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RRL 2007 1
Pancréas, Métabolisme Pancréas, Métabolisme
intermédiaire et diabètesintermédiaire et diabètes
partie IIpartie II
Rémi Rabasa-Lhoret M.D, Ph.D
Professeur PTG, Directeur unité métabolique, Département de Nutrition
Chercheur, Centre de recherche du CHUM
Endocrinologue, CHUM
Cours MMD 2233 Cours MMD 2233
RRL 2007 2
LE DIABÈTE LE DIABÈTE DE TYPE 1DE TYPE 1
DiagnosticDiagnosticÉpidémiologieÉpidémiologieHistoire naturelleHistoire naturelle
RRL 2007 3
Clinique au diagnosticClinique au diagnostic
• Syndrome polyuropolydipsique (89%)
• Altération de l’état général (54%)
• Amaigrissement (45%)
• Douleurs abdominales (35%)
• Coma (12%)
• Cétose (87%), Acidocétose (50%)
RRL 2007 4
GlycémieGlycémie
FoieFoie
Récepteur Récepteur à l’insulineà l’insuline
PancréasPancréas
MuscleMuscle
Tissu Tissu adipeuxadipeux
Perte de l’insulinosécértionPerte de l’insulinosécértion
GLUTGLUT
Lipolyse :Acides gras
Corps cétoniquesCorps cétoniques
Catabolisme :- Glycogène- Protéines
Néoglucogénèse +++Néoglucogénèse +++
RRL 2007 5
Physiopathologie des symptômes du diabète non traitéPhysiopathologie des symptômes du diabète non traité
Insulinopénie Anabolisme Catabolisme
Hyperglycémie + Glycosurie
Polyuro-polydipsieInfection
Deshydratation
Glycogénolyse NéoglucogénèseLipolyseProtéolyse
PoidsCorps cétoniquesAcidose
Hyperventilation, tachcardie,hypotension, hypothermie, … Décès
RRL 2007 6
L’insulinothérapie - 1922L’insulinothérapie - 1922
Décembre 1922 Février 1923
RRL 2007 7
Diabète type 1 : IncidenceDiabète type 1 : Incidence
0
5
10
15
20
25
30
35
Japon France Angleterre Danemark U.S.A Suède Finlande
Nombre de cas / an / 100.000 habitants
RRL 2007 8
Diabète type 1 : Diabète type 1 : risque de survenuerisque de survenue
Population générale ≤ 0,4 %
HLA de susceptibilité ≤ 10 %
jumeaux monozygotiques >35 %
Enfant
- de père diabétique
- de mère diabétique
4 à 8 %
2 à 4 %
RRL 2007 9
Mécanismes Mécanismes physiopathologiquesphysiopathologiques
Terrain génétique de susceptibilité
Rupture de la tolérance immunitaireActivation de lymphocytes T autoréactifs / cellules
Auto Anticorps Cytotoxicité
Destruction des cellules Destruction des cellules
Facteur déclenchantEnvironnement ?
RRL 2007 10
Histoire naturelle du diabète Histoire naturelle du diabète de type 1de type 1
100 %
30 %
15 %
Prédisposition génétique
InsuliteSilencieuse
Altération de la tolérance au glucose
Diagnostic
Diabète clinique
Temps
Capital cellules
Début de la pathologie
RRL 2007 11
LE DIABÈTE LE DIABÈTE DE TYPE 2DE TYPE 2
DiagnosticDiagnosticÉpidémiologieÉpidémiologieHistoire naturelleHistoire naturelle
RRL 2007 12
Années
Glycémie normale
Sécretion insuline
Insulinorésistance
HbA1C , Glyc à jeun
Glyc Postprandiale
Diagnostic
Complications macrovasculaires
Complications microvasculaires
Pathophysiologie du diabète de type 2
DiabèteIntolérance
Rabasa-Lhoret R et al. Enc Med Chir 2003;506–516.
Sd Métabol.
