bronchiolites: importance de la filière - [colmu · non recommandées de manière systématique,...
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Bronchiolites importance de la filiegravere
Dr Anne BORSA DORION Dr Ameacutelie GATIN
Urgences peacutediatriques Hocircpital drsquoenfants de NANCY
41 egraveme Journeacutee du collegravege de Meacutedecine drsquoUrgence Pont agrave Mousson 8 deacutecembre 2015
Y a-t-il des nouveauteacutes depuis 2005
bull Confeacuterence de consensus du 21 092000 (ANAES Arch Pediatr 2001 Jan8 Supp11s-196s)
bull Recommandations canadiennes de 2010 bull SFMU 2012 mise au point sur la bronchiolite aigue(critegraveres
drsquohospitalisation et de transfert dans une structure de reacuteanimation)
bull HAS Deacutecembre 2012 pertinence du recours agrave lrsquohospitalisation pour bronchiolite
CONCERNENT
ndash Deacutefinitions ndash Critegraveres drsquohospitalisation ndash Prise en charge non meacutedicamenteuse ndash Prise en charge meacutedicamenteuse
Deacutefinition bull Bronchiolite
ndash Ensemble des bronchopathies obstructives
ndash Virus respiratoire syncitial++
bull Se caracteacuterise par ndash Inflammation aigue ndash Œdegraveme et neacutecrose des
cellules eacutepitheacuteliales des voies respiratoires de petit calibre
ndash Augmentation de la production de mucus
ndash Bronchospasme
Deacutefinition
Dyspneacutee sifflante
Age lt 12 mois Age gt 12 mois
1er eacutepisode 2egraveme eacutepisode 3egraveme eacutepisode
Atopie personnelle
ou familiale
Non oui
Bronchiolite Asthme du nourrisson
Epideacutemiologie
gt pb de santeacute publique avec indications non conformes recos
Survient par eacutepideacutemie chez les nourrissions de moins de 2 ans
Taux drsquohospitalisation (USA) VRS31000 lt5 ans 171000 lt6 mois 801000 CS de ville
Bronchiolite agrave VRS 235 des hospitalisations du petit enfant (USA)
Hal C and all N Eng J Med 2009 Feb 5 360(6)588-98
Yorita KL and all pediatrics 2008 Feb121(2)244-52
Incidence des hospitalisations bull 19801291000 bull 19963121000
Incidence de la mortaliteacute bull 1979 2147100 000 bull 2000 2 100 000
Shay Dk and all JAMA 1999 October 201999282(15)1440-6 Panickar JR and all Thorax 2005 Dec60 (12) 1035-8
Environ 450 agrave 500 000 nourrissons par an en France gt tx drsquohospitalisation depuis les SUP de 35 soit 40 000 HAS rapport 2012 (analyse GHM 04M18 bronchiolites version 11)
2010 taux de recours agrave lrsquohospitalisation 061000 (02 agrave 12 selon reacutegions)
Epideacutemiologie
Augmentation du nombre de passages aux urgences et de visites SOS Meacutedecins pour bronchiolite Dans 550 services repreacutesentant environ 89 des passages aux urgences en France meacutetropolitaine le nombre de passages pour bronchiolite est de 3 875 passages (20 des passages totaux codeacutes) dont 1 163 hospitalisations (43 des hospitalisations toutes causes codeacutees) soit 12 de plus que la semaine preacuteceacutedente -Pour 60 associations repreacutesentant 97 des associations SOS Meacutedecins le nombre de consultations est de 732 visites en France meacutetropolitaine (11 des consultations toutes causes codeacutees) soit 34 de plus que la semaine preacuteceacutedente
Semaine 482015 -Situation au 02122015
Bulletin eacutepideacutemiologique bronchiolite InVS Reacuteseau OSCOUR reg Organisation de la surveillance coordonneacutee des urgences 600 services drsquoaccueil sur les 770 existants
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Y a-t-il des nouveauteacutes depuis 2005
bull Confeacuterence de consensus du 21 092000 (ANAES Arch Pediatr 2001 Jan8 Supp11s-196s)
bull Recommandations canadiennes de 2010 bull SFMU 2012 mise au point sur la bronchiolite aigue(critegraveres
drsquohospitalisation et de transfert dans une structure de reacuteanimation)
bull HAS Deacutecembre 2012 pertinence du recours agrave lrsquohospitalisation pour bronchiolite
CONCERNENT
ndash Deacutefinitions ndash Critegraveres drsquohospitalisation ndash Prise en charge non meacutedicamenteuse ndash Prise en charge meacutedicamenteuse
