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UNIVERSITE PARIS DIDEROT-PARIS 7FACULTE DE MEDECINE
Année 2009 n°
THESEPOUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE(Diplôme d’Etat)
Par
SARFATI BenjaminNé le 29 décembre 1981 à Paris
Présentée et soutenue publiquement le :
LE LAMBEAU MAMMAIRE INTERNE : Une nouvelle technique de reconstruction
Président : Professeur SERVANT Jean MarieDirecteur : Docteur LORENCEAU Bernard
DES de Chirurgie Générale
REMERCIEMENTS
PLAN
A : INTRODUCTION
I/ Généralités
II/ Historique
1) Les lambeaux prélevés à partir du sein
a. Lambeau libre mammaire dermo-glandulaire
b. Lambeau cutanéo-myo-glandulaire de muscle grand
pectoral
c. Lambeau pectoro-mammaire
d. Le concept de « Breast Sharing »
e. Le lambeau « Cyclope »
2) Les lambeaux prélevés sur les perforantes de l’artère
thoracique interne
a. Le lambeau deltopectoral
b. Le lambeau grand pectoral
c. Le lambeau IMAP
d. Lambeau fascio-cutanés en ilôt
e. Divers
B : MATERIELS ET METHODES
I/ Anatomie
1) Rappels anatomiques du sein
a. Généralités
b. L’artère thoracique interne
c. Les veines thoraciques internes
d. Les vaisseaux perforants
2) Bases anatomiques du lambeau mammaire interne
II/ La technique
1) Le dessin
2) Le temps chirurgical
a. 1er temps opératoire
b. 2ème temps opératoire
3) Surveillance
4) La plastie mammaire controlatérale
III/ Les Indications
1) Les indications de la technique
a. La reconstruction mammaire
b. Les pertes de substance thoraciques
2) Les critères de sélection des patientes
a. Critères d’inclusion
b. Critères d’exclusion
i. Le volume mammaire
ii. Le risque carcinogène
C : RESULTATS
1) Mme B.L.
2) Mme SI.
3) Mme L.
4) Mme F.
5) Mme SO.
6) Mme H.
D : DISCUSSION
1) Comparaison aux autres techniques classiques de lambeaux
pédiculés
a. Le grand Dorsal
b. Le TRAM
2) Les points forts
a. Un tissu identique
b. Une évolution stable dans le temps
c. Une intervention peu traumatisante
d. Les autres techniques restent possibles
e. Une rançon cicatricielle minime
f. Une intervention bien acceptée
3) Les points faibles
a. Le risque carcinologique
i. Au niveau du sein donneur
ii. Au niveau du sein reconstruit
b. Les complications classiques
c. Divers
E : CONCLUSION
F : BIBLIOGRAPHIE
A : INTRODUCTION
I/ Généralités
Le lambeau mammaire interne est une nouvelle technique de
reconstruction possédant deux indications : la reconstruction mammaire
et les pertes de substances thoraciques.
Ce lambeau est né du constat suivant : en chirurgie plastique, lors
de la reconstruction de perte de substance, l’objectif est de reconstruire le
tissu manquant par un tissu se rapprochant le plus possible du tissu
originel. C’est pourquoi l’idée de reconstruire un sein à partir du sein
controlatéral est apparue. De même elle est permet de reconstruire des
pertes de substances thoraciques ou épigastriques en utilisant la peau
adjacente. Cette technique a été mise au point par le Dr Bernard
Lorenceau à l’hôpital de Pontoise. L’objectif de cette thèse est de décrire
cette technique le plus précisément possible afin qu’elle soit reproductible,
d’en définir les indications et de discuter les problèmes qu’elle soulève.
II/ Historique
Le lambeau mammaire interne est un lambeau prélevé à partir du
sein, il est vascularisé per les perforantes de l’artère thoracique interne.
On retrouve dans la littérature de nombreux lambeaux précurseurs.
1) Les lambeaux prélevés à partir du sein
a. Lambeau libre mammaire dermo-glandulaire
Le Dr Mitz a publié un cas de correction d’une hypoplasie mammaire
unilatérale par transfert microchirurgical d’un lambeau libre dermo-
glandulaire controlatéral sans inclusion de prothèse (1). Il existait une
hypertrophie importante du sein droit associée à une hypoplasie du sein
gauche.
Du côté hypertrophique, on dissèque le pédicule mammaire externe
à l’aide d’une courte incision axillaire antérieure, le pédicule est suivi
jusqu’à son implantation dans la glande à prélever. Du côté hypoplasique,
le paquet vasculaire du muscle grand dorsal est utilisé pour recevoir les
anastomoses. Le lambeau prélevé est mis en place en rétro-glandulaire.
Le résultat obtenu à distance est très satisfaisant avec une
poitrine symétrique permettant d’éviter la pose de prothèses
mammaires.
b. Lambeau cutanéo-myo-glandulaire de muscle grand pectoral
Cette technique a été décrite par le Dr Adel Taha Denewer (3,4), il
présente deux séries, une de 23 cas et une de 118 cas.