Interaction gènes et environnement
RRL 2007 13
Critères diagnostiquesCritères diagnostiques
Équilibre
Glycémie mmol/l
A jeûn 2h Post-HGPO
Normal < 6.1 (5.7)< 6.1 (5.7) < 7< 7
IFG 6.1 à 6.996.1 à 6.99
IGT 7.8 à 10.997.8 à 10.99
Diabète ≥ ≥ 7.07.0 ≥ 11.011.0
IFG : Impaired Fasting Glucose = anomalie de la tolérance au glucose à jeunIGT : Impaired Glucose Tolerance = intolérance au glucoseHGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
RRL 2007 14
GlycémieGlycémie
FoieFoie
Récepteur Récepteur à l’insulineà l’insuline
PancréasPancréas
MuscleMuscle
Tissu Tissu adipeuxadipeux
GLUTGLUT
Lipolyse :Acides gras
RÉSISTANCE RÉSISTANCE À L’INSULINEÀ L’INSULINE
ANOMALIES DE ANOMALIES DE L’INSULINOSÉCRÉTIONL’INSULINOSÉCRÉTION
Néoglucogénèse +Néoglucogénèse +
RRL 2007 15
Diabète de type 2 : Facteurs de Diabète de type 2 : Facteurs de risquerisque
• Génétique : « antécédents familiaux »• Glycémie • Âge• Obésité*Obésité*• Sédentarité*Sédentarité*• Diététique*Diététique*• Diabète Gestationnel• Petit poids de naissance• Groupe ethnique
* modifiables
RRL 2007 16
Prévalence de l’obésité et du diabète diagnostiqué chez les adultes 1991-2001
JAMA 2003;289:76-79
OBÉSITÉ
DIABÈTE
RRL 2007 17
0
10
20
30
40
50
0 20-44 44-45 55-64 65-74
Kenny SJ, Diabetes in America 1995
Prévalence aux U.S.APrévalence aux U.S.A%
Âge
DiabèteDiabète
Diabète non Diabète non diagnostiquédiagnostiqué
IGTIGT
RRL 2007 18
Screen every 3 years starting at age 40Earlier and more frequently with risk factors
Fasting blood glucose
IFG and/or IGT
Strategies to prevent diabetes andmodify CVD risk factors.
Monitor for progression to diabetes.
FPG < 5.7
Re-screen as clinicallyindicated
FPG 5.7–6.9 (+ risk factors)*
2hrPG in a 75-g OGTT
Normal < 7.8
FPG ≥ 7.0
Diabetes > 11.1
Treatment
Comment dépister
CDA Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2003;27(Suppl 2):S1-S152.* Individuals with a FPG of 6.1-6.9 mmol/L have IGT.
RRL 2007 19
Progression from Prediabetes to Type 2 Diabetes
Control Population: Lifestyle Advice
1. DPP Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403. 2. Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:S108-S113. 3. The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-105.
29% patientsIGT → T2DM
At 3 years
DREAM Trial3
25% patientsIGT and/or IFG → T2DM
43% patientsIGT → T2DM
Finnish DPS2
At 6 years At 3 years
DPP: Diabetes Prevention Program; DPS: Diabetes Prevention StudyDREAM: Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication
DPP1
RRL 2007 20
Intervention Studies for Diabetes Prevention: Risk Reduction and Number Needed To Treat
StudyStudy Intervention RRR (%) NNT for 3y
Da Qing1
(n = 577)DietDietPhysical exercisePhysical exerciseDiet and exerciseDiet and exercise
313146464242
8 8 8 8 1010
Finnish DPS2 (n = 522)
Diet and exerciseDiet and exercise 5858 1010
DPP3
(n = 3,234)Lifestyle interventionLifestyle interventionMetforminMetforminTroglitazoneTroglitazone
585831317575
7 14 7 14 5 5
TRIPOD4 (n = 236)
TroglitazoneTroglitazone 5555 55
STOP-NIDDM5 (n = 1,429)
AcarboseAcarbose 2525 1111
DREAM6,7 (n = 5,269)
RosiglitazoneRosiglitazoneRamiprilRamipril
62629 (NS)9 (NS)
77NSNS
1. Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537-44. 2. Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1340-50. 3. Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002;346:393-403. 4. Buchanan TA, et al. Diabetes 2002;51:2796-803. 5. Chiasson JL, et al. Lancet 2002;359:2072-7; 6. The DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-105. 7. The DREAM Trial Investigators. N Engl J Med 2006;355.
TRIPOD: Troglitazone in Prevention of Diabetes; STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus; RRR: relative risk reduction; NNT: number needed to treat
RRL 2007 21
DPP: Benefit of Diet + Exercise or Metformin on Diabetes Prevention in At-risk Patients
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403.
Years
N = 3234 with IFG and IGT, without diabetes
0
0
10
20
30
40
1.0 2.0 3.0 4.0
Placebo
Metformin
Lifestyle
Cumulativeincidence of
diabetes(%)
31%
58%
P*
<0.001
<0.001
*vs placeboIFG = impaired fasting glucose
RRL 2007 22
Finnish DPSIncidence of Diabetes During Follow-up, According to the Success Score
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-50.
Control group
Intervention group
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5
Inc
ide
nc
e o
f D
iab
ete
s (
%)
Success Score
Intervention groupControl group
5/1315/48
10/6625/107
9/6914/48
2/382/15
0/250/11
0/240/4
No. with Diabetes/Total No.
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