Anticoagulation du circuit en hémodialyse

J. Francès-Moussi

DESC Nice Juin 2004

Hémofiltration continue

• Technique utilisée en réanimation :

- meilleure tolérance hémodynamique

- Épurations de médiateurs inflammatoires (Bellomo. Int. Care Med. 1993, 19:329-32)

• Thrombose du circuit = 1ére cause d’arrêt d’une séance.

• Leur fréquence conditionne le coût, la charge en soins et l’efficacité de l’épuration rénale.

• Le traitement anti-thrombotique = compromis entre le risque thrombotique et le risque hémorragique.

(Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

Thrombose du circuit

• Mécanismes:

- activation plaquettaire (force de cisaillement, interaction avec le fibrinogène et thrombine absorbés).

- Activation de la phase contact de la voie intrinsèque et extrinsèque (formation de thrombine)

(Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

Thrombose du circuit

• Facteurs :- Durée de l’EER- Circuit: * abord vasculaire (peu d’études)

* hémofiltre (membrane polyamide)

- Réglages: * débit sanguin (125-250 ml/mn) * débits d’UF * prédilution- Patient: pathologie associée, sepsis, DMV,

troubles de la coagulation. (Traitement antithrombotique en hémofiltration continue. Journois D.Masson)

Efficacité du traitement antithrombotique

• Débit d’ultrafiltrat produit

• Pression transmembranaire

• Tolérance biologique

Procédé antithrombotique idéal

Efficace

Peu coûteux

Courte demi-vie

Action régionale

Sans risque hémorragique

Monitorage simple

Antagonisable

Sans effets secondaires

Héparines

Héparine non fractionnée (1)

• Inactivation de la thrombine et des facteurs X et IX activés par le biais de l’antithrombine.

• Demi-vie de 90 mn

• Antagonisable par le sulfate de protamine

• Coût négligeable

• Monitorage simple

• Variabilité inter et intra-individuelle

• Complications hémorragiques: 30% des cas

• TIH II (1 à 5 %)

Héparine non fractionnée (2)

• AC standard:

- purge héparinée (2 à 3L avec 5 à 20000 UI)

- bolus IV de 1 à 5000 UI (10 à 50 mg)

- IVSE de 10 à 15 UI/Kg/h

- Monitorage par TCA (1.5 à 2 x) ou héparinémie.

- Adsorption importante mais saturable

Héparine non fractionnée (3)

• Faibles doses:

- bolus de 500 à 1000 UI

- IVSE de 3 à 5 UI/Kg/h

Héparinisation régionale

- Pour 100 UI d’héparine 100 U de protamine

- Monitorages plus fréquents

- Hypotension, réactions anaphylactoïdes, leuco et thrombopénies, hémorragies tardives.

- Absence d’amélioration de la durée de vie des circuits et de diminution des complications hémorragiques / HNF à faible dose.

(Bellomo, Crit.Care Med. 1993, 19: 329-332)

HBPM (1)

• Activité anti-Xa freine la génération de la thrombine. Nadroparine (FRAXIPARINE®), dalteparine

(FRAGMINE®)

• Demi-vie plus longue.

• Partiellement antagonisable.

• Monitorage simple (activité anti-Xa: 0.25 à 0.4 UI/ml)

HBPM (2)

• Dalteparine (FRAGMINE®) / HNF standard:

durée de vie des circuits et incidence des complications identiques

(Reeves, Crit. Care Med. 1999,27: 2224-28).

• TIH II (réaction croisée à l’HNF > à 90 %)

Danaparoïde (ORGARAN®) (1)

• Héparinoïde extrait de la muqueuse intestinale du porc dépourvu d’héparine.

• Alternative des TIH II (réactions croisées dans 5 à 10 %).

• Activité antiXa (0.5 à 1 UI/ml) +++

• Effets d’activation et agrégation plaquettaires moindres / HNF ou HBPM.

• Demi-vie longue (30 h )

Danaparoïde (ORGARAN®) (2)

• Absence d’antagoniste.

• Peu de données en HDF continue (Christin, Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1998, 17: 82-83)

( Van Eps, Neth. J. Med. 2000, 56: 40-41.)

• Bolus de 2500 UI

puis IVSE de 600 UI/h sur 4h, 400 UI/h sur 4 h et 200 à 600 UI/h.

diminution des doses de 25 % si poids < 55 kg.