Le lambeau est prélevé au niveau du quadrant supéro-interne du
sein restant. Le lambeau comprend une partie du muscle pectoral, de la
glande mammaire et de la peau. Les résultats sont encourageants. Aucune
récidive locale n’a été retrouvée chez ces patientes. Un retour de la
sensibilité a été retrouvé chez environ 50% des patientes, certaines ont
même rapporté une sensation subjective de « sein retrouvé.»
Il n’y a pas de perte de la fonction du muscle grand pectoral car seul
une partie de celui-ci est prélevée.
De plus, l’association de cette technique à celle d’une mastectomie
avec conservation de l’étui cutané permet de diminuer la quantité de peau
à prélever sur le sein donneur, et de diminuer ainsi la déformation du site
donneur.
c. Lambeau pectoro-mammaire
Cette technique a été présentée par le Dr Delay au Symposium
vidéo plastie de la SOFCPRE de Toulouse en 2007. C’est un lambeau
musculo-glandulaire comprenant le muscle pectoral et la glande
mammaire. La peau du sein reconstruit est créée à partir d’un lambeau
d’avancement abdominal.
Les résultats notent une très bonne intégration du lambeau et une
bonne souplesse du sein reconstruit. L’intervention est bien acceptée par
la patiente.
d. La technique du « breast sharing »
Cette technique a été décrite par le Dr Marshall en 1981 (6) puis
modifiée par celui-ci en 1993 (7). La technique du lambeau mammaire
interne dérive de cette technique.
Le lambeau prélevé est dermo-glandulaire est s’étend sur tout le
segment III du sein. Il est vascularisé par les perforantes de l’artère
thoracique interne et s’étend du bord sternal du sein jusqu’au creux
axillaire homolatéral. Le lambeau n’est pas prélevé en ilot vasculaire et ne
passe pas par un tunnel sous cutané, ce qui donne un aspect de synmastie
dans les cas de reconstruction mammaires.
e. Le lambeau « Cyclope »
Ce lambeau a été initialement décrit par Sanvenero-Rosseli (9) en
1956 puis actualisé par Hughes 1997 (10) Il est indiqué dans la réparation
de pertes de substances thoraciques. Le lambeau est prélevé à partir du
sein. C’est un lambeau axial vascularisé par l’artère thoracique externe.
L’aréole est placée au centre du thorax. Face aux préjudices esthétiques
subit par les patientes et le recours à d’autres techniques plus modernes,
cette technique a été abandonné.
2) Les lambeaux prélevés sur les perforantes de l’artère thoracique
interne
Ce sont des lambeaux pouvant être prélevés en pédiculé ou en libre.
a. Lambeau deltopectoral
En 1965, Bakamjian (11) a décrit le lambeau delto-pectoral pour les
reconstructions pharyngo-oesophagiennes en deux temps opératoires. Il
devient alors un des lambeaux les plus courants utilisés dans les
reconstructions de la tête et du cou. Il a l’avantage d’apporter une peau
fine avec une bonne correspondance de couleur. Le désavantage de cette
technique est la nécessité d’une greffe de peau au niveau du site donneur.
b. Lambeau grand pectoral
Rapporté pour la 1ère fois par Hueston et Mc Conchie, le lambeau
grand pectoral est souvent prélevé sur le pédicule acromio-thoracique. Il
peut cependant être prélevé sur les perforantes de l’artère thoracique
interne, on retourne alors les deux tiers internes du muscle pédiculé sur
les perforantes intercostales, il est alors utilisé pour les couvertures de la
région thoracique médiane (lors de médiastinite par exemple.)
c. Lambeau IMAP (12,13)
IMAP signifie “Internal Mammary Artery Perforator Flap.” Il est
prélevé en pédiculé sur les perforantes de l’artère thoracique interne, on
prend dans le lambeau deux perforantes. On ferme la zone donneuse en
suture directe. On retire le cartilage costal entre les deux perforantes,
permettant ainsi une meilleure mobilité du lambeau. Les perforantes sont
préalablement repérées par doppler.
d. Lambeau fascio-cutané en ilôt (13)
Ce lambeau, vascularisé par les dernières perforantes de l’artère
thoracique interne est prélevé sous le sillon sous mammaire, c’est un
lambeau fascio-cutané prélevé en ilot vasculaire. Il est utilisé pour le
traitement de cicatrices rétractiles au niveau du sein controlatéral.
e. Divers
Hamaker (14, 15) a décrit plusieurs lambeaux thoraciques basés sur les
perforantes de l’artère thoracique interne.
B : MATERIELS ET METHODE
I/ Anatomie
1) Rappels Anatomiques du sein.
Les travaux du Dr Ricbourg (2) permettent de posséder une
connaissance très complète de l’anatomie du sein, en particulier de sa
vascularisation. Une connaissance parfaite de cette anatomie permet de
développer des techniques assurant une grande sécurité vasculaire des
différents lambeaux.
La glande mammaire est une glande d’origine ectodermique, sa
vascularisation s’intègre dans celle de la vascularisation cutanée.
a. Généralités
Il existe schématiquement trois réseaux vasculaires. Les réseaux
cutanés dermiques et pré-glandulaires formant un « nappe » vasculaire
recouvrant la face superficielle de la glande. Le réseau rétroglandulaire à
larges mailles, est étendu sur la face profonde de la glande.
