cas clinique mme fatima … 95 ans anesthésie + valvulopathie

CAS CLINIQUE

Mme Fatima …95 ANS

Anesthésie + valvulopathie

CAS CLINIQUEPatiente âgée de 95ans : Fx pertro clou plaqueASA III Antécédents médicaux• Cardiopathie ischémique, Ra, HTA , DID• AVC ischémique sylvien gauche • AoMi• Cécité bilatérale + surdité bilatérale appareillé.• Syndrome dépressifAntécédents chirurgicaux• Appendicectomie, Cholécystectomie

CAS CLINIQUEINTERROGATOIREAllergie : négatif, transfusion: négatifCapacité à l’effort? Syncope ?EXAMENMIII, OB=2,5cm, DTM>6cm, extension limitée

de la tête.EXAMEN PULMONAIRE: Dyspnée à la parole, FR à 24cycles/min MV diminué à droite.

CAS CLINIQUE

EXAMEN CARDIAQUE• TA= 18/7, FC= 106bat/min • SS : FAo+ FM• B2 abolisTRAITEMENT Hemigoxine 1cp/j, Kardégic75 1cp/j,

Nitriderm 10 1cp/j, Burinex 1mg 1cp/j, Insulatard 28U-0-0, Ranipril 1,25mg 1cp/j, Vastarel 20 1cp/j, Hexaquine 1cp/j.

QUELS EXAMENS

COMPLEMENTAIRES ?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• GS = A négatif, RAI= négatif.• Hb= 12,8g/dl , Ht= 39%, Plaq= 303000.• TP= 82%, TCA M/T= 1,04.• Urée= 7,9 , Créat=131umol/l.• Na= 141, K= 4,5, Cl= 105.• HCO3= 22, PROT= 73, Ca= 2,31.• TROPONINE= 0

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ECG

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Radio Thorax?

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE ?

ETTBUT

• Détermination de la valvulopathie + sévérité• Retentissement sur la fonction VG + la

circulation pulmonaire +ventricule droit +la circulation coronarienne.

• Une chirurgie valvulaire ou une optimisation du

traitement médical avant toute chirurgie non cardiaque.

• Choix de la technique anesthésique + agents anesthésiques.

Etchegoyen L, CRI etJEPU éd; 2005.

ETT• Sévérité du RAC : S valve aortique + gradient

moyen transaortique.• Le RAC serré si SVAo< 1 cm2 et/ou Gradient

moyen >= à 50 mmHg ou < = à 0,6 cm2/m2 de surface corporelle .

• Appréciation de la fonction systolique +cinétique segmentaire du VT Gche.

• La pression artérielle pulmonaire systolique .• L’existence de valvulopathies associées.

EXAMENS COMPLEMENTAIRESETT• Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie

concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%.

• Pressions de remplissage normales.• Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg.• Iao importante : PHT= 185ms• RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ?• IM minime.• Oreillette Gche dilatée : 26cm².

QUEL EST LE RISQUE DE MORTALITE POSTOPERATOIRE CHEZ CETTE

PATIENTE?

RISQUE DE MORTALITE

PREDICTEURS DU RISQUE DE MORTALITE

Le risque de mortalité post-opératoired’origine cardiovasculaire dépend:

1.Terrain (pathologie valvulaire sous-jacente).2. La tolérance de la cardiopathie.3.Le contexte chirurgical.

Fighting Heart Disease and Stroke

American HeartAssociation®

TERRAIN– ASA I : Patient en bonne santé– ASA II : Patient présentant une atteinte modérée d’une

grande fonction.– ASA III : Patient présentant une atteinte sévère d’une

grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité.– ASA IV : Patient ayant une atteinte sévère d’une grande

fonction présentant une menace permanente.– ASA V : Patient moribond, dont l’espérance de vie sans

intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures.– ASA VI : Patient en état de mort cérébrale, dont les

organes font l’objet d’un prélèvement en vue de greffe.– U : Si l’intervention est pratiquée en urgence, on rajoute

à la classe considérée.

TERRAIN: VALVULOPATHIE

Prédicteurs cliniques de risque cardiovasculaire périopératoire élevé

A) Majeur:>15%• Syndrome coronarien instable

– IDM aigu ou récent avec évidence de risque ischémique

– Angor instable ou sévère (III-IV)• IC décompensée• Arythmie significative

– BAV haut grade– Arythmie ventriculaire Sévère – Arythmie supraventriculaire avec

Fqce V non contrôlé• Pathologie valvulaire sévère

B) Intermédiaire :5 a 15%1. Angor léger (I ou II)2. IDM ancien, ou onde Q 3. IC compensée4. Diabète (++ insulinodépendant)5. IRCC) Mineur :<5%• Âge avancé• ECG aN (HVG, BBG, aN ST-T)• Rythme autre que sinusal• Capacité fonctionnelle faible• Atcd AVC• HTA non contrôlée (>grade 3)

Fighting Heart Disease and Stroke

American HeartAssociation®

1 Met 2 Mets 4 Mets 10 Mets

Marche à l'intérieur

ou extérieur (1 ou 2 rues)

Habillage ou cuisine

(sans aide)

Ménage Marche (en terrain plat)

Jardinage léger

Vaisselle

Monte l’étage sans s’arrêter

Jardinage lourd Activité

domestique importante

Golf, bowling, danse

Nage

Tennis

Football

Ski

TOLERENCE DE LA VALVULOPATHIE A L’EFFORT

MAUVAISE RESERVE CARDIAQUE

Anesth Analg; 2002 ; 94 : 1052-1064. ACC/AHA guidelines update

RISQUE CARDIAQUE SELON LA CHIRURGIE

Risque faible

(< 1%)

Risque intermédiaire

(1-5%)

Risque élevé

(> 5 %)

Superficielle

Endoscopie

Chirurgie distale

Ophtalmologique

Chirurgie du sein

Carotides

ORL (carcinologie)

Thoracique Abdominale

Prostate

Orthopédie

Aorte et vasculaire périphérique

Chirurgie lourde

(pertes sanguines et liquidiennes)

Urgences

Anesth Analg; 2002 ; 94 : 1052-1064. ACC/AHA guidelines update

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Raux M, : CRI et JEPU 2005(In JEPU)

GESTE DE DILATATION PERCUTANE?

