vaccination anti-vhb: avantages et risques potentiels lobby or not lobby ? stanislas pol, md, phd...

Vaccination anti-VHB: Avantages et risques potentiels

Lobby or not lobby ?

Stanislas Pol, MD, PhDUnité d’Hépatologie, Université Paris Descartes & Inserm U-567Hôpital Cochin, Paris, France

Bénéfices associés à la vaccination

Réduction du taux d’infection chroniqueRéduction du taux d’infection chronique

AlaskaAlaska ThaïlandeThaïlande IndonésieIndonésie ShangaïShangaï TaiwanTaiwan GambieGambie ChineChine

HBsAg (%)HBsAg (%)5.2%5.2%

0%0%

5.4%5.4%

0.8%0.8%

6.2%6.2%

2.0%2.0%

8.8%8.8%

0.5%0.5%

9.8%9.8%

0.7%0.7%

12.0%12.0%

0.9%0.9%

14.6%14.6%

1.4%1.4%

11

33

55

77

99

1111

1313

1515 avant vaccinationavant vaccination

après vaccinationaprès vaccination

Évolution aux US de l’incidence des hépatites B aiguës entre 1990 et 2006

Annemarie Wasley & al : Surveillance for Acute Viral Hepatitis - United States, 2006 : March 21, 2008 / 57(SS02);1-24

Vaccination chez les nourrissons à partir de 1991 . Couverture vaccinale des enfants âgés de 19 à 35 mois : plus de 80 % dès 1996 à 92,4 % en 2004.

Bénéfices associés à la vaccination

Chang et al. N Engl J Med 1997; 336: 1855-9

Bénéfices associés à la Bénéfices associés à la vaccinationRéduction du taux de carcinome hépatocellulaire (CHC)Réduction du taux de carcinome hépatocellulaire (CHC)

chez les enfants de 6-14 anschez les enfants de 6-14 ans

Taux pour Taux pour 100,000100,000

00

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

11

1.21.2

1.41.4

1.61.6

<<

198419841985-1985-

198619861987-1987-

198819881989-1989-

199019901991-1991-

199219921993-1993-

19941994

Incidence CHCIncidence CHC Mortalité liée au CHCMortalité liée au CHC Incidence tumeurs Incidence tumeurs cérébralescérébrales

Bénéfiques supposés Bénéfiques supposés associés à associés à la la vaccination (InVS)(InVS)

• Chez les enfants vaccinés entre 1994 et 1997, Chez les enfants vaccinés entre 1994 et 1997, ont été évitées:ont été évitées:– environ 20 000 infectionsenviron 20 000 infections– 8000 hépatites aiguës8000 hépatites aiguës– 800 infections chroniques800 infections chroniques– 40 hépatites fulminantes40 hépatites fulminantes

• Grâce à la couverture vaccinale élevée obtenue chez les Grâce à la couverture vaccinale élevée obtenue chez les adolescents à cette époque (76% à 11 ans, 65% chez adolescents à cette époque (76% à 11 ans, 65% chez les adolescents plus âgés)…les adolescents plus âgés)…

Risque relatif (odd ratio [OR]) de neuropathie démyélinisante associé à la vaccination anti-VHB

OR = 3.1 [1.5-6.3]163 cas/1604 témoinsHernán et al.

OR = 0,9 [0,6-1,5]< 1 an : 0,8 [0,4-1,8]1-5 ans : 1,6 [0,8-3,0]> 5 ans : 0,6 [0,2-1,4]

440 cas/950 témoinsDe Stefano et al.

OR = 0,9 [0,5-1,6]< 2 ans : OR = 0,7 [0,3-1,8]

192 cas/645 témoinsAscherio et al.

> 2 mois : OR = 1,4 [0,8-2,4],≤ 12 mois : OR = 1,6 [0,6-3,9],

520 cas/2505 témoinsAbenhaim et al.

0-2 mois OR = 1,8 [0,7-4,6]2-12 mois OR = 0,9 [0,4-2,0]

402 cas/722 témoinsTouzé et al.