Autres

Lépirudine (REFLUDAN®)

• Puissant antithrombine sélectif et spécifique.

• Courte demi-vie (1 h) majorée par l’IR.

• Pas de réaction croisée à la TIH.

• TCA (1.5 à 2 x) et hirudinémie (0.15 à 1.5 µg/ml).

• Peu de données bibliographiques (Fischer, Kidney Int.1999, 72:41-45)

• Bolus (0.005 à 0.04 mg/kg) ou IVSE (0.005 mg/kg/h).

Prostacyclines

• Inhibiteurs de l’adhésion et agrégation plaquettaires.• Époprostenol (FLOLAN®), alprostadil (PROSTINE®) ou

iloprost (ILOMEDINE®).

• 4 à 9 ng/kg/mn en IVSE.• Seules (Fiaccadori, Int. Care Med, 2002, 28:586-93)

+/- associées à de l’héparine ou HBPM (Langenecker.Crit. Care Med.1994,22:1774-81).

• Effets secondaires: hypotensions.• Coût onéreux, pas d’antagoniste et monitorage difficile.

Citrate (1)

• effet anticoagulant par chélation du calcium (facteur

IV) (Metha, Kidney Int.1990,38:976-81).

• Métabolisation du citrate par le foie, muscles et cortex rénal en bicarbonate.

• Antagoniste systémique: perfusion systémique de calcium et relargage du calcium après métabolisation hépatique du citrate chélaté.

• CI chez l’IHC sévère.

Citrate (2)

• inconvénients:

- Hypernatrémie (dialysat pauvre en Na).

- Alcalose métabolique (dialysat ou d’UF pauvre en HCO3).

- Intoxication au citrate.

- Manque de produits et de protocoles standardisés.

- Débit sanguin et d’ultrafiltration limités

• Débit citrate et calcium ajustés selon des algorithmes en fonction du Cai postfiltre.

(Kutsogiannis. Am J Kidney Dis.2000:35, 802-11)

Citrate (3)

• Monitorage régulier:

- PH

- Ca i post filtre ( 0.25 à 0.35 mmol/l), Ca i (> à 0.8 mmol/l) et Ca systémique

• AC régionale avec augmentation de la durée de vie du filtre et circuit. (Scheldon. J. Of Crit. Care.2003:18:121-29)

• produit commercialisé ACD-A pour plasmaphérèse (Scheldon. J. Of Crit. Care.2003:18:121-29)

(Dorval. Int. Care Med.2003, 29: 11086-89)

(Gupta. Am. J. Kidney Dis.2004, 43: 67-73)

(Gabutti. Int. Care Med.2002, 28: 1419-25)

Sans anticoagulant

• Rinçages périodiques par sérum physiologique: 50 à 250 ml toutes les 30 mn à 4 h• Sans rinçage:- coagulopathie- Débit sanguin de 200 à 300 ml/mn- Débit d’UF en pré dilution de 2 l/h- Cathéter central de gros calibre (13.5 F)- Durée de vie du circuit > HNF faible dose- Pas de complication hémorragique

(Tan. Int. Care Med.2000, 26: 1652-57)

Autres alternatives thérapeutiques

• Inhibiteurs des sérines-estérases (mésilate de nafamostat)

(Weitz. Chest 1998, 114: 715-27)

• Argatroban, puissant inhibiteur de la thrombine.

• Surfaces non thrombogènes (membrane synthétiques +- héparinées, circuit et cathéter héparinés).

Données de la littérature en EER continue.

( Morinière. Réanimation )

anticoagulant Durée des filtres % d’hémorragie

HNF 22 à 40 h 20 à 40 %

+ PGI2 22 h nul

+ protamine 40 h 0 à 20 %

prostacycline 14-20 h 0 à 10 %

Citrate de Na 60 h nul

sans 20 h 12 %

Sans agent anticoagulant

AC régionale HNF petites doses +- prostacycline

HBPM

Risque hémorragique ?

OUI NON

LETAL MAJEUR

Pas de rinçage hépariné de la CEC

TIH

oui non

citrate de Na prostacycline

thrombopénie à l’héparine

oui non

pas de rinçage hépariné

OrgaranCitrate de Na

Sans anticoagulant

HNF