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Cas clinique 1 Sémiologie œsogastrique ED 11/10/2018

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Cas  clinique  1  

Sémiologie  œso-­‐gastrique  ED  11/10/2018  

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Anamnèse  1  

•  M.R,  peintre  en  bâ>ment  ,  vous  consulte  car  il  présente  depuis  quelques  mois  les  symptômes  suivants    – Brûlures  épigastriques  à  irradia>on  ascendante,  associées  à  des  «  aigreurs  »,  ce  qui  le  «  gène  beaucoup  dans  son  travail  »    

–  Il  relie  ceKe  symptomatologie  à  la  survenue  il  y  a  6  mois  d’une  lombalgie  aiguë,  pour  laquelle  il  porte  depuis  un  corset  souple.  

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Anamnèse  2  

•  Antécédents  – HTA  –  Intoxica>on  alcoolo-­‐tabagique  chronique  (4  verres  de  vin  par  jour  (ainsi  qu’un  apéri>f),  1  paquet  de  cigareKes  par  jour  depuis  l’âge  de  20  ans)  

– Surcharge  pondérale  (82  kg  pour  172  cm).    

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1.   Quel  diagnos:c  retenez-­‐vous  et  sur  quel(s)  critère(s)  

2.   Quel(s)  examen(s)  complémentaire(s)  demandez-­‐vous  pour  jus:fier  votre  diagnos:c  ?  Jus:fiez.    

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1.   Reflux  gastro-­‐œsophagien  non  compliqué  :  –  Pyrosis,  régurgita>ons  acides,  syndrome  postural,  

facteurs  favorisants  :  surpoids,  ceinture  lombaire  –  Non  compliqué  car  :  pas  de  signe  clinique  d’alarme  :  

AEG,  extériorisa>on  sanguine    

2.   Aucun  –  Symptomatologie  typique  –  <    50  ans  –  Pas  de  d’élément  clinique  d’alarme  

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Suite  

•  La  pa>ent  est  traité  pendant  8  semaines,  mais  l’observance  ne  semble  pas  être  excellente.    

•  Les  symptômes  ne  tendent  pas  à  s’amender  et  s’enrichissent  même  de  sensa>ons  de  blocage  lors  de  la  déglu>>on  de  grosses  bouchées,  ainsi  que  de  douleurs,  également  à  la  déglu>>on  

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Ques:on  2  

1.   Quel  diagnos:c  évoquez-­‐vous  à  présent  ?  Jus:fiez.    

2.   Quelle(s)  explora:on(s)  complémentaires  préconisez-­‐vous  et  que  rechercher  vous  en  par:culier.    

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1.   œsophagite  pep:que  compliquant  un  RGO  –  Odynophagie  et  dysphagie  –  RGO  connu  et  mauvaise  observance  du  traitement    

2.   Endoscopie  œso-­‐gastro-­‐duodénale    –  Diagnos>c  posi>f    –  Diagnos>c  de  sévérité  

•  Classifica>ons  de  Savary-­‐Miller  et  de  Los  Angeles  –  Recherches  

•  un  facteur  favorisant  :  hernie  hiatale  ?  •  lésion  associée  :  endobrachyœsophage  ?    

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A : Œsophagite minime ; B : Ulcération non circonférentielle ; C : Ulcérations circonférentielles ; D : Sténose peptique ; E : Endobrachyœsphage

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•  En  fait,  Il  est  mis  en  évidence  un  endobrachyœsophage  (EBO),  de  5  cm  longueur  maximal  (et  de  circonférence),  avec  un  ulcère  de  BarreK  de  12  mm.  Au  dessus,  sur  3  cm,  il  existe  plusieurs  ulcéra>ons  longitudinales  en  rails,  dont  deux  sont  confluentes  (érosion  con>nue  entre  les  sommets  de  deux  plis)  –  Expliquer  les  termes  soulignés  

•  Métaplasie  gastrique  ou  intes:nale  de  l’épithélium  œsophagien,  suite  à  l’exposi:on  prolongée  à  au  suc  gastrique  acide  

•  Ulcère  de  BarreR  :  ulcère  au  sein  de  la  métaplasie  •  (En  amont,  œsophagite  sévère)  

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EBO  

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Suite…  

•  Le  pa>ent  est  perdu  de  vue.  Il  revient  vous  voir  8  ans  après.  Il  vous  décrit  depuis  plusieurs  mois    des  blocages  à  la  déglu>>on,  notamment  sur  les  solides,  qui  ont  tendance  à  s’aggraver.  Il  a  perdu  8  kg  en  6  mois  et  pèse  désormais  67  kg  pour  1,72  m.    

