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4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005 1

TRAUMATISMES PELVIENS

GRAVES

Catherine Paugam-Burtz

Hôpital Beaujon

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Traumatismes graves du bassin

• Fractures instables dans le plan horizontal et/ou vertical

• Instabilité hémodynamique entre 2 et 20 % des traumatismes

• Rôle pronostique du choc hémorragique : mortalité de 40 %

• Mortalité élevée : 8 à 50%

– 16 à 20 % trauma fermé

– 25 % trauma ouvert

• Traumatisme à énergie cinétique élevée :

– AVP, chute de grande hauteur

• Polytraumatisme

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Lésions anatomiques

• Stabilité anneau pelvien conditionne l’importance du

syndrome hémorragique hémorragique

• Plusieurs classifications :

type de fracture

stabilité

mécanisme lésionnel

• Intérêt : préciser le risque hémorragique et la fréquence

des lésions associées

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Traumatismes du bassin

• Classification de Pennal (mécanismes)compression antéro-postérieure (open-book)compression latéralecisaillement vertical

• Modification de Young et Burgesssous-classification à partir de Pennalprédit la fréquence des lésions associéesprédit l’importance du saignement et la mortalité

• Classification de TileTile A : stableTile B: instable dans le plan horizontal (rotation)Tile C: instable dans le plan horizontal et vertical

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Hématome retropéritonéal

• Volume espace retropéritoneal > 4 litres

• Saignement osseux : foyers de fracture

• Atteinte vasculaire : – vaisseaux artériels branches artères

hypogastriques– plexus veineux– Gros vaisseaux iliaques plus rarement

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Lésions anatomiques et hématome retropéritonéal

• Difficile de prédire le saignement d’origine artérielle

• Saignement veineux augmente avec le niveau de

fracture par augmentation du volume de l’espace

retropéritonéal

• Principes thérapeutiques différents :

– Embolisation pour saignement artériel

– Égalisation des pressions par tamponnement spontané ou par

stabilisation dans le saignement veineux

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Examen clinique

• Anamnèse +++: cinétique

• Patient conscient: examen normal pas de fracture

• Patient inconscient : radio de bassin

• Instabilité de chaque hemi-bassin

• Troubles vasculo-nerveux des membres inférieurs

• Examen périnéal:

– lesions cutanéo-muqueuses

– Atteintes nerveuses : TR, anesthésie en selle

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Lésions urologiques

• Lésions urétrales et vésicales < 10 % cas

• Lésion urétrale fonction de l’importance de la

déhiscence de la symphyse pubienne

• Rupture de vessie : 50 % sous péritonéale

• Hématurie =>Atteinte urologique

• CI au sondage si rétention d’urine et/ ou uretrorragie

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Prise en charge des traumatismesgraves du bassin

• Traitement symptomatique du choc hémorragique :

– Remplissage, transfusion…

– Traitement précoce des troubles de l’hémostase.

Objectifs : TP>35-40%, plaquettes> 50000 G/L

• Bilan lésionnel et traitement étiologique

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Choc hémorragique et trauma du bassin

Bilan lésionnel rapideBilan lésionnel rapide

ComprendComprend ElimineElimine DéfinitDéfinit

Radio thorax

Radio bassin

Echographie abdo

Causes de saignement

extra-rétropéritonéal

Stratégie

thérapeutique initiale

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Choc hémorragique et trauma du bassin

Fracture du bassinEcho « normale »

Fracture du bassinEcho « normale »

Traitement de l ’HRPTraitement de l ’HRP

Fracture du bassinHémopéritoine

Fracture du bassinHémopéritoine

Traitement de l ’HRPTraitement de l ’HRP

Laparotomie(respect de l ’HRP)

Laparotomie(respect de l ’HRP)

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Traitement de l’hématome retropéritonéal

Artériographie-embolisation

hypogastrique

Artériographie-embolisation

hypogastrique

2 solutions thérapeutiques

2 solutions thérapeutiques

Stabilisation orthopédique

précoce

Stabilisation orthopédique

précoce

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Contention orthopédique

• Diminution du saignement veineux par tamponnement et

réduction du volume de l’espace retropéritonéal.

