quelques cas cliniques dorthopédie d fletcher raymond poincaré / ambroise paré

Quelques cas cliniques d’orthopédie

D Fletcher Raymond Poincaré / Ambroise Paré

Cas clinique 1

Un patient de 45 ans est opéré pour une arthrodèse de cheville

L’anesthésie comprend un BS + KT par voie poplitée + AG

Le bloc est réalisé avec 30 ml de ropivacaine 0.5 %

Bonne indication ?

Bonne technique ?

48 heures plus tard, le KT est interrompu

Le patient décrit toujours une anesthésie complète du pied24 heures après l’arrêt

Quelles hypothèses ?

Quels examens ?

Quelle surveillance ?

Quels sont les risques du KT ?

Est ce normal ?

Hypothèses / examens

• Bloc prolongé– dose élevée, perfusion continue, bloc sciatique

• Lésion neurologique à éliminer – imagerie du creux poplité (hématome)– EMG précoce : valeur de référence

• Lésion neurologique : risque > single shot– Neuropathie dans 0.28 % des cas

– Facteurs de risque identifié• Bloc sous AG, douleur à l’injection• Garrot gonflé en excès, poursuite AL malgré douleur

– Risque similaire dans d’autres travaux 0.4-1%

Risques neurologique du cathéter ?

• Risque infectieux : colonisation– Colonisation 28 %; 1 germe 87 %; 76 % CG+, 22 % BG-

• Risque plus important si axillaire 36,5 %• Risque moins important si poplité 18,9 %

– Abcès du psoas (BIF), infection superficielle 3 cas (KTF)– Germe BGN plus fréquent si fémoral ou BIF– Facteur prédictif : inflammation, pas la fièvre– Facteurs de risque

• USI, Homme, Bupi, durée > 48 h, pas d’antibioprophylaxie– Autres données 7-57 % selon le type de bloc

Risque infectieux lié au cathéter ?

Surveillance• Quels éléments ?

– Constantes vitales– Qualité de l’analgésie : score de douleur– Bloc sensitif et moteur

• Normal : engourdi, lourd, peau cartonnée• Anormal : anesthésie complète, paralysie, chute• Points d’appui, syndrome de loge, plâtre• Diffusion anormale : BIS dysphonie, péridurale BLP

– Toxicité systémique• Signes prémonitoires : goût métallique, bourdonnements

– Point de ponction, cathéter• Signes d’inflammation, fuite, fixation

• Quelle fréquence ? / 4-8 heures

Qui fait quoi ?

Bolus initial : médecin anesthésisteEntretien, surveillance : IDE, IADE

L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiersL'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative, quantitative, datée et signée les actes et soins suivants à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment …injection de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux et mis en place par un médecin et après que celui ci à effectué la première injection

Décret n° 2002-194 du 11 février 2002

Cas clinique 2

Une patiente de 80 ans hypertendue est opérée pour fracture du col

L ’anesthésie comprend une rachianesthésie continue

Utilité pour l’analgésie ?

Quel produit ? Quelle dose ?

Quel matériel ?

Bonne indication ?

Bonne indication pour l’anesthésie

• Oui– Peu d’hypotension

• Matériel : cathéter de 22 G

• Bolus de bupivacaine– 2.5-5 mg puis titré / 2.5 mg

• Pas adapté pour l’analgésie

• Lidocaïne :Non !

• Dose 2,5 à 5mg de bupivacaïne suivi de bolus de 2,5mg à la demande

Rachianesthésies continues

Rachianesthésies continues

• Cathéters 22G:2,5 à 5% d’échec Denny et Selander 1998

• Hurley 1990 - De Andres1995:µcatheter 32G: 35%d’échec

• Neurotoxicité :!!!• FDA:1992• Drasner RAPM 1994 • Lidocaïne –paresthésie

Rachianesthésies continues

• Biboulet Anesthesiology 1998

Bupi hyper ou iso 2.5 mG/5min : NS

Niveau T8

Niveau L3 après une doseet malposition

• Biboulet Anesthesiology 1998

• Malposition cathéter– cul de sac dural

Rachianesthésies continues

Cas clinique 3

Une patiente de 25 ans est opérée pour cyphose avec fixation T8-L5

L ’analgésie comprend une rachianesthésie morphine

Surveillance ?

Quel produit ? Quelle dose ?

Quel matériel ?

Bonne indication ?

Indication

• Efficacité de la morphine intrathécale• Ponction aiguille de rachianesthésie

– Chirurgien en fin d’intervention

• 5 mcg/kg (Boezaart 99, Gall 2001)

– Épargne morphinique importante > 50 %– Avantage analgésique pendant 12 heures– Hypercapnie si 0,4 mg

• Validé enfant / adulte• Surveillance en USI

Action spinale des morphiniques

• Action médullaire spécifique– Morphine : exposition médullaire importante– Liposolubles : moins d'exposition, mec différent

• Alfentanil : résorption sanguine

• Sufentanil : trapping médullaire

• Fentanyl : trapping peridural, cause ?

