troubles des fonctions supérieures chez le sujet âgé…

• Intrication HPT primaire / HPT secondaire si carence vitamine D

• Évolution des principes chirurgicaux / gestes mini-invasifs et ciblés


Geste chirurgical mini-invasif et ciblé?

• Souci esthétique

• Confort du patient

• Diminuer le risque anesthésique (anesthésie locale, hypnose)

• Minimiser lésions nerveuses et risque vocal

Surtout

• Eviter la dissection de glandes saines = éviter l’hypoparathyroïdie


Plan : des questions à résoudre

• Quand demander une scinti au sestaMIBI?

• Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?

• Intérêt face à une HPT primaire sporadique?

• Intérêt face à une pathologie multiglandulaire?

• Intérêt avant une ré-intervention?

• Intérêt face à un carcinome parathyroïdien?

• Pièges et limites?

• Conclusion

52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française -

Saint Etienne - mai 2014

• Le diagnostic biologique est-il formel?

• L’indication chirurgicale est-elle retenue?

• S’agit-il d’une forme multiglandulaire (HPT2 ou 3aires, HPT familiales, NEM…)?


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion

Les questions à se poser :

Mais peut-être faut-il revenir sur les indications chirurgicales actuelles…

CONSENSUEL

• Hypercalcémie menaçante, calcémie corrigée ≥ 2,80 mmol/L

• HPT + Ostéoporose surtout si fracturaire (DO, CTx…)

• HPT + Lithiase rénale ou hypercalciurie surtout si insuffisance rénale

NON CONSENSUEL

• HPT + Troubles neuropsychiatriques (décompensation d’une maladie psychiatrique ou troubles des fonctions supérieures du sujet âgé)

52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française -



Indications chirurgicales HPT1 :

PAS DE CONSENSUS

Car ostéodystrophie d’origine rénale est multifactorielle (os inerte, ostéomalacie…) et résultats incertains

Recommandé si lésions rhumatologiques évolutives et invalidantes

Utilité possible en prévention des lésions artérielles (pré-greffe)




HPT3 = HPT 2 autonomisée après une greffe rénale réussie (recul d’au moins 6 mois)

mêmes indications que pour HPT1

mais geste chirurgical plus précoce pour éviter les lésions artérielles du greffon




Commencer par un bilan fonctionnel thyroïdien (TSH)

Puis une échographie thyroïdienne et parathyroïdienne

Préférer une scintigraphie au sestaMIBI double phase

Champs d’acquisition de la mandibule au diaphragme

Couplage TDM (surtout si atcd cervicaux ou si image ectopique)


Quand demander une scinti au sestaMIBI?

Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion

Corrélation écho/scinti = chirurgie élective

sinon = geste bilatéral et exploration des quatre glandes

La scinti repère l’adénome, le situe dans le plan antéro-postérieur, éventuellement révèle une fixation ectopique (à compléter par une TDM en coupes fines centrées sur l’image sestaMIBI)


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI?

Intérêt face à une HPT primaire sporadique (adénome unique)? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion

1- situer dans le plan antéro-postérieur : PIV ou PIII

2- révéler une fixation ectopique et choisir l’abord







glande supérieure PIV = glande latéro/ rétro-oesophagienne




Ectopie latérale : Gaine carotidienne


Ectopies thymiques hautes


Intérêt face à une HPT primaire sporadique Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion


Ectopie thymique basse




Fenêtre aorto-pulmonaire




Ectopie thymique très basse !



Quand y penser ? HPT2aires ou 3aires, HPT et lithium, HPT des NEM ou autres HPT familiales (HRPT2…)

1. geste unilatéral : ablation des deux glandes +/- thymus

2. geste bilatéral : ablation de 3 glandes sur 4 (ou « 7/8 ») +/- thymus

Scinti au sestaMIBI :

1. chercher la fixation prépondérante

2. chercher les ectopies 52ème colloque de Médecine Nucléaire de Langue Française -


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique?

Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion

Trois cas : HPT persistante / HPT récidivante / HPT sur patient opéré de la région cervicale

Importance du CR opératoire


1. chercher les ectopies

2. chercher les autogreffes accidentelles ou délibérées


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire?

Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion

Exceptionnel (sauf si HPT liée au gène HRPT2)

Suspicion sur la biologie


1. suspecter une extension locale (échographie)

2. chercher des métastases mais fixation inconstante


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention?

Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites? Conclusion

Fixations sestaMIBI « parasites » (aide de l’échographie +/- ponction) :

goitres et nodules thyroïdiens

certains cancers thyroïdiens

certaines adénopathies (sarcoïdose)

Fixations « masquées » ou « insuffisantes » du sestaMIBI : parathyroïdes intra thyroïdiennes (1%, surtout PIV)

microadénomes (HPT normocalcémique)

adénome parathyroïdien nécrotique ou hémorragique (visible en écho)


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien?

Pièges et limites? Conclusion


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien?

Pièges et limites? Conclusion

parathyroïde intra thyroïdienne

Scintigraphie au sestaMIBI :

aucun rôle dans le diagnostic positif des HPT

aucun rôle dans l’indication chirurgicale

capitale pour le diagnostic topographique

même en cas de pathologie multiglandulaire

indissociable de l’échographie cervicale

couplage TDM utile

scintigraphie de soustraction moins sensible


Quand demander une scinti au sestaMIBI? Comment prescrire une scinti au sestaMIBI? Intérêt face à une HPT primaire sporadique? Intérêt face à une pathologie multiglandulaire? Intérêt avant une ré-intervention? Intérêt face à un carcinome parathyroïdien? Pièges et limites?

Conclusion

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