journées de pharmacologie 2004 (1) lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention...

Journées de pharmacologie 2004 (1)

Lignes directrices de pratique clinique 2003

pour la prévention et letraitement du diabète au Canada

Rémi Rabasa-Lhoret MD, PhDUniversité de Montréal Centre de Recherche du CHUM

Journées de pharmacologiede l’université de Montréal

6 Mai 2004


Chiffres clefsChiffres clefs• Prévalence du diabète

– 4.8% (réelle 7%)

– >1.000.000 canadiens

• Augmentation épidémique

– Âge, obésité, sédentarité, …

• Apparition précoce

• Espérance de vie réduite de 13 ans

• Coût des soins de santé : x 2.4

• Coûts directs et indirects = 10 milliards $/an


1.Dépistage et prévention

2.Cibles thérapeutiques

3.Stratégies thérapeutiques

4.Néphropathie

5.Lipides


Facteurs de risque pour le diabète Facteurs de risque pour le diabète de type 2de type 2

• Parenté premier degré• Intolérance au glucose (IGT), anomalie de la

glycémie à jeun (IFG) • Diabète gestationnel, macrosomie• Complications associées (ex : MCAS précoce)• Dyslipidémie• HTA• Age de > 40 ans (45 ans) 2.5 millions de

canadiens de plus !! Jaune = nouveau


Facteurs de risque pour le diabète de type 2Facteurs de risque pour le diabète de type 2

..Population à haut risque autochtone hispanique africaineasiatique

Obésité abdominale*Syndrome des ovaires polykystiques*Acanthosis nigricans *Schizophrénie *** en association avec le syndrome métabolique

** indépendamment du risque associé au traitement

Jaune = nouveau


InterventionIntervention RRRR

DPSDPS • Conseils de mode de vie --

• Poids > 5%• Lipides < 30%, saturés < 10%• Fibres• Activité physique > 4h/semaine

58 %58 %

DPPDPP • Conseils de mode de vie -- Poids > 7%• > 150’ activité physique / semaine

58 %58 %

• Metformine + Conseils 31 %31 %

STOPSTOP • Conseils de mode de vie --

• Acarbose + Conseils 33 %33 %

TRIPODTRIPOD • Troglitazone vs placebo 55 %55 %

DREAMDREAM • RosiglitazoneRamipril vs placebo NDND


Glycémie à jeun 1 x/3 ansGlycémie à jeun 1 x/3 ans

T0T0 T120T120

NormalNormal <6.1<6.1 ETET <7.8<7.8

IFGIFG 6.1-6.96.1-6.9 ETET <7.8<7.8

IGTIGT <6.1<6.1 ETET 7.8-11.07.8-11.0

IGT+IFGIGT+IFG 6.1-6.96.1-6.9 ETET 7.8-11.07.8-11.0

DiabèteDiabète 7.07.0 OUOU 11.111.1

>7.0>7.0

Diabète

Traitement

< 5.7< 5.7

Répéter dépistage

Normal

6.1 – 6.96.1 – 6.9sans FDRsans FDR

IFG

Stratégies de prévention DbRx des FDR cardiovasculaireRépéter dépistage

IFG, IGT, IGF+IGT

5.7 – 6.95.7 – 6.9+ FDR+ FDR

HGPO 75g 2h


IGT-IFG : stratégiesIGT-IFG : stratégies• Prévention du diabète de type 2

Poids > 5% Activité physique >150 / semaine

• Intensité modérée• Aérobie & résistance• Discuter évaluation cardiologique

– Considérer une intervention pharmacologique• Metformin• Acarbose

• Traitement énergique des facteurs de risque cardiovasculaires


Étude STOP-NIDDM : Effect de l’acarbose sur l’incidence cumulative des évemenemts

cardiovasculaires chez les sujets IGT In

cide

nce

cu

mm

ula

tive

(%

)In

cide

nce

cu

mm

ula

tive

(%

)

00 44332211 55

Années post randomisationAnnées post randomisation

AcarboseAcarbose

PlaceboPlacebo

5

4

3

2

1

0

pp = 0.0326 = 0.0326

Chiasson, J.-L. et coll. JAMA 290: 486-494, 2003


Catégorie de tolérance au glucose et Catégorie de tolérance au glucose et risque cardiovasculairerisque cardiovasculaire

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

NGT

IGT

Db récent

Db connu

Incidence/1000 sujets

Eschwege E et coll. Horm Metab Res 15:41-46, 1985

NGT IGT Db Db récent connu

P<0,001


DépistageDépistage

• Identifier les sujets à risque– Critères additionnels

• Proposer une prise en charge– Réduire l’incidence du diabète de type 2

– Réduire le risque cardiovasculaire

• Questions– Place de l’intervention pharmacologique

– Quelles cibles pour la PA, les lipides, …


1.Dépistage et prévention2.Cibles thérapeutiques3.Stratégies thérapeutiques4.Rétinopathie5.Néphropathie6.Lipides