Deacutefinition bull Bronchiolite
ndash Ensemble des bronchopathies obstructives
ndash Virus respiratoire syncitial++
bull Se caracteacuterise par ndash Inflammation aigue ndash Œdegraveme et neacutecrose des
cellules eacutepitheacuteliales des voies respiratoires de petit calibre
ndash Augmentation de la production de mucus
ndash Bronchospasme
Deacutefinition
Dyspneacutee sifflante
Age lt 12 mois Age gt 12 mois
1er eacutepisode 2egraveme eacutepisode 3egraveme eacutepisode
Atopie personnelle
ou familiale
Non oui
Bronchiolite Asthme du nourrisson
Epideacutemiologie
gt pb de santeacute publique avec indications non conformes recos
Survient par eacutepideacutemie chez les nourrissions de moins de 2 ans
Taux drsquohospitalisation (USA) VRS31000 lt5 ans 171000 lt6 mois 801000 CS de ville
Bronchiolite agrave VRS 235 des hospitalisations du petit enfant (USA)
Hal C and all N Eng J Med 2009 Feb 5 360(6)588-98
Yorita KL and all pediatrics 2008 Feb121(2)244-52
Incidence des hospitalisations bull 19801291000 bull 19963121000
Incidence de la mortaliteacute bull 1979 2147100 000 bull 2000 2 100 000
Shay Dk and all JAMA 1999 October 201999282(15)1440-6 Panickar JR and all Thorax 2005 Dec60 (12) 1035-8
Environ 450 agrave 500 000 nourrissons par an en France gt tx drsquohospitalisation depuis les SUP de 35 soit 40 000 HAS rapport 2012 (analyse GHM 04M18 bronchiolites version 11)
2010 taux de recours agrave lrsquohospitalisation 061000 (02 agrave 12 selon reacutegions)
Epideacutemiologie
Augmentation du nombre de passages aux urgences et de visites SOS Meacutedecins pour bronchiolite Dans 550 services repreacutesentant environ 89 des passages aux urgences en France meacutetropolitaine le nombre de passages pour bronchiolite est de 3 875 passages (20 des passages totaux codeacutes) dont 1 163 hospitalisations (43 des hospitalisations toutes causes codeacutees) soit 12 de plus que la semaine preacuteceacutedente -Pour 60 associations repreacutesentant 97 des associations SOS Meacutedecins le nombre de consultations est de 732 visites en France meacutetropolitaine (11 des consultations toutes causes codeacutees) soit 34 de plus que la semaine preacuteceacutedente
Semaine 482015 -Situation au 02122015
Bulletin eacutepideacutemiologique bronchiolite InVS Reacuteseau OSCOUR reg Organisation de la surveillance coordonneacutee des urgences 600 services drsquoaccueil sur les 770 existants
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Deacutefinition bull Bronchiolite
ndash Ensemble des bronchopathies obstructives
ndash Virus respiratoire syncitial++
bull Se caracteacuterise par ndash Inflammation aigue ndash Œdegraveme et neacutecrose des
cellules eacutepitheacuteliales des voies respiratoires de petit calibre
ndash Augmentation de la production de mucus
ndash Bronchospasme
Deacutefinition
Dyspneacutee sifflante
Age lt 12 mois Age gt 12 mois
1er eacutepisode 2egraveme eacutepisode 3egraveme eacutepisode
Atopie personnelle
ou familiale
Non oui
Bronchiolite Asthme du nourrisson
Epideacutemiologie
gt pb de santeacute publique avec indications non conformes recos
Survient par eacutepideacutemie chez les nourrissions de moins de 2 ans
Taux drsquohospitalisation (USA) VRS31000 lt5 ans 171000 lt6 mois 801000 CS de ville
Bronchiolite agrave VRS 235 des hospitalisations du petit enfant (USA)
Hal C and all N Eng J Med 2009 Feb 5 360(6)588-98
Yorita KL and all pediatrics 2008 Feb121(2)244-52
Incidence des hospitalisations bull 19801291000 bull 19963121000
Incidence de la mortaliteacute bull 1979 2147100 000 bull 2000 2 100 000
Shay Dk and all JAMA 1999 October 201999282(15)1440-6 Panickar JR and all Thorax 2005 Dec60 (12) 1035-8
Environ 450 agrave 500 000 nourrissons par an en France gt tx drsquohospitalisation depuis les SUP de 35 soit 40 000 HAS rapport 2012 (analyse GHM 04M18 bronchiolites version 11)
2010 taux de recours agrave lrsquohospitalisation 061000 (02 agrave 12 selon reacutegions)