<2 mois : OR = 1,7 [0,8-3,7]121 cas/121 témoinsTouzé et al.

Risques Risques associés à la associés à la vaccination

RR = 0,71 [0,4-1,26]643 patients

Etude cas cross-overConfavreux et al

9 cas /288657 enfantsversus 5 cas/289651 enfants

après la campagneCohorte d’enfantsSadovnick et al

1 an RR =1,0 [0,3-3,0]2 ans RR = 1,0 [0,4-2,4]3 ans RR = 0,9 [0,4-2,1]

cohorte de 134 698 sujets

Zipp et al.

Risque relatif (odd ratio [OR]) de neuropathie démyélinisante associé à la vaccination anti-VHB


KIDSEP1

• Parmi les 356 patients sélectionnés dans cette étude (âge moyen de 9,2 ans +/- 4,6 ans) une récidive d’atteinte démyélinisante centrale traduisant une SEP a été observée chez 146 patients (41%) au cours d’un suivi de plus de 5 ans.

• 33 de ces patients avaient été exposés au vaccin contre le VHB et 28 au vaccin anti-tétanique.

Mikaeloff & al on the behalf of Kidsep study group of the French Neuropaediatric Society : Hepatitis B vaccine and rik of relapse after a first childhood episode of CNS inflammatory demyelinisation : Brain (2007), 130, 1105-1110


Mikaeloff & al on the behalf of Kidsep study group of the French Neuropaediatric Society : Hepatitis B vaccine and rik of relapse after a first childhood episode of CNS inflammatory demyelinisation : Brain (2007), 130, 1105-1110

Période post-vaccinale considérée

Vaccination

anti-Hépatite B

Vaccination

anti-tétanique

Toute durée 1,09

(0,53 – 2,24)

1,08

(0,63 – 1,83)

3 ans 0,78

(0,32 – 1,89)

0,99

(0,58 – 1,67)

6 mois 0,38

(0,05 – 2,79)

1,22

(0,59 – 2,53)

Risque de récidive de SEP chez l’enfant selon le vaccin par rapport aux enfants non vaccinés

L’exposition au vaccin anti-VHB n’augmente pas le risque de récidive d’atteinte démyélinisante, quelle que soit la durée de suivi

KIDSEP1


• 143 enfants ayant une SEP et 1122 enfants témoins.

• Le taux de vaccination contre l’hépatite B dans les 3 ans avant la date index (première poussée de SEP chez le patient et chez les témoins) est identique dans les deux groupes et de l'ordre de 32 %.

Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vaccination and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Dec;161(12):1176-82

KIDSEP2


• Pas d’augmentation du risque de première poussée de SEP après vaccination :Odd Ratio ajusté de 1,03 (avec IC 95% : 0,62 - 1,68)

• Et ce :- quel que soit l’intervalle de temps entre la vaccination et

la première poussée de démyélinisation- quel que soit le nombre d’injections de vaccin- quel que soit le type de vaccin utilisé

Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B vaccination and the risk of childhood-onset multiple sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Dec;161(12):1176-82

KIDSEP2


Étude cas-témoins sur le risque de survenue d’un épisode démyélinisant du système nerveux central

chez l’enfant vacciné contre l’hépatite B

Etude cas-témoins sur la cohorte KIDSEP (enfants de moins 16 ans ayant eu un épisode démyélinisant aigu du SNC (EDA) entre 1994 et 2003).

Évaluation du risque d’EDA chez l’enfant vacciné contre le VHB pour différentes périodes suivant la vaccination.Cas: n = 349Témoins indemnes d’affection démyélinisante centrale ont été appariés pour chaque cas sur l’âge, le sexe, et le lieu de naissance: n = 2941

Y. Mikaeloff et al. Neurology 2008


• Pas d’augmentation du risque d’EDA chez les enfants dans les trois années qui suivent la vaccination contre le VHB:

OR = 0,74 ; IC95 % [0,54-1,02]) ni dans les années suivantes (OR = 0,93; IC95% [0,65-1,31]).

une analyse en sous-groupe des enfants ayant respecté le calendrier vaccinal fait apparaitre un risque significativement augmenté de:- EAD OR = 1,74 ; IC95 % [1,03-2,95])

- SEP OR = 2,77; IC95% [1,23-6,24])

plus de trois ans après la vaccination chez les enfants vaccinés par Engerix B®.

