journées d’échange etp & anticoagulation · atelier 1 : échange d’expériences sur la...
TRANSCRIPT
ATELIER 1 : échange d’expériences sur la mise en œuvre d’un programme d’ETP dans l’anticoagulationGwenaëlle REFOURDCaroline SPINIVirginie SIGURET
Education thérapeutique :
Anticoagulation Hôpital Louis
MOURIER Gwenaëlle Refourd, Hôpital Louis Mourier -
Colombes - Service de Médecine Interne 12/13 juin 2015 - Journées d’échange Bayer ETP
& Anticoagulation
OBJECTIFS DU PROGRAMME
Objectifs généraux
� Améliorer l’adhésion et l’autonomie des patients requérant un
traitement anticoagulant per os
� Améliorer les compétences de ces patients en terme de
prévention du saignement et des thromboses
Objectifs spécifiques
� définis par le référentiel de compétences du Centre de
Référence des Anticoagulants d’Ile de France (CREATIF)
pour les AVK
� Ces objectifs ont été adaptés aux AOD
Objectifs personnalisés
Définis pour chaque patient à l’issu du bilan éducatif
POPULATION CIBLE
1) Patients sous traitement anticoagulant (AVK ou anticoagulants
oraux directs [AOD]) pour une fibrillation atriale non valvulaire
(FANV) ou un évènement thrombo-embolique veineux (ETEV)
� justifiant d’un traitement d’au moins 3 mois
� quels que soient leur sexe et âge et la date de début du
traitement
� sans troubles cognitifs, auditifs ou visuels, majeurs
� comprenant et parlant le français (ou assisté d’un traducteur)
2) Aidant principal des patients ayant des troubles cognitifs et/ou
des déficits sensoriels majeurs
RECRUTEMENT DES PATIENTS
En 2015
�Recrutement des patients grâce aux médecins de l’hôpital Louis Mourier
�Objectif de 50 patients inclus la 1ère année
� Nombre de patients réellement inclus en 2014-2015 : 41 (5/05/2015)
A partir de 2016, inclusion supplémentaire
o Médecins du 92 (Patients des Centres Médicaux de Santé de Colombes, Asnières et Gennevilliers et de l’hôpital Max Fourestier à Nanterre)
Entretien individuel de dg éducatif(médecin/pharmacien/interne)* Information et proposition d’ETP* Compréhension de la maladie, du traitement ?* Connaissance des signes d’alerte et
facteurs de risque de saignement ?* Gestion du traitement ?* Consentement obtenu ?
2014 - 2015 2016 - 2018
Médecins Louis Mourier
Médecins CMSAsnières/Colombes/
Gennevilliers
Médecins (généralistes, gériatres, cardio,…) du 92
MédecinsMax Fourestier
Remis Oui
Non
Parcours d’ETP : patients FA/ETEVAVK
AOD
Demande RDV ETP (courrier/tél.)
DemandeRDV (A4)
Documentsassociés
DossierEducatif (A8)
Information& consentement(A5)
V8 du 29-01-2014
Evaluation des acquis S2 Par tel, sous 8 j
Suivi téléphonique à 1, 3 et 6 mois puis annuel
Non
Oui
Oui
Séance collective d’ETP 1« meilleure adhésion,
moins d’AVC/moins de rechutes »
Evaluation des acquis S1Séance collective d’ETP 2« Bon sang, pas de risque »
Inscription séance collective adaptée
Quest. Evaluation-S1 FA (A9a, A9b)-S1 ETEV (A9c,A9d)
Quest. EvaluationS2 (A10a, A10b)
FA : Fibrillation AtrialeETEV : Evénement Thrombo-Embolique VeineuxAVK : Anti-Vitamine KAOD : Anticoagulant Oral DirectS1, S2 : Séance1, Séance 2AVC : Accident Vasculaire Cérébral
Parcours d’ETP : patients FA/ETEVAVK
AOD
OBJECTIFS
Séance 1: « meilleure adhésion moins d’AVC », « meilleure adhésion moins de rechutes »
� Connaissance de la maladie
� Mode d’action du traitement
� Bonne gestion du traitement (oubli, doute sur la
prise, gestion des INR)
OBJECTIFS
Séance 2: « Bon sang, pas de risque »
Séance consacrée au risque hémorragique
� connaître les situations à risque hémorragique, les facteurs favorisant l’hémorragie
� reconnaître les signes d’alerte d’hémorragie
� repérer les situations à risque de déstabilisation de l’INR (AVK) ou du traitement par AOD et réagir de façon adéquate
Tableau résumé de la séance 1 FA: meilleure adhésion, moins d’ AVCObjectifspédagogiques
durée Déroulement, consignes Techniques pédagogiques
Supports,documents
Messages clés
Amorcer le dialogue / climat de confiance
15’ Présentation des participants, des objectifs et du thème de la séance
Tableau blancmarqueurs
Expliquer :o Adhésiono AVCo titre
Comprendre pourquoi l’ACFA ���� risque d’AVC
30’ Trier les cartes entre cœur normal et cœur en arythmie
Métaplan CartesTableau et aimants
o Arythmie *o Rythmecardiaquerégulier **
Comprendre letraitement
20’ Signification du mot anticoagulant ;Réflexion sur la coagulation (utilité ?)
CartesTableau Vidéoprojecteur
Bénéfices et risques du traitement
Gestion pratique du traitement
20’ AVK/AODChoisir les réponses (recto) puis retourner les cartes (conséquences)
Cartes de Barrows Cartes Attitude en cas d’oubli, de saignement, gestion INR, carnet
Résumé de la session
15’ Ressenti /Synthèse
Techniquetransmissive
Vidéoprojecteur Synthèse desmessages
OUTILS
1/ Diaporama et cartes à jouer
2/ Dossier éducatif
� Dossier informatique partagé entre les intervenants
� Contenu (le bilan éducatif initial, l’évaluation des connaissances effectuée après chaque séance (séance 1 et séance 2), l’évaluation téléphonique des compétences de sécurité au cours du suivi, courrier à destination des médecins, évaluation de la satisfaction des patients)
1. Formation d’un caillot durant la fibrillation
2. Migration du caillot dans les artères du cerveau
3. Obturation de l’artère du cerveau causant l’AVC
Résumé des messages de la séance1 pour un patient atteint de FA sous AOD
L’AOD, pris régulièrement, empêche, par son effet anticoagulant, la formation des caillots et leur conséquence : l’AVC
risque de saignement
AOD
Formation d’un caillot durant la fibrillation
Je préviens tous les professionnels de santé.