Un réseau anastomotique est situé entre ces deux réseaux.
b. L’artère thoracique interne
L’artère thoracique interne nait de la première partie de l’artère
subclavière. Parfois, elle a une origine commune avec le tronc thyro-
cervical, l’artère scapulaire, l’artère dorsale scapulaire ou l’artère thyroïde.
L’artère croise en premier la veine brachiocéphalique et longe le bord
antérieur du dôme pleural. Elle chemine en arrière de l’articulation sterno-
claviculaire et des cartilages costaux. A partir du 3ème espace intercostal
l’artère chemine entre le muscle thoracique transverse et le muscle
intercostal et est séparée de la plèvre par couche musculaire bien définie.
Elle donne des branches perforantes à chaque espace intercostal. Entre le
6ème espace intercostal et le 7ème cartilage costal, l’artère thoracique
interne se divise en artère épigastrique supérieure et artères du muscle
phrénique.
A chaque étage thoracique, l’artère thoracique interne donne des
branches :
- en postérieur des branches médiastinales et péricardiques.
- médialement : une branche sternale.
- latéralement : une branche antérieure intercostale et une
branche pour le muscle grand pectoral. La branche antérieure
intercostale s’anastomose avec la branche postérieure
intercostale de l’aorte thoracique.
Nous retrouvons différentes descriptions de la distance entre l’artère
thoracique interne et le bord latéral du sternum, elle varie entre 11mm et
13mm (16). Par souci de sécurité, la dissection du lambeau mammaire
interne ne doit pas dépasser 3 cm du bord latéral du sternum.
Une étude (17) a montré, sur une dissection de 50 sujets
anatomiques, que l’artère thoracique interne est toujours unique.
L’artère thoracique interne a un diamètre variant entre 1 et 2 mm,
ses veines satellites ont un diamètre compris entre 2 et 3 mm. Quand il y
a deux veines, la veine médiale tend à être plus large (18). Les vaisseaux
thoraciques internes tendent à être plus larges du côté droit (19,20).
c. Les veines thoraciques internes
Il existe une ou deux veines thoraciques internes. Il n’y a jamais plus
de deux veines thoraciques internes (16). Quand une seule veine est
présente, elle chemine à la partie médiale de l’artère dans 99% des cas.
Quand elles sont deux, le diamètre est plus large pour la veine médiale
que la veine latérale. La veine médiale est plus large du coté droit du
sternum que le côté gauche. Parfois entre le 6ème et 7ème espace
intercostal, les veines thoraciques internes deviennent des plexus veineux.
Elles se jettent dans la veine brachiocéphalique qui se jette dans la veine
cave supérieure.
d. Les vaisseaux perforants
Les branchent cutanées provenant de l’artère thoracique interne
passent à travers les muscles intercostaux et les fibres médiale du muscle
grand pectoral. Le pédicule perforant comprend une artère, une veine et
une branche nerveuse cutanée provenant du nerf intercostal
correspondant. Dans les deux sexes, le pédicule perforant dominant est
celui qui provient du 2ème espace intercostal. Chez la femme, le 3ème, 4ème
et 5ème sont de taille plus importantes que chez l’homme car elles
participent aussi à la vascularisation de la glande mammaire. Le diamètre
moyen de l’artère perforante est de 0,5 à 1,2 mm et sa veine
concomitante de 3,2 mm (20,21).
2) Bases anatomiques du lambeau mammaire interne
Le lambeau mammaire interne est un lambeau cutané ou cutanéo-
glandulaire. Il est vascularisé 2 perforantes de l’artère thoracique interne :
les perforantes du 4 et 5ème espace intercostal ou du 5 et 6ème espace
intercostal, en fonction de la hauteur du sillon sous mammaire (qui est la
limite inférieure du lambeau.)
C’est un lambeau à vascularisation axiale (8).
Selon les théories de Taylor (biblio Taylor)L’aire de survie des
lambeaux axiaux est souvent plus importante que leur territoire vasculaire
précis. Les réseaux dermiques et sous-dermiques permettent une
extension au hasard dépassant le territoire propre de l’artère.
Le territoire cutané de l’artère thoracique interne (23) s’étend :
- Au dessus : le bord inférieur de la clavicule.
- Bord médial : le milieu du sternum, jusqu’au manubrium sternal et
les 2/3 supérieurs d’une ligne joignant le xiphoïde et l’ombilic.
- Bord latéral : du milieu de la clavicule et bord latéral et de l’aréole
Le territoire se chevauche en latéral avec le territoire vasculaire de
l’artère acromiothoracique.
Devant la fragilité et le diamètre peu important des perforantes de
l’artère et la veine thoracique interne, ce lambeau ne peut être mis en îlot
vasculaire vrai. On ne recherchera pas à disséquer les perforantes du
lambeau.
Cependant, le lambeau cutané peut être rétréci à sa base, à l’aplomb
des vaisseaux réalisant un « lambeau en raquette. » Le rétrécissement du
pédicule permet d’allonger le lambeau et faciliter la mobilisation de celui-
ci.
