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1 ères journées d’échange ETP & Anticoagulation

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1ères journées d’échange

ETP & Anticoagulation

ATELIER 1 : échange d’expériences sur la mise en œuvre d’un programme d’ETP dans l’anticoagulationGwenaëlle REFOURDCaroline SPINIVirginie SIGURET

Education thérapeutique :

Anticoagulation Hôpital Louis

MOURIER Gwenaëlle Refourd, Hôpital Louis Mourier -

Colombes - Service de Médecine Interne 12/13 juin 2015 - Journées d’échange Bayer ETP

& Anticoagulation

OBJECTIFS DU PROGRAMME

Objectifs généraux

� Améliorer l’adhésion et l’autonomie des patients requérant un

traitement anticoagulant per os

� Améliorer les compétences de ces patients en terme de

prévention du saignement et des thromboses

Objectifs spécifiques

� définis par le référentiel de compétences du Centre de

Référence des Anticoagulants d’Ile de France (CREATIF)

pour les AVK

� Ces objectifs ont été adaptés aux AOD

Objectifs personnalisés

Définis pour chaque patient à l’issu du bilan éducatif

POPULATION CIBLE

1) Patients sous traitement anticoagulant (AVK ou anticoagulants

oraux directs [AOD]) pour une fibrillation atriale non valvulaire

(FANV) ou un évènement thrombo-embolique veineux (ETEV)

� justifiant d’un traitement d’au moins 3 mois

� quels que soient leur sexe et âge et la date de début du

traitement

� sans troubles cognitifs, auditifs ou visuels, majeurs

� comprenant et parlant le français (ou assisté d’un traducteur)

2) Aidant principal des patients ayant des troubles cognitifs et/ou

des déficits sensoriels majeurs

RECRUTEMENT DES PATIENTS

En 2015

�Recrutement des patients grâce aux médecins de l’hôpital Louis Mourier

�Objectif de 50 patients inclus la 1ère année

� Nombre de patients réellement inclus en 2014-2015 : 41 (5/05/2015)

A partir de 2016, inclusion supplémentaire

o Médecins du 92 (Patients des Centres Médicaux de Santé de Colombes, Asnières et Gennevilliers et de l’hôpital Max Fourestier à Nanterre)

Entretien individuel de dg éducatif(médecin/pharmacien/interne)* Information et proposition d’ETP* Compréhension de la maladie, du traitement ?* Connaissance des signes d’alerte et

facteurs de risque de saignement ?* Gestion du traitement ?* Consentement obtenu ?

2014 - 2015 2016 - 2018

Médecins Louis Mourier

Médecins CMSAsnières/Colombes/

Gennevilliers

Médecins (généralistes, gériatres, cardio,…) du 92

MédecinsMax Fourestier

Remis Oui

Non

Parcours d’ETP : patients FA/ETEVAVK

AOD

Demande RDV ETP (courrier/tél.)

DemandeRDV (A4)

Documentsassociés

DossierEducatif (A8)

Information& consentement(A5)

V8 du 29-01-2014

Evaluation des acquis S2 Par tel, sous 8 j

Suivi téléphonique à 1, 3 et 6 mois puis annuel

Non

Oui

Oui

Séance collective d’ETP 1« meilleure adhésion,

moins d’AVC/moins de rechutes »

Evaluation des acquis S1Séance collective d’ETP 2« Bon sang, pas de risque »

Inscription séance collective adaptée

Quest. Evaluation-S1 FA (A9a, A9b)-S1 ETEV (A9c,A9d)

Quest. EvaluationS2 (A10a, A10b)

FA : Fibrillation AtrialeETEV : Evénement Thrombo-Embolique VeineuxAVK : Anti-Vitamine KAOD : Anticoagulant Oral DirectS1, S2 : Séance1, Séance 2AVC : Accident Vasculaire Cérébral

Parcours d’ETP : patients FA/ETEVAVK

AOD

OBJECTIFS

Séance 1: « meilleure adhésion moins d’AVC », « meilleure adhésion moins de rechutes »

� Connaissance de la maladie

� Mode d’action du traitement

� Bonne gestion du traitement (oubli, doute sur la

prise, gestion des INR)

OBJECTIFS

Séance 2: « Bon sang, pas de risque »

Séance consacrée au risque hémorragique

� connaître les situations à risque hémorragique, les facteurs favorisant l’hémorragie

� reconnaître les signes d’alerte d’hémorragie

� repérer les situations à risque de déstabilisation de l’INR (AVK) ou du traitement par AOD et réagir de façon adéquate

Tableau résumé de la séance 1 FA: meilleure adhésion, moins d’ AVCObjectifspédagogiques

durée Déroulement, consignes Techniques pédagogiques

Supports,documents

Messages clés

Amorcer le dialogue / climat de confiance

15’ Présentation des participants, des objectifs et du thème de la séance

Tableau blancmarqueurs

Expliquer :o Adhésiono AVCo titre

Comprendre pourquoi l’ACFA ���� risque d’AVC

30’ Trier les cartes entre cœur normal et cœur en arythmie

Métaplan CartesTableau et aimants

o Arythmie *o Rythmecardiaquerégulier **

Comprendre letraitement

20’ Signification du mot anticoagulant ;Réflexion sur la coagulation (utilité ?)

CartesTableau Vidéoprojecteur

Bénéfices et risques du traitement

Gestion pratique du traitement

20’ AVK/AODChoisir les réponses (recto) puis retourner les cartes (conséquences)

Cartes de Barrows Cartes Attitude en cas d’oubli, de saignement, gestion INR, carnet

Résumé de la session

15’ Ressenti /Synthèse

Techniquetransmissive

Vidéoprojecteur Synthèse desmessages

OUTILS

1/ Diaporama et cartes à jouer

2/ Dossier éducatif

� Dossier informatique partagé entre les intervenants

� Contenu (le bilan éducatif initial, l’évaluation des connaissances effectuée après chaque séance (séance 1 et séance 2), l’évaluation téléphonique des compétences de sécurité au cours du suivi, courrier à destination des médecins, évaluation de la satisfaction des patients)

Exemples de cartes à jouer de la séance 1

1. FA : connaissance de la maladie

J’ai le cœur qui bat la chamade

foou…, Je suis essoufflé

Je suis en forme

1. Formation d’un caillot durant la fibrillation

2. Migration du caillot dans les artères du cerveau

3. Obturation de l’artère du cerveau causant l’AVC

Résumé des messages de la séance1 pour un patient atteint de FA sous AOD

L’AOD, pris régulièrement, empêche, par son effet anticoagulant, la formation des caillots et leur conséquence : l’AVC

risque de saignement

AOD

Formation d’un caillot durant la fibrillation

2- Connaissance du traitement

Je préviens tous les professionnels de santé.