Epideacutemiologie
Augmentation du nombre de passages aux urgences et de visites SOS Meacutedecins pour bronchiolite Dans 550 services repreacutesentant environ 89 des passages aux urgences en France meacutetropolitaine le nombre de passages pour bronchiolite est de 3 875 passages (20 des passages totaux codeacutes) dont 1 163 hospitalisations (43 des hospitalisations toutes causes codeacutees) soit 12 de plus que la semaine preacuteceacutedente -Pour 60 associations repreacutesentant 97 des associations SOS Meacutedecins le nombre de consultations est de 732 visites en France meacutetropolitaine (11 des consultations toutes causes codeacutees) soit 34 de plus que la semaine preacuteceacutedente
Semaine 482015 -Situation au 02122015
Bulletin eacutepideacutemiologique bronchiolite InVS Reacuteseau OSCOUR reg Organisation de la surveillance coordonneacutee des urgences 600 services drsquoaccueil sur les 770 existants
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Deacutefinition
Dyspneacutee sifflante
Age lt 12 mois Age gt 12 mois
1er eacutepisode 2egraveme eacutepisode 3egraveme eacutepisode
Atopie personnelle
ou familiale
Non oui
Bronchiolite Asthme du nourrisson
Epideacutemiologie
gt pb de santeacute publique avec indications non conformes recos
Survient par eacutepideacutemie chez les nourrissions de moins de 2 ans
Taux drsquohospitalisation (USA) VRS31000 lt5 ans 171000 lt6 mois 801000 CS de ville
Bronchiolite agrave VRS 235 des hospitalisations du petit enfant (USA)
Hal C and all N Eng J Med 2009 Feb 5 360(6)588-98
Yorita KL and all pediatrics 2008 Feb121(2)244-52
Incidence des hospitalisations bull 19801291000 bull 19963121000
Incidence de la mortaliteacute bull 1979 2147100 000 bull 2000 2 100 000
Shay Dk and all JAMA 1999 October 201999282(15)1440-6 Panickar JR and all Thorax 2005 Dec60 (12) 1035-8
Environ 450 agrave 500 000 nourrissons par an en France gt tx drsquohospitalisation depuis les SUP de 35 soit 40 000 HAS rapport 2012 (analyse GHM 04M18 bronchiolites version 11)
2010 taux de recours agrave lrsquohospitalisation 061000 (02 agrave 12 selon reacutegions)
Epideacutemiologie
Augmentation du nombre de passages aux urgences et de visites SOS Meacutedecins pour bronchiolite Dans 550 services repreacutesentant environ 89 des passages aux urgences en France meacutetropolitaine le nombre de passages pour bronchiolite est de 3 875 passages (20 des passages totaux codeacutes) dont 1 163 hospitalisations (43 des hospitalisations toutes causes codeacutees) soit 12 de plus que la semaine preacuteceacutedente -Pour 60 associations repreacutesentant 97 des associations SOS Meacutedecins le nombre de consultations est de 732 visites en France meacutetropolitaine (11 des consultations toutes causes codeacutees) soit 34 de plus que la semaine preacuteceacutedente
Semaine 482015 -Situation au 02122015
Bulletin eacutepideacutemiologique bronchiolite InVS Reacuteseau OSCOUR reg Organisation de la surveillance coordonneacutee des urgences 600 services drsquoaccueil sur les 770 existants
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Epideacutemiologie
gt pb de santeacute publique avec indications non conformes recos
Survient par eacutepideacutemie chez les nourrissions de moins de 2 ans
Taux drsquohospitalisation (USA) VRS31000 lt5 ans 171000 lt6 mois 801000 CS de ville
Bronchiolite agrave VRS 235 des hospitalisations du petit enfant (USA)
Hal C and all N Eng J Med 2009 Feb 5 360(6)588-98
Yorita KL and all pediatrics 2008 Feb121(2)244-52
Incidence des hospitalisations bull 19801291000 bull 19963121000
Incidence de la mortaliteacute bull 1979 2147100 000 bull 2000 2 100 000
Shay Dk and all JAMA 1999 October 201999282(15)1440-6 Panickar JR and all Thorax 2005 Dec60 (12) 1035-8
Environ 450 agrave 500 000 nourrissons par an en France gt tx drsquohospitalisation depuis les SUP de 35 soit 40 000 HAS rapport 2012 (analyse GHM 04M18 bronchiolites version 11)
