32 32 èèmeme RRééunion du COLMUunion du COLMUCongrCongrèès SRLF 2011s SRLF 2011

Dr B MaireDr B MaireCH VerdunCH Verdun-- CHU NancyCHU Nancy

21 Juin 201121 Juin 2011

RRéésumsuméé de 3 confde 3 conféérences rences (flash conf(flash conféérences en ligne depuis 5 joursrences en ligne depuis 5 jours……))•• Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotes•• Le traumatisLe traumatiséé crânien gravecrânien grave•• Prise en charge des AVC par le Prise en charge des AVC par le rrééanimateuranimateur

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesR R DedryDedry

(CHU Bordeaux)(CHU Bordeaux)

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesR R DedryDedry (CHU Bordeaux)(CHU Bordeaux)

ÉÉpidpidéémiologie des miologie des intoxicationsintoxications au USA (2009)au USA (2009)•• Incidence 8/1000, mortalitIncidence 8/1000, mortalitéé 0.06%, utilisation 0.06%, utilisation des antidotes dans 0.03% des intoxicationsdes antidotes dans 0.03% des intoxications

•• A noter la gravitA noter la gravitéé des intoxications aux des intoxications aux anticalciques (10.5% des intox par anticalciques (10.5% des intox par cardiotropescardiotropesmais 34% des DCD par mais 34% des DCD par cardiotropescardiotropes))

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesÉÉmulsions lipidiques (1)mulsions lipidiques (1)

•• IntralipideIntralipide et et medialipidemedialipide: les acides gras fixent : les acides gras fixent àà leur leur surface les substances lipophiles (plateau de liaison surface les substances lipophiles (plateau de liaison entre 1 et 3 entre 1 et 3 mnmn apraprèès le ds le déébut de la perfusion pour les but de la perfusion pour les AL)AL)

•• Utilisation classique et codifiUtilisation classique et codifiéée dans les intoxications par e dans les intoxications par anesthanesthéésiques locaux (siques locaux (bupivacainebupivacaine, , ropivacaineropivacaine, , mméépivacainepivacaine, , prilocaineprilocaine……).).

•• RFE SFAR 2009: Lors dRFE SFAR 2009: Lors d’’une ALR avec manifestations une ALR avec manifestations neurologiques (convulsions) ou cardiaques (TRV et arrêt neurologiques (convulsions) ou cardiaques (TRV et arrêt cardiaque) ne rcardiaque) ne réépondant pas rapidement au traitement pondant pas rapidement au traitement symptomatique, administration en symptomatique, administration en bolusbolus de 1.5 ml/kg de 1.5 ml/kg dd’’intralipideintralipide 20% puis de 0.5 20% puis de 0.5 àà 1 ml/kg/1 ml/kg/mnmn sans sans ddéépasser une dose totale de 10 ml/kg passer une dose totale de 10 ml/kg

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesÉÉmulsions lipidiques (2)mulsions lipidiques (2)

•• Autres indications potentielles: toxiques lipophiles Autres indications potentielles: toxiques lipophiles •• Cas cliniques avec des antidCas cliniques avec des antidéépresseurs (presseurs (clomipramineclomipramine, , amitryptidineamitryptidine), des anticalciques (), des anticalciques (vvéérapamilrapamil, , diltiazemdiltiazem), ), le le bupropionbupropion ((ZybanZyban), ), lamotriginelamotrigine ((LamictalLamictal) et le ) et le glyphosateglyphosate (herbicide OP)(herbicide OP)

•• Utilisation semblant raisonnable aprUtilisation semblant raisonnable aprèès s ééchec des chec des mesures classiques de rmesures classiques de rééanimation dans les intoxications animation dans les intoxications graves aux toxiques lipophiles en particulier les graves aux toxiques lipophiles en particulier les anticalciquesanticalciques

•• Attention aux interactions mAttention aux interactions méédicamenteuses en dicamenteuses en particulier avec lparticulier avec l’’amiodaroneamiodarone trtrèès lipophiles lipophile

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesLevosimendanLevosimendan

•• InodilatateurInodilatateur non adrnon adréénergiquenergique•• ÉÉtudes animales sur le cochon avec intoxication au tudes animales sur le cochon avec intoxication au propanololpropanolol (efficacit(efficacitéé > du > du LevosimendanLevosimendan versus versus DobutamineDobutamine) et sur le rat avec intoxication au ) et sur le rat avec intoxication au vvéérapamilrapamil

•• Case report sur une intoxication par 480 mg de Case report sur une intoxication par 480 mg de vvéérapamilrapamil: efficacit: efficacitéé du du LevosimendanLevosimendan apraprèès s ééchec chec remplissage, remplissage, CaCa, insuline, noradr, insuline, noradréénalinenaline

•• ÉÉvoquvoquéé dans ldans l’’algorithme de traitement des intoxications algorithme de traitement des intoxications graves aux anticalciques de B graves aux anticalciques de B MegarbaneMegarbane apraprèès s ééchec chec ttttttsymptomatique, amines symptomatique, amines vasoactivesvasoactives, sels de , sels de CaCa, , glucagon et insuline glucagon et insuline euglyceuglycéémiquemique..