On désépidermise la portion proximale du lambeau en raquette,
réalisant ainsi un lambeau en îlot cutané à pédicule désépidermisé.
Selon l’étude de Martin Vesely(24), on ne rencontre pas de problème
vascularisation du lambeau en cas de twist, d’étirement ou de plicature du
pédicule avec les perforantes thoraciques internes quand deux
perforantes sont prélevées avec le lambeau.
Selon la théorie du Pr Servant sur les lambeaux cutanés(25), la survie
d’un lambeau long et étroit est lié à l’existence d’un réseau vasculaire
inclus au hasard. Pour le lambeau mammaire interne, ce sont les
perforantes de l’artère thoracique interne qui sont prélevées dans le
lambeau.
Ce lambeau répond aux critères de survie d’un lambeau cutané :
- Ce lambeau est parcouru par un pédicule de bon calibre.
- Le fait d’être prélevé en ilôt vasculaire permet une redistribution
distale du flux sanguin.
- Ce lambeau peut bénéficier d’une extension de sa palette dans une
zone anastomotique importante avec d’autres territoires cutanés car
la perforante mammaire s’anatomose avec l’artère thoraco-dorsale
et l’artère thoracique externe.
- La palette cutanée se situe à distance d’une zone de basse pression
veineuse.
Le retour veineux du lambeau est assuré par les veines thoraciques
internes. Elles se jettent dans la veine brachiocéphalique qui se jette dans
la veine cave supérieure. Ces veines sont directement soumises aux
dépressions thoraciques liées aux mouvements inspiratoires, on peut
considérer que l’extrémité proximale du lambeau se situe dans une zone
de basse pression veineuse, ce qui facilite considérablement le drainage
veineux du lambeau (25).
II/ La technique
1) Le dessin
Un dessin classique de réduction mammaire est réalisé selon la
technique dérivée du patron de Wise(26) (Figure XX.) Les différentes
mesures (le site de la future aréole, les dimensions de la « clef », la
verticale) sont évaluées en fonction de la morphologie de la patiente. En
ce qui concerne les reconstructions de pertes de substance thoracique, le
volume est apprécié en fonction de la perte de substance. Le lambeau
porte mamelon peut être pédiculé en supérieur, supéro-interne ou supéro-
externe.
Les cicatrices finales seront en « T inversé.» Le lambeau mammaire
interne doit avoir une hauteur égale au moins à 2 espaces intercostaux.
Les limites du lambeau sont :
- En latéral : elle se situe dans la continuité de l’axe vertical l’aréole.
- En supérieur : elle est donnée par la résection théorique de « l’oreille »
lors d’une plastie mammaire.
- En inférieur : elle est située au niveau du sillon sous-mammaire.
- En interne : elle se situe au niveau du bord latéral du sternum.
2) Le Temps chirurgical
a. 1er temps opératoire
On débute l’intervention par la création du lambeau porte mamelon,
le site de la future aréole est désépidermisée. On lève le lambeau porte
mamelon sur un pédicule supérieur, supéro-interne ou supéro-externe.
On poursuit par la création du lambeau mammaire interne dermo-
glandulaire (Figure XX.) En interne, on incise la peau dans toute son
épaisseure jusqu’au plan glandulaire. En externe, on incise la peau et la
glande mammaire jusqu’au plan du muscle pectoral. La limite latérale du
lambeau peut dépasser au besoin de quelques centimètres en latéral l’axe
de l’aréole. La limite supérieure du lambeau correspond à « l’oreille de
résection » de la plastie mammaire, la limite inférieure est définie par le
sillon sous mammaire. Le lambeau est progressivement levé de latéral en
médial au ras du plan du muscle pectoral, emportant la peau et la glande
mammaire. Par sécurité, on arrête le décollement à 3 cm du bord latéral
du sternum, zone où les perforantes de l’artère thoracique interne
cheminent de la profondeur vers la superficie pour vasculariser le
lambeau. Le lambeau reste pédiculé en médial sur les perforantes de
l’artère mammaire interne venues de la profondeur. On essaie d’inclure
dans le lambeaux deux perforantes intercostales.
Le pied du lambeau est désépidermisé afin de pouvoir passer dans
le tunnel sous-cutané.
La peau médiane pré-sternale en dedans du dessin de la plastie
mammaire est décollée de façon superficielle, on réalise donc un tunnel
sous-cutané permettant le passage du lambeau vers le côté controlatéral.
Le lambeau, pédiculé en interne est transféré, grâce à une
tunellisation médiane, par rotation horaire ou antihoraire de 180°.
Un test de recoloration cutanée peut être effectué à ce moment. En
cas d’échec de ce lambeau, on peut avoir recours à d’autres techniques
de reconstruction plus classique.
Lors de reconstruction mammaire, on passe ensuite du côté du sein
à reconstruire. On effectue l’exérèse de la cicatrice de mastectomie qui
est envoyée en anatomopathologie pour examen histologique. On décolle
la peau au dessus du plan du muscle pectoral. Le lambeau mammaire est
placé à l’endroit de la perte de substance nouvellement créée. En cas
d’excès de peau au niveau du lambeau, celle-ci peut être desépidermisée
et enfouie, ceci permettant de redonner du galbe au niveau du segment
II.