2010 taux de recours agrave lrsquohospitalisation 061000 (02 agrave 12 selon reacutegions)
Epideacutemiologie
Augmentation du nombre de passages aux urgences et de visites SOS Meacutedecins pour bronchiolite Dans 550 services repreacutesentant environ 89 des passages aux urgences en France meacutetropolitaine le nombre de passages pour bronchiolite est de 3 875 passages (20 des passages totaux codeacutes) dont 1 163 hospitalisations (43 des hospitalisations toutes causes codeacutees) soit 12 de plus que la semaine preacuteceacutedente -Pour 60 associations repreacutesentant 97 des associations SOS Meacutedecins le nombre de consultations est de 732 visites en France meacutetropolitaine (11 des consultations toutes causes codeacutees) soit 34 de plus que la semaine preacuteceacutedente
Semaine 482015 -Situation au 02122015
Bulletin eacutepideacutemiologique bronchiolite InVS Reacuteseau OSCOUR reg Organisation de la surveillance coordonneacutee des urgences 600 services drsquoaccueil sur les 770 existants
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Epideacutemiologie
Augmentation du nombre de passages aux urgences et de visites SOS Meacutedecins pour bronchiolite Dans 550 services repreacutesentant environ 89 des passages aux urgences en France meacutetropolitaine le nombre de passages pour bronchiolite est de 3 875 passages (20 des passages totaux codeacutes) dont 1 163 hospitalisations (43 des hospitalisations toutes causes codeacutees) soit 12 de plus que la semaine preacuteceacutedente -Pour 60 associations repreacutesentant 97 des associations SOS Meacutedecins le nombre de consultations est de 732 visites en France meacutetropolitaine (11 des consultations toutes causes codeacutees) soit 34 de plus que la semaine preacuteceacutedente
Semaine 482015 -Situation au 02122015
Bulletin eacutepideacutemiologique bronchiolite InVS Reacuteseau OSCOUR reg Organisation de la surveillance coordonneacutee des urgences 600 services drsquoaccueil sur les 770 existants
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Epideacutemiologie
Semaine 48 Activiteacute plus intense compareacutee agrave celle des 2 saisons preacuteceacutedentes agrave la mecircme semaine
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Signes cliniques
bull Infection des voies aeacuteriennes sup ndash Feacutebrile (38 agrave 39deg) durant 48 h
bull Puis dyspneacutee expiratoire avec ndash Polypneacutee
ndash Distension thoracique
ndash Toux parfois coqueluchoiumlde
bull Preacutesence de sibilants +- racircles sous creacutepitants ndash lieacutes agrave lrsquohyperseacutecreacutetion bronchique
bull Troubles digestifs freacutequents
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Diagnostic diffeacuterentiel
bull Autres infections pulmonaires ( ex pneumonie) bull Laryngotracheacuteomalacie bull Inhalation drsquoun corps eacutetranger bull Reflux gastro-œsophagien bull Insuffisance cardiaque congestive bull Anneau vasculaire bull Reacuteaction allergique bull Fibrose kystique bull Masse meacutediastinale bull Fistule tracheacuteo-œsophagienne
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Ventilation
Tirage
BAN
Circulation
Couleur
TRC
Apparence
Vigilance
Tonus
Position
Circulation
Prise en charge peacutediatrique geacuteneacuterale lrsquoeacutevaluation
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Freacutequence respiratoire
Age FR drsquoalerte
lt 6 mois 20 ltgt 80 cpm
6 mois ndash 1 an 20 ltgt 70 cpm
1 ndash 2 ans 15 ltgt 60 cpm
3 ndash 7 ans 15 ltgt 40 cpm
8 ndash 11 ans 12 ltgt 40 cpm
12 ndash 18 ans 8 ltgt 25 cpm
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Freacutequence cardiaque
Age Fc max drsquoalerte
lt 6 mois gt 180 bpm
6 mois ndash 1 an gt 170 bpm
1 ndash 2 ans gt 150 bpm
3 ndash 7 ans gt 140 bpm
8 ndash 11 ans gt 130 bpm
12 ndash 18 ans gt 120 bpm
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
SCORE RDAI (Respiratory Distress Assessment Instrument)
