rrl 2003, cours nut 6641 nutrition et maladies ii (nut 6641) département de nutrition, université...

RRL 2003, Cours NUT 6641

Nutrition et Maladies II(Nut 6641)

Département de nutrition, Université de Montréal

Diabète de type 1Diabète de type 1

3eme partie3eme partie

Rabasa-Lhoret Rémi, M.D. Ph.D.Professeur adjoint de clinique – Département de Médecine (Hôtel-Dieu)Chercheur associé – Département de nutrition & Centre de Recherche - CHUM


4. Manifestations du 4. Manifestations du diabètediabète

Complications Aigues -Complications Aigues -ChroniquesChroniques


Complications aiguesComplications aigues

• Hyperglycémie– Rôle intercurrent +++ des infections– Dose d’insuline insuffisante– Cétose (hyperglycémie, acétonurie)– Acidocétose (hyperglycémie, acétonurie, acidose)

• Hypoglycémie– Iatrogène– Dose d’insuline trop importante, absence de prise

alimentaire, exercice physique


Complications chroniquesComplications chroniques

• Complications spécifiques : Morbidité +++– Rétinopathie diabétique Cécité– Néphropathie diabétique Insuffisance rénale terminale– Neuropathie diabétique Plaies, amputations

• Complications non-spécifiques– Mortalité– Cardiovasculaire

• Coronaropathie• Accidents cérébraux vasculaires• Artériopathies des membres inférieurs

– Susceptibilité aux infections


DIABÈTE

Décès : 6° Cause

Espérance de vie : De 5 à 10 ans

Mortalité cardio-vasculaire : 2 à 4 fois

Neuropathie :60 à 70% des patients

Amputation :1° cause

Cécité :1° cause

Insuffisance Rénale :1° cause des nouveaux cas

Diabète type 1 & diabète type 2Diabète type 1 & diabète type 2


Diabète : Diabète : Coronaropathies et AVCCoronaropathies et AVC • Après 45 ans ≈ 7 à 20% des diabétiques

présentent des signes de maladie

cardiovasculaire• > 50% des diabétiques décèdent de cause

cardiovasculaire• Fréquence des AVC x 2 à 4 en cas de

diabèteWittels EH et al. Wittels EH et al. Am J Cardiol. Am J Cardiol. 1990;65:432-440.1990;65:432-440.


Diabète :CoronaropathiesDiabète :Coronaropathies

• Rôle certain des facteurs de risque associés– HTA

– Dyslipidémie

– Tabac

• Fréquence de l’ischémie silencieuse

• Atteinte rénale marqueur/facteur de risque ?

• Contribution de l’hyperglycémie discutée


Haffner & al NEJM 1998 339:229Haffner & al NEJM 1998 339:229


Coronaropathies - ACVCoronaropathies - ACV

• Importance majeure et prouvée– Traitement de l’hypertension (diète, médicaments)– Traitement des dyslipidémie (diète, médicaments)– Arrêt du tabagisme– Exercice physique– AAS

• Importance probable– Contrôle du diabète


Diabète : Atteinte rénaleDiabète : Atteinte rénale• 1° cause d’insuffisance rénale terminale

≈ 40% des nouveaux cas• Rôle majeur de l’HbA1c et de l’HTA• Microalbuminurie (30-300 mg/j)

– Risque insuffisance rénale x 20– Risque macrovasculaire +++

• Protéinurie– Risque majeur d’insuffisance rénale terminale – Si IRT mortalité x 30 / diabétiques sans atteinte rénale

• Rôle– Contrôle hypertension artérielle ++++– Contrôle du diabète ++++


Diabète : RétinopathieDiabète : Rétinopathie

Rétine normaleRétine normale Rétinopathie lasériséRétinopathie lasériséAprès 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints

La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez l’adulte

Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++


Diabète : NeuropathieDiabète : Neuropathie• Lentement progressif, axones longs

• ≈ 60% des patients, ≈ 40% symptomatiques

• Neuropathie périphérique– Crampes, douleur, sensibilité, …

membres inférieurs +++

• Neuropathie autonome– Impuissance, gastroparésie, hypotension

orthostatique

• Rôle ++ hyperglycémie, autre ?


Diabète : Plaie du piedDiabète : Plaie du pied• Diabète = 1° cause d’amputation non traumatique• 15% des diabétiques présenterons une plaie

Atteinte Neurologique : Mal perforant

Atteinte vasculaire : GangrèneAmputation

+ infection =


Mortalité des patients Mortalité des patients diabétiquesdiabétiques

Age (ans)

Risque relatif Homme Femme

45 - 64 3,4 4,6

65 - 74 2,0 3,1

≥ 75 1,6 2,0

Geiss LS & al Diabetes in America 2nd Ed 1995 233-257


Causes de MortalitéCauses de Mortalité

CAUSES Décès (%)

Coronaropathie 40

Autres causes Cardiaques 15

Complications Aiguës 13

Cancer 13

Accident vasculaire cérébral 10

Pneumonie 4

Autres causes 5

Geiss LS Diabetes in America 2nd Ed 1995 : 233-257


DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1

Principaux résultats de Principaux résultats de l’étude du DCCTl’étude du DCCT


Étude du DCCTÉtude du DCCTL’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le L’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le développement et la progression des complications développement et la progression des complications

spécifiques du diabète de type 1 ?spécifiques du diabète de type 1 ?