On suture le lambeau en deux plans, avec des points séparés sous
cutanés de fil résorbable et des points cutanés simples. Un drainage par
redons est placé en sous-glandulaire. La perte de substance au niveau du
site donneur est ensuite fermée comme dans une plastie mammaire selon
la technique de Pitanguy(27,28). On termine par symétriser le sein restant en
fonction du volume du sein reconstruit.
Les redons sont retirés entre J2 et J4 post-opératoire. Les patientes
sortent entre J2 et J5.
b. 2ème temps opératoire
Le second temps chirurgical est prévu 4 à 6 semaines après la 1ère
intervention. On reprend les incisions pour sectionner le pédicule médial
du lambeau qui crée une voussure médiane. En cas d’insuffisance de
volume, une prothèse mammaire peut être posée en rétro pectoral.
3) Surveillance
La surveillance de ce lambeau est essentiellement clinique. Un test
de recoloration cutanée sera effectué toute les heures pendant les 6 1ère
heures puis toutes les 4h pendant 12h.
La surveillance carcinologique nécessite la réalisation de
mammographies régulières au niveau des deux seins. Les images
retrouvées au niveau du sein reconstruit sont similaires aux images
retrouvées lors de mammographie sur des seins ayant bénéficiés d’une
plastie mammaire.
4) La plastie mammaire controlatérale
Il est à noter que la technique par pédicule inférieure est contre
indiquée dans cette technique, le lambeau étant prélevé en inférieur, il
compromet la vascularisation d’un potentiel pédicule porte mamelon en
inférieur.
La technique à employer pour réaliser la plastie mammaire peut être
discutée. Dans notre technique, le sein donneur se trouve avec un défect
important du quadrant inféro-interne, dû au prélèvement du lambeau
glandulaire. Il faut donc réaliser une plastie mammaire de réduction
associée à un geste de comblement de ce defect. Un geste de remodelage
glandulaire est donc nécessaire.
La chirurgie oncoplastique combine l’exérèse tumorale et un geste
de comblement du défect glandulaire afin de préserver la morphologie du
sein et améliorer les résultats esthétiques. Dans les défects se situant
dans la partie inferieure du sein, il y a un risque accru d’invagination et de
bascule de l’aréole vers le bas (29).
On trouve la solution dans la technique proposée par le Dr Clough(30).
Cette technique a été initialement mise au point pour combler les pertes
de substance du cadran inféro-interne du sein lors de tumorectomie
élargie (Figure XX). Le lambeau porte mamelon est pédiculé en supérieur.
On desépidermise un lambeau dermo-glandulaire au niveau du pilier
externe qui est fixé au niveau du defect de la partie inféro-interne du sein,
permettant ainsi de combler la perte de substance.
III/ Les indications
1) Les indications de la technique
a. La reconstruction mammaire
Le lambeau mammaire interne permet la reconstruction du sein lors
de mastectomie. Elle permet de reconstruire la totalité de la surface du
sein (en dehors de la plaque aréolo-mammelonnaire) ainsi que son volume
(quand le lambeau est prélevé en dermo-glandulaire.)
b. Les pertes de substance thoraciques
Le lambeau mammaire interne permet de couvrir les pertes de subtance
médiane thoracique. Il permet de couvrir la région latéro-sternale et pré-
sternale. La limite supérieure de couverture du lambeau dépend de la
longueur entre le pied du lambeau et sa limite latérale (en général jusqu’à
l’axe du mamelon.)
La limite inférieure correspond au sillon sous mammaire.
2) Les critères de sélection des patientes
a. Critères d’inclusion
Il est nécessaire que le sein à partir duquel le lambeau est prélevé
soit de volume important, suffisant pour être donneur. On ne peut
envisager cette technique qu’à partir d’un bonnet C ou supérieur. Dans le
cas contraire le sein donneur aurait un volume insuffisant après réduction.
Les patientes à haut risque de cancer du sein bilatéral seront exclues (31).
Un examen complet préopératoire doit être effectué, à la recherche
d’un cancer du sein primitif au niveau du sein restant, avec
systématiquement un examen clinique complet et une mammographie
(comme pour toute diminution mammaire.) En cas de doute, une IRM
mammaire sera réalisée.
De plus, dans le cadre de son suivi carcinologique, il faudra
examiner les deux seins et effectuer régulièrement des mammographies
bilatérales.
b. Critères d’exclusion
i. Le volume mammaire
Il est bien sûr évident qu’on ne peut proposer cette technique à une
patiente ayant un volume mammaire insuffisant pour reconstruire le sein
controlatéral. A partir d’un bonnet B ou inférieure, cette technique est
contre-indiquée. Le risque étant d’obtenir une poitrine de volume
insuffisant pour les deux côtés, et donc se retrouver devant la nécessité
de poser des prothèses mammaires bilatérales après la reconstruction.
ii. Le risque carcinogène
La deuxième contre-indication se présente chez les patientes ayant
un risque de récidive de carcinome controlatéral trop important.