Je prends mon anticoagulant tous les matins.

Je prends mon anticoagulant tous les soirs à heure fixe.

20h00

Je le prends tous les jours sans faire attention à l’heure.

20h00

12h00

07h00

Très bien, c’est parfait !Il est important de respecter

l’horaire de la prise.

NonLe traitement doit être pris de

préférence le soir afin de pouvoir ajuster la dose au

résultat de l’INR.

Oui !Afin que ceux-ci prennent les précautions nécessaires pour

éviter de provoquer un saignement (pas

d’intramusculaire)

Attention !Le traitement doit être pris le

soir à heure fixe afin de pouvoir ajuster la dose au

résultat de l’INR.

S1 AVK - Gestion traitementS1 AVK - Gestion traitement

S1 AVK - Gestion traitement S1 AVK - Gestion traitement

Je n’en parle pas autour de moi.

Je fais une prise de sang, le matin, au moins une fois par

mois.

J’ai toujours dans mon portefeuille une carte signalant

que je prends un traitement anticoagulant par AVK.

Il faut informer votre

entourage et les

professionnels de santé

afin qu’ils puissent réagir

en cas de saignement.

Oui

Celle-ci sert à mesurer

l’INR qui sert à adapter la

dose de votre traitement

anticoagulant.

Oui

Il faut informer les

professionnels de santé afin

qu’ils puissent réagir en cas

de saignement.

S1 AVK - Gestion traitement

S1 AVK - Gestion traitement

S1 AVK - Gestion traitement

Je note chaque

changement de

dose et mes

résultats d’INR

dans mon carnet

de surveillance

Je dispose d’un pilulier pour ne pas oublier mon comprimé.

Je gère très bien mon traitement de mémoire, et je me souviens de

ce que je dois faire.

OUI

Le pilulier est un bon outil

pour ne pas oublier de

prendre son comprimé.

OUI

Le carnet de suivi est important pour

une bonne prise en charge de votre

traitement et de votre maladie.

Non

Le carnet de suivi est important pour

se souvenir de tout changement de

dose, des résultats d’INR et les

communiquer à votre médecin.

S1 AVK - Gestion traitement

S1 AVK - Gestion traitement

S1 AVK - Gestion traitement

Gestion pratique du traitement (AOD)

Je prends 1 cp d’AODtous les soirs à 19h.

Je pars chez mes enfants pour 3 jours : le 1er soir, à 23h, alors que je suis couchée, je m’aperçois que j’ai oublié de prendre mon cp.

Oups !! J’ai oublié de

prendre mon cp.

2- Dossier éducatif partagé

2- Dossier éducatif partagé

Difficultés rencontrées

� Les prescripteurs en salle n’y pensent pas suffisamment, objectif à venir avec les nouveaux internes pour sensibiliser à l’ETP dès leur arrivée au sein du service.

� Les durées de séjour en médecine sont de plus en plus courts.

� Le recrutement est difficile (démence, sénilité…).

� Difficulté pour réaliser des séances collectives, elles sont pour le moment individualisées.

� Difficultés pour accorder du temps libre aux soignants pour s’engager dans un programme d’ETP.

� Les séances individuelles, le dossier informatique partagé: prennent beaucoup de temps..

LES POINTS FORTS DE L’ETP

� Rencontre et échange entre diverses professionnels de la santé, travail d’équipe, cohésion, partage.

� Mise en confiance personnelle des intervenants dans le programme d’ETP.

� Les séances individuelles permettent de s’adapter au mieux à chaque patient.

� Intérêt du dossier partagé pour les synthèses, les auto-évaluations et le suivi des patients.

� Le patient se sent acteur dans le soin, participation sérieuse, remerciements.

CONCLUSION

� L’éducation thérapeutique des patients sous anticoagulant est considérée comme essentielle par les sociétés savantes

� Elle propose une approche différente dans la prise en charge des patients

� Elle ouvre de nouvelles opportunités pour les infirmières impliquées dans un programme

� Elle doit se faire en concertation avec les médecins prescripteurs

L’équipe d’ETP de Louis Mourier

Coordonnateurs : Cadres :Christine BERGMANN Patricia LE FLOCH

Dominique de PROST Rose Marie ROCHA

Médecins : Infirmières :

Isabelle MAHE Aurélie BOISSIERE

Aurélie LAVENETTE

Clervie MONVOISIN

Gwenaëlle REFOURD

Remerciements spéciaux à Corinne Garnier pour la réalisation des cartes et du dossier partagé

Caroline SPINI RESEAU VILLE-HOPITAL CREPvAL GRANTEDGRENOBLE

Programme d’ETP :« LES TRAITEMENTS ANTICOAGULANTS AU QUOTIDIEN »

OBJECTIFS DU PROGRAMME

� Prévention des accidents liés aux TTT anticoagulants oraux (AVK et AOD)

� Optimisation de l’observance au TTT anticoagulant oral pour prévenir les récidives ou accidents thrombotiques : TVP, EP, AVC, pathologie embolique d’origine cardiaque.

POPULATION CONCERNEE

� Tous les patients éligibles à un traitement anticoagulant oral (AVK ou AOD), même pour quelques semaines.

� Eventuellement une personne ressource proche du patient.

� Age : en 2014, de 2 ans (parents éduqués) à 100 ans avec une moyenne d’âge à 68 ans.

� Plus de 700 patients inclus dans ce programme en 2014

PATHOLOGIES CONCERNÉES

� Maladie thromboembolique veineuse (MTEV) : thromboses veineuses, embolies pulmonaires.

� Pathologies cardiaques : troubles du rythme, pathologie valvulaire, insuffisance cardiaque, cardiopathie congénitale.