Je prends mon anticoagulant tous les matins.
Je prends mon anticoagulant tous les soirs à heure fixe.
20h00
Je le prends tous les jours sans faire attention à l’heure.
20h00
12h00
07h00
Très bien, c’est parfait !Il est important de respecter
l’horaire de la prise.
NonLe traitement doit être pris de
préférence le soir afin de pouvoir ajuster la dose au
résultat de l’INR.
Oui !Afin que ceux-ci prennent les précautions nécessaires pour
éviter de provoquer un saignement (pas
d’intramusculaire)
Attention !Le traitement doit être pris le
soir à heure fixe afin de pouvoir ajuster la dose au
résultat de l’INR.
S1 AVK - Gestion traitementS1 AVK - Gestion traitement
S1 AVK - Gestion traitement S1 AVK - Gestion traitement
Je n’en parle pas autour de moi.
Je fais une prise de sang, le matin, au moins une fois par
mois.
J’ai toujours dans mon portefeuille une carte signalant
que je prends un traitement anticoagulant par AVK.
Il faut informer votre
entourage et les
professionnels de santé
afin qu’ils puissent réagir
en cas de saignement.
Oui
Celle-ci sert à mesurer
l’INR qui sert à adapter la
dose de votre traitement
anticoagulant.
Oui
Il faut informer les
professionnels de santé afin
qu’ils puissent réagir en cas
de saignement.
S1 AVK - Gestion traitement
S1 AVK - Gestion traitement
S1 AVK - Gestion traitement
Je note chaque
changement de
dose et mes
résultats d’INR
dans mon carnet
de surveillance
Je dispose d’un pilulier pour ne pas oublier mon comprimé.
Je gère très bien mon traitement de mémoire, et je me souviens de
ce que je dois faire.
OUI
Le pilulier est un bon outil
pour ne pas oublier de
prendre son comprimé.
OUI
Le carnet de suivi est important pour
une bonne prise en charge de votre
traitement et de votre maladie.
Non
Le carnet de suivi est important pour
se souvenir de tout changement de
dose, des résultats d’INR et les
communiquer à votre médecin.
S1 AVK - Gestion traitement
S1 AVK - Gestion traitement
S1 AVK - Gestion traitement
Gestion pratique du traitement (AOD)
Je prends 1 cp d’AODtous les soirs à 19h.
Je pars chez mes enfants pour 3 jours : le 1er soir, à 23h, alors que je suis couchée, je m’aperçois que j’ai oublié de prendre mon cp.
Oups !! J’ai oublié de
prendre mon cp.
Difficultés rencontrées
� Les prescripteurs en salle n’y pensent pas suffisamment, objectif à venir avec les nouveaux internes pour sensibiliser à l’ETP dès leur arrivée au sein du service.
� Les durées de séjour en médecine sont de plus en plus courts.
� Le recrutement est difficile (démence, sénilité…).
� Difficulté pour réaliser des séances collectives, elles sont pour le moment individualisées.
� Difficultés pour accorder du temps libre aux soignants pour s’engager dans un programme d’ETP.
� Les séances individuelles, le dossier informatique partagé: prennent beaucoup de temps..
LES POINTS FORTS DE L’ETP
� Rencontre et échange entre diverses professionnels de la santé, travail d’équipe, cohésion, partage.
� Mise en confiance personnelle des intervenants dans le programme d’ETP.
� Les séances individuelles permettent de s’adapter au mieux à chaque patient.
� Intérêt du dossier partagé pour les synthèses, les auto-évaluations et le suivi des patients.
� Le patient se sent acteur dans le soin, participation sérieuse, remerciements.
CONCLUSION
� L’éducation thérapeutique des patients sous anticoagulant est considérée comme essentielle par les sociétés savantes
� Elle propose une approche différente dans la prise en charge des patients
� Elle ouvre de nouvelles opportunités pour les infirmières impliquées dans un programme
� Elle doit se faire en concertation avec les médecins prescripteurs
L’équipe d’ETP de Louis Mourier
Coordonnateurs : Cadres :Christine BERGMANN Patricia LE FLOCH
Dominique de PROST Rose Marie ROCHA
Médecins : Infirmières :
Isabelle MAHE Aurélie BOISSIERE
Aurélie LAVENETTE
Clervie MONVOISIN
Gwenaëlle REFOURD
Remerciements spéciaux à Corinne Garnier pour la réalisation des cartes et du dossier partagé
Caroline SPINI RESEAU VILLE-HOPITAL CREPvAL GRANTEDGRENOBLE
Programme d’ETP :« LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS AU QUOTIDIEN »
OBJECTIFS DU PROGRAMME
� Prévention des accidents liés aux TTT anticoagulants oraux (AVK et AOD)
� Optimisation de l’observance au TTT anticoagulant oral pour prévenir les récidives ou accidents thrombotiques : TVP, EP, AVC, pathologie embolique d’origine cardiaque.
POPULATION CONCERNEE
� Tous les patients éligibles à un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD), même pour quelques semaines.
� Eventuellement une personne ressource proche du patient.
� Age : en 2014, de 2 ans (parents éduqués) à 100 ans avec une moyenne d’âge à 68 ans.
� Plus de 700 patients inclus dans ce programme en 2014
PATHOLOGIES CONCERNÉES
� Maladie thromboembolique veineuse (MTEV) : thromboses veineuses, embolies pulmonaires.