Étude cas-témoins sur le risque de survenue d’un épisode démyélinisant du système nerveux central

chez l’enfant vacciné contre l’hépatite B


Y. Mikaeloff et al. Neurology 2008

Résumé des débats de la Commission nationale de pharmacovigilance du

30/09/2008

• Réserves importantes vis-à-vis des résultats des analyses en sous-groupes et de la multiplicité des tests effectués (environ 160) :Augmentation très importante du risque de première espèce

• La justification de l’analyse restreinte aux enfants observants au calendrier vaccinal officiel n’apparaît pas claire.

• Les analyses en sous-groupes conduisent à réduire considérablement les effectifs : risque de biais de sélection

• Erreur d’interprétation pour la différence entre Engerix B® et les autres vaccins (parce que le lien avec le risque de SEP est significatif pour Engerix B® et non significatif pour les autres vaccins) en l’absence d’un test d’interaction significatif, d’autant que les intervalles de confiance des OR des différents vaccins se chevauchent

Après en avoir délibéré, la Commission Nationale de Pharmacovigilance a adopté (23 voix pour, 7abstentions et 1 voix contre) les éléments de conclusion suivants :

• Le résultat principal de cette étude ne montre pas d’association chez l’enfant entre l’exposition à une vaccination contre le VHB et un épisode de démyélinisation aiguë centrale ;

• En raison des multiples limites évoquées lors de la séance, la Commission Nationale de Pharmacovigilance considère que les résultats de l’analyse du sous-groupe d’enfants ayant respecté le calendrier vaccinal présentent les caractéristiques d’un résultat fortuit ;

• Le rapport bénéfice/risque de la vaccination contre le VHB, quel que soit le vaccin contre l’hépatite B, ne saurait être remis en cause sur la base de ce seul résultat d’analyse de sous-groupe dans la population pédiatrique.

• La Commission a jugé néanmoins souhaitable de poursuivre le suivi national de pharmacovigilance des vaccins contre le VHB.

Conclusions des débats de la Commission nationale de

pharmacovigilance du 30/09/2008

Perceptions de l’hépatite B et de sa prévention. Premiers résultats d’une étude qualitative

Nicolas Vignier, Christine Jestin ([email protected]), Pierre Arwidson : Perceptions de l’hépatite B et de sa prévention. Premiers résultats d’une étude qualitative : BEH thématique 20-21 / 19 mai 2009

Vaccination hépatite B… une situation paradoxale ?

• D’après cette étude on observe :

– d’un côté une population française :• demandeuse d’information • qui semble prête à recevoir la vaccination contre l’hépatite B • et pour qui l’initiative de cette prévention doit émaner du médecin

traitant

– de l’autre côté, des médecins :• peu à l’aise avec cette pathologie et ses controverses• qui ressentent la population comme globalement réticente


• Les médecins et la population réclament une information précise et transparente qui apparaît comme une condition indispensable à l’implication de ces deux groupes dans la prévention

• Le nouveau plan national de lutte contre les hépatites virales devrait répondre à cette attente

Vaccination hépatite B… des attentes qui se rejoignent


Objectifs du plan Hépatites B et C lancé

le 24 Février 2009 par la DGS• Réduire la morbidité et la mortalité liées aux

hépatites chroniques B et C • Par la combinaison d’une meilleure prévention et

d’un dépistage plus accessible,• Tout en améliorant l’accès aux traitements

efficaces et les prises en charge• Actions de surveillance, d’évaluation et de

recherche pour piloter cette démarche de santé publique.