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Wang EE Milner RA Navas L Maj H Observer agreement for respiratory signs and oximetry in infants hospitalized with lower respiratory infections Am Rev Respir Dis 1992145(1)106-9
SCORE DE WANG MODIFIE
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Mesure de la SaO2
bull SpOsup2 lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
bull Donc oxygeacutenotheacuterapie si ndash SpOsup2lt 92 agrave lrsquoeacuteveil ou lt 95 si signes de graviteacute
Avec pour cible ndash SpOsup2 gt 94 agrave lrsquoeacuteveil
ndash SpOsup2 gt 91 au sommeil
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Signes de graviteacute
bull Troubles de la conscience et de la vigilance bull FR gt 60 mn bull Signes de lutte majeurs
ndash Battements ailes du nez ndash Tirage avec siegravege (sus sternal intercostal sous costal ) et
intensiteacute
bull Hypoxeacutemie (SaO2lt 92 ) bull Epuisement respiratoire bull Auscultation
ndash Sd de condensation drsquoeacutepanchement liquidien ndash Racircles creacutepitants wheezing sibilants
bull Terrain agrave risque ndash Jeune acircge (lt 3 mois) ndash Pathologie sous jacente (respiratoire cardiaque ORL RGOhellip) ndash Preacutematuriteacute
bull Retentissement sur les prises alimentaires
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Critegraveres drsquohospitalisation
bull Lieacutes au terrain ndash Cardiopathie pathologie respiratoire chronique ndash Preacutematuriteacute lt 34 SA acircge corrigeacute lt3 mois ndash Jeune acircge lt 6 semaines ndash Contexte social compromettant la surveillance et ou le recours aux soins
bull Deacutetresse respiratoire ndash Intensiteacute de la polypneacutee (gt 60 mn)
ndash Intensiteacute des signes de lutte ndash Irreacutegulariteacutes du rythme respiratoire (apneacutee++ eacutecouter
maman)
ndash Insuffisance respiratoire cyanose hypoxeacutemie apneacutee
bull Troubles alimentaires ndash perte poids gt 5
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Soins continus Reacuteanimation
bull Degraves les signes avant coureurs drsquoeacutepuisement respiratoire
ndash majoration de lrsquohypoxeacutemie et diminution des signes de lutte
ndash Irreacutegulariteacute respiratoire
ndash Pauses respiratoires
ndash Troubles de la conscience
ndash Hypercapnie
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Examens compleacutementaires bull Radiographie pulmonaire Seulement si la graviteacute de lrsquoeacutevolution laisse supposer un autre
diagnostic ou une complication bull Eacutecouvillon nasopharyngeacute Seulement srsquoil est neacutecessaire pour eacutetablir la cohorte des patients
hospitaliseacutes bull Numeacuteration Formule sanguine Geacuteneacuteralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas
habituels bull Gaz du sang Seulement en cas de crainte drsquoinsuffisance respiratoire bull Cultures bacteacuteriennes Non recommandeacutees de maniegravere systeacutematique mais peuvent ecirctre
exigeacutees en fonction des observations cliniques et de lrsquoacircge de lrsquoenfant
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Les bronchodilatateurs Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun Bronchodilators for bronchiolitis Gadomski AM1 Scribani MB
Improvement in clinical score (dichotomous) Average clinical score after treatment by treatment setting
oxygen saturation
PAS DrsquoINTERET
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Le seacuterum saleacute hypertonique JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)657-63 doi 101001jamapediatrics2014301 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis a randomized clinical trial Wu S1 Baker C2 Lang ME3 Schrager SM4 Liley FF5 Papa C2 Mira V1 Balkian A1 Mason WH6
Hypertonic saline given to children with bronchiolitis in the ED decreases hospital admissions
No significant difference in Respiratory Distress Assessment Instrument score
No significant difference in length of stay