� Pathologies cardiaques : troubles du rythme, pathologie valvulaire, insuffisance cardiaque, cardiopathie congénitale.
� Autres pathologies : AVC, dissection artérielle, AOMI, syndrome néphrotique.
RECRUTEMENT : SECTEUR GEOGRAPHIQUE ET STRUCTURES D’ACCUEIL
Réseau CREPvAL GRANTED dans les locaux du GCS MRSI
Grenoble, mais aussi :
� CHU de GRENOBLE
� CHR de VOIRON, CHR de LA MURE
� Clinique Mutualiste des Eaux Claires de GRENOBLE
� CH de CHAMBERY
� Maison des Réseaux de Santé de Savoie CHAMBERY
� Centre de réadaptation fonctionnelle et de soins G. Zander AIX LES BAINS
� IDE libéraux membres du réseau pouvant se rendre à domicile
SCHÉMA GENERAL DU PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE
� Mode d’entrée : sur demande médicale � formulaire téléchargeable (site du réseau)
� Une séance individuelle d’éducation : patient +/- personne ressource avec une IDE ou un médecin
� Un premier suivi téléphonique :� ressenti patient� INR, posologie, outils� oublis, saignements, effets secondaires
� J+8 à +15 (AVK)� J+21 (MTEV) : changement de dosage� J+30 (FA)
� Un deuxième suivi téléphonique à 6 mois pour AOD :� en plus : score d’observance (questionnaire)
ETAPES DE LA DEMARCHE EDUCATIVE
Lors de la séance individuelle :
� Bilan Educatif Partagé
� Objectifs éducatifs
� Evaluation (minimum sécuritaire à atteindre)
� Synthèse dans le dossier éducatif partagé
� Compte rendu adressé au médecin traitant et au médecin prescripteur.
� Outils pédagogiques remis au patient : carnet de surveillance (AVK), fiche récapitulative (AOD), divers supports imagés, carte TTT anticoagulant
ETAPES DE LA DEMARCHE EDUCATIVE
Programme d’éducation personnalisé :
� 2ème séance individuelle, dans les différentes structures d’accueil du réseau ou à domicile
� une séance d’éducation pour l’autosurveillance des INR (utilisation d’un appareil d’automesure)
� Atelier(s) de groupe en transversalité dans d’autres PET (projet pour 2015)
� Suivi personnalisé
Le dossier d’éducation thérapeutique sous format papier est renseigné à chaque étape du patient dans le programme.
ETUDE EDUC’AVK
Intérêt de l’éducation personnalisée des patients traités par AVK dans la diminution des complications : � groupe expérimental éduqué (n=60) / groupe témoin (n=142)
� Le critère principal (%) combine les complications hémorragiques et
les récidives thrombotiques.
0
2
4
6
8
10
12
Critere principal
3,1
10,6
Expérimental
Pernod G, Labarère J, Yver J, Satger B, Allenet B, Berremili T, Fontaine M., Franco G, Bosson JL.EDUC’AVK : reduction of oral anticoagulant-related adverse events after patient education: a prospectivemulticenter open randomized study. J Gen Intern Med 2008;23:1441-6.
OR 0,25, 95% IC 0,1 – 0,7p<0,01
DIFFICULTES RENCONTREES
� Recrutement auprès des médecins de ville et des nouveaux internes.
� Faire revenir les patients après une hospitalisation surtout dans une structure différente.
� Organisation de séances collectives.
� Présence limitée sur le terrain
POINTS FORTS de L’ETP
� Notre expérience, la longévité du PET depuis 2004
� Evolution du PET en fonction des remarques des professionnels adhérents au réseau et des patients
� Séances individuelles pour mieux s’adapter à chaque patient
� Travail de coordination pour des patients dans des situations complexes (addiction, précarité …)
� Adhésion et satisfaction des patients
Remerciements
� Médecins : M. Fontaine, G. Pernod, B. Satger, J. Yver
� Infirmières : C. Bresse, L. Desbat, E. Nozières
� Secrétaires : P. Gabut, N. Vuillard
� Les membres du Réseau CREPvAL GRANTED
Restitution ATELIER 1 : échange d’expériences sur la mise en œuvre d’un programme d’ETP dans l’anticoagulation
Restitution (1)
� Recrutement des patients à éduquer : y penser !
- au moment de l’hospitalisation
- après la sortie, en ambulatoire
� Réalisation des séances :
- individuelles / collectives
- en présentiel, suivis téléphoniques
- AVK / AOD
� Mise en commun d’outils que chacun pourrait s’approprier,
apprendre à les utiliser
Restitution (2)
� Possibilités d’accès à des formations à l’ETP sur
l’anticoagulation pour différents professionnels de santé
(IDE, pharmaciens, médecins…)
� Partage des CR de l’ETP avec les autres professionnels de
santé, sécurisation des données
� Difficultés d’obtention de financements pour répondre
aux exigences des ARS (4 séances en présentiel, suivi
téléphonique…)
ATELIER 2 :Adapter l'ETP au patient et à sa maladie
Anne Léger,neurologue Anne-Laure Laprérie,cardiologue
La maladie
Pathologie (AVC, FA, prothèse valvulaire, maladie thromboembolique veineuse)ComorbiditésGravité de la maladie
Le traitement
Type de traitement : AVK, AODDurée du traitementTraitements associés
Aspects psycho-sociaux et environnementaux
Eléments de vulnérabilité socialeDifficultés sociales chez le patient et son entourageHabitudes socioculturelles, familiales du patientEnvironnementParticularités géographiques
Facteurs psychologiques
Souffrances, troubles psychologiquesNiveau d'inquiétudeEléments de vulnérabilité psychologiqueStades d'acceptation de la maladieStades de changement du comportement
S'ADAPTER AU PATIENT :Diagnostic éducatif
Un référentiel de compétences
Objectifs éducatifs
Une organisation
Collectif/individuelNombre, durée des
séancesTemporalité :
initiale/suivi/repriseDes outils et méthodes
Animation collective, animation individuelle
Vidéos, diaporamas, jeux, mises en situation, internet,…
CONNAITRE SON
PROGRAMME
Une équipe
Infirmière, médecin, pharmacien, diététicien,...