DGS – R12 / 12 Janvier 2009 : Plan National de Lutte contre les Hépatites B & C : 2009-2012Disponible sur internet : http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_hepatites_2009_2012.pdf

Où en est la couverture vaccinale vis-à-vis de l’hépatite B ?

WHO-UNICEF estimates of HepB3 coverage http://www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/timeseries/tswucoveragehepb3.htm

Pays Vaccination des nourrissons

Taux de CV (3 doses)

Allemagne Depuis 1995 87 %

Italie Depuis 1991 96 %

Espagne Depuis 1992 96 %

Portugal Depuis 2000 97 %

États-Unis Depuis 1995 92 %

France Depuis 1994 29 %

Taux de couverture vaccinale anti-VHB en 2007 chez les nourrissons

L’Observatoire 2008 des couvertures vaccinales des enfants en France

et dans les régions

• 7000 mères impliquées qui ont relevé les vaccins inscrits dans les carnets de santé de leur enfants :

• 5000 mères d’enfants de 0-35 mois

• 1000 mères d’enfants de 6 ans

• 1000 mères d’enfants de 13-15 ans

• Mode de recueil : Internet par questionnaire auto-administré

• Des données récentes : recueil des données du 1er novembre au 4 décembre 2008

• Une analyse régionale : l’ensemble du territoire est concerné en respectant les zones géographiques de la DREES

Méthodologie deMéthodologie de

Hépatite B: Connaissances et perceptions des mamans


Base : 7001 mères d’enfants de 0-35 mois, 6 ans, 13-15 ans

1,6%

39,0%

11,5%

32,0%30,9%

86,8%

… pouvant êtreresponsable decomplications

graves

… fréquente

Oui Non Je ne sais pas

Selon vous l'hépatite B est une maladie ...

• Elles sont convaincues de la gravité de l’hépatite B bien que leurs connaissances semblent incertaines:

30,2%

34,0% 11,0% 4% 4%47,0%

indispensable utile peu utile inutile je ne sais pas

La vaccination de votre enfant contre l'hépatite B vous paraît...

• Elles jugent la vaccination contre l’hépatite B justifiée…



Qui décide de la vaccination ?

Je m’en remets complètement à mon médecin

Je m’en remets complètement à mon médecin

Mon médecin me propose et je suis ses conseils

Mon médecin me propose et je suis ses conseils

Mon médecin me propose mais je ne suis pas toujours ses conseils

Mon médecin me propose mais je ne suis pas toujours ses conseils

Comment décidez-vous des vaccins à faire à votre enfant ?(question fermée à choix simple)

Le remboursement de Infanrixhexa® a un impact positif sur la couverture

vaccinale contre l’hépatite B

J. Gaudelus & R.Cohen : Vaccinoscopie : couverture vaccinale vis-à-vis de la rougeole, de la rubéole, des oreillons et de l’hépatite B enFrance en 2008 – Médecine & Enfance Avril 2008

Proportion d’enfants âgés de 6 à 8 mois ayant reçu au moins 1 dose avant 6 mois

Vaccination contre l’hépatite B : Quel rôle pour le pédiatre ?

Rôle clé dans l’information des parents sur:

– La maladie et les risques de transmission– et surtout sur l’intérêt majeur :

• de la vaccination contre l’hépatite B chez tous les nourrissons (+ pop à risque)

• du rattrapage de la vaccination contre l’hépatite B chez les enfants et les adolescents jusqu’à 15 ans révolus (non antérieurement vaccinés)

Vaccination contre l’hépatite B : Quel rôle pour le pédiatre ?

• VHB: problématique individuelle et collective

• Vaccination efficace et sans risque

• Relancer la vaccination avec l’aide des pédiatres, généralisteset des familles

• Situation peu différente de celle de la grippe: INFORMER Sur risques et bénéfices

vaccination anti-vhb: avantages et risques potentiels lobby or not lobby ? stanislas pol, md, phd...

Documents