� Autres pathologies : AVC, dissection artérielle, AOMI, syndrome néphrotique.

RECRUTEMENT : SECTEUR GEOGRAPHIQUE ET STRUCTURES D’ACCUEIL

Réseau CREPvAL GRANTED dans les locaux du GCS MRSI

Grenoble, mais aussi :

� CHU de GRENOBLE

� CHR de VOIRON, CHR de LA MURE

� Clinique Mutualiste des Eaux Claires de GRENOBLE

� CH de CHAMBERY

� Maison des Réseaux de Santé de Savoie CHAMBERY

� Centre de réadaptation fonctionnelle et de soins G. Zander AIX LES BAINS

� IDE libéraux membres du réseau pouvant se rendre à domicile

SCHÉMA GENERAL DU PROGRAMME D’EDUCATION THERAPEUTIQUE

� Mode d’entrée : sur demande médicale � formulaire téléchargeable (site du réseau)

� Une séance individuelle d’éducation : patient +/- personne ressource avec une IDE ou un médecin

� Un premier suivi téléphonique :� ressenti patient� INR, posologie, outils� oublis, saignements, effets secondaires

� J+8 à +15 (AVK)� J+21 (MTEV) : changement de dosage� J+30 (FA)

� Un deuxième suivi téléphonique à 6 mois pour AOD :� en plus : score d’observance (questionnaire)

ETAPES DE LA DEMARCHE EDUCATIVE

Lors de la séance individuelle :

� Bilan Educatif Partagé

� Objectifs éducatifs

� Evaluation (minimum sécuritaire à atteindre)

� Synthèse dans le dossier éducatif partagé

� Compte rendu adressé au médecin traitant et au médecin prescripteur.

� Outils pédagogiques remis au patient : carnet de surveillance (AVK), fiche récapitulative (AOD), divers supports imagés, carte TTT anticoagulant

ETAPES DE LA DEMARCHE EDUCATIVE

Programme d’éducation personnalisé :

� 2ème séance individuelle, dans les différentes structures d’accueil du réseau ou à domicile

� une séance d’éducation pour l’autosurveillance des INR (utilisation d’un appareil d’automesure)

� Atelier(s) de groupe en transversalité dans d’autres PET (projet pour 2015)

� Suivi personnalisé

Le dossier d’éducation thérapeutique sous format papier est renseigné à chaque étape du patient dans le programme.

ETUDE EDUC’AVK

Intérêt de l’éducation personnalisée des patients traités par AVK dans la diminution des complications : � groupe expérimental éduqué (n=60) / groupe témoin (n=142)

� Le critère principal (%) combine les complications hémorragiques et

les récidives thrombotiques.

0

2

4

6

8

10

12

Critere principal

3,1

10,6

Expérimental

Pernod G, Labarère J, Yver J, Satger B, Allenet B, Berremili T, Fontaine M., Franco G, Bosson JL.EDUC’AVK : reduction of oral anticoagulant-related adverse events after patient education: a prospectivemulticenter open randomized study. J Gen Intern Med 2008;23:1441-6.

OR 0,25, 95% IC 0,1 – 0,7p<0,01

DIFFICULTES RENCONTREES

� Recrutement auprès des médecins de ville et des nouveaux internes.

� Faire revenir les patients après une hospitalisation surtout dans une structure différente.

� Organisation de séances collectives.

� Présence limitée sur le terrain

POINTS FORTS de L’ETP

� Notre expérience, la longévité du PET depuis 2004

� Evolution du PET en fonction des remarques des professionnels adhérents au réseau et des patients

� Séances individuelles pour mieux s’adapter à chaque patient

� Travail de coordination pour des patients dans des situations complexes (addiction, précarité …)

� Adhésion et satisfaction des patients

Remerciements

� Médecins : M. Fontaine, G. Pernod, B. Satger, J. Yver

� Infirmières : C. Bresse, L. Desbat, E. Nozières

� Secrétaires : P. Gabut, N. Vuillard

� Les membres du Réseau CREPvAL GRANTED

Restitution ATELIER 1 : échange d’expériences sur la mise en œuvre d’un programme d’ETP dans l’anticoagulation

Restitution (1)

� Recrutement des patients à éduquer : y penser !

- au moment de l’hospitalisation

- après la sortie, en ambulatoire

� Réalisation des séances :

- individuelles / collectives

- en présentiel, suivis téléphoniques

- AVK / AOD

� Mise en commun d’outils que chacun pourrait s’approprier,

apprendre à les utiliser

Restitution (2)

� Possibilités d’accès à des formations à l’ETP sur

l’anticoagulation pour différents professionnels de santé

(IDE, pharmaciens, médecins…)

� Partage des CR de l’ETP avec les autres professionnels de

santé, sécurisation des données

� Difficultés d’obtention de financements pour répondre

aux exigences des ARS (4 séances en présentiel, suivi

téléphonique…)

ATELIER 2 :Adapter l'ETP au patient et à sa maladie

Anne Léger,neurologue Anne-Laure Laprérie,cardiologue

La maladie

Pathologie (AVC, FA, prothèse valvulaire, maladie thromboembolique veineuse)ComorbiditésGravité de la maladie

Le traitement

Type de traitement : AVK, AODDurée du traitementTraitements associés

Aspects psycho-sociaux et environnementaux

Eléments de vulnérabilité socialeDifficultés sociales chez le patient et son entourageHabitudes socioculturelles, familiales du patientEnvironnementParticularités géographiques

Facteurs psychologiques

Souffrances, troubles psychologiquesNiveau d'inquiétudeEléments de vulnérabilité psychologiqueStades d'acceptation de la maladieStades de changement du comportement

S'ADAPTER AU PATIENT :Diagnostic éducatif

Un référentiel de compétences

Objectifs éducatifs

Une organisation

Collectif/individuelNombre, durée des

séancesTemporalité :

initiale/suivi/repriseDes outils et méthodes

Animation collective, animation individuelle

Vidéos, diaporamas, jeux, mises en situation, internet,…

CONNAITRE SON

PROGRAMME

Une équipe

Infirmière, médecin, pharmacien, diététicien,...

Un intervenant...