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesPhysostigmine ( Physostigmine ( AnticholiumAnticholium))

•• Antidote de lAntidote de l’’effet cholinergique effet cholinergique muscariniquemuscarinique central et central et ppéériphriphéérique de certains toxiques: plantes avec effet rique de certains toxiques: plantes avec effet cholinergique (alcalocholinergique (alcaloïïdes de la belladone/datura); des de la belladone/datura); mméédicaments type atropine, ADT, phdicaments type atropine, ADT, phéénothiazines, antinothiazines, anti--histaminiqueshistaminiques

•• En ATU nominativeEn ATU nominative•• Indications publiIndications publiéées: intoxication par Datura avec es: intoxication par Datura avec symptomatologie cholinergique ssymptomatologie cholinergique séévvèère; dre; déélire et lire et hallucinations ne rhallucinations ne réépondant pas aux spondant pas aux séédatifs; ddatifs; déétresse tresse respiratoire; convulsions, arythmies respiratoire; convulsions, arythmies

•• Utilisation formalisUtilisation formaliséée par le CAP de par le CAP d’’Angers dans le cadre Angers dans le cadre des intoxications au Daturades intoxications au Datura

Les nouveaux antidotesLes nouveaux antidotesInformation sur la BSA Information sur la BSA

(banque de s(banque de séérums antivenimeux)rums antivenimeux)•• Augmentation du nombre de cas Augmentation du nombre de cas dd’’envenimations (multiplication des envenimations (multiplication des éélevages levages dd’’espespèèces animales exotiques)ces animales exotiques)

•• 2 lieux de stockage: Angers et Marseille (mise 2 lieux de stockage: Angers et Marseille (mise ààdisposition via ces deux CAP)disposition via ces deux CAP)

•• 3 SAV polyvalents disponibles: VIPERFAV 3 SAV polyvalents disponibles: VIPERFAV (vip(vipèères du Moyen Orient), ANTIVIPMYNres du Moyen Orient), ANTIVIPMYN--TRI TRI ((CrotalusCrotalus……); FAVAFRIQUE (Naja); FAVAFRIQUE (Naja……))

•• Administration dans les 6 h, facture Administration dans les 6 h, facture àà la charge la charge du CH demandeur du CH demandeur

TraumatisTraumatiséé Crânien GraveCrânien GraveActualitActualitéé 20112011

B B ViguViguéé(DAR Bicêtre)(DAR Bicêtre)

TraumatisTraumatiséé Crânien Grave: ActualitCrânien Grave: Actualitéé 20112011B B ViguViguéé (DAR Bicêtre) (DAR Bicêtre)

•• Importance de la prise en charge initiale et en particulier Importance de la prise en charge initiale et en particulier du contrôle de la ventilation et de la circulationdu contrôle de la ventilation et de la circulation

•• PHRC PHRC ÎÎle de France 2005le de France 2005--2007: 504 TC grave avec GCS 2007: 504 TC grave avec GCS <8 (incidence de 3/100000). 45% <8 (incidence de 3/100000). 45% dede mortalitmortalitéé. 33% de . 33% de patients avec une hypotension grave dpatients avec une hypotension grave dééfinie par une PAS finie par une PAS < 90 < 90 mmHgmmHg. Ces patients ont une mortalit. Ces patients ont une mortalitéé multiplimultipliéée e par 2.8 (versus 2.5 sur lpar 2.8 (versus 2.5 sur l’é’étude princeps de tude princeps de ChesnutChesnut en en date de 1993!)date de 1993!)