Seront donc écartées les patientes présentant un risque de récidive
trop important (31,32) :
- Notion d’histoire familiale de cancer du sein (au 1er degré, avant 60
ans.)
- Le type histologique lobulaire invasif.
- Le caractère multifocal de la première tumeur.
- Mutation génétique BRCA1 et BRCA2.
- Antécédent personnel de carcinome ovarien
Selon la Conférence de Consensus International d’avril 2007(33) Le
risque de développer un cancer du sein chez des patientes ayant déjà eu
un cancer du sein est (par année) :
- Carcinome canalaire in situ : 1 à 2 %
- Carcinome lobulaire in situ, hyperplasie lobulaire atypique : 1%
- Hyperplasie canalaire atypique 0,5 %
- Hyperplasie canalaire atypique + histoire familiale : 1%
- Cancer invasif primitif 0,75 %
- Age supérieur à 60 ans : 0,3 %
Pour des patientes mastectomisées chez qui l’on souhaite utiliser la
technique de lambeau mammaire interne, les risques de récidives au
niveau du sein reconstruit doivent être clairement exposés.
C : RESULTATS
1) Mme B.L.
Mme B.L. patiente âgée de 58 ans, a été opéré d’une tumorectomie
droite plus curage axillaire droit pour un carcinome trabéculaire bien
différencié de degré II SBR, classé pT2 N2 avec deux ganglions envahis.
Lors de la première cure de chimiothérapie il y a une fuite de produit à
travers la chambre. Il en a résulté une nécrose de la partie interne du sein.
Des techniques de reconstruction plus classiques (33) peuvent être employé
comme le lambeau de grand dorsal ou de grand droit.
Le premier lambeau mammaire a été prélevé chez cette patiente. Le
résultat esthétique est discutable mais la patiente est satisfaite. Le
lambeau est viable, la couleur correspond exactement à la couleur
adjacente. Le lambeau est souple, la rétraction est minime.
2) Mme SI.
Mme SI., patiente de 50 ans, présente une séquelle de médiastinite au
niveau de la partie médiane du thorax (Figure 2A.) La demande première
de la patiente est une plastie mammaire de réduction. Elle présente une
perte de substance médiane avec une cicatrice rétractile inesthétique,
dyschromique. Des techniques de reconstruction plus classique auraient
pu être proposées comme le lambeau grand pectoral ou grand dorsal. On
prélève un lambeau mammaire interne au niveau du sein gauche. On
réalise une plastie mammaire de réduction à droite et une exérèse
bilatérale des excédents cutanés axillaires dans le même temps. A J21 le
lambeau est viable, on note une coloration plus sombre de la peau
adjacente. A 2 mois, la peau est parfaitement cicatrisée. Il n’y a pas de
rétraction notable du lambeau. Sa consistance est identique à celle du
sein controlatéral. A 2 ans (Figure 2B), le lambeau retrouve une coloration
quasi-identique à celle de la peau adjacente. A 5 ans, la coloration cutanée
du lambeau est identique à celle de la peau adjacente. Le lambeau garde
un volume correct.
5) Mme L.
Mme L., 62 ans, a subi une mastectomie en 2005 à la suite d’un
carcinome canalaire infiltrant du sein droit suivi d’un traitement adjuvant
comprenant une chimiothérapie et radiothérapie. La rétraction cutanée au
niveau de la mastectomie a empêché la reconstruction par prothèse
simple. Une reconstruction du sein droit a été réalisée 2 ans après la
première intervention. Le lambeau mammaire interne a été prélevé au
niveau du sein gauche et une plastie de réduction mammaire a été
réalisée dans le même temps. Le lambeau a été prélevé en cutané pur par
choix. Des lambeaux cutanéo-glandulaire chez d’autres patientes ont été
prélevés et feront l’objet d’une autre publication. A 2 mois post opératoire,
on pose chez la patiente une prothèse mammaire en rétro pectoral. A 5
mois, une intervention de symétrisation est réalisée avec une
quandrantectomie inférieure du sein gauche (Figure 3B). La patiente, bien
que très satisfaite, n’a pas souhaité de reconstruction de la plaque aréolo-
mammelonaire. On retrouve un volume mammaire symétrique et une
parfaite concordance de la couleur du lambeau avec celle de la peau
adjacente.
6) Mme F.
Mme F, patiente âgée de 57 ans a bénéficié d’une mastectomie droit +
curage axillaire droit associé à une cure de radio et chimiothérapie. Un an
plus tard, elle bénéficie d’une reconstruction par lambeau de TRAM qui
nécrose partiellement au niveau de sa partie interne. Après cicatrisation,
un comblement de la perte de substance a été réalisé à l’aide d’un
lambeau mammaire interne prélevé au niveau du côté controlatéral deux
ans plus tard. Un an plus tard, une prothèse est posée en rétropectoral et
on dégraisse le lambeau. La cicatrice est reprise deux mois plus tard.
5) Mme SO.
Mme S, patiente âgée de 47 ans, a été mastectomisé à droite pour
un carcinome canalaire infiltrant classé pT3 N1 associé à un curage
axillaire droit. La patiente a bénéficié d’une radiothérapie complémentaire.