Valeurs cibles Valeurs cibles pour pour l’l’équilibre glycémiqueéquilibre glycémique

A1C (%) Glycémie AC (mmol/L)

Glycémie 2 h PC (mmol/L)

Cibles 7,0(115%)

4,0 à 7,0 5,0 à 10,0

4,0 à 6,0 5,0 à 8,0

Élimination des catégories sous-optimale et inadéquate

Si sécuritaire

6,0


1.Dépistage et prévention2.Cibles thérapeutiques3.Stratégies thérapeutiques4.Néphropathie5.Lipides


Évaluation clinique et recommandations relatives à l’alimentation et à l’activité physique

Hyperglycémie faible à modérée (A1CHyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)< 9 %)

2 agents de classes différentes##

Insuline basale ou préprandiale

Objectif non atteint

Il faut modifier/ajouter sans tarder les agents oraux ou l’insuline de façon à atteindre l’objectif A1C en 6 à 12 mois.

Avec obésité(IMC > 25)

Sans obésité(IMC < 25)

Biguanide seul ou en

association avec un des agents

suivants :- insulinosensibilisateur*

- sécrétagogue de l’insuline- insuline

- inhibiteur del’alpha-glucosidase

1 ou 2 agents de classes différentes

- sécrétagogue de l'insuline

- biguanide- insulinosensibilisateur*

- insuline- inhibiteur de

l’alpha-glucosidase

Objectif non atteint Objectif non atteint Objectif non atteint

Ajouter un médicament d’une classe différenteou

utiliser l’insuline seule ou en association avec :

- biguanide- sécrétagogue de l'insuline

- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de l’alpha-glucosidase

Hyperglycémie marquéeHyperglycémie marquée (A1C(A1C >>9 %)9 %)


- sécrétagogue de l'insuline- insuline


d’une classe différenteAjouter un agent oral

ou l’insuline*

Augmenter la dosed’insuline ou ajouter :

-sécrétagogue** de l'insuline

- insulinosensibilisateur*- inhibiteur de


- biguanide

Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie



Hyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)

2 agents de classes différentes





Biguanide Biguanide seul ou en





1 ou 2 agents## de classes différentes










Hyperglycémie marquée (A1C >9 %)





ou l’insuline*





- biguanide

Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie


Avec obésité (IMC > 25)


*Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada


- insulinosensibilisateur*- sécrétagogue de l’insuline

- insuline

BiguanideBiguanide seul ou en association avec un des agents suivants :




- biguanide

- sécrétagogue de l’insuline

- insulinosensibilisateur*

- inhibiteur de l’alpha-glucosidase


Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie



Hyperglycémie faible à modérée (A1CHyperglycémie faible à modérée (A1C < 9 %)< 9 %)

2 agents de classes différentes##





















Hyperglycémie marquéeHyperglycémie marquée (A1C(A1C >>9 %)9 %)





ou l’insuline*





- biguanide

Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie





Insuline basaleou préprandiale














Objectif non atteint Objectif non atteint





Hyperglycémie marquée(A1C > 9 %)





ou l’insuline*





- biguanide


Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie


Sans obésité (IMC < 25)





- biguanide








- insuline- inhibiteur de l’alpha-glucosidase


Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie

























Hyperglycémie marquée(A1C >9 %)





ou l’insuline*

Augmenter la doseD’insuline ou ajouter :

-sécrétagoguede l'insuline **



- biguanide

Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie





Insuline basaleou préprandiale
























ou l’insuline*





- biguanide

Objectif non atteint Objectif non atteint

Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie




Ajouter un agent oral d’une classe différente ou l’insuline*


- biguanide



- insuline




Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie

























Hyperglycémie marquée(A1C >9 %)





ou l’insuline*

Augmenter la doseD’insuline ou ajouter :




- biguanide

Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie























Hyperglycémie marquée (A1C > 9 %)





ou l’insuline*





- biguanide


Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie



*Pris en association avec l’insuline, les insulinosensibilisateurs augmentent parfois le risque d’œdème ou d’insuffisance cardiaque congestive. Ce type d’association n’est pas approuvé au Canada ** Si l’insuline est prise avant le repas, il ne faut pas ajouter de sécrétagogue de l’insuline.