Un intervenant...
PostureEmpathie
AdaptabilitéCréativité
… et s’accorder
des espaces
de liberté
Comment adapter ? Les leviers
De quoi parlons nous?
� Le patient FRAGILE (poly-pathologique, âgé, précaire, en perte d’autonomie….. )
� Quand la communication devient difficile (tb cognitifs, barrière de la langue, déficits sensoriels….)
� Le patient OPPOSANT (passif, en refus, en déni, non intéressé….)
� Le manque de temps
� Les difficultés de gestion d’un groupe hétérogène
Quand la communication devient difficile
� Adapter les outils (dessins…)
� Les aidants (naturels et professionnels – interprètes…)
� Adapter le rythme (tb mémoire)
� ETP individuelle
Le patient FRAGILE
� Identifier les aidants
� Garder du lien avec p ressources
� Simplifier
� Profiter de l’Hospit
� Equipe mobile
� ETP Individuelle
Le patient « OPPOSANT »
� Explorer les raisons du refus
� Trouver une motivation
� Savoir passer la main
� S’appuyer sur les aidants
� Respecter la liberté de refus
S'ADAPTER AU PATIENT :Diagnostic éducatif
Un référentiel de compétences
Objectifs éducatifs
Une organisation
Collectif/individuelNombre, durée des
séancesTemporalité :
initiale/suivi/repriseDes outils et méthodes
Animation collective,Animation individuelle
Vidéos, diaporamas, jeux, mises en situation, internet,…
CONNAITRE SON
PROGRAMME
Une équipe
Infirmière, médecin, pharmacien, diététicien,...
Un intervenant...
PostureEmpathie
AdaptabilitéCréativité
… et s’accorder
des espaces
de liberté
GERER le TEMPS
� Travail d’équipe
� Fractionner les temps
� Savoir passer le relais
� Jouer les complémentarités
Mme Rim El Bouazzaoui - Dr Emmanuelle Orru-Bravo
Atelier 3 :Permettre l’accessibilité du plus grand nombre de patients à l’ETP
LA SANTE
« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » (OMS 1946)
DROIT A LA SANTE = DROIT FONDAMENTAL DE L’HOMME
Concepts
L’EDUCATION POUR LA SANTE
« Tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin » (OMS 1983)
« L’éducation pour la santé a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de la collectivité. [...] Elle s’adresse à la population dans toute sa diversité avec le souci d’être accessible à chacun. [...] L’éducation pour la santé aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses compétences, à comprendre l’information et à se l’approprier pour être en mesure de l’utiliser dans sa vie". (Plan national d’éducation pour la santé 2001)
Concepts
L’EDUCATION THERAPEUTIQUE� Notion dès les années 70 dans le diabète
"L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.
Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.
Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie".
(OMS-Europe 1998, HAS INPES 2007)
Concepts
EDUCATION POUR LA SANTE ET EDUCATION THERAPEUTIQUE
MEME BUT : ACQUERIR DES COMPETENCES POUR ENTRETENIR ET DEVELOPPER SON CAPITAL SANTE
Concepts
DIFFERENCES : NOTION DE DEGRE D’URGENCE DE L’ACQUISITION DES COMPETENCES
(Rémi Gagnayre et Pierre-Yves Traynard)
DEVELOPPEMENT DE L’ETP A TRAVERS LES TEXTES OFFICIELS (non exhaustif)
� 1980 : Comité des Ministres au Conseil de l’Europe « ,,,,, encourager les malades à participer de façon active aux traitements, à la prévention,,,,, »
� 1986 : Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé
� 1998 : définition de l’ETP par OMS
� 1998 : manuel d’accréditation des établissements de santé prévoit que le patient bénéficie « des actions d’éducation concernant sa maladie et son traitement,,,, »
� 2001 : Plan national d’éducation pour la santé « ,,,chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie,,,, »
� Loi du 04 mars 2002 : « le droit de toute personne d’accéder aux informations relatives à sa situation de santé (,,,,) et d’être reconnue comme acteur partenaire de sa santé avec les professionnels »
� 2008 :- Rapport « Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient »
� - CPAM lance le projet SOPHIA
Historique
LOI HPST
� La loi "Hôpital, patients, santé et territoires" (HPST) du 21 juillet 2009 a inscrit l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le Code de la santé publique (Art. L. 1161-1 à L. 1161-6)
� L’ETP est ainsi officiellement reconnue comme s’inscrivant dans le parcours de soins du patient
Historique
Le problème des maladies chroniques
Maladies chroniques : 20% de la population française
�Croissance annuelle de cette population 5%
�29 maladies reconnues actuellement en ALD
�4 affections principales: cardiovasculaires, tumorales, diabète, troubles psychiatriques
Etat des lieux
HAS 2010, les affections de longue durée
Intérêt de l’ETP
� Amélioration de l’état de santé du patient
� Etude observationnelle
� ETP de l’obésité
� 50 patients inclus et réévalués à 9 mois
� Perte de poids de 8.6%
� Aspect médico-économique
� Economies de santé 15.8%
� Dépenses de santé « médicales » : -12.3%
� Dépenses de santé « paramédicales » : - 8.6%
Etat des lieux
Sanguignol F. et al. Cost effectiveness of therapeutic patient education for obese patient; Ther Patient Educ 2009
Intérêt de l’ETP chez les patients recevant un traitement par anticoagulants
Etat des lieux
Satger et al. Therapy education for patients receiving oral anticoagulants vitamin K antagonists; Press Med 2009
Intérêt de l’ETP chez les patients recevant un traitement par anticoagulants
Etat des lieux