On a réalisé chez cette patiente un lambeau mammaire interne purement
cutané prélevé au niveau du sein gauche. La réduction mammaire au
niveau du sein droit a retiré 1kg550 de tissu mammaire. Le lambeau
mammaire fait 19 cm sur 6 cm. A J1, le lambeau mammaire est rétracté
sur lui-même. Une collection est drainée 1 mois plus tard. Une prothèse
est mise en place en rectro-pectoral 8 mois plus tard.
7) Mme H.
Mme H a subit une cure de mastectomie + curage + radiothérapie pour
carcinome canalaire infiltrant. On a réalisé chez cette patiente le 1er
lambeau dermo-glandulaire mammaire interne pour une reconstruction
mammaire, permettant d’éviter la pose d’une prothèse en rétro-pectoral.
Le résultat post opératoire est satisfaisant avec un volume très
convenable au niveau du sein reconstruit. Une tentative de greffe de
l’aréole au niveau du sein reconstruit en prenant la moitié de l’aréole du
sein donneur s’est soldée par un échec.
D : DISCUSSION
ll n’existe pas de technique universelle pour la reconstruction
mammaire. Chaque technique a des indications très précises en fonction
de la morphologie et du désir de la patiente. Le choix du type de
reconstruction doit être le résultat d’une discussion approfondie avec la
patiente en lui expliquant les risques de chaque intervention, et les
bénéfices attendus et réalisables. Au point de vue économique, les
techniques de reconstruction par lambeau pédiculé sont préférées aux
lambeaux libres.
1) Comparaison aux autres techniques classiques de lambeaux
pédiculés.
a. Le grand dorsal
Cette technique requiert toujours la pose d’une prothèse (sauf dans
le cas de reconstruction par lambeau de grand dorsal autologue) avec les
complications qu’il s’en suit. Seul, il est souvent insuffisant pour reproduire
un volume correct. D’où la nécessité dans la majorité des cas d’utiliser une
prothèse. Il est difficile de recréer un sillon sous mammaire correct.
L’aspect naturel de la ptose mammaire est impossible à réaliser. De plus il
est très difficile de reproduire le volume du sein restant quand celui-ce est
large. C’est pourquoi il est nécessaire de réaliser un second temps
opératoire pour réduire le sein controlatéral. Il existe aussi des
complications dues à l’implant lui-même, comme l’infection, la formation
d’une coque rétractile. Il est aussi souvent nécessaire de changer la
prothèse au bout d’un certains temps, la durée de vie médico-légale d’une
prothèse est de 10 ans. Pour les reconstructions mammaires avec
lambeau de grand dorsal et prothèse, le taux de complication dans
certaine série s’élève à 28%(34), comprenant :
- Perte de l’implant : 7,7%
- Exposition de l’implant : 1,4%
- Infection : 4,9%
- Rupture : 1,4%
- Contraction capsulaire : 5,6%
La plupart de ces complications (à part l’infection) ne peuvent
survenir lors de la réalisation d’un lambeau mammaire interne. Il n’y a
aucune séquelle fonctionnelle après son prélèvement (à la différence du
lambeau de muscle grand dorsal.)
Parfois lors d’un curage axillaire, le pédicule thoraco-dorsal peut être
sectionné, ceci contre-indique la réalisation d’un lambeau musculaire de
grand dorsal.
b. Le TRAM
Il permet de se passer de prothèse. Mais il existe un risque de hernie
abdominale non négligeable. Il existe aussi un taux de reprise important
pour exérèse du tissu de nécrose. Dans de nombreux cas, le TRAM est
insuffisant pour reproduire la projection désirée. Il est aussi difficile de
faire accepter à certaines patientes une opération du « ventre » pour une
chirurgie à visée « esthétique. » Dans certaines séries, le taux de
complication après chirurgie de reconstruction par TRAM pédiculé est de
30%(35). On retrouve dans les séries de TRAM les complications suivantes :
- Phlébite 2%.
Le lambeau mammaire interne ne nécessite pas un alitement
prolongé et est peu douloureux, ce qui diminue le risque de phlébite post-
opératoire.
- Transfusion 3,5%
Le lambeau mammaire est une intervention peu hémorragique.
- Nécrose partielle du lambeau 12,2%
Seules une série plus importante de lambeau mammaire nous
permettra d’établir des statistiques convenables.
- Eventration : 6%
Les complications pariétales représentent la complication majeure
des interventions de reconstruction par TRAM. Elles nécessite souvent une
reprise chirurgicale et sont très mal vécue par les patientes. Le lambeau
mammaire n’est pas délabrant pour l’organisme. Souvent, une
laparotomie est nécessaire, ajoutant une nouvelle cicatrice chez une
patiente déjà très affectée par la chirurgie.
La réalisation d’un TRAM est parfois impossible (lors de cicatrices
abdominales verticales.)
2) Les points forts.
a. Un tissu identique.