•  Quels  sont  les  éléments  sémiologiques  en  faveur  d’une  dysphasie  organique  ?  Quelles  sont  vos  hypothèses  diagnos:ques  ?  

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•  Dysphagie  organique  – Progressive  – Elec>vité  sur  les  solides  – Terrain  :  EBO  connu  sur  RGO,  éthylo-­‐tabagisme  (FDR  carcinome  épidermoïde  de  l’œsophage)  

– AEG  :  oui,  mais  peut  se  voir  dans  les  troubles  moteurs  sévères  de  l’œsophage  

•  Hypothèses  1. Adénocarcinome  de  l’œsophage  2. Carcinome  épidermoïde  de  l’œsophage  3. Sténose  pep>que  4. (Anneau  fibreux  de  Schatzki)  

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•  Dysphagie  organique  – Progressive  – Elec>vité  sur  les  solides  – Terrain  :  EBO  connu  sur  RGO,  éthylo-­‐tabagisme  (FDR  carcinome  épidermoïde  de  l’oesophae-­‐  

– AEG  :  oui,  mais  peut  se  voir  dans  les  troubels  moteurs  sévères  de  l’œsophage  

•  Hypothèses  1.  Adénocarcinome  de  l’œsophage  2. Carcinome  épidermoïde  de  l’œsophage  3. Sténose  pep>que  4. (Anneau  fibreux  de  Schatzki)  

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Adénocarcinome  du  bas  œsophage    

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Cas  clinique  2  

Sémiologie  œsogastrique  

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Anamnèse  1  •  Mme  U.,  36  ans  arrive  à  votre  consulta>on,  un  peu  pressée  par  sa  mère,  suite  à  une  prise  de  sang  réalisée  récemment  pour  explora>on  d’un  asthénie  progressive,  avec  dyspnée  modérée  aux  efforts  importants  :    – Hb  :  9,2  d/dL,  VGM  71,  GB  9100/mm3,  plaqueKes  520  000/mm3,  ferri>némie  :  12  ug/l  

•  Il  n’y  a  pas  de  retard  de  règle  et  celles-­‐ci  sont  normo  abondantes  

•  Antécédents  :  Tabagisme  ac>f    à  5  PA,  migraines  •  Elle  vous  déclare  spontanément  être  gênée  depuis  plusieurs  mois  par  des  «  douleurs  gastriques  »    

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•  Vous  effectuez  un  complément  d’interrogatoire.  Donner  l’ensemble  des  éléments  pouvant  vous  orienter  vers  l’hypothèse  d’un  ulcère  gastrique  ou  duodénal  ?  

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•  Recherche  d’un  syndrome  ulcéreux  clinique  – Douleur  épigastrique  à  type  de  crampe  non  irradiante,  calmée  par  le  repas  et  réapparaissant  à  distance.    

•  Présence  d’une  complica:on  poten:elle  – Anémie  ferriprive  par  saignement  chronique  –  Signe  néga>f  :  origine  gynécologique  peu  probable  

•  Facteur(s)  favorisant(s)  –  Tabagisme  ac>f  –  Recherche  d’une  prise  de  médicament  gastrotoxique  (migraines)  :  aspirine,  AINS  

 

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•  Comment  allez-­‐vous  en  faire  la  preuve  ?  Que  recherchez-­‐vous  alors  ?  

•  Endoscopie  œso-­‐gastro-­‐duodénale  avec  biopsies  :  – Diagnos>c  posi>f  –  Siège,  taille,  forme,  lésions  éventuellement  associées  –  Si  siège  gastrique  :  recherche  de  signes  endoscopiques  de  gravité  (>  1  cm,  dureté  des  berges),  biopsie  des  berges  

–  Biopsies  à  la  recherche  d’Helicobacter  pylori  :  fundus  (2),  angulus  (1),  antre  (2).  

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Suite…  

•  Vous  trouvez  deux  ulcères  du  plancher  du  bulbe,  à  fond  blanchâtre,  de  6  et  8  mm  de  diamètre.  Les  biopsies  gastriques  indiquent  qu’il  y  a  une  infec>on  à  H  pylori.    