Pernaud et al. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving VKA. A randomized controlled trial; Ann Intern Med 2008
Incidence cumulée des accidents thrombotiques à 3 moisOR 0.25 IC 95% [0.1-0.7] p<0.01
Développement de l’ETP sur le territoire
� L’ETP à l’hôpital
� développée depuis une vingtaine d’année� loi HPST : cadre légal
� L’ETP par l’assurance maladie
� développée dans le cadre de sa politique de gestion du risque
� L’ETP en ville
� Très développée dans les réseaux de soin, maisons de santé
� Participation des pharmaciens� S’adapter au mieux au parcours du patient
Etat des lieux
L’ETP en Languedoc Roussillon
� En France
� 2275 programmes
autorisés
� En Languedoc Roussillon
� 59 en 2013
� plus de 150 en 2015
Etat des lieux
ARS du Languedoc Roussillon 2015
L’ETP en Languedoc Roussillon
� Programmes autorisés
� 59 en 2013
� plus de 150 en 2015
� Statistiques en 2013
Etat des lieux
ARS du Languedoc Roussillon 2013
Exemples : Ile de France (données ARS juin 2012)
� 12 M habitants, 2 M maladies chroniques dont 1,9 en ALD
� 641 programmes autorisés dont 193 pour le diabète
� 85% à l’hôpital
� 2/3 à Paris
Etat des lieux
Accès à l’ETP
� Rapport HAS « L’ÉDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES Analyse économique et organisationnelle »
« Manque de fiabilité des données,,, », « Nombre restreint de personnes, les plus avisées » « Patients diabétiques bénéficiant de l’ETP 6% à 9%, asthmatique 0,2 à 1,2 /1000 Région Bourgogne… »
� Estimation : 5 à 10% des patients atteints de maladies chroniques bénéficient de l’ETP
� Réalité des chiffres : nouvelle donne après analyse des évaluations quadriennales?
Etat des lieux
Accessibilité/Accès
� AccessibilitéLarousse : « Droit, possibilité qu’a quelqu’un d’avoir accès à
quelque chose »
� Accès:Larousse :� « Possibilité pour quelqu’un d’atteindre un lieu, d’y pénétrer »;� « Facilité plus ou moins grande d’approcher quelqu’un, de
s’entretenir avec elle, de pénétrer un milieu »;� « Possibilité pour quelqu’un, pour un groupe d’accéder à une
connaissance, de la posséder et de la maîtriser »; � « Possibilité pour quelque chose d’être compris, saisi et
apprécié »� En médecine : « manifestation brusque, souvent violente et de
courte durée, d’un phénomène pathologique » !
Concepts
Synthèse: les freins et les leviers à l’accessibilité de l’ETP
� Lié aux patients: Médico-socio-psychologique
� Pluridisciplinarité
� Formation de tous les intervenants
� Promotion des programmes (association, MT, IDE)
� Organisationnel
� Développer les programmes en ville ruraux (proximité)
� Aide à la conception de programme (UTEP)
� Intégration au parcours de soin
� Politique
� Financement
La prise en charge des patients relève aussi bien du champs médical, social, psychologique, politique et qu’économique
Freins liés au patient
� Géographique/ transport/ horaires: couplage à la consultation/orientation vers des structures de proximité/télécommunication
� Accès à l’information: information dés l’hospitalisation ; information grand public; annuaire; promotion du programme par le MT
� Problèmes sociaux : volet social
� Déni de la maladie : pluridisciplinarité, intervention d’une psychologue
� Langues, croyance : interprète, famille
� Raisons médicales : problématiques à anticiper
Freins liés aux soignants
� Moyens humains et techniques: intégration à l’offre de soins, projet de service, financement
� Absence de soutien de la hiérarchie: critère de certification
� Ignorance de l’existence de l’ETP, manque d’accès à la formation : inclus dans les études de santé, promotion des programmes, réunions d’équipe
� Turn-over important : obligation de formation
� Coopération entre soignants : pluridisciplinarité, travail de groupe
Motivation fidélisation du patient
� Incompréhension de l’intérêt de l’ETP: pédagogie, technique de l’entretien motivationnel, rôle du MT, programme personnalisé adapté
Objectifs & méthode
� faire émerger des idées d’application de l’ETP en ambulatoire.
� Définir les champs d’application de l’ETP en ambulatoire
action contenu
Tour de table présentation
ETP ambulatoire Utilité?Pertinence?Faisabilité?
exemples AsaleePharmaciens AVK
Avis des participants Place des acteurs de santé pharmaciens, infirmiers, hôpital, soins primaires
Le dispositif asalée (action de santé libérale en équipe)
� Coopération interdisciplinaire Appliquée en 2006 URML Poitou-Charentes, Dr Jean Gautier
� Dans le cadre la Loi HPST, protocole de collaboration entre professionnels de santé (agrément HAS/ARS)
� Infirmier(e)s salariè(e)s de l’association asalee intervenants dans 2 ou 3 cabinets médicaux
Objectifs du dispositif asalee
� Améliorer la qualité des soins par la délégation à des IDE de santé publique, des consultations d’éducation à la santé;
� protocoliser et déléguer les actes de suivi dans les pathologies concernés
� ETP individuelle et collective+ protocoles de coopération
Des protocoles sélectionnés Article 51 loi HPST 2010-santé publique, démographie- délégation & économie
81
1. Dépistage et suivi du diabète2. Dépistage du cancer du sein (synergie avec
l’association locale)3. Dépistage du cancer du colon4. Repérage des troubles cognitifs 5. Accompagnement Automesure Tensionnelle &
suivi facteur de risque cardio-vasculaire6. Repérage de la BPCO et suivi du patient