En premier lieu c’est un procédé de reconstruction qui permet
d’apporter à l’organe que l’on souhaite reconstruire un tissu identique à
celui d’origine, ce qui n’est pas le cas des autres techniques de
reconstruction. Le lambeau mammaire permet donc d’apporter du tissu
cutané et glandulaire. La consistance, l’aspect et la couleur du sein
reconstruit sont identiques au sein d’origine. Ce qui permet d’éviter
« l’effet patch » que peuvent produire les autres lambeaux de
reconstruction mammaire, la couleur du lambeau étant identique à la
peau adjacente.
b. Une évolution stable dans le temps.
Le lambeau reste souple, la rétraction est quasi-inexistante. Le
lambeau garde un volume constant, nous n’avons pas noté de
cytostéatonécrose majeure.
c. Une intervention peu traumatisante.
Cette intervention est peu hémorragique, elle est comparable à une
plastie mammaire. Le temps de l’intervention est d’environ 2h, elle peut
donc être utilisée chez des patients ayant un risque chirurgical élevé. Les
suites opératoires sont simples avec une sortie possible de la patiente
entre J2 et J4 post-opératoire.
d. Les autres techniques restent possibles…
Elle permet, en cas d’échec de l’intervention, de réaliser d’autres
techniques de reconstruction plus classiques sans effet délétère sur celles-
ci. En effet, la réalisation d’une reconstruction mammaire par lambeau
mammaire interne n’interdit en aucun cas la réalisation secondaire d’un
lambeau musculaire de grand dorsal ou de grand droit.
e. Une rançon cicatricielle minime.
La rançon cicatricielle de cette technique est minime, elle n’ajoute
aucune cicatrice supplémentaire par rapport à une réduction mammaire
pour symétrisation du sein restant. Chez une patiente souvent très
affectée par la mastectomie, il est très appréciable de ne pas rajouter de
nouvelles cicatrices au niveau du ventre (lambeau de muscle grand droit)
et au niveau du dos (lambeau de muscle grand dorsal.) Une fois réalisée,
le temps de réduction est déjà avancé et il n’y a pas de perte de tissus de
reconstruction.
f. Une intervention bien acceptée.
Au niveau psychologique, après interrogation des patientes, il paraît
plus acceptable et plus compréhensible pour une femme de bénéficier
d’une reconstruction mammaire à partir du sein restant plutôt que
d’utiliser le muscle grand dorsal ou grand droit. En cas d’échec de ce
lambeau, la réduction du sein restant est déjà effectuée, permettant de
mieux ajuster le volume du nouveau lambeau pour la reconstruction.
3) Les points faibles
a. Le risque carcinologique.
L’inconvénient majeur de cette technique est l’apport de tissu
potentiellement cancérigène au niveau du sein reconstruit. Il est vrai que
la probabilité de développer un second cancer du sein primitif
controlatéral est plus élevée que dans la population générale (31). C’est
pour cela qu’il faut réfuter cette technique pour les patientes ayant un
risque de récidive élevé (mutations génétiques, carcinome lobulaire
infiltrant.) Au niveau du suivi carcinologique, l’examen clinique du sein
reconstruit ne diffère pas de l’examen classique, de plus il est tout à fait
possible de réaliser une mammographie de contrôle du sein reconstruit,
les images retrouvées sont similaires aux images de références pour des
seins ayant subi une réduction mammaire. En cas de doute sur le sein
restant avant reconstruction, une IRM pourrait être réalisée à la recherche
d’une tumeur primitive infra-clinique.
i. Au niveau du sein reconstruit.
En cas de récidive de cancer sur le sein reconstruit nous préconisons
une exérèse totale du lambeau. D’autres procédés de reconstruction plus
classique pourront alors être utilisés. Le risque de récidive n’est pas
augmenté par cette technique.
ii. Au niveau du sein donneur.
En cas de nouveau cancer diagnostiqué sur le sein donneur, le
traitement sera un traitement classique du cancer du sein en fonction de
sa taille, de son type histologique et de son extension. Il n’y a pas lieu
d’effectuer un geste sur le sein reconstruit car les deux entités
anatomiques, après section du pédicule du lambeau, sont indépendantes.
b. Les complications classiques
Comme dans toutes chirurgie, il existe un certain nombre de
complications comme l’hématome, l’infection, la nécrose partielle ou
totale du lambeau, la désunion de cicatrice…
c. Divers
L’autre inconvénient est la nécessité d’un deuxième temps
opératoire afin de sectionner le pédicule du lambeau. Mais la plupart des
reconstructions mammaires se font aussi en plusieurs temps. Le second
temps opératoire peut permettre de reconstruire l’aréole si la patiente le
souhaite.
Ce lambeau nécessite, comme toute intervention, une courbe
d’apprentissage au niveau de la dissection et de l’évaluation du volume
mammaire à prélever pour la reconstruction.
E : CONCLUSION
Il n’existe pas une opération universelle valable pour toutes les
reconstructions mammaires après mastectomie. La technique du lambeau
mammaire interne peut donc être proposée pour les patientes ayant subi
une mastectomie et possédant un sein résiduel lourd et volumineux. C’est
une technique fiable, de réalisation aisée. Elle peut aussi permettre de se
passer de prothèse. Cependant le risque carcinologique est à prendre en
compte lorsque l’indication est posée. La technique du lambeau
mammaire interne a donc sa place dans l’arsenal thérapeutique du
chirurgien plasticien.
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