PostureEmpathie

AdaptabilitéCréativité

… et s’accorder

des espaces

de liberté

Comment adapter ? Les leviers

Restitution ATELIER 2 : Adopter l’ETP au patient et à sa maladie

De quoi parlons nous?

� Le patient FRAGILE (poly-pathologique, âgé, précaire, en perte d’autonomie….. )

� Quand la communication devient difficile (tb cognitifs, barrière de la langue, déficits sensoriels….)

� Le patient OPPOSANT (passif, en refus, en déni, non intéressé….)

� Le manque de temps

� Les difficultés de gestion d’un groupe hétérogène

Quand la communication devient difficile

� Adapter les outils (dessins…)

� Les aidants (naturels et professionnels – interprètes…)

� Adapter le rythme (tb mémoire)

� ETP individuelle

Le patient FRAGILE

� Identifier les aidants

� Garder du lien avec p ressources

� Simplifier

� Profiter de l’Hospit

� Equipe mobile

� ETP Individuelle

Le patient « OPPOSANT »

� Explorer les raisons du refus

� Trouver une motivation

� Savoir passer la main

� S’appuyer sur les aidants

� Respecter la liberté de refus

S'ADAPTER AU PATIENT :Diagnostic éducatif

Un référentiel de compétences

Objectifs éducatifs

Une organisation

Collectif/individuelNombre, durée des

séancesTemporalité :

initiale/suivi/repriseDes outils et méthodes

Animation collective,Animation individuelle

Vidéos, diaporamas, jeux, mises en situation, internet,…

CONNAITRE SON

PROGRAMME

Une équipe

Infirmière, médecin, pharmacien, diététicien,...

Un intervenant...

PostureEmpathie

AdaptabilitéCréativité

… et s’accorder

des espaces

de liberté

GERER le TEMPS

� Travail d’équipe

� Fractionner les temps

� Savoir passer le relais

� Jouer les complémentarités

Mme Rim El Bouazzaoui - Dr Emmanuelle Orru-Bravo

Atelier 3 :Permettre l’accessibilité du plus grand nombre de patients à l’ETP

Quelques rappels...

Concept, Historique, Etat des lieux

LA SANTE

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » (OMS 1946)

DROIT A LA SANTE = DROIT FONDAMENTAL DE L’HOMME

Concepts

L’EDUCATION POUR LA SANTE

« Tout ensemble d'activités d'information et d'éducation qui incitent les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à faire ce qu'ils peuvent individuellement et collectivement pour conserver la santé, à recourir à une aide en cas de besoin » (OMS 1983)

« L’éducation pour la santé a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie ainsi que celles de la collectivité. [...] Elle s’adresse à la population dans toute sa diversité avec le souci d’être accessible à chacun. [...] L’éducation pour la santé aide chaque personne, en fonction de ses besoins, de ses attentes et de ses compétences, à comprendre l’information et à se l’approprier pour être en mesure de l’utiliser dans sa vie". (Plan national d’éducation pour la santé 2001)

Concepts

L’EDUCATION THERAPEUTIQUE� Notion dès les années 70 dans le diabète

"L’éducation thérapeutique du patient vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique.

Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.

Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie".

(OMS-Europe 1998, HAS INPES 2007)

Concepts

EDUCATION POUR LA SANTE ET EDUCATION THERAPEUTIQUE

MEME BUT : ACQUERIR DES COMPETENCES POUR ENTRETENIR ET DEVELOPPER SON CAPITAL SANTE

Concepts

DIFFERENCES : NOTION DE DEGRE D’URGENCE DE L’ACQUISITION DES COMPETENCES

(Rémi Gagnayre et Pierre-Yves Traynard)

DEVELOPPEMENT DE L’ETP A TRAVERS LES TEXTES OFFICIELS (non exhaustif)

� 1980 : Comité des Ministres au Conseil de l’Europe « ,,,,, encourager les malades à participer de façon active aux traitements, à la prévention,,,,, »

� 1986 : Charte d’Ottawa sur la promotion de la santé

� 1998 : définition de l’ETP par OMS

� 1998 : manuel d’accréditation des établissements de santé prévoit que le patient bénéficie « des actions d’éducation concernant sa maladie et son traitement,,,, »

� 2001 : Plan national d’éducation pour la santé « ,,,chaque citoyen acquière tout au long de sa vie les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et sa qualité de vie,,,, »

� Loi du 04 mars 2002 : « le droit de toute personne d’accéder aux informations relatives à sa situation de santé (,,,,) et d’être reconnue comme acteur partenaire de sa santé avec les professionnels »

� 2008 :- Rapport « Pour une politique nationale d’éducation thérapeutique du patient »

� - CPAM lance le projet SOPHIA

Historique

LOI HPST

� La loi "Hôpital, patients, santé et territoires" (HPST) du 21 juillet 2009 a inscrit l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le Code de la santé publique (Art. L. 1161-1 à L. 1161-6)

� L’ETP est ainsi officiellement reconnue comme s’inscrivant dans le parcours de soins du patient

Historique

Le problème des maladies chroniques

Maladies chroniques : 20% de la population française

�Croissance annuelle de cette population 5%

�29 maladies reconnues actuellement en ALD

�4 affections principales: cardiovasculaires, tumorales, diabète, troubles psychiatriques

Etat des lieux

HAS 2010, les affections de longue durée

Intérêt de l’ETP

� Amélioration de l’état de santé du patient

� Etude observationnelle

� ETP de l’obésité

� 50 patients inclus et réévalués à 9 mois

� Perte de poids de 8.6%

� Aspect médico-économique

� Economies de santé 15.8%

� Dépenses de santé « médicales » : -12.3%

� Dépenses de santé « paramédicales » : - 8.6%

Etat des lieux

Sanguignol F. et al. Cost effectiveness of therapeutic patient education for obese patient; Ther Patient Educ 2009

Intérêt de l’ETP chez les patients recevant un traitement par anticoagulants

Etat des lieux

Satger et al. Therapy education for patients receiving oral anticoagulants vitamin K antagonists; Press Med 2009

Intérêt de l’ETP chez les patients recevant un traitement par anticoagulants

Etat des lieux

Pernaud et al. A multicomponent intervention to prevent major bleeding complications in older patients receiving VKA. A randomized controlled trial; Ann Intern Med 2008

