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Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-‐Articulaire -‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6 Université Paris Est – Créteil, Paris 12
ECN N° 329
DEOA Paris 6
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TRAUMATISMES DU RACHIS Question ECN n° 329 Dr Raphaël BONNACORSI Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital de la Pitié Salpétrière -‐ Paris Ne seront traitées que les lésions du rachis survenant dans un contexte d’accident à cinétique moyenne ou élevée.
A. Introduction et principes Tout patient polytraumatisé est par définition suspect d’avoir un traumatisme du rachis à l’origine d’une lésion stable ou instable, avec ou sans atteinte neurologique. Les conditions du ramassage sont donc régies par les principes de la mobilisation monobloc (maintien de l’axe crânio-‐rachidien) du patient après mise en place d’une minerve rigide, et du transport par l’utilisation d’une planche de transfert. L’objectif est d’éviter l’aggravation neurologique. Ces règles doivent être appliquées que le sujet soit inconscient ou conscient et s’intègrent aux principes généraux de la prise en charge pré-‐hospitalière d’un patient polytraumatisé.
B. Epidémiologie Circonstances : Accidents de travail, défenestration, accidents sportifs dont plongeons en haut peu profonde pour le rachis cervical. Terrain : Homme, jeune Distribution : 70% : atteintes du rachis thoraco-‐lombaire à 30% des fractures du rachis sont accompagnées de troubles neurologiques. à plus de 15% des lésions du rachis cervical sont compliquées d’une tétraplégie complète.
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C. Examen clinique
1. Patient conscient Mise en condition à premier examen neurologique de débrouillage sur les lieux de l’accident : caractère complet/incomplet d’une para/tétraplégie, niveau à transfert en milieu spécialisé Interrogatoire ATCD, âge, sexe Circonstances et heures de l’accident Heure du dernier repas Douleurs rachidiennes, impotence partielle ou totale, céphalées, vertiges Examen physique Déformation, hématome cervical Palpation douloureuse des épineuses Contracture paravertébrale Examen neurologique : consigné (fiches ASIA), horodaté, répété (récupération après sidération médullaire, ou apparition de signes d’automatisme médullaire après une phase de choc spinal). Complet : testing musculaire coté sur 5, recherche d’un niveau sensitif sous-‐lésionnel (souvent décalé), réflexes (ROT, RCP et RCA), recherche d’une atteinte radiculaire (NCB, radiculalgies en hémiceinture au niveau du thorax), examen périnéal (sensibilité périnéale, globe, priapisme, toucher rectal : tonus anal, contraction volontaire, réflexes)) et analyse des paires crâniennes. Recherche de troubles neurovégétatifs doivent être intégrés à cet examen. Troubles neurologiques médullaires : le niveau supérieur de l’atteinte conditionne le pronostic ultérieur, vital et fonctionnel (atteintes ventilatoires conditionnant le sevrage avec atteinte phrénique définitive au dessus de C4, atteintes des intercostaux et abdominaux jusqu’à D12 ; atteintes des muscles du tronc empêchant la position assise). Les atteintes médullaires peuvent être secondaires à une section complète, ou à une contusion avec hémorragie puis nécrose, aggravée par l’œdème périlésionnel.
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Tétra/paraplégie complète Paralysie complète sensitivo-‐motrice avec rétention urinaire et atonie anale, flasque initialement. Le priapisme est un signe de mauvais pronostic, la valeur pronostique du réflexe bulbo-‐caverneux est controversée (automatisme précoce ?). Sur le plan ventilatoire, les conséquences s’amenuisent au fur et à mesure que le niveau lésionnel descend (seuil : D7). Tétra/paraplégie incomplète et syndromes. Ces syndromes sont plus ou moins purs Syndrome central (Alajouanine-‐Schneider) Hyperextension sur cervicarthrose ++ Tétraplégie flasque aux MS, spastique aux MI, avec contrôle sphinctérien La récupération est possible mais le pronostic repose sur l’atteinte ventilatoire le plus souvent, chez des sujets âgés. Syndrome de contusion antérieure de la moelle (Kahn-‐Schneider) Persistance de la proprioception et de la sensibilité profonde, atteinte motrice complète, anesthésie thermo-‐algique variable Syndrome de Brown-‐Sequard = « hémi-‐section médullaire » Paralysie et atteinte de la sensibilité profonde du côté de la lésion, atteinte thermo-‐algique controlatérale. Syndrome de contusion postérieure de la moelle (Roussy-‐Lhermitte) La sensibilité profonde peut être seule atteinte, peut s’y associer une hyperesthésie ou une anesthésie épicritique. Monoplégies Les monoplégies sont rares, le diagnostic différentiel dans le cadre de l’urgence étant une atteinte plexique. Les atteintes du cône médullaire : de D12 à L2 Les signes neurologiques sont moins franc en cette zone transitionnelle ; le pronostic en cas d’atteinte sphinctérienne est particulièrement défavorable. Troubles neurologiques radiculaires Les radiculalgies, notamment les névralgies cervico-‐brachiales et en hémiceintures au niveau thoracique, doivent être interprétées comme un signe d’alerte et ayant une valeur localisatrice du niveau lésionnel.