JAMA Pediatr 2014 Jul168(7)664-70 doi 101001jamapediatrics20135306 Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis in the emergency department a randomized clinical trial Florin TA1 Shaw KN2 Kittick M3 Yakscoe S3 Zorc JJ2
Less improvement after receiving 3 HS compared with those who received NS
Administration of a single dose of 3 HS does not appear to be indicated
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Le seacuterum saleacute hypertonique
Pediatr Neonatol 2014 Dec55(6)431-8 doi 101016jpedneo201309013 Epub 2014 Jan 21 Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acutebronchiolitis in infants an updated meta-analysis Chen YJ1 Lee WL1 Wang CM1 Chou HH2
Nebulized HS treatment significantly decreased both the rate and the duration of hospitalization
HS should be considered for the treatment of acute bronchiolitis in infants
Peu drsquoeacutetudes meacutethodologie insuffsante
Reacutesultats controverseacutes
PHRC GUERANDE FRANCE
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Les corticoiumldes Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6 Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children Fernandes RM1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Plint AC Patel H Johnson DW Klassen TP Hartling L
N Engl J Med 2007 Jul 26357(4)331-9 A multicenter randomized controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis Corneli HM1 Zorc JJ Mahajan P Shaw KN Holubkov R Reeves SD Ruddy RM Malik B Nelson Bronchiolitis Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN)
PAS DrsquoINTERET
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Lrsquoadreacutenaline
Cochrane Database Syst Rev 2011 Jun 15 Epinephrine for bronchiolitis Hartling L1 Bialy LM Vandermeer B Tjosvold L Johnson DW Plint AC Klassen TP Patel H Fernandes RM
This review demonstrates the superiority of epinephrine compared to placebo for short-term outcomes for outpatients particularly in the first 24 hours of care Exploratory evidence from a single study suggests benefits of epinephrine and steroid combined for later time points More research is required to confirm the benefits of combined epinephrine and steroids among outpatients
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Lrsquoadreacutenaline + corticoiumldes N Engl J Med 2009 May 14 Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis Plint AC1 Pediatric Emergency Research Canada (PERC)
PHRC EPIDEX FRANCE
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Les antibiotiques
bull Ne jamais prescrire drsquoantibiotique de maniegravere systeacutematique bull Indications
ndash Pathologie sous jacente bull Cardiopathie bull maladie respiratoire chronique (mucoviscidosehellip) bull deacuteficit immunitaire
ndash Signes de graviteacute drsquoembleacutee respiratoire heacutemodynamique neurologique ou signes de sepsis ndash Opaciteacute systeacutematiseacutee radiologique ou symptomatologie persistante(VRS responsable drsquoanomalies radio tr
de la ventilation ou opaciteacutes mal systeacutematiseacutees
bull Amoxiciline 100 mg kg jour
Ecole nanceacuteenne
bull idem + OMA bull Amox et ac clavulanique
Distension thoracique et preacutesence drsquoopaciteacutes micronodulaires diffuses
Cochrane Database Syst Rev 2014 Oct9 Antibiotics for bronchiolitis in children under two years of age Farley R1 Spurling GK Eriksson L Del Mar CB
This review did not find sufficient evidence to support the use of antibiotics for bronchiolitis
Pas drsquoefficaciteacute de lrsquoantibiotheacuterapie sur le score clinique sur la dureacutee drsquohospitalisation les anomalies radiologiques
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Les antiviraux
bull La ribavirine en aeacuterosol
bull Pas drsquoindication systeacutematique ndash Coucirct
ndash Pas de diffeacuterence significative bull Dureacutee drsquohospitalisation de
bull Mortaliteacute si insuf respiratoire seacutevegravere
ndash Manque de puissance
Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12 WITHDRAWN Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children Ventre K1 Randolph A