Incidence cumulée des accidents thrombotiques à 3 moisOR 0.25 IC 95% [0.1-0.7] p<0.01

Développement de l’ETP sur le territoire

� L’ETP à l’hôpital

� développée depuis une vingtaine d’année� loi HPST : cadre légal

� L’ETP par l’assurance maladie

� développée dans le cadre de sa politique de gestion du risque

� L’ETP en ville

� Très développée dans les réseaux de soin, maisons de santé

� Participation des pharmaciens� S’adapter au mieux au parcours du patient

Etat des lieux

L’ETP en Languedoc Roussillon

� En France

� 2275 programmes

autorisés

� En Languedoc Roussillon

� 59 en 2013

� plus de 150 en 2015

Etat des lieux

ARS du Languedoc Roussillon 2015

L’ETP en Languedoc Roussillon

� Programmes autorisés

� 59 en 2013

� plus de 150 en 2015

� Statistiques en 2013

Etat des lieux

ARS du Languedoc Roussillon 2013

Exemples : Ile de France (données ARS juin 2012)

� 12 M habitants, 2 M maladies chroniques dont 1,9 en ALD

� 641 programmes autorisés dont 193 pour le diabète

� 85% à l’hôpital

� 2/3 à Paris

Etat des lieux

Accès à l’ETP

� Rapport HAS « L’ÉDUCATION THERAPEUTIQUE DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES CHRONIQUES Analyse économique et organisationnelle »

« Manque de fiabilité des données,,, », « Nombre restreint de personnes, les plus avisées » « Patients diabétiques bénéficiant de l’ETP 6% à 9%, asthmatique 0,2 à 1,2 /1000 Région Bourgogne… »

� Estimation : 5 à 10% des patients atteints de maladies chroniques bénéficient de l’ETP

� Réalité des chiffres : nouvelle donne après analyse des évaluations quadriennales?

Etat des lieux

Accessibilité/Accès

� AccessibilitéLarousse : « Droit, possibilité qu’a quelqu’un d’avoir accès à

quelque chose »

� Accès:Larousse :� « Possibilité pour quelqu’un d’atteindre un lieu, d’y pénétrer »;� « Facilité plus ou moins grande d’approcher quelqu’un, de

s’entretenir avec elle, de pénétrer un milieu »;� « Possibilité pour quelqu’un, pour un groupe d’accéder à une

connaissance, de la posséder et de la maîtriser »; � « Possibilité pour quelque chose d’être compris, saisi et

apprécié »� En médecine : « manifestation brusque, souvent violente et de

courte durée, d’un phénomène pathologique » !

Concepts

Synthèse: les freins et les leviers à l’accessibilité de l’ETP

� Lié aux patients: Médico-socio-psychologique

� Pluridisciplinarité

� Formation de tous les intervenants

� Promotion des programmes (association, MT, IDE)

� Organisationnel

� Développer les programmes en ville ruraux (proximité)

� Aide à la conception de programme (UTEP)

� Intégration au parcours de soin

� Politique

� Financement

La prise en charge des patients relève aussi bien du champs médical, social, psychologique, politique et qu’économique

RESTITUTION ATELIER 3

Permettre l’accessibilité du plus grand nombre de patients à l’ETP

Freins liés au patient

� Géographique/ transport/ horaires: couplage à la consultation/orientation vers des structures de proximité/télécommunication

� Accès à l’information: information dés l’hospitalisation ; information grand public; annuaire; promotion du programme par le MT

� Problèmes sociaux : volet social

� Déni de la maladie : pluridisciplinarité, intervention d’une psychologue

� Langues, croyance : interprète, famille

� Raisons médicales : problématiques à anticiper

Freins liés aux soignants

� Moyens humains et techniques: intégration à l’offre de soins, projet de service, financement

� Absence de soutien de la hiérarchie: critère de certification

� Ignorance de l’existence de l’ETP, manque d’accès à la formation : inclus dans les études de santé, promotion des programmes, réunions d’équipe

� Turn-over important : obligation de formation

� Coopération entre soignants : pluridisciplinarité, travail de groupe

Motivation fidélisation du patient

� Incompréhension de l’intérêt de l’ETP: pédagogie, technique de l’entretien motivationnel, rôle du MT, programme personnalisé adapté

Atelier 4 : ETP en

ambulatoire ?Dr François LIARD

Mr Frederic COURTELLE

Objectifs & méthode

� faire émerger des idées d’application de l’ETP en ambulatoire.

� Définir les champs d’application de l’ETP en ambulatoire

action contenu

Tour de table présentation

ETP ambulatoire Utilité?Pertinence?Faisabilité?

exemples AsaleePharmaciens AVK

Avis des participants Place des acteurs de santé pharmaciens, infirmiers, hôpital, soins primaires

Le dispositif asalée (action de santé libérale en équipe)

� Coopération interdisciplinaire Appliquée en 2006 URML Poitou-Charentes, Dr Jean Gautier

� Dans le cadre la Loi HPST, protocole de collaboration entre professionnels de santé (agrément HAS/ARS)

� Infirmier(e)s salariè(e)s de l’association asalee intervenants dans 2 ou 3 cabinets médicaux

Objectifs du dispositif asalee

� Améliorer la qualité des soins par la délégation à des IDE de santé publique, des consultations d’éducation à la santé;

� protocoliser et déléguer les actes de suivi dans les pathologies concernés

� ETP individuelle et collective+ protocoles de coopération

Des protocoles sélectionnés Article 51 loi HPST 2010-santé publique, démographie- délégation & économie

81

1. Dépistage et suivi du diabète2. Dépistage du cancer du sein (synergie avec

l’association locale)3. Dépistage du cancer du colon4. Repérage des troubles cognitifs 5. Accompagnement Automesure Tensionnelle &

suivi facteur de risque cardio-vasculaire6. Repérage de la BPCO et suivi du patient

tabagique

Contenu des protocoles de coopération

1. Suivi patients diabétiques � Prescription biologie, ECG, FO et réalisation : ECG, Examen du Pied

2. Suivi cardio vasculaire � Prescription biologie, Prescription ECG, FO et réalisation : ECG

3. Patient tabagique � suivi, identification du risque BPCO � Prescription et réalisation Spirométrie.

4. Repérage troubles cognitifs � 7 tests + Possible à domicile

MMS Horloge 5 Mots IADL EDF NPI et BAC 40

Evaluation (diabète IRDES 2008)