• Effet systémique– Alfentanil >> fentanyl > sufentanil >> morphine

Ummenhofer 2000

• Liposoluble fixé sur le métamère : mythe

• Migration identifiée : sufentanil, fentanyl

• Parallèle avec les anesthésiques locaux

• Accidents respiratoires cliniques identifiés

• Incidence 0,1 %, délais < 20 minutes

• Taille, utilisation associée de morphiniques

Les liposolubles « migrent »

Eisenach 2001

Autre chirurgie orthopédique

• Indications : chirurgie genou, hanche

• Dose optimale (Slappendel 1999)– PTH (n = 143), 0,025-0,2 mg; âge moyen > 63 ans– USI pendant 24 heures– Effets secondaires fréquents : 70 % Nvst; 40 % RU– Dose optimale 0,1 mg

• Efficacité/tolérance– Epargne morphinique importante > 50 %– Traitement de secours nécessaire– Pas de réduction des effets secondaires

Yamaguchi 1989

80

60

40

20

0

20

40

25

15

31

63

58 58 60 66 71

7 6

27 23

Cholecystectomie: morphine IT 0-0,2 mg

12AnalgésieVomissementsDep respiratoire

% 0 .04 .06 .08 .1 .12 .15 .2

Efficacité/tolérance : dose-effet

0.1 mg : dépression respiratoire

• Naloxone-resistant respiratory depression and neurological eye symptoms after intrathecal morphine• 72 ans, pas atcd, gynécologie, bupi 17,5 mg-morphine 0,1 mg• 2 heures postop : dépression resp, Cheyne-Stokes, nystagmus• IRM normale, naloxone peu efficace, régression à 16 heures

• Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam• 72 ans, morphine 0,1 mg, sédation midazolam 3 mg• 3,5 heures postop : dépression resp, intubation-ventilation• Naloxone peu efficace, régression à 24 heures

(Krenn 2000, Dworzak 1999)

Cas clinique 4

Une patiente de 25 ans ASA 1 est opérée pour une arthroscopie diagnostique

L’anesthésie est une rachianesthésie unilatérale

Bonne indication ?

Quel produit ? Quelle dose ?

Indication

• Réduction hypotension, bloc moteur, RU

• Délais d’installation similaire

• Bien adapté à l’ambulatoire

• Injection lente (0.5ml/min), hyperbare, DL

• Aiguille Whitacre

Rachianesthésie unilatéralequelle aiguille?

Casati et al. A&A 1998

Bupi HB 8 mg 25-gauge Whitacre

vs

25-gauge Quincke spinal needle

Injection latérale

Injection distale

Lente > 3 min Classique 13s

Injection flow 0,43 (0.5 ml/min)* 6,94 (6ml/min)

Motor 92%* 68,4%

Sensory 48%* 10,5%

Sympathetic 72%* 42%

Strictly Unilat. 40%* 5,3%

Injection lente

Enk et al. Reg Anesth Pain Med 20011.4 to 1.7 mL hyperbaric bupivacaine 0.5%

Bupivacaine hyperbare

1] Agent

- Bupivacaïne +++

- Ropivacaïne ?

2] Baricité

- Hyper > Iso

- Hyper > Hypo

Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000

0

20

40

60

80

100

120

140

Unilatérale Bilatérale

dose < 0,05 mg/cmdose > 0,05 mg/cm

Dose faibleN

ombr

e de

pat

ient

s

Pittoni et al. A&A 1995

+ la concentration (0.1 vs 0.5 %) n’influe pas la diffusion Casati et al. Can J Anaesth 1998

160 cm=

8 mg

+ 1 mg/10cm

Volume indifférent

Le volume n’influe pas la diffusion Pittoni et al. A&A 1995

Décubitus latéral

• Position de ponction• Kim 2003:la flexion

du rachis ne modifie pas les repères

Décubitus latéralau moins 15 minutes

Position du patient : 20 = 30 min

DL pendant 20 min

DL pendant 30 min

{

{

Côté opéré

Controlat.

Arthroscopie de genou

Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997

3.4 mL bupivacaine 0.18% hypobaric (6.12 mg)

• Arthroscopie du genou• Mode ambulatoire• 2 groupes de 50 patients• Rachi. Conventionnelle versus unilatérale• Délai d ’installation:

- 13 min (5-25) rachi conventionnelle- 16 min (15-30) rachi unilatéraledifférence significative d’un point de vue statistique...