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Lrsquooxygeacutenotheacuterapie
BMC Pediatr 2015 Nov 14 Early high flow nasal cannula therapy in bronchiolitis a prospective randomised control trial (protocol) A Paediatric Acute Respiratory Intervention Study (PARIS) Franklin D PARIS and PREDICT
Chest 2015 Sep148(3)810-23 doi 101378chest14-1589 CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in Bronchiolitis Sinha IP McBride AK Smith R Fernandes RM
Crit Care Resusc 2015 Sep17(3)197-201 High-flow nasal cannula use in a paediatric intensive care unit over 3 years Wraight TI1 Ganu SS2
Oxygeacutenotheacuterapie agrave haut deacutebit eacutetudes en cours
Indications Attention au retard de mise sous CPAP
Cochrane Database Syst Rev 2014 Jan 20 High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis Beggs S1 Wong ZH Kaul S Ogden KJ Walters JA
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Lrsquoassistance respiratoire
Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 7 Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis in children Jat KR1 Mathew JL
Beacuteneacutefice tregraves probable eacutepargne de ventilation invasive Niveau de preuve insuffisant sur eacutetudes faible puissance
Indications non consensuelles
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Principes geacuteneacuteraux du traitement symptomatique
bull Deacutesobstruction rhino pharyngeacutee ndash DRP par seacuterum physiologique avant Bib ndash Aspirations
bull Fractionnement alimentaire et apports hydriques suffisants (110 mlkg lt 6mois)
bull Antipyreacutetiques bull Installation
ndash Proclive modeacutereacute ndash Limiter tabagisme passif ndash Hygiegravene (tempeacuterature piegravece 19deg et aeacuteration) et mesures preacuteventives
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
En ambulatoire
bull DRP+++ bull Fractionnement repas bull Kineacutesitheacuterapie si encombrement aveacutereacute bull ATB si surinfection bacteacuterienne aveacutereacutee
ndash radiologique ou clinique avec signes infectieux geacuteneacuteraux
bull Pas drsquoantitussifs ou de mucolytiques bull Consignes de nursing bull Consignes de surveillance
ndash Signes justifiant une cs en urgence bull Refus alimentaire bull Troubles digestifs bull Difficulteacute respiratoire majoreacutee bull Fiegravevre eacuteleveacutee
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Instillation locale de liquide physiologique
La respiration du nourrisson eacutetant agrave preacutedominance nasale on maintient ainsi la liberteacute des voies aeacuteriennes supeacuterieures
Deacutesobstruction rhinopharyngeacutee reacutetrograde
Blocage de la macircchoire infeacuterieure
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
En hospitalisation on ajoute
bull Proclive avec harnais de seacutecuriteacute bull Oxygeacutenotheacuterapie adapteacutee (lunettes masque hellip) bull Apport alimentaire enteacuteral si prises insuffisantes bull Hydratation IV
ndash Le plus court possible ndash Mauvaise toleacuterance de lrsquoalimentation enteacuterale ndash Signes de gravite heacutemodynamique
bull Surveillance rapprocheacutee ndash FR+++ ndash Signes de lutte ndash SaO2 ndash Eacutetat heacutemodynamique ndash Nutritionnel
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
La kineacutesitheacuterapie respiratoire
bull Objectif ndash lever lrsquoobstruction des VAI les plus distales
ndash reacuteduire les reacutesistances des VA
ndash augmenter les eacutechanges gazeux
ndash diminuer les efforts respiratoires pour maintenir une heacutematose correcte
bull Techniques ndash Pressions thoraciques clapping percussions
ndash Toux deacuteclencheacutee
ndash Modulation de flux active ou passive (FrAFE(qui consiste en une pression thoraco-abdominale soudaine voire eacutenergique avec risque) de collapsus tracheacuteal) associeacutee agrave la toux provoqueacutee recos grade C = avis drsquoexpert conf de consensus de 2000)