EXAMENS COMPLEMENTAIRESETT• Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie

concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%

• Pressions de remplissage normales.• Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg• Iao importante : PHT= 185ms• RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ?• IM minime• Oreillette Gche dilatée : 26cm²

Circulation 1998;98:1949–84.

GESTE DE DILATATION PERCUTANE

• Critères d’atteinte valvulaire sévères.• Signes cliniques d’insuffisance cardiaquemalgré un traitement médical optimisé.

Importance de l’avis cardiologique

QUELS SONT LES RISQUES ANESTHESIQUES DE CES VALVULOPATHIES?

RA: Risques anesthésiquesRA: Risques anesthésiques

Gradient de pression entre VT Gche et Aorte

Augmentation de la pression systolique dans

le ventricule Gche

Altération de l’équilibre métabolique du myocarde

Augmentation de la consommation d’O2 +

diminution de la perfusion coronaire

Majoration du risque d’ischémie myocardique

HVG Concentrique

Remplissage ventriculaire dépendant de la systole auriculaire (20 à 40 %)

Réduction du volume cavitaire VES Fixe

DC fréquence dépendant

Diminution du diamètre du Vte Gche +compliance diastolique parietale +remplissage vtaire

Augmentation PTD VT Gche

DANGER: Hypovolémie+ tachycardie

DANGER: ARYTHMIE Chute DC+++

DANGER: Bradycardie Chute DC+++

IA: Risques anesthésiquesIA: Risques anesthésiques

Allongement du temps de Diastole

Incontinence de l’appareil valvulaire

Régurgitation diastoliqueSurchage en volume +

pression

Altération de l’équilibre métabolique du myocarde

Augmentation de la consommation d’O2 +

diminution de la perfusion coronaire

Majoration du risque d’ischémie myocardique même avec des coronaires saines

Dilatation cavitaire +Hypertrophie

pariétale

Augmentation du volume de régurgitation + Dilatation VTaire

Pression artériolaire diastolique basse

BC Pic HTA

DANGER: Hypotension+ TC

DANGER: OAP

Baisse de la perfusion coronaire

RM: Risques anesthésiquesRM: Risques anesthésiques

Obstacle mécanique au remplissage du VG

Augmentation de la Pression + Dilatation de

OGche

HTAP

Préserver le rythme sinusalEviter toute TC ou BC Eviter toute hypotension ou pic hypertensifEviter les facteurs majorant l’HTAP( Hypoxie, acidose, stimulation adrénergique)

Réduction du volume de remplissage du VGche VES Fixe

DC fréquence dépendant

amaisissement des paroies de OGche

DANGER: IVDTE aigue DANGER: ARYTHMIE Formation de Thrombus

DANGER: Bradycardie Chute DC+++

Risques anesthésiquesRisques anesthésiques

Risques anesthésiquesRisques anesthésiques

QUELS TECHNIQUES ANESTHEQUES?

ALR VS AG?

AG VS ALR

AG : Technique de référenceALR: • Rachianesthésie single : CIND• Rachianesthésie continue?

ALR

AG VS ALR

AG : Technique de référenceALR: • Rachianesthésie single : CIND• Rachianesthésie continue?• Péridurale?• Blocs plexique?

AG

INDUCTION :• Sufentanil: 0,3µg/Kg• Etomidate: 0,3mg/Kg• Tracrium: 0,5mg/Kg• IOT: Cormack IPas d’hypotensionAntibioprophylaxie : Augmentin : 2gr

QUELS MONITORAGE PEROPERATOIRE?

« Un outil de monitorage est

cliniquement indiqué quand il a la

capacité de détecter des

anomalies ou des changements

dans l’état physiologique du

patient et quand il peut aider à

guider la thérapeutique »DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring

MONITORAGE PEROPERATOIRE

• ECG, PANI, Oxymètre de pouls, Température, capnogramme, NMT, analyseur de gaz.

• Segement ST.• Diurèse?• PAI? • VIGILIO?• Doppler transoesophagien?

• NICCOMO?

NICCOMO

NICCOMO

NICCOMO

PEROPERATOIRE

• Monitorage par NICOOMO: ( DC, IC, RVS).• Stabilité hémodynamique.• Pas d’épisode d’hypotension ou de pic

hypertensif.• Un seul épisode de BC corrigé par

l’administration de 0,5mg d’atropine.• Pas de saignement .

POSTOPERATOIRE

Extubation sans probleme .Optimation de l’analgésie postopératoire par du : • Perfalgan 1gr x 4/J• Topalgic 50mg x4/J• Titration morphine• Bloc iliofacialBilan postopératoire : Troponine négatif (H6, H12).

MERCI

Critères valvulaires d’indicationchirurgicale

• Rétrécissement mitral: RM<1 cm2/m2 et NHYA III-IV• Insuffisance mitrale: IM >3/4 même peusymptomatique avec dilatation du VG ou FEVG<50%• Rétrécissement aortique RAC<0.4cm2/m2 et patientsasymptomatiques avec altération de la fonction

systolique du VG• Insuffisance aortique: altération importante de lafonction VG (FEVG<60% et/ou DTD>55 mm)