•  Vous  traitez  la  pa>ente  selon  les  recommanda>ons  actuelles  et  vous  ajouter  une  supplémenta>on  mar>ale  pour  quelques  semaines.    

•  Ques:on  :  effectuez-­‐vous  une  surveillance  par:culière  et  si  oui  laquelle  ?  

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Surveillance  post  traitement    •  Clinique  :    

–  dispari>on  des  douleurs  épigastriques  et  des  signes  fonc>onnels  d’anémie  

•  Biologie  :  – NFS,  ferri>némie  :  dispari>on  de  l’anémie  et  recons>tu>on  des  stocks  de  fer  

•  EODG  de  contrôle  car  ulcères  duodénaux  compliqués  d’anémie  ferriprive  :  1. Vérifica>on  cicatrisa>on  ulcéreuse  2. Biopsies  gastriques  pour  vérifica>on  éradica>on  HP  

 

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Ulcère  gastrique  (biopsies  :  pas  de  lésion  tumorale)  

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Suite…  

•  La  famille  est  enchantée  de  vos  bons  soins.  La  sœur  de  32  ans  vous  consulte  à  son  tour.  Elles  est  gênée  pas  une  pesanteur  épigastrique,  un  ballonnement  environ  15  à  20  minutes  après  le  repas.  Il  y  a  parfois  des  nausées  mais  il  n’y  a  jamais  eu  de  vomissement  

•  Il  n’y  a  pas  d’altéra>on  de  l’état  général.  Elle  ne  fume  pas,  ne  prends  ni  aspirine  ni  AINS.    

•  Elle  a  fait  récemment  une  prise  de  sang  (NFS,  ferri>némie)  :  il  n’y  a  pas  d’anomalie.    

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•  Elle  ne  >ent  pas  trop  à  faire  un  endoscopie  mais  préfère  vous  demander  votre  avis  

•  Quelle  est  votre  principale  hypothèse  ?  Prescrivez-­‐vous  une  EODG  ?  Prescrivez-­‐vous  un  autre  examen  complémentaire  et  si  oui,  lequel  ?  

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•  Dyspepsie  d’allure  fonc:onnelle  •  Gène  épigastrique  peu  douloureuse  post  prandiale  précoce  douloureuse  

•  Pas  de  signe  d’alarme  •  Pas  d’EOGD    

–  Âge  jeune,  pas  de  signe  d’alarme  et  pas  de  facteur  favorisant  d’ulcère  

•  Oui,  un  test  respiratoire  pour  dépister  une  infec:on  à  H  pylori  –  Sœur  infectée  

•  NB  :  on  peut  proposer  une  sérologie,  mais  l’avantage  du  test  respiratoire  est  de  pouvoir  vérifier  l’éradica>on  

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Comment  s’exprime  la  dyspepsie  ?  Dyspepsie  de  type  ulcère  :    

mêmes  caractéris>ques  que  la  douleur  ulcéreuse  

Dyspepsie  de  type  reflux  brûlure  épigastrique  ou  rétrosternale  

souvent  post  prandiale,  parfois  posturale  calmée  par  les  AA  

Dyspepsie  de  type  moteur  :  Pesanteur  ou  ballonnement  post-­‐prandiale  précoce  

Sa>été  précoce,  Lenteur    à  la  diges>on,    Nausée,  vomissement….  

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DYSPEPSIE  :  é>ologies  

CAUSES  ORGANIQUES  <  25  %  des  cas    

ORIGINE  FONCTIONNELLE  >  75%  des  cas  

• Ulcère  gastro-­‐duodénal  

• Cancer  gastrique  

• Gastrite  à  Hp  ?  

• Ralen:ssement  de  la  vidange    gastrique  

• Hypersensibilité  viscérale  

• Troubles  de  la  motricité  (?)  

• Influence  du  psychisme  

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13CO2 + NH3

13CO2

13CO2

13CO2 Air expiré 13C-Urée

13C-Urée

uréase Hp

Recherche  H.  pylori    avec  le  test  respiratoire  

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Dyspepsie  <  45  ans  TEST  and  TREAT  Test  Hp  (sérologie  ou  Helikit)  

Hp  néga>f   Hp  posi>f  

Traitement    symptoma>que  

Succès   Echec  

Pas  de    récidive   récidive   ENDOSCOPIE  

Traitement    an>  Hp  

Succès   Echec  

70%   30  %  


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