ndash Drainage postural
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
LES ETUDES qui ont jeteacute le trouble hellip
Nicho las Kj and al Physiotherapy 199985(112)669-74
Bohe L and al Medicina(b aires) 200464(3)198-200
Perotta C and al Cochrane database Syt Rev 2007 (1)CD004873
Aucun beacuteneacutefice des techniques(vibration drainage postural)
Bernard-Narbonne F and al Arch Pediatr 2003 Dec10 (12) 1043-7
Etude avant apregraves kineacute sur technique drsquoAFE mais pas de reacuteponse sur efficaciteacute de la technique
Gadjos V and al PLoS Med 2010 Sep7(9) e1000345
Rochat I and all Eur J Pediatr 2011 Sep 17
2 essais cliniques drsquoeacutevaluation de lrsquoAFE chez nourrissons hospitaliseacutes Le deacutelai de gueacuterison nrsquoest pas significativement plus faible si kineacute avec AFE que pas de kineacute Semble efficace chez les moins seacutevegraveres(pas hypoxeacutemie pas atopie)
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Lrsquoexpiration lente prolongeacutee(passive) consiste en une pression bi-manuelle lente exerceacutee simultaneacutement sur le thorax et lrsquoabdomen dans le sens expiratoire cest-agrave-dire dans le volume de reacuteserve expiratoirendashVRE
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en hospitalisation bull Pas de prescription systeacutematique bull Indications de recours
bull Pathologie sous jacente ndash Neuromusculaire ndash Respiratoire chronique
bull Trouble meacutecanique majeur secondaire agrave la ventilation assisteacutee
bull La kineacutesitheacuterapie respiratoire en hospitalisation ne change ndash Ni la dureacutee drsquohospitalisation ndash Ni les besoins en oxygegravene ndash Ni le score clinique Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
bull Non indiqueacutee si enfant eacutepuiseacute ou non seacutecreacutetant bull - 0 1 ou 2 seacuteances par jour possibles si indication par le meacutedecin et
validation par le kineacutesitheacuterapeute
Ecole Nanceacuteenne nov 2015
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
En pratique Kineacute ou pas Kineacute en ambulatoire
bull Pas de prescription systeacutematique
bull Nrsquoavoir recours agrave la kineacutesitheacuterapie pour aider agrave la surveillance de lrsquoenfant si
ndash Milieu socio eacuteconomique preacutecaire
ndash Difficulteacutes drsquoeacutevaluation de la part des parents
ndash Pathologie sous jacente
bull Neuromusculaire
bull Mucoviscidose
bull Deacuteficit immunitaire Fayon and all Arch Pediatr 20142153-62
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Preacutevention mesures drsquohygiegravene hospitaliegravere
1 Lavage des mains +++ SHA
2 Deacutecontamination quotidienne des objets et des surfaces en collectiviteacute
3 Isolement respiratoire (blousemasquechambre individuelle non obligatoiremateacuteriel agrave usage unique si possible)
4 Regroupement geacuteographique dans un service
5 Equipe speacutecifique si possibleplan bronchiolite (mateacuteriel+++lits personnels)
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
Mesures de preacutevention en ville
bull VRS transmission par les mains et le mateacuteriel incubation 2 agrave 8 j eacutelimination du virus 7 j jusqursquoagrave 4 semaines
Deacutecontamination steacuteto sur blouse SHA bull Eviter la promiscuiteacute transports en commun commerces
cregraveches garderies bull Eviter les contacts inutiles nourrissons fratrie
bull Lavage des mains +++ avant et apregraves les soins donneacutes agrave lrsquoenfant
bull Allaitement maternel bull Lutte contre le tabagisme passif
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
Merci de votre attention
MODE DE GARDE DES ENFANTS
bull Retarder la freacutequentation des structures de garde collectives gt 6 mois
ndash pour tous
ndash si facteurs de risques
bull Prolonger la dureacutee du congeacute de materniteacute
bull Congeacute parental reacutemuneacutereacute degraves le 1 deg enfant
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