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Les atteintes radiculaires peuvent être isolées, que cela soit en cervical (luxation uni-‐articulaire,..) ou en lombaire. Syndrome de la queue de cheval : en l’absence de sections radiculaires complètes, le pronostic de récupération sur le plan sphinctérien est meilleur que pour les atteintes du cône.
2. Patient inconscient (coma ou sédation pour autre cause) à Signes ayant valeur d’orientation -‐ Arrêt cardio-‐circulatoire récupéré : lésions du rachis cervical supérieur -‐ Vasoplégie/troubles neurovégétatifs avec stabilisation tensionnelle difficile, bradycardie sévère -‐ Traumatisme crânien = lésion du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire -‐ Troubles neurologiques périnéaux Priapisme Béance anale Disparition du réflexe bulbo/clitorido-‐anal (ou son équivalent)
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Examen général Recherche de lésions associées : traumatisme crânien, choc hémorragique, traumatisme thoracique (cf polytraumatisé)
D. Examens paracliniques
1. Radiographies standard
Radiographie de thorax de face systématique lors de la prise en charge hospitalière du polytraumatisé (cf) : élargissement médiastinal avec décalage intervertébral. Cette constatation est bien sûr insuffisante pour poser une indication chirurgicale mais peut avoir un intérêt chez un patient intransportable et/ou nécessitant une chirurgie d’hémostase en urgence. Clichés thoraco-‐lombaires F + P Face : alignement des épineuses, régularité de l’élargissement progressif de l’écart interpédiculaire Profil : fracture corporéale, fracture d’une épineuse, cyphose angulaire, luxation, mesure de l’Angulation Régionale Corrigée (angle alpha)
Angulation Régionale Corrigée : rapportée à la valeur attendue au niveau lésionnel (abaques), elle permet de calculer l’Angulation Régionale Traumatique.
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Clichés cervicaux : F, P et C1-‐C2 bouche ouverte, 3/4 Face : alignement des épineuses, alignement des massifs articulaires Face C1-‐C2 : symétrie des masses latérales de C1 par rapport à l’odontoïde, pas de débord des masses latérales de C1 par rapport à C2 Profil : ligne prévertébrale <4mm jusqu’en C4, analyse des 6 lignes rejoignant : les corps vertébraux, les massifs articulaires, les bords postérieurs des lames et les épineuses Radiographies dynamiques : clichés de profil du rachis cervical Ces radiographies sont systématiques chez tout patient ayant eu un traumatisme à haute cinétique, une fois le contexte d’urgence passé. -‐ le patient doit réaliser de manière active une flexion et une extension et doit donc être indolent -‐ des radiographies statiques ou un scanner ayant éliminé au préalable une fracture -‐ l’ensemble du rachis cervical doit être visible jusqu’à la charnière cervico-‐thoracique L’objectif est de mettre en évidence une atteinte disco-‐ ligamentaire (atteinte du segment mobile rachidien) dont le pronostic de cicatrisation est nul (instabilité intervertébrale définitive).
Les critères sont les suivants : Antélisthésis > 3 mm Cyphose angulaire Mobilité angulaire (discale ) >11° Découverture articulaire > 50% Ecart interépineux : irrégularité
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2. Scanner En dehors du body-‐scanner systématique dans le cadre d’un polytraumatisme, toute fracture du rachis diagnostiquée sur des radiographies standards doit faire l’objet d’un complément d’étude par scanner. Des coupes fines avec reconstruction dans les 3 plans sont indispensables à chaque niveau lésé. Un angioscanner des TSA doit être systématique pour toute fracture du rachis cervical. L’objectif est de définir le niveau d’instablité d’une lésion rachidienne, et de s’assurer de la corrélation entre une lésion et un trouble neurologique. On définira ainsi : Les atteintes du rachis cervical supérieur : de la charnière occipito-‐cervicale jusqu’à C2 On distingue, entre autres, parmi celles-‐ci : -‐ les fractures de l’odontoïde, stables ou instables -‐ les fractures de Jefferson (rupture des arcs antérieur et postérieur de C1) -‐ les fractures bipédiculaires de C2 Les atteintes du rachis cervical inférieur : de C3 à C7, classées selon le mécanisme lésionnel (Argenson)
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Les atteintes du rachis thoraco-‐lombaire, classées selon le mécanisme lésionnel (Magerl)
De gauche à droite : type A (compression), type B (distraction), type C (rotation)
3. IRM En l’absence de corrélation radioclinique, un complément d’imagerie par IRM en urgence peut parfois être nécessaire.