Prospectif, randomisée et multicentrique 1441 patients diabétiques de type 1

– ConventionnelConventionnel : éviter les symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie, 1 ou 2 injections/j, visites/4mois.

– IntensifIntensif : normoglycémie (J : 0,7 à 1,2; PP < 1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles, éducation +++.


5

6

7

8

9

10

11

12

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Normale

HbA1c

Années d’étude

Traitement ConventionnelTraitement Conventionnel

Traitement IntensifTraitement Intensif

DCCT : Équilibre glycémiqueDCCT : Équilibre glycémique

DCCT Research Group.DCCT Research Group. N Engl J Med. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.

P < 0,01


DCCT : RésultatsDCCT : RésultatsContrôle glycémique intensif = Contrôle glycémique intensif =

risque d’apparition et de progression des complicationsrisque d’apparition et de progression des complications• Rétinopathie

– Survenue : 76% (p<0,02)– Progression : 54% (p<0,02)

• Néphropathie : 34 à 57% (p<0,02)• Neuropathie : 60% (p<0,02)

Effets secondaires :• 2 à 3 fois plus d’hypoglycémies sévères• Prise de poids

DCCT Research Group.DCCT Research Group. N Engl J Med. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.


DCCT : Progression de la DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1crétinopathie en fonction de l’HbA1c

DCCT Research Group. DCCT Research Group. DiabetesDiabetes. 1995;44:968-983.. 1995;44:968-983.

AnnéesAnnées

00

44

88

1212

1616

2020

2424

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99

Évé

nem

ents

pou

r 10

0 P

AÉ

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ts p

our

100

PA

HbAHbA1c1c = 11% = 11% 10%10%9%9%

8%8%

7%7%

Effet duRx


DCCT : Progression des DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1ccomplications en fonction de l’HbA1c

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

6 7 8 9 10 11 12

RétinopathieNéphropathieNeuropathie

Risque relatif

HbA1c (%)

Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243

Effet duRx


5. Traitement5. Traitement


Objectifs du traitement (1)Objectifs du traitement (1)

Objectif Action à Entreprendre

Glycémie à jeûn

(g/l)

0,8 à 1,2 > 1,4

HbA1c

(%)

< 7 > 8

ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care.. 1997;20(suppl 1):S5-S13.1997;20(suppl 1):S5-S13.


• Contrôle glycémique (diététique, insulinothérapie)– Prévention des complications spécifiques

• Rétinopathie

• Néphropathie

• Neuropathie

– Rôle possible dans les complications cardiovasculaires

• Arrêt du tabagisme – complications cardiovasculaires



• Contrôle de la pression artérielle (diète, médicaments <13080 mmHg)– Prévention des complications cardiovasculaires +++

– Prévention des complications spécifiques +++• Néphropathie

• Rétinopathie

• Contrôle des dyslipidémies (diète, médicaments LDL-cholestérol <2.5 mmol/l)– Prévention des complications cardiovasculaires +++



Traitement Traitement non-pharmacologiquenon-pharmacologique

1. Diététique• 50-55% de glucides (faible indice glycémique)• 30% de lipides (Saturés <10%)• 15-20% de protides• fibres

2. Exercice physique• 30 à 45 min / jour • intensité modérée


Pharmacocinétique des insulinesPharmacocinétique des insulines

Début Pic Efficacité

Analogue lispro <15 min 1 h 3 h

Rapide 0.5-1 h 2-3 h 3-6 h

NPH 2-4 h 7-8 h 10-12 h

Ultralente 4 h Varie 18-20 h

Analogue Glargine 1-2 h -- 24 h


Analogues de l’insulineAnalogues de l’insuline

Durée d’action (hrs)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Analogue rapide: Humalog ou Novorapid

Insuline rapide

Insuline NPH

Analogue lentLantus

Insulines Zinc


8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas Repas

NPH(Lente/analogue lent)

Glycémie

Insulinothérapie à 2 injectionsInsulinothérapie à 2 injections

Rapide(analogue rapide)


8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Repas Repas Repas

Glycémie

Insulinothérapie à 3 injectionsInsulinothérapie à 3 injections

NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)


Schéma insulinique à 4 injectionsSchéma insulinique à 4 injections

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Glycémie

Repas Repas Repas

NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)


Insuline : modes d’injectionInsuline : modes d’injection

??


Pompe à insulinePompe à insuline

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Glycémie

Repas Repas Repas

Rapide(analogue rapide)Bolus / repas

Débit de base (taux variable)


Les pompes à insuline :Les pompes à insuline :contrôle glycémiquecontrôle glycémique

Zinman B et al. Zinman B et al. DiabetesDiabetes 46: 440-443, 1997 46: 440-443, 1997

rrl 2003, cours nut 6641 nutrition et maladies ii (nut 6641) département de nutrition, université...

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