Augmenter la dose d’insuline ou ajouter :

-sécrétagogue de l’insuline **



- biguanide


Mo

de

de

vie

Mo

de

de

vie


RepasRepas RepasRepas RepasRepas

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Glycémie

Metformine NPHNPH OuOu Glargine Glargine

0.1 à 0.2 U / kg; dose HS = glycémie AM

NPH HSNPH HS


Stratégies thérapeutiquesStratégies thérapeutiques• Initier plus rapidement un Rx pharmacologique

– D’emblée si A1c>9%

• Réduire les délais entre les ajustements de Rx• 1ere ligne = Metformin • Association thérapeutique précoce

– Normoglycémie rapide– Réduire les effets secondaires– Cibler différents éléments pathologiques

• Initier l’insuline de façon précoce• Problèmes

– Restriction légales de prescription– Acceptation par le patient


1. Dépistage et prévention

2. Cibles thérapeutiques

3. Stratégies thérapeutiques

4. Néphropathie

5. Lipides


Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétique

• Pays occidentaux : 1ere cause d’insuffisance rénale terminale

• Coûts majeurs : dialyse, transplantation, …

• Identifiable précocement : Microalbuminurie

• Microalbuminurie = facteur de risque– Progression vers néphropathie clinique– Pathologie cardiovasculaire– Décès


DépistageDépistage

• Créatininémie et estimation clairance*– / an– / 6 mois si albuminurie

• ACR** :– Db1 : annuel post-puberté & 5 ans

d’évolution– Db2 : dès le diagnostic

* En ligne : www.alfediam.org (francais); www.nephron.com (anglais)* *Indice albumine/creatininurie, microlabuminurie sur miction

Journées de pharmacologie 2004 (32)* mg/mmol

1/3 ACR anormal

Suspicion de maladie rénale non diabétique ?

OuiInvestiguer

Indice Alb/ créat (ACR*) et bâtonnet urinaire

Non Vérifier l’ ACR*

Normal< 2.0 < 2.8

Dépistage / An

Albuminurie> 20.0 > 28.0

Néphropathie diabétique

>2 ACR anormaux

Microalbuminurie2.0 – 20.0 2.8 – 28.0

Répéter x 2


Abuminurie :Traitement & suivit• Contrôle des facteurs de risque

– Cesser la tabac– Rx hyperlipidémie– Glycémie (A1c<7%)– Pression artérielle (PA <130/80 mmHg)

• Indication de RX en cas d’albuminurie même en l’absence d’HTA

Patients Agent

Diabète type 1 IEC

Diabète type 2

Cl créat >60 ml/min

Cl cérat <60 ml/min

IEC ou ARA

ARA


IRMA 2 IDNTPrévention Protection

IRTIRT Microalbuminurie Microalbuminurie ProteinurieProteinurie

IRMA 2: Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria IDNT: Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial

Morbidité et mortalité cardiovasculaireMorbidité et mortalité cardiovasculaireMorbidité et mortalité cardiovasculaireMorbidité et mortalité cardiovasculaire

Néphropathie diabétiqueNéphropathie diabétiqueN

orm

ale

ACR F : <2.8 H : <2.0

ACR F : > 28 H : > 20


0 3 6 12 18 22 240

5

10

15

20

Suivit (mois)

Sujets (%)

ControlIrbesartan 150 mgIrbesartan 300 mg

70% RRp < 0.001

IRMA 2 objectif primaire : temps IRMA 2 objectif primaire : temps avant l’apparition d’une protéinurieavant l’apparition d’une protéinurie

Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870–8.

590 patients Db2

Microalbuminuriques


Sujets (%)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

Suivit (mois)

60

0

10

20

30

40

50

60

70

Irbesartan

Amlodipine

Control

IDNT objectif primairedoublement créatinine, IRT, ou déces

RRR = 23%p = 0.006

p = NS

RR = 20%p = 0.02

Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345(12):851–60.

1715 patients Db2

Protéinurie > 900 mg/j

Hypertendus


NéphropathieNéphropathie

• Normaliser la glycémie et la PA– Prévention primaire & secondaire

• Dépister : ACR• Rx même en l’absence d’HTA

– IEC et ARA– Vérifier kaliémie

• Stabiliser, réduire ACR• Dépister pathologie vasculaire


1. Dépistage et prévention

2. Cibles thérapeutiques

3. Stratégies thérapeutiques

4. Néphropathie

5. Lipides


Lipides Lipides diabète = prévention secondairediabète = prévention secondaire

• « optimal » : Tg < 1.5 mmol/l, ApoB <0.9 ou 1.05g/L• * : jeune, diabète de courte durée, sans complication et

sans facteur de risque

LDL-C TC/HDL-C

Risque Élevé

(~tous)< 2.5< 2.5 ETET <4.0<4.0

Risque modéré (rare*)

<3.5<3.5 ETET <5.0<5.0


Prise en charge multifactoriellePrise en charge multifactorielleSTENO II STENO II

-64

-62

-60

-58

-56

-54

-52

-50

Cardiovasculairecomposite

Néphropathie RétinopathieNeuropathie

autonome

NNTNNT5 patients / 7.8 ans5 patients / 7.8 ans

- 55%

- 59% - 58%

- 63%

Rx :Rx :Hyperglyc.Hyperglyc.HTAHTAExerciceExerciceTabacTabacAASAASIECIEC

NEJM 2003, 348:383


ConclusionConclusionTraitement rapide Traitement rapide

et agressifet agressif

journées de pharmacologie 2004 (1) lignes directrices de pratique clinique 2003 pour la prévention...

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