Délais d’installation similaire

0

1

2

3

4

5

6

7

20 min Fin OP 2 h 2,5 h 3 h 3,5 h

Côté opéré

Controlatéral

Régression rapide

S1

L5

L4

L3

L2

L1

T12

Limite supérieuredu bloc sensitif

Kuusniemi et al. Anaesthesia 1999

Rachianesthésie classique versus

rachianesthésie unilatérale

Casati et al. Reg Anesth 1999

Recours à des vasopresseursplus fréquent dans le groupe

rachianesthésie conventionnelle

8 mg 0.5% bupivacaine hyper80 s, 25-G Whitacrebiseau vers le bas

vsRachianesthésie 15 mg, 6 sbiseau vers le haut

40

60

80

100

120

Avt 5' post-ALR 10' post-ALR 15' post-ALR 30' post-ALR

BNPRachi-Uni

Blocs nerveux périphériques versus rachianesthésie unilatérale

* *§

Fanelli et al. AAS 1998

8 mg 0.5% bupivacaine hyper 0.02 ml/s, 25-G Whitacrebiseau vers le bas, DL 15 min patients Bloc sciatique / fémoral 7 mg/kg

Bupi HB (6mg)

Délai avant la 1ère miction: 3,8±1 h

Délai avant la déambulation: 3,2±0,8 h

Délai avant récupération du BS: 4,3±1,3h

Délai avant sortie à la rue: 4,8±1h

Autres avantages potentiels de la rachianesthésie unilatérale

Kuusniemi et al. Reg Anesth 2000

N = 60, pas de rétention d ’urines

Dans les unités ambulatoires les infirmières apprécient le fait que les patients soient rapidement autonomes (Kuusniemi et al. Reg Anesth 1997)

Cas clinique 4

Une patiente de 68 ans est opérée d’une PTH

Elle s’inquiète du risque transfusionnel

Quelles réponses ?

Quelle technique d’épargne sanguine ?

Sur quels arguments ?

Risque transfusionnel 2005

• Risque viral

• Risque transfusion

• Morbidité comparée

Risque transfusionnel

–1 / 65 000 infection bactérienne–1 / 100 000 erreur d’attribution–1 / 325 000 trois virus–1 / 450 000 VHB–1 / 2 500 000 VIH–1 / 6 500 000 VHC

Morbidité et tranfusion

• 100 patients opérés décèdent d’anémie

• 1 patient par an est contaminé – par le VIH ou le VHC

Épargne transfusionnelle 2005

• Abstention

• TAD

• EPO

Sur quels arguments ?

• Perte prévisible

• Perte autorisée

• Calcul prévisionnel

Pertes autorisées / prévisibles

• Estimation des pertes prévisibles– Colliger l’information– Perte globulaire / transfusion

• Calcul pertes autorisées– Perte GR (ml) = VST (ml) × (Hct D-1 – Hct D+5) + somme GR transfusé

– VST (ml) = body surface area (m2) × 2430 (femme) ou 2530 (homme). – Chaque CG = 150 ml de sang avec Hct à 100 %

Une équation

Pertes prévisibles > Pertes autorisées

Pertes prévisibles > VST x (Hte i - Hte seuil)

Hte i < pertes prévisibles / (Poids x A) + Hte seuil

Une courbe pour décider

Poids

Hte i

Pertes prévisibles > Pertes autorisées

Pertes prévisibles < Pertes autorisées

Algorithme transfusionnel PTH primitive Raymond Poincaré

Poids45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Hém

atoc

rite

%

34

36

38

40

42

44

46

48

50

52

TAD

RienTAD + recup per op ou Eprex Eprex

Rien

TAD

Eprex

Résultats : Analyse prospective 173 prothèses

Changement de notre pratique

X 3

/ 1,5

Pre

scri

pti

on

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

EPO TAD0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Collectes Jetés

Nbre

de C

G /

Nbre

de p

roth

èse

s Gâchis / 2

Coût moindre

100

200

300

400

500

Avant Après

Global

Établissement

Euro

s

0

5

10

15

20

25

30

35

Homo Auto Mixte

Avant

Après

Modification de la transfusion

Nb

re p

atie

nt

s tr

ansf

usé

s

En conclusion

• Adapter au saignement de votre centre

• Individualiser la technique d’épargne

• Consensus sur seuil transfusionnel

• Calcul de perte autorisée

• Outil d’aide à la décision

Cas clinique 5

Une patiente de 58 ans est opérée d’une PTG

Quelle prophylaxie antithrombotique ?

Risque thrombotique ?

Produits, dose, durée ?

Quels bénéfices et risques attendus ?

White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.

Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques

PTH PTG

White, R. H. et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-1531.

Incidence cumulée des accidents thrombotiques symptomatiques

PTH PTG

Cas clinique 6

Un patient de 50 ans est opéré d’une ostéotomie tibiale sous AG

Il reçoit de la morphine en postopératoire

Quelle voie possible ? Prescription ?

Quelle association analgésique ?

Quels bénéfices et risques attendus ?

Morphine

• PCA– 1 mg/ ml bolus 1 mg/ 5 minutes; pas perf, antiémétique

• Morphine sous cutanée – 10 mg/4h; EN avant et après

• Morphine orale– 20 mg forme libération immédiate / 4 h

Morphine orale

• Bonne idée

• Biodisponibilité médiocre < 20 %

• Efficacité clinique limitée– épargne morphinique 40 % avec 120 mg / jour

Tolérance efficacité ANM

• Efficacité– AINS > Acupan = Paracétamol– Seuls AINS réduisent la douleur

• Tolérance– Saignement du site opératoire : 1 % des cas– Augmente si AINS, intérêt coxib : parécoxib– AINS réduisent NVPO, sédation