•• Mise en Mise en éévidence en prvidence en préé hospitalier dhospitalier d’’une pune péériode de riode de PAS basse aprPAS basse aprèès la mise en place de la ventilation s la mise en place de la ventilation assistassistéée (modification des pressions e (modification des pressions intraintra thoraciques, thoraciques, mauvaise mauvaise titrationtitration de lde l’’entretien de la sentretien de la séédation en dation en particulier des doses dparticulier des doses d’’hypnovelhypnovel, introduction tardive des , introduction tardive des amines amines vasoactivesvasoactives))

TraumatisTraumatiséé Crânien Grave: ActualitCrânien Grave: Actualitéé 20112011B B ViguViguéé (DAR Bicêtre)(DAR Bicêtre)

•• Importance de la stabilisation hImportance de la stabilisation héémodynamique avant modynamique avant ll’’imagerie dimagerie d’’autant que seulement 12% des TC graves autant que seulement 12% des TC graves relrelèèvent dvent d’’une sanction chirurgicale dans cette une sanction chirurgicale dans cette éétude tude (versus 7% dans l(versus 7% dans l’é’étude picarde en date de 2005)tude picarde en date de 2005)

•• IntIntéérêt majeur du doppler rêt majeur du doppler transcrânientranscrânien sur lsur l’’artartèère re ccéérréébrale moyenne pour la stratbrale moyenne pour la stratéégie thgie théérapeutique et rapeutique et ll’’adaptation individuelle de la PAM (importance du adaptation individuelle de la PAM (importance du maintien du flux diastolique, mortalitmaintien du flux diastolique, mortalitéé trtrèès s éélevlevéée si e si disparition de ce flux diastolique)disparition de ce flux diastolique)

•• IntIntéérêt aprrêt aprèès ls l’’imagerie de la mise en place primagerie de la mise en place préécoce coce dd’’une PIC (dans les 6 h en une PIC (dans les 6 h en ÎÎle de France avec une le de France avec une mortalitmortalitéé divisdiviséée par 2)e par 2)

Prise en charge des AVC par le Prise en charge des AVC par le rrééanimateuranimateur

P E P E BollaertBollaert(CHU Nancy)(CHU Nancy)

Prise en charge des AVCPrise en charge des AVCpar le rpar le rééanimateuranimateur

P E P E BollaertBollaert (CHU Nancy)(CHU Nancy)

•• RFE SRLF sur la prise en charge de lRFE SRLF sur la prise en charge de l’’AVCAVC chez chez ll’’adulte et ladulte et l’’enfant par le renfant par le rééanimateur (animateur (NNNNééexclu) (hexclu) (héémorragie mmorragie mééningningéée exclue)e exclue)

•• Pronostic sPronostic séévvèère des AVC ischre des AVC ischéémiques ou miques ou hhéémorragiques sous VM (50 morragiques sous VM (50 àà 100% de 100% de mortalitmortalitéé) mais donn) mais donnéées les plus res les plus réécentes moins centes moins dramatiquesdramatiques

•• Influence de la cause de lInfluence de la cause de l’’intubation sur le intubation sur le pronostic (+ grave si lipronostic (+ grave si liéée e àà la profondeur du la profondeur du coma)coma)

Prise en charge des AVC par le rPrise en charge des AVC par le rééanimateuranimateurMesures gMesures géénnééralesrales

•• Intubation et ventilation: recommandIntubation et ventilation: recommandéées hors CI des hors CI d’’ordre ordre ééthique; ISR, thique; ISR, ééviter lviter l’’hypotension hypotension àà ll’’induction,pas de mode induction,pas de mode ventilatoireventilatoire spspéécifique, cifique, PeepPeep possible possible àà 5 sans retentissement 5 sans retentissement sur la PICsur la PIC

•• Contrôle de la glycContrôle de la glycéémie: dosage systmie: dosage systéématique matique àà ll’’admission, admission, cible glyccible glycéémique < 10 mique < 10 mmolmmol/l en /l en éévitant les hypoglycvitant les hypoglycéémies mies iatrogiatrogèènesnes

•• Contrôle de la pression artContrôle de la pression artéérielle:rielle:-- Infarctus cInfarctus céérréébral: PA < 220/120 ou < 185/110 si bral: PA < 220/120 ou < 185/110 si thrombolysethrombolyse-- HHéémorragie cmorragie céérréébrale: PAS<160 et/ou PAD< 95 . Si ATCD brale: PAS<160 et/ou PAD< 95 . Si ATCD dd’’HTAHTA, PAS<180 et/ou PAD< 120, PAS<180 et/ou PAD< 120

•• PrPréévention MTE:vention MTE:-- Infarctus cInfarctus céérréébral: HBPM dbral: HBPM d’’emblembléée ou apre ou aprèès 24 h si s 24 h si thrombolysethrombolyse-- HHéémorragie cmorragie céérréébrale: HBPM brale: HBPM àà J2 J2

Prise en charge des AVC par le rPrise en charge des AVC par le rééanimateuranimateurTraitements spTraitements spéécifiques de lcifiques de l’’AVCAVC ischischéémique (1)mique (1)