tabagique
Contenu des protocoles de coopération
1. Suivi patients diabétiques � Prescription biologie, ECG, FO et réalisation : ECG, Examen du Pied
2. Suivi cardio vasculaire � Prescription biologie, Prescription ECG, FO et réalisation : ECG
3. Patient tabagique � suivi, identification du risque BPCO � Prescription et réalisation Spirométrie.
4. Repérage troubles cognitifs � 7 tests + Possible à domicile
MMS Horloge 5 Mots IADL EDF NPI et BAC 40
Evaluation (diabète IRDES 2008)
� patients asalee comparés à patients appariès de médecins OMG (SFMG) ou données de l’assurance maladie
� Valeur biologique HbA1c
� Évolution des taux de réalisation des examens
� Comparaison des coûts incluant les frais du dispositif asalee
Entretiens pharmaceutiques et AVK
� La mise en place des Entretiens Pharmaceutiques AVK émane de la Convention pharmaceutique signée du 4 avril 2012
� Objectif : l’EP vise à limiter les risques iatrogènes liés à ces médicaments et à limiter les hospitalisations consécutives aux sous/sur dosage
� 17300 hospitalisations et 4000 DC par an
Entretiens pharmaceutiques et AVK
� Un Guide d’accompagnement a été élaboré par les autorités de santé ( DGS/HAS)
� Diffusé auprès de tous les pharmaciens d’officine de ville.
� Ce guide recense l’ensemble des questions/points à aborder afin que le patient comprenne les risques liés aux traitements AVK
Source CNAM bilan d’un an EP AVK 17 décembre 2014
Entretiens pharmaceutiques et AVK
� Bilan après un an :
� Satisfaction globale des Pharmaciens et patients
� Observation du nombre de patients réalisant plus d’un INR mensuel parmi les patients accompagnés
� Données non encore acquise quant à l’évolution des hospitalisations liées aux mésusages.
Entretiens pharmaceutiques et AVK
� Bilan suite
� 63% des officines (14 854/22 332 –mai 2015)
� 153 375 adhésions
� 161 110 entretiens
Entretiens pharmaceutiques et AVK
� Bilan suite
� Étude sur échantillon de 289 patients et 301 pharmaciens
� Pharmaciens : 6,8/10 en terme de satisfaction concernant le dispositif
� Patients: 8,7/10
� Pharmaciens : 9/10 ces EP entrent bien dans la mission du Ph; 7/10 considèrent qu’ils améliorent leurs relations avec leur patientèle
� Patients: 74% estiment avoir pris conscience des enjeux du TT� Ph et Patients : 92% prêts à poursuivre� Patients : 97% se déclarent prêts à participer à ce type
d’accompagnement.
Source David Paitraud 22/12/14
Répartition des soins de santé pendant 1 moisGreen LA & al. N Engl J Med 2001
1000 adultes exposés à un problème de santé
800 ressentent au moins un symptôme
327 éprouvent le besoin de soins médicaux
217 voient un médecin, 113 en soins primaires
65 avis complémentaire ou médecine alternative
21 en consultation externe à l’hôpital
14 reçoivent des soins à domicile
13 vont aux urgences
8 sont hospitalisés
1 est hospitalisé au CHU
Formation IDE.
� 3 jours pour chacun des 4 protocoles (= 12 jours)
� 40h00 ETP
� Formation au système d’information
� Formation en compagnonnage.
� En pratique, une phase d’initialisation de 12 jours :
� 3 jours Etp 1, puis 3 jours, Etp 2 environ 2 mois après démarrage.
� Un premier compagnonnage de 3 jours
� 3 jours revue du volet protocole ce coopération--> ce qui permet de démarrer.
� Les ide engagées dans ASALEE doivent avoir “de l’expérience”.
Le travail des infirmières ASALÉE� Elles ont pour tâches :
� Éducation thérapeutique individuelle ou collective avec les patients volontaires repérés par le médecin traitant.� ( FRCV-Diabète-BPCO )
� Consultations de dépistage des troubles mnésiques pour les patients ou les familles qui expriment une plainte.(Test)
� Travail sur les dossiers informatisés de la Maison de Santé :� Par identification des différents dépistages:
� Cancer du sein femmes entre 50 & 74 ans� Cancer du col de l’utérus femmes entre 20 & 65 ans� Cancer colo-rectal patients entre 50 & 74 ans� Dépistage de la rétinopathie diabétique pour fond
d’œil annuel. Coopération URPS rétinographemobile 2/an 60 examens/an
Le travail des infirmières ASALÉEsuite
� Sur les dossiers médicaux des patients de la Maison de Santé :� Alertes destinées aux médecins dossiers partagés
� En parallèle sur le Site ASALÉE mise à jour de la base de données pour évaluation du dispositif.
� Evolution en cours mais lente des SI pour une saisie unique à partir du logiciel du site.
� Réunion mensuelle d’une demi journée (12c)
� MG/IDE pour synthèse sur les dossiers.
ETP, le virage ambulatoire
� Partage des expériences.
� 2 exemples en ambulatoire : ASALEE – Entretiens Pharmaceutiques AVK
� Des problèmes
� Des espoirs
� Des pistes
ETP, le virage ambulatoire
� Problématique du raccourcissement du temps d’hospitalisation qui diminue le temps de contact avec le patient.
� Les échappées
� Frustration de la perte de contact avec le patient
� Difficultés de la transmission du relais : courrier sans accusé de réception…
� Les lourdeurs administratives…
ETP, le virage ambulatoire
� Les pistes/les espoirs
� Passerelles et transfert de savoir faire (participation des MG/Ph aux ateliers….)
� L’implication croissante des Pharmacies et des MSP dans les missions de santé publique incluant l’ ETP;
� Changement des paradigmes ( neutraliser les conservatismes)
� Culture préventive…
� S’enrichir des expériences vécues même les plus modestes.
Démarche comparative
102
Évaluation de l’impact en situation réellePlace des essais pragmatiques
� Efficacité essais de l’AMM� essais randomisés� populations étudiées
sélectionnées� souvent en comparaison au
placebo� paramètres étudiés : cliniques
ou de substitution, effets indésirables
� le rapport bénéfice/risque est-il positif ?