� patients asalee comparés à patients appariès de médecins OMG (SFMG) ou données de l’assurance maladie

� Valeur biologique HbA1c

� Évolution des taux de réalisation des examens

� Comparaison des coûts incluant les frais du dispositif asalee

Un meilleur suivi sans surcout pour l’assurance maladie

Entretiens pharmaceutiques et AVK

� La mise en place des Entretiens Pharmaceutiques AVK émane de la Convention pharmaceutique signée du 4 avril 2012

� Objectif : l’EP vise à limiter les risques iatrogènes liés à ces médicaments et à limiter les hospitalisations consécutives aux sous/sur dosage

� 17300 hospitalisations et 4000 DC par an

Entretiens pharmaceutiques et AVK

� Un Guide d’accompagnement a été élaboré par les autorités de santé ( DGS/HAS)

� Diffusé auprès de tous les pharmaciens d’officine de ville.

� Ce guide recense l’ensemble des questions/points à aborder afin que le patient comprenne les risques liés aux traitements AVK

Source CNAM bilan d’un an EP AVK 17 décembre 2014

Entretiens pharmaceutiques et AVK

� Bilan après un an :

� Satisfaction globale des Pharmaciens et patients

� Observation du nombre de patients réalisant plus d’un INR mensuel parmi les patients accompagnés

� Données non encore acquise quant à l’évolution des hospitalisations liées aux mésusages.

Entretiens pharmaceutiques et AVK

� Bilan suite

� 63% des officines (14 854/22 332 –mai 2015)

� 153 375 adhésions

� 161 110 entretiens

Entretiens pharmaceutiques et AVK

� Bilan suite

� Étude sur échantillon de 289 patients et 301 pharmaciens

� Pharmaciens : 6,8/10 en terme de satisfaction concernant le dispositif

� Patients: 8,7/10

� Pharmaciens : 9/10 ces EP entrent bien dans la mission du Ph; 7/10 considèrent qu’ils améliorent leurs relations avec leur patientèle

� Patients: 74% estiment avoir pris conscience des enjeux du TT� Ph et Patients : 92% prêts à poursuivre� Patients : 97% se déclarent prêts à participer à ce type

d’accompagnement.

Source David Paitraud 22/12/14

Back Up

Répartition des soins de santé pendant 1 moisGreen LA & al. N Engl J Med 2001

1000 adultes exposés à un problème de santé

800 ressentent au moins un symptôme

327 éprouvent le besoin de soins médicaux

217 voient un médecin, 113 en soins primaires

65 avis complémentaire ou médecine alternative

21 en consultation externe à l’hôpital

14 reçoivent des soins à domicile

13 vont aux urgences

8 sont hospitalisés

1 est hospitalisé au CHU

Formation IDE.

� 3 jours pour chacun des 4 protocoles (= 12 jours)

� 40h00 ETP

� Formation au système d’information

� Formation en compagnonnage.

� En pratique, une phase d’initialisation de 12 jours :

� 3 jours Etp 1, puis 3 jours, Etp 2 environ 2 mois après démarrage.

� Un premier compagnonnage de 3 jours

� 3 jours revue du volet protocole ce coopération--> ce qui permet de démarrer.

� Les ide engagées dans ASALEE doivent avoir “de l’expérience”.

Le travail des infirmières ASALÉE� Elles ont pour tâches :

� Éducation thérapeutique individuelle ou collective avec les patients volontaires repérés par le médecin traitant.� ( FRCV-Diabète-BPCO )

� Consultations de dépistage des troubles mnésiques pour les patients ou les familles qui expriment une plainte.(Test)

� Travail sur les dossiers informatisés de la Maison de Santé :� Par identification des différents dépistages:

� Cancer du sein femmes entre 50 & 74 ans� Cancer du col de l’utérus femmes entre 20 & 65 ans� Cancer colo-rectal patients entre 50 & 74 ans� Dépistage de la rétinopathie diabétique pour fond

d’œil annuel. Coopération URPS rétinographemobile 2/an 60 examens/an

Le travail des infirmières ASALÉEsuite

� Sur les dossiers médicaux des patients de la Maison de Santé :� Alertes destinées aux médecins dossiers partagés

� En parallèle sur le Site ASALÉE mise à jour de la base de données pour évaluation du dispositif.

� Evolution en cours mais lente des SI pour une saisie unique à partir du logiciel du site.

� Réunion mensuelle d’une demi journée (12c)

� MG/IDE pour synthèse sur les dossiers.

Restitution Atelier 4ETP en ambulatoire ?

ETP, le virage ambulatoire

� Partage des expériences.

� 2 exemples en ambulatoire : ASALEE – Entretiens Pharmaceutiques AVK

� Des problèmes

� Des espoirs

� Des pistes

ETP, le virage ambulatoire

� Problématique du raccourcissement du temps d’hospitalisation qui diminue le temps de contact avec le patient.

� Les échappées

� Frustration de la perte de contact avec le patient

� Difficultés de la transmission du relais : courrier sans accusé de réception…

� Les lourdeurs administratives…

ETP, le virage ambulatoire

� Les pistes/les espoirs

� Passerelles et transfert de savoir faire (participation des MG/Ph aux ateliers….)

� L’implication croissante des Pharmacies et des MSP dans les missions de santé publique incluant l’ ETP;

� Changement des paradigmes ( neutraliser les conservatismes)

� Culture préventive…

� S’enrichir des expériences vécues même les plus modestes.

Atelier 5Construire l’ETP de demain : place de l’évaluationPr Francis Coutureau, Pr Rémi Varin

Une démarche comparative nécessaire pour convaincre

Essais pragmatiques vs. Essais explicatifs

Démarche comparative

102

Évaluation de l’impact en situation réellePlace des essais pragmatiques

� Efficacité essais de l’AMM� essais randomisés� populations étudiées

sélectionnées� souvent en comparaison au

placebo� paramètres étudiés : cliniques

ou de substitution, effets indésirables

� le rapport bénéfice/risque est-il positif ?

