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Contrôle du patient alcoolo-dépendant atteint d’une maladie du foie

Journée d’hépatologie Beaujon, 9 janvier 2010

Georges-Philippe PageauxPôle digestif, CHU Saint Eloi, Montpelliergp-pageaux@chu-montpellier.fr

Comment boit-on en France?

Non consommateurs : faible minoritéConsommateurs coutumiers : forte majorité

consommation culturelle, conviviale

usage nocif : santé publique6 millions buveurs excessifs

2 millions alcoolo-dépendantssevrage thérapeutiqueabstinence durable

Haute Autorité de Santé

Dépendance à l’alcool

DSM IV Désordres mentaux Addictionsau moins 3 des 7 critères suivants

- tolérance ou accoutumance

- syndrome de sevrage

- incapacité à gérer consommation

- efforts infructueux pour contrôler consommation

- temps croissant consacré à recherche du produit

- abandon autres activités

- poursuite consommation malgré conscience

des problèmes

Polymorphisme génétique

Alcool et maladies du foie

Maladie alcoolique du foiealcoolo-dépendance et transplantation

Hépatite C

Hépatite B

Hémochromatose

Carcinome hépatocellulaire

Alcool et hépatite C

Pessione F, Hepatology 1998

Charge virale Score de fibrose

233 patients VHC, consommation OH auto-évaluée

Alcool et hépatite C

Poynard T, J Hepatol 2001

Alcool et hépatite C

Tabone M, J Viral Hepat 2002

150 patients VHC, interféron α

Donato F, Am J Epidemiol 2002

Alcool et CHC464 CHC, 824 contrôles

hommes femmes

Donato F, Am J Epidemiol 2002

Alcool et CHC

Stratégie de prise en charge Patient atteint maladie du foie

Sevrage d’alcool

Maintien de l’abstinence

Evaluer fonction hépatique : Child-Pugh, MELD

Sevrage d’alcool

OBJECTIFS

éviter le syndrome de sevrage éviter delirium tremens éviter crises comitiales

MOYENS

benzodiazepines à demi-vie courte ou métabolisme non modifié Oxazepam (Seresta®), Lorazepam (Temesta®) hydratation thiamine magnesium si hypokaliémie

bénéfice/risqueencéphalopathie

Maintien abstinence

Modèle bio-psycho-social

Thérapies cognitives et comportementales +++

Psychanalyse et psychothérapies inspiration analytique

Groupes de parole et autres thérapies de groupe

Mouvements d’entraide +++

Thérapies conjugales et familiales

Traitements pharmacologiques : EN COMPLEMENT

Maintien abstinence

Critères de jugement

rechute : oui / non

nombre de jours avec / sans alcoolreprise d’alcoolmoment de la première reprise d’alcoolquantité consommée par unité de temps« craving » (désir compulsif)

Durée de traitement < 1 an

Maintien abstinence

Médicaments

Antagonistes récepteur opioïdesnaltrexone (Revia®)

Antagonistes récepteur glutamateacamprosate (Aotal®)

Effet antabusedisulfiram (Esperal®)

Pistes futures

Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008

Naltrexone

Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007

Naltrexone

Efficace chez patient abstinent récent

Rechute N > placebo pendant période de traitement N = placebo après arrêt traitement

Moins de « craving »Diminution quantités lors de la reprise alcool

Plus efficace chez patients porteurs variant Asp gène OPMR1

Importance de l’observance +++

Déconseillée chez cirrhotique

Oslin DW, Neuropsychopharmacology 2003

Swift R, Am J Health-Syst Pharm 2007

Naltrexone

Johnson BA, Biochem Pharmacol 2008

Acamprosate

Acamprosate

Meta-analyse : 17 études, 4087 patients

Abstinence continue à 6 mois36.1% A / 23.4% P (HR 1.47 [95% CI : 1.29-1.69]; p< 0.001)

Mann K, Alcohol Clin Exp Res 2004

COMBINE study : 1383 patients, abstinence récente durée traitement 16 semaines

Placebo Placebo + TCC TCCAcamprosate Acamprosate + TCCNaltrexone Naltrexone + TCCAca + Nal Aca + Nal + TCC

Anton RF, JAMA 2006

The COMBINE study

Anton RF, JAMA 2006

The COMBINE study

Anton RF, JAMA 2006

Disulfiram

Effet antabuse par inhibtion acetaldehyde deshydrogenase

Contre-indicationstransaminases élevéesinsuffisance hépatique

« The reports of disulfiram treatment for alcohol dependencehave shown inconsistent findings, partially because of lowtreatment adherence, poor research methodology, andconfounding variables »

Suh JJ, J Clin Psycopharmacol 2006

Traitement d’appoint chez patients sélectionnés

Les pistes pour l’avenir

Topiramate (Epitomax®)

anti-épileptiquefacilitateur fonction GABA

Baclofene (Lioresal®)

traitement des troubles spastiquesagoniste récepteur GABA

Time to First Day of 28 or More Days of Continuous Abstinence

Topiramate

Johnson BA, JAMA 2007

Baclofène Addolorato G, Lancet 2007

Conclusion

Pas de contre-indications particulières, en dehorsinsuffisance hépatique sévère, et pourtant …..

Pas d’études spécifiques, probablement parce querésultats peu convaincants

Molécules prometteuses à évaluer

HEPATOLOGIE ADDICTOLOGIE