� Évaluation pour le service rendu� essais pragmatiques� peu d’exclusions, population
représentative� comparateur : pratique
actuelle (la meilleure)� paramètres étudiés:
centrés sur l’état clinique du patient, utilisation système de santé
� ‘valeur et valeur ajoutée” en conditions réelles
Explicatif Pragmatique
Patients « Sains » Tout venant
Témoins Placebo ou traitement de référence
Traitement usuel
Médecins Spécialisés Représentatifs de l’ensemble des médecins
Traitements Contextes égaux Conditions réelles
Protocole Spécifique, sensible, sans flexibilité
Large, flexible mais défini
Méthodologie Tirage au sort, double insu Tirage au sort, sans insu
Suivi Conditions de « laboratoire » Conditions usuelles de suivi
Essais pragmatiques vs essais explicatif Démarche comparative
Explicatif Pragmatique
Critères Un ou deux spécifique(s) Bilan avantages/inconvénients:Efficacité, acceptabilité, tolérance, qualité de vie, recours à d’autres traitements, couts directs, perte de productivité
Analyse Test Classement
Conclusion Décision attribuable au traitement
Décision attribuable au traitement + contexte
Extrapolation Difficile Directe si bonne représentativité et échantillon large
Essais pragmatiques vs essais explicatif Démarche comparative
Bénéfices de l’ETP – population cible
� Pathologie chronique donnée
� 1/3 de patients autonomes, ayant une bonne adhésion à leur traitement
� 1/3 de patients récalcitrants
� 1/3 de patients « bons candidats »
Peu d’impact
Bon impact
Population ciblée?
Mieux cibler la population cible dans les études
� Comment?
� Auto-questionnaire évaluant l’adhésion au traitement?
� …?
Girerd X et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2001;94:839-42Chisholm MA et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:181-8Daouphars M et al. Pharmacotherapy 2013
Population ciblée?
Daouphars M, Ouvry M, Lenain P, Rouvet J, Jardin F, Bubenheim M, Varin R. Preliminary validation of a patient self-assessment tool to measure imatinibadherence in chronic myeloid leukemia. Pharmacotherapy 2013;33(2):152-6,
� Outil d’évaluation de l’adhésion aux ITK dans la LMC � Simple et rapide, utilisable en pratique clinique
courante� Corrélé avec une méthode objective d’évaluation
(MPR) � Identifiant 50% des non adhérents, avec peu de faux
positifs� « Bons candidats » à une démonstration
Auto-questionnaire d’évaluation de l’adhésion au traitement de la LMC
Population cible?
Un lien démontré entre ETP et adhérence au traitement
Un lien démontré dans certaines pathologies entre adhérence et
critères de morbi-mortalité
Exemple de la cardiologieExemple de la cancérologie
Conséquences de la non-adhérence
� Une perte de chance pour le patient
� Un changement de traitement� Tests diagnostiques
� Hospitalisations / consultations
� Un recours accru au système de soins� Consultations
� Taux d’hospitalisation
� Durée de séjour prolongée
Partridge, JNCI 2002Lebovits, Cancer 1990
Adhérence
Intervention en cardiologie
� Evaluation d’une intervention sur :� Adhérence� Variables cliniques
� Intervention :� Éducation personnalisée� Dispensation des traitements sous forme
de piluliers� Suivi régulier avec comptage
Lee, JAMA 2006
Adhérence
Adhérence et évolution clinique
� Etude ADAGIO (Noens, Blood 2009)
% de non adhérents
Lien adhérence -
morbidité
� Ibrahim, Blood 2011
� Faible adhérence = principale raison de la perte de CCyR et d’échappement à l’imatinib
Réponse moléculaire majeure
Adhérence et évolution clinique Lien adhérence -
morbidité
Conséquences économiques de la non-adhérence
�Wu, Curr Med Res Opin 2010
� 592 patients, seuil à 85%, � 283% coûts hors ITK
�Darkow, Pharmacoeconomics 2007� 4072 $ de coûts médicaux entre MPR 75% et 85%
Lien adhérence –
coût
�Moon, Med Oncol 2012� Patients LMC & Programme « Happy club » :
suivi téléphonique, SMS, lettre d’information
� Suivi sous imatinib et persistance améliorés
�Schneider, J Adv Pract Oncol 2014� 48 patients, chimiothérapie orale, suivi à 2 et 4 mois,
intervention téléphonique adaptée, adhérence : auto-rapportée + renouvellement des prescriptions
� Adhérence améliorée(auto-rapportée > renouvellement)
Education thérapeutique en cancérologie
Adhérence
�Simons S et al, Support Care Cancer 2011
Education thérapeutique en cancérologie
Intervention
Contrôle
Lien adhérence -
morbidité
% de patients sous traitement
ETP: coût-efficace
� Données médico-économiques appliquées à l’ETP� 2 rapports HAS sur la prise en charge des maladies
chroniques – 2007 (asthme, BPCO, cardiologie, diabète, rhumatologie)
� Métanalyse de Lagger, Patient Educ Couns 2010
� Efficacity of therapeutic patient education in chronic diseases and obesity� 36 études sélectionnées pour une bonne description
de l’intervention éducative et pour une ETP complexe et multidisciplinaire
Coût efficacité de
l’ETP
ETP: coût-efficaceSynthèse
• Diminution des coûts directs médicaux, non médicaux et des coûts indirects
• Mais… méthodologie des études publiées, quelque soit le domaine, décrite comme peu satisfaisante
• Incertitude liée à la nature même de l’ETP
• Toute action d’éducation thérapeutique dépend : • du patient,
• de la pathologie,
• du professionnel,
• du programme
Coût efficacité de
l’ETP
� Méthodologie des études publiées faible tout domaine confondu� cette mauvaise qualité des études oriente les résultats,
généralement en faveur de l’intervention étudiée
� Limites méthodologiques identifiées� peu d’analyses de sensibilité ou d’intervalles de confiance
autour de la moyenne,
� mauvaise valorisation des coûts,
� problème du groupe comparateur,
� données manquantes ignorées,
� période courte de suivi (effets à long terme plus pertinents)
ETP: coût-efficaceMéthodologies faibles
Hétérogénéité des actions évaluées: comment conclure sur l’impact économique?