•• AntiagrAntiagréégants : Aspirine dans les 48 h (160 gants : Aspirine dans les 48 h (160 àà325 mg), attendre 24 h si thrombolyse. Pas 325 mg), attendre 24 h si thrombolyse. Pas dd’’indication des antiG2b3aindication des antiG2b3a

•• HHééparines (non fractionnparines (non fractionnéée, HBPM, e, HBPM, hhééparinoidesparinoides) ) àà dose curative ne sont pas dose curative ne sont pas recommandrecommandéées dans les infarctus aigus. es dans les infarctus aigus. LL’’utilisation est possible en cas dutilisation est possible en cas d’’AITAIT ou ou dd’’infarctus mineur survenant sur une infarctus mineur survenant sur une cardiopathie cardiopathie emboligemboligèènene àà haut risque de haut risque de rréécidive. Discussion au cas par cas si cidive. Discussion au cas par cas si cardiopathie cardiopathie emboligemboligèènene et infarctus et infarctus éétendu.tendu.

Prise en charge des AVC par le rPrise en charge des AVC par le rééanimateuranimateurTraitements spTraitements spéécifiques de lcifiques de l’’AVCAVC ischischéémique (2)mique (2)

•• Thrombolyse IV : jusquThrombolyse IV : jusqu’’ àà 4h30 (mais mieux 4h30 (mais mieux avant 3h)avant 3h)

•• Thrombolyse Thrombolyse intraintra--artartéériellerielle: possible jusqu: possible jusqu’à’à 6 h 6 h pour les occlusions de la CI ou de lpour les occlusions de la CI ou de l’’ACMACM voire voire auau--deldelàà de 6 h pour les occlusions du tronc de 6 h pour les occlusions du tronc basilairebasilaire

•• ThrombectomieThrombectomie mméécanique peut être envisagcanique peut être envisagéée e dans les mêmes conditionsdans les mêmes conditions

•• Facteur Facteur VIIaVIIa recombinant: non recommandrecombinant: non recommandéé àà la la phase aigue dphase aigue d’’un hun héématome spontanmatome spontanéé sans sans trouble de ltrouble de l’’hhéémostasemostase

Prise en charge des AVC par le rPrise en charge des AVC par le rééanimateuranimateurTraitement chirurgical (1)Traitement chirurgical (1)

•• Thrombolyse Thrombolyse intraintra ventriculaire et ventriculaire et thrombothrombo--aspirationaspirationlors des hlors des héémorragies ventriculaires: non recommandmorragies ventriculaires: non recommandééeses

•• Avis chirurgical systAvis chirurgical systéématique devant un hmatique devant un héématome du matome du cervelet mais aussi en cas dcervelet mais aussi en cas d’’hhéématome lobaire avec matome lobaire avec trouble de la vigilance et effet de masse en particulier si trouble de la vigilance et effet de masse en particulier si ll’’hhéématome est matome est àà moins de 1 cm du cortexmoins de 1 cm du cortex

•• La rLa rééalisation dalisation d’’une dune déérivation ventriculaire externe est rivation ventriculaire externe est recommandrecommandéée lors de lors d’’une hune héémorragie morragie intraintra ventriculaire ventriculaire pure compliqupure compliquéée de d’’hydrochydrocééphaliephalie

Prise en charge des AVC par le rPrise en charge des AVC par le rééanimateuranimateurTraitement chirurgical (2)Traitement chirurgical (2)

InfartusInfartus sylviensylvien malin et malin et hhéémicrâniectomiemicrâniectomie

•• DDééfini par des critfini par des critèères cliniques ( hres cliniques ( héémiplmipléégie sgie séévvèère, re, trouble de la vigilance prtrouble de la vigilance préécoce < 24h) et radiologiques coce < 24h) et radiologiques prpréécoces (volume dcoces (volume d’’infarctus > 145 cm3 ou hypodensitinfarctus > 145 cm3 ou hypodensitéé>2/3 du territoire de l>2/3 du territoire de l’’ACMACM))

•• LL’’hhéémicrâniectomiemicrâniectomie ddéécompressivecompressive est recommandest recommandéée en e en cas dcas d’’infartusinfartus sylviensylvien malin du sujet de moins de 60 ans malin du sujet de moins de 60 ans sans sans comorbiditcomorbiditéé sséévvèère associre associéée ni de handicap e ni de handicap prprééexistant, dans les 48 heures et sans attendre existant, dans les 48 heures et sans attendre ll’’apparition de signes dapparition de signes d’’engagementengagement

Merci pour votre attentionMerci pour votre attention