E. Traitement des fractures du rachis La stratégie sera identique chez un patient polytraumatisé ou non ; seul diffère pour le premier le caractère opérable ou non du patient (stabilisation hémodynamique, traumatisme crânien sévère, lésions vasculaires, lésions abdominales et thoraciques).
1. Principes Temps de consolidation d’une lésion du rachis = 3 mois (sauf rachis cervical arthrodésé où le délai de consolidation attendu est inférieur). Mise en condition dés le ramassage (cf polytraumatisé) Stabilisation tensionnelle , traitement d’une bradycardie sévère par Isuprel
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Oxygénation Correction d’un hypothermie Mobilisation monobloc (axe crânio-‐rachidien en rectitude), minerve rigide Transfert dans un Centre Spécialisé Nursing +++ en cas de troubles neurologiques déficitaires Rééducation immédiate : lutte contre la spasticité et les rétractions tendineuses, maintien des amplitudes articulaires, kinésithérapie respiratoire (Triflow) Rééducation du rachis : à 6 semaines : renforcement paravertébraux et de la sangle abdominale, hygiène du rachis opéré, étirement des plans sous-‐pelviens, travail de la posture Apprentissage des techniques de vidange vésicale en cas de troubles sphinctériens
2. Stratégie Elle repose sur : -‐ l’analyse clinique (sujet conscient) : déficit neurologique ? -‐ l’analyse de la lésion (imagerie en coupe : scanner) : caractère stable ou instable ? Angulation Régionale Traumatique des Magerl A (déformation)? Moyens Traitement fonctionnel Non exceptionnel au niveau thoracique, il s’adresse aux fractures parcellaires qualifiées de stable. Il associe antalgiques avec reverticalisation progressive. Traitement orthopédique Indiqué dans les fractures stables, non accompagnées de trouble neurologique, chez un patient compliant (port de la contention prescrite). Les moyens de contention vont du simple collier souple au corset-‐minerve avec appui occipito-‐mentonnier. L’indication des Halo-‐vest (corset 3 points avec halo de traction solidaire) reste exceptionnelle.
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Principes fondamentaux : -‐ Compliance du patient -‐ Tolérance de la contention (escarres au points d’appui) -‐ Surveillance radioclinique j7 j15 j30 j45 j90 -‐ Rééducation sous corset dés 6 semaines si possible (contraction isométrique des muscles paravertébraux) Complications spécifiques: -‐ Echec du traitement : aggravation de la cyphose, douleurs persistantes -‐ Escarres au point d’appui Traitement chirurgical Objectifs Patient polytraumatisé ou déficitaire Sur le plan neurologique : mettre le patient dans une situation permettant d’éviter l’aggravation neurologique et dans les meilleures conditions de récupération. La stabilisation de la fracture participe au pronostic neurologique et facilite la prise en charge secondaire (soins de nursing, caractère antalgique de la fixation). Patient non déficitaire La stabilisation d’une fracture peut s’associer ou non à une réduction de la déformation. Une prise en charge chirurgicale peut être décidée sur un critère isolé de déformation, en général une Angulation Régionale Traumatique supérieure à 15°.
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Principes fondamentaux : -‐ Lever une compression par sténose osseuse traumatique = laminectomie par voie postérieure ou corporectomie vertébrale par cervicotomie -‐ Stabiliser une fracture ou réduire une déformation par fixation = ostéosynthèse (fixation temporaire) ou arthrodèse (fixation définitive).
Lésion stable Lésion instable
Troubles neurologiques URGENCE URGENCE
Pas d’atteinte neurologique PAS D’ URGENCE URGENCE « DIFFERABLE »
Degré d’urgence de prise en charge d’une fracture du rachis Complications spécifiques : -‐ Infection du site opératoire -‐ Hématorachis en cas de laminectomie : hématome compressif sur le site opératoire, dans les 6 à 24 heures post-‐opératoires -‐ Démontage de matériel et déplacement secondaire -‐ Méningocèle en cas de brèche durale traumatique
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F. Complications générales des traumatismes rachidiens et médullaires Déplacement secondaire et cals vicieux : douleurs chroniques, troubles de l’équilibre sagittal Séquelles neurologiques Assistance respiratoire définitive (lésions > C4) Quasi fixées si aucune récupération dans les 48 heures d’une tétra/paraplégie complète Pneumopathies, encombrement, atélectasies (lésions médullaires de C4 à D7++) Troubles neurovégétatifs OAP sur remplissage rapide Arrêt cardiaque sur vasoplégie Bradycardie Spasticité, rétractions tendineuses, ostéoporose, arthropathies neurogène TVP et EP Escarres Rétention vésicale chronique : infection, insuffisance rénale Iléus paralytique Psychologiques/psychiatriques