Coût efficacité de
l’ETP
� La nature même de l’ETP rend les résultats non reproductibles instables, toute action d’ETP étant:� patient-dépendant� implication, capacités, caractéristiques
sociodémographiques, …
� pathologie-dépendante� sévérité, stade, ancienneté, …
� professionnel-dépendant� formation, implication, …
� programme dépendant� durée, format, …
ETP: coût-efficaceNature même de l’ETP
Coût efficacité de
l’ETP
� ETP économiquement rentable?� difficile à démontrer
� ETP en capacité de mettre en sécurité les patients, de contribuer à les accompagner dans leur parcours de soins, d’améliorer leur qualité de vie
� Faut il confronter les actions d’ETP à des critères « durs »?
Discussion
� ASAVED: association des structures d’aide à la vie et à l’éducation du diabétique� Professionnels de santé et association de patients
� Programme de l’intervention� 6-8 séances collectives en 4 mois, plus une séance
à un an� Médecin généraliste, infirmière, diabétologue,
diététicien, podologue
� Thèmes abordés� Diabète, alimentation, activité physique, pied
diabétique, traitement
Diabétique de type 2Programme d’éducation
� Objectifs: évaluation sur 2 ans� du processus d’éducation� de l’amélioration de la santé et de la qualité de
vie des patients� Données cliniques, biologiques, recours aux soins, échelles
de qualité de vie, critère global (négociation avec le patient d’objectifs à atteindre)
�Méthodologie
Diabétique de type 2Critères d’évaluation
Tirage au sortÉducation
Éducation différée à 2 ans
� 222 patients inclus
Diabétique de type 2Résultats
Education (n=126) Control (n=96)
Perte de poids 102 (81%) 84 (88%)
Augmentation de l’activité physique 75 (59%) 65 (68%)
Normalisation de la glycémie 54 (43%) 49 (51%)
Auto-mesure glycémique 37 (29%) 5 (16%)
Diminution ou arrêt du tabac 17 (13%) 10 (10%)
Diminution consommation d’alcool 11 (9%) 7 (7%)
Amélioration de la pression sanguine 22 (17%) 9 (9%)
Normalisation marqueurs lipidiques 22 (17%) 15 (16%)
Amélioration hygiène alimentaire 7 (6%) 4 (4%)
Amélioration observance traitement 4 (3%) 2 (2%)
� Pas d’impact sur:� les paramètres métaboliques
� l’activité physique
� la qualité de vie (sauf sous échelle « disinhibited eating)
� Différence en faveur du groupe éducation:� % de sujets initiant un auto-contrôle glycémique
� Nombre d’objectifs bien formulés
� % de patients ayant atteint au moins un objectif (supérieur main non significatif)
Diabétique de type 2Conclusions
� Types d’études� Etudes pragmatiques, comparatives
� Médico-économiques
� Socio-anthropologiques
� Populations cibles favorables » à ETP
� Critères d’évaluation � durs:
� ex: récidive de MVTE, mortalité et sel-monitoring des INR
� Critère intermédiaire,
� ex: adhérence liée à la récidive avec seuil de non adhérence démontré dans la LMC= critère de « substitution » pertinent permettant une faisabilité plus importante
� Non adhérence lié au surcoût de santé
� Qualité méthodologique (preuve convaincante)� Nombre de sujet nécessaire
� Randomisation
� Qualité du contenu scientifique minimal� Science « dure », approches « socio-anthropologiques »
� Comparer: contenu (ou composante) et timing,
� varier contenu et timing ETP en fonction des patients, des sous-groupes de pathologies (stade, pronostic, chronicité ou non de la maladie)� Adaptabilité selon temps et patient et stade de la pathologie
� Types d’études� Etudes pragmatiques, comparatives
� Médico-économiques
� Socio-anthropologiques
� Populations cibles favorables » à ETP
� Critères d’évaluation � durs:
� ex: récidive de MVTE, mortalité et sel-monitoring des INR
� Critère intermédiaire,
� ex: adhérence liée à la récidive avec seuil de non adhérence démontré dans la LMC= critère de « substitution » pertinent permettant une faisabilité plus importante
� Non adhérence lié au surcoût de santé
� Qualité méthodologique (preuve convaincante)� Nombre de sujet nécessaire
� Randomisation
� Qualité du contenu scientifique minimal� Science « dure », approches « socio-anthropologiques »
� Comparer: contenu (ou composante) et timing,
� varier contenu et timing ETP en fonction des patients, des sous-groupes de pathologies (stade, pronostic, chronicité ou non de la maladie)� Adaptabilité selon temps et patient et stade de la pathologie
Objectifs de cet atelier
� Définir le diagnostic éducatif
� Observer un diagnostic filmé
� Analyser la posture du soignant et l’attitude de la patiente
� Échanger en groupe
Les attentes du groupe
� Diverses en fonction du degré de pratique des participants
� Une sensibilisation à l’approche etp et une découverte
� Echange d’expériences
� Mieux connaître la trame d’entretien du D E
� Adapter le D E à une pathologie
� Comment faire la synthèse et exploiter le D E
� Créer une alliance thérapeutique
L’exploitation du film…
� La nécessité d’une posture soignante pour instaurer un climat de confiance
� Le travail sur l’utilisation des techniques d’entretien
� Être attentif pour inviter le patient au récit
� Selon le programme ETP qui sera proposé� Centré sur le traitement
� Centré sur le patient
� La place de l’aidant, présence ou pas…
� Le temps alloué, (lié aux moyens)
� La pluridisciplinarité professionnelle pour servir le DE