� Évaluation pour le service rendu� essais pragmatiques� peu d’exclusions, population

représentative� comparateur : pratique

actuelle (la meilleure)� paramètres étudiés:

centrés sur l’état clinique du patient, utilisation système de santé

� ‘valeur et valeur ajoutée” en conditions réelles

Explicatif Pragmatique

Patients « Sains » Tout venant

Témoins Placebo ou traitement de référence

Traitement usuel

Médecins Spécialisés Représentatifs de l’ensemble des médecins

Traitements Contextes égaux Conditions réelles

Protocole Spécifique, sensible, sans flexibilité

Large, flexible mais défini

Méthodologie Tirage au sort, double insu Tirage au sort, sans insu

Suivi Conditions de « laboratoire » Conditions usuelles de suivi

Essais pragmatiques vs essais explicatif Démarche comparative

Explicatif Pragmatique

Critères Un ou deux spécifique(s) Bilan avantages/inconvénients:Efficacité, acceptabilité, tolérance, qualité de vie, recours à d’autres traitements, couts directs, perte de productivité

Analyse Test Classement

Conclusion Décision attribuable au traitement

Décision attribuable au traitement + contexte

Extrapolation Difficile Directe si bonne représentativité et échantillon large

Essais pragmatiques vs essais explicatif Démarche comparative

Démontrer l’intérêt de l’ETP pour tous, ou bien pour une

population cible?

Bénéfices de l’ETP – population cible

� Pathologie chronique donnée

� 1/3 de patients autonomes, ayant une bonne adhésion à leur traitement

� 1/3 de patients récalcitrants

� 1/3 de patients « bons candidats »

Peu d’impact

Bon impact

Population ciblée?

Mieux cibler la population cible dans les études

� Comment?

� Auto-questionnaire évaluant l’adhésion au traitement?

� …?

Girerd X et al. Arch Mal Cœur Vaiss 2001;94:839-42Chisholm MA et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20:181-8Daouphars M et al. Pharmacotherapy 2013

Population ciblée?

Daouphars M, Ouvry M, Lenain P, Rouvet J, Jardin F, Bubenheim M, Varin R. Preliminary validation of a patient self-assessment tool to measure imatinibadherence in chronic myeloid leukemia. Pharmacotherapy 2013;33(2):152-6,

� Outil d’évaluation de l’adhésion aux ITK dans la LMC � Simple et rapide, utilisable en pratique clinique

courante� Corrélé avec une méthode objective d’évaluation

(MPR) � Identifiant 50% des non adhérents, avec peu de faux

positifs� « Bons candidats » à une démonstration

Auto-questionnaire d’évaluation de l’adhésion au traitement de la LMC

Population cible?

Un lien démontré entre ETP et adhérence au traitement

Un lien démontré dans certaines pathologies entre adhérence et

critères de morbi-mortalité

Exemple de la cardiologieExemple de la cancérologie

Conséquences de la non-adhérence

� Une perte de chance pour le patient

� Un changement de traitement� Tests diagnostiques

� Hospitalisations / consultations

� Un recours accru au système de soins� Consultations

� Taux d’hospitalisation

� Durée de séjour prolongée

Partridge, JNCI 2002Lebovits, Cancer 1990

Adhérence

Intervention en cardiologie

� Evaluation d’une intervention sur :� Adhérence� Variables cliniques

� Intervention :� Éducation personnalisée� Dispensation des traitements sous forme

de piluliers� Suivi régulier avec comptage

Lee, JAMA 2006

Adhérence

Intervention en cardiologie

Lee, JAMA 2006

Adhérence

Adhérence et évolution clinique

� Etude ADAGIO (Noens, Blood 2009)

% de non adhérents

Lien adhérence -

morbidité

� Ibrahim, Blood 2011

� Faible adhérence = principale raison de la perte de CCyR et d’échappement à l’imatinib

Réponse moléculaire majeure

Adhérence et évolution clinique Lien adhérence -

morbidité

Conséquences économiques de la non-adhérence

�Wu, Curr Med Res Opin 2010

� 592 patients, seuil à 85%, � 283% coûts hors ITK

�Darkow, Pharmacoeconomics 2007� 4072 $ de coûts médicaux entre MPR 75% et 85%

Lien adhérence –

coût

�Moon, Med Oncol 2012� Patients LMC & Programme « Happy club » :

suivi téléphonique, SMS, lettre d’information

� Suivi sous imatinib et persistance améliorés

�Schneider, J Adv Pract Oncol 2014� 48 patients, chimiothérapie orale, suivi à 2 et 4 mois,

intervention téléphonique adaptée, adhérence : auto-rapportée + renouvellement des prescriptions

� Adhérence améliorée(auto-rapportée > renouvellement)

Education thérapeutique en cancérologie

Adhérence

�Simons S et al, Support Care Cancer 2011

Education thérapeutique en cancérologie

Intervention

Contrôle

Lien adhérence -

morbidité

% de patients sous traitement

ETP: coût-efficace

� Données médico-économiques appliquées à l’ETP� 2 rapports HAS sur la prise en charge des maladies

chroniques – 2007 (asthme, BPCO, cardiologie, diabète, rhumatologie)

� Métanalyse de Lagger, Patient Educ Couns 2010

� Efficacity of therapeutic patient education in chronic diseases and obesity� 36 études sélectionnées pour une bonne description

de l’intervention éducative et pour une ETP complexe et multidisciplinaire

Coût efficacité de

l’ETP

ETP: coût-efficaceSynthèse

• Diminution des coûts directs médicaux, non médicaux et des coûts indirects

• Mais… méthodologie des études publiées, quelque soit le domaine, décrite comme peu satisfaisante

• Incertitude liée à la nature même de l’ETP

• Toute action d’éducation thérapeutique dépend : • du patient,

• de la pathologie,

• du professionnel,

• du programme

Coût efficacité de

l’ETP

� Méthodologie des études publiées faible tout domaine confondu� cette mauvaise qualité des études oriente les résultats,

généralement en faveur de l’intervention étudiée

� Limites méthodologiques identifiées� peu d’analyses de sensibilité ou d’intervalles de confiance

autour de la moyenne,

� mauvaise valorisation des coûts,

� problème du groupe comparateur,

� données manquantes ignorées,

� période courte de suivi (effets à long terme plus pertinents)

ETP: coût-efficaceMéthodologies faibles

Hétérogénéité des actions évaluées: comment conclure sur l’impact économique?