• Réduction des foyers de fractures

• Diminution de la douleur

• Diminue le saignement, la transfusion et la mortalité

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Techniques de contention orthopédique

• Peu de place pour fixation par voie interne en urgence

• Fixation externe :

Fiches dans les crêtes iliaques

Souvent au bloc, pas extrémement rapide

Risque d’ouverture de l’articulation postérieure

• Fixation rapide par Clamp pelvien :

Fixation transcutanée au travers des art sacro iliaques au niveau de l’ilion

postérieur

Adaptée au formes avec instabilité postérieure

Pas possible si fracture transiliaque

Pose en 20 minutes en salle de déchocage

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Clamp pelvien

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Pantalon anti gravité

• Intérêt volémique

• Action hémostatique certaine par stabilisation des foyers de

fractures et tamponnement de l’espace retropéritoneal

• Prehospitalier, en situation de sauvetage

• CI si lésion intrathoracique hémorragique

• IOT et VM

• Dégonflage « armé » au bloc ou en salle d’artériographie

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Embolisation

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Embolisation: matériel

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Embolisation : complications

• Inférieur à 10%• Au point de ponction

– Hématome– Dissection AV– Thrombose– Infection

• A distance– Ischémie dans territoire embolisé– Ischémie « erratique »

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Artériographie

• Extravasation ponctuelle• Saignement multifocal• Fistule artério-veineuse• Pseudo-anévrisme• Territoire hypogastrique

et/ou lombaire

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Artério-Embolisation

• Souvent bilatérales

• Taux d’hémostase : > 90%

• Survie 50 à 80 %

• Délai de réalisation supérieur à la fixation orthopédique

• Identifier saignement extrapelvien

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Chirurgie et traumatismes du bassin

• Traumatismes fermés :

– pas d’abord chirurgical de l’hématome retropéritonéal

– A discuter si lésion vasculaire d’un gros tronc

identifiée en radiologie

– Packing presacré et latérovésicaux si laparotomie

pour lésion intrapéritonéale

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Chirurgie : traumatismes ouverts

• Chirurgie de réparation souvent nécessaire

• Colostomie de dérivation ++

• Packing pour hémostase

• Ruptures vésicales intrapéritonéales :

suture-drainage

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Stratégie thérapeutique

• Fonction de l’état clinique

• Peu d’arguments comparatifs dans la littérature

• Patients peu comparables

• Discussion multidisciplinaire

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Injury 2004, Giannoudis, Pape, Allemagne

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Biffl, Ann Surg 2001, USA

4 avril 2005 C. Paugam - DES 2005 28Heetveld, WJS 2004, Australie

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Choix thérapeutique

HRP traumatiqueHémodynamique instable

HRP traumatiqueHémodynamique instable

Embolisation hypogastriqueEmbolisation hypogastrique

Fixation orthopédiqueFixation orthopédique

Instabilité persistanteInstabilité persistante

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Traumatisme du bassin et hémodynamique stabilisée

• Bilan TDM corps entier

• Recherche d’extravasation de PDC : excellent signe de saignement actif

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Fractures ouvertes: épidémiologie

Grotz et al, Injury 2005

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Fractures ouvertes: épidémiologie

Grotz et al, Injury 2005

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Traumatismes ouvertslésions associées

Grotz et al, Injury 2005

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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique

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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique

Grotz et al, Injury 2005

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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique

Grotz et al, Injury 2005

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Cas clinique

• M A , environ 30 ans, atcd inconnus

• Chute sous le metro

• Pas de défaillance initiale, conscient

• IOT et VM pour désincarcération

(45 minutes)

• Transfert « stable »

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