Coût efficacité de

l’ETP

� La nature même de l’ETP rend les résultats non reproductibles instables, toute action d’ETP étant:� patient-dépendant� implication, capacités, caractéristiques

sociodémographiques, …

� pathologie-dépendante� sévérité, stade, ancienneté, …

� professionnel-dépendant� formation, implication, …

� programme dépendant� durée, format, …

ETP: coût-efficaceNature même de l’ETP

Coût efficacité de

l’ETP

� ETP économiquement rentable?� difficile à démontrer

� ETP en capacité de mettre en sécurité les patients, de contribuer à les accompagner dans leur parcours de soins, d’améliorer leur qualité de vie

� Faut il confronter les actions d’ETP à des critères « durs »?

Discussion

Patient diabétique de type 2ASAVED

� ASAVED: association des structures d’aide à la vie et à l’éducation du diabétique� Professionnels de santé et association de patients

� Programme de l’intervention� 6-8 séances collectives en 4 mois, plus une séance

à un an� Médecin généraliste, infirmière, diabétologue,

diététicien, podologue

� Thèmes abordés� Diabète, alimentation, activité physique, pied

diabétique, traitement

Diabétique de type 2Programme d’éducation

� Objectifs: évaluation sur 2 ans� du processus d’éducation� de l’amélioration de la santé et de la qualité de

vie des patients� Données cliniques, biologiques, recours aux soins, échelles

de qualité de vie, critère global (négociation avec le patient d’objectifs à atteindre)

�Méthodologie

Diabétique de type 2Critères d’évaluation

Tirage au sortÉducation

Éducation différée à 2 ans

� 222 patients inclus

Diabétique de type 2Résultats

Education (n=126) Control (n=96)

Perte de poids 102 (81%) 84 (88%)

Augmentation de l’activité physique 75 (59%) 65 (68%)

Normalisation de la glycémie 54 (43%) 49 (51%)

Auto-mesure glycémique 37 (29%) 5 (16%)

Diminution ou arrêt du tabac 17 (13%) 10 (10%)

Diminution consommation d’alcool 11 (9%) 7 (7%)

Amélioration de la pression sanguine 22 (17%) 9 (9%)

Normalisation marqueurs lipidiques 22 (17%) 15 (16%)

Amélioration hygiène alimentaire 7 (6%) 4 (4%)

Amélioration observance traitement 4 (3%) 2 (2%)

� Pas d’impact sur:� les paramètres métaboliques

� l’activité physique

� la qualité de vie (sauf sous échelle « disinhibited eating)

� Différence en faveur du groupe éducation:� % de sujets initiant un auto-contrôle glycémique

� Nombre d’objectifs bien formulés

� % de patients ayant atteint au moins un objectif (supérieur main non significatif)

Diabétique de type 2Conclusions

� Types d’études� Etudes pragmatiques, comparatives

� Médico-économiques

� Socio-anthropologiques

� Populations cibles favorables » à ETP

� Critères d’évaluation � durs:

� ex: récidive de MVTE, mortalité et sel-monitoring des INR

� Critère intermédiaire,

� ex: adhérence liée à la récidive avec seuil de non adhérence démontré dans la LMC= critère de « substitution » pertinent permettant une faisabilité plus importante

� Non adhérence lié au surcoût de santé

� Qualité méthodologique (preuve convaincante)� Nombre de sujet nécessaire

� Randomisation

� Qualité du contenu scientifique minimal� Science « dure », approches « socio-anthropologiques »

� Comparer: contenu (ou composante) et timing,

� varier contenu et timing ETP en fonction des patients, des sous-groupes de pathologies (stade, pronostic, chronicité ou non de la maladie)� Adaptabilité selon temps et patient et stade de la pathologie

Restitution Atelier 5Construire l’ETP de demain

� Types d’études� Etudes pragmatiques, comparatives

� Médico-économiques

� Socio-anthropologiques

� Populations cibles favorables » à ETP

� Critères d’évaluation � durs:

� ex: récidive de MVTE, mortalité et sel-monitoring des INR

� Critère intermédiaire,

� ex: adhérence liée à la récidive avec seuil de non adhérence démontré dans la LMC= critère de « substitution » pertinent permettant une faisabilité plus importante

� Non adhérence lié au surcoût de santé

� Qualité méthodologique (preuve convaincante)� Nombre de sujet nécessaire

� Randomisation

� Qualité du contenu scientifique minimal� Science « dure », approches « socio-anthropologiques »

� Comparer: contenu (ou composante) et timing,

� varier contenu et timing ETP en fonction des patients, des sous-groupes de pathologies (stade, pronostic, chronicité ou non de la maladie)� Adaptabilité selon temps et patient et stade de la pathologie

Autour d’un filmL Le Hélias, L Zbitou

Atelier 6Mener un diagnostic éducatif

Objectifs de cet atelier

� Définir le diagnostic éducatif

� Observer un diagnostic filmé

� Analyser la posture du soignant et l’attitude de la patiente

� Échanger en groupe

Restitution Atelier 6Mener un diagnostic éducatif

Les attentes du groupe

� Diverses en fonction du degré de pratique des participants

� Une sensibilisation à l’approche etp et une découverte

� Echange d’expériences

� Mieux connaître la trame d’entretien du D E

� Adapter le D E à une pathologie

� Comment faire la synthèse et exploiter le D E

� Créer une alliance thérapeutique

L’exploitation du film…

� La nécessité d’une posture soignante pour instaurer un climat de confiance

� Le travail sur l’utilisation des techniques d’entretien

� Être attentif pour inviter le patient au récit

� Selon le programme ETP qui sera proposé� Centré sur le traitement

� Centré sur le patient

� La place de l’aidant, présence ou pas…

� Le temps alloué, (lié aux moyens)

� La pluridisciplinarité professionnelle pour servir le DE

Pour conclure, le diagnostic éducatif, c’est pour le groupe