28 ème réunion du colmu mai · pdf filesignes mte. cœur et grossesse ......

28 28 èèmeme rrééunion du COLMUunion du COLMUmai 2009mai 2009

Compte rendu du congrCompte rendu du congrèès 2009 s 2009 de la SRLFde la SRLF

Compte rendu du congrCompte rendu du congrèès s 2009 de la SRLF2009 de la SRLF

Pneumopathies aigues Pneumopathies aigues communautairescommunautaires

Pneumopathies aigues communautaires Pneumopathies aigues communautaires ÉÉvaluation de la gravitvaluation de la gravitéé et orientationet orientation

(Dr M (Dr M FartoukhFartoukh))

•• Pas de dPas de dééfinition consensuelle des PAC gravesfinition consensuelle des PAC graves-- PAC nPAC néécessitant une hospitalisation en cessitant une hospitalisation en rrééanimationanimation

-- PAC intPAC intéégrant des critgrant des critèères spres spéécifiques dcifiques d’’infection infection pulmonaire et des critpulmonaire et des critèères de res de sepsissepsis gravegrave

•• IntIntéérêt de scores sprêt de scores spéécifiques de pneumoniecifiques de pneumonie


•• Pourquoi identifier les PAC graves ?Pourquoi identifier les PAC graves ?-- Optimisation des ressources (investigations et Optimisation des ressources (investigations et ththéérapeutiques)rapeutiques)

-- Les transferts secondaires en rLes transferts secondaires en rééanimation sont animation sont frfrééquents et associquents et associéés s àà une surmortalitune surmortalitéé

•• Les PAC hospitalisLes PAC hospitaliséées en res en rééanimation animation reprrepréésentent 9 sentent 9 àà 13% des pneumopathies13% des pneumopathies

•• LL’’identification de ces PAC graves nidentification de ces PAC graves néécessite une cessite une analyse de critanalyse de critèères cliniques mais aussi des res cliniques mais aussi des comorbiditcomorbiditééss


Plusieurs modPlusieurs modèèles pronostiques sples pronostiques spéécifiquescifiques

PSI : PSI : PneumoniaPneumonia SeveritySeverity IndexIndex

-- objectif: identifier les patients pouvant être pris en charge enobjectif: identifier les patients pouvant être pris en charge en ambulatoireambulatoire

-- facteurs pris en compte : age> 50 ans, facteurs pris en compte : age> 50 ans, atcdsatcds ou pathologies associou pathologies associéées es (n(nééoplasie, I cardiaque, AVC, maladie roplasie, I cardiaque, AVC, maladie réénale ou hnale ou héépatique), anomalies patique), anomalies cliniques (tr de la conscience, FC >125, FR> 30, PAS <90, T<35 ocliniques (tr de la conscience, FC >125, FR> 30, PAS <90, T<35 ou >40)u >40)

-- Classe 1 et prise en charge en ambulatoire si aucun de ces Classe 1 et prise en charge en ambulatoire si aucun de ces ééllééments; classe ments; classe 2 2 àà 5 (selon un 5 (selon un scoringscoring) et hospitalisation dans les cas contraires) et hospitalisation dans les cas contraires

-- Mais sous estimation de la gravitMais sous estimation de la gravitéé (sujet jeune) ou surestimation de la (sujet jeune) ou surestimation de la gravitgravitéé quant aux indications dquant aux indications d’’hospitalisation et dhospitalisation et d’’admission en radmission en rééanimationanimation


BTS : British BTS : British ThoracicThoracic SocietySociety-- Objectif : prObjectif : préédire la mortalitdire la mortalitéé hospitalihospitalièèrere-- Issu de la BTS, le CURBIssu de la BTS, le CURB--6565-- CURBCURB--65 : 5 crit65 : 5 critèères res éétuditudiéés s àà ll’’admission : admission : CConfusion, onfusion, UUrearea nitrogennitrogen > 7 > 7 mmolmmol/L, /L, RRR > 30/R > 30/mnmn; ; BBloodlood pressure pressure (PAD<60 ou PAS<90) , (PAD<60 ou PAS<90) , 6565 (age>65)(age>65)

-- CURBCURB--65 de 0 65 de 0 àà 1 = 1 = tttttt àà domicile, 2 = suivi hospitalier domicile, 2 = suivi hospitalier du du tttttt , >3 = hospitalisation , en soins intensifs si 4 et 5, >3 = hospitalisation , en soins intensifs si 4 et 5


ATS : ATS : AmericanAmerican ThoracicThoracic SocietySocietyCritCritèères modifires modifiéés de ls de l’’ATSATS

•• 3 crit3 critèères mineurs: PaO2/FiO2 <250, atteinte res mineurs: PaO2/FiO2 <250, atteinte radiologique pluri lobaire, PAS < 90radiologique pluri lobaire, PAS < 90

•• 2 crit2 critèères majeurs : nres majeurs : néécessitcessitéé dd’’une ventilation une ventilation mméécanique, choc septiquecanique, choc septique

•• La prLa préésence de 2 parmi les 3 critsence de 2 parmi les 3 critèères mineurs ou de 1 res mineurs ou de 1 critcritèère majeur prre majeur préédit ldit l’’admission en radmission en rééanimation ( Se animation ( Se 78%, 78%, SpSp 94%, VPP 75%, VPN 95%)94%, VPP 75%, VPN 95%)


Recommandations de la SPILF (2006) sur la prise en Recommandations de la SPILF (2006) sur la prise en charge des infections des voies respiratoires basses de charge des infections des voies respiratoires basses de

ll’’adulte immunocompadulte immunocompéétenttent•• ÉÉtape 1 : recherche des conditions prtape 1 : recherche des conditions prééexistantes existantes compromettant le succcompromettant le succèès du s du tttttt ambulatoire = instabilitambulatoire = instabilitééhhéémodynamique, dmodynamique, déécompensation dcompensation d’’une une comorbiditcomorbiditééprprééexistante, hypoxie aigue, problexistante, hypoxie aigue, problèèmes sociaux ou mes sociaux ou psychiatriques, traitement psychiatriques, traitement perper os impossibleos impossible

•• ÉÉtape 2 : Calcul du score PSI : classe 1 et 2 = tape 2 : Calcul du score PSI : classe 1 et 2 = ttttttambulatoire (grade A); Classe 3 ambulatoire (grade A); Classe 3 àà 5 = hospitalisation 5 = hospitalisation (grade A)(grade A)


Apport pronostique de la Apport pronostique de la procalcitonineprocalcitonine en en association avec les scores de gravitassociation avec les scores de gravitéé

•• ÉÉtude prospective amtude prospective amééricaine (ricaine (AnnAnn EmergEmerg MedMed2008)2008)

-- 23% des patients PSI 4 et 5 ayant une PCT < 23% des patients PSI 4 et 5 ayant une PCT < 0.1 0.1 ngng/ml : mortalit/ml : mortalitéé àà 30 jours de 1.6% versus 30 jours de 1.6% versus 19% pour une PCT > ou = 19% pour une PCT > ou = àà 0.1 (p<0.0001)0.1 (p<0.0001)

-- MortalitMortalitéé àà J 90 : 9% versus 26% (p < 0.001)J 90 : 9% versus 26% (p < 0.001)

PAC sPAC séévvèères (PACS)res (PACS)StratStratéégie diagnostique invasive ou non invasive ?gie diagnostique invasive ou non invasive ?

(A (A RabbatRabbat, , HôtelHôtel--DieuDieu, Paris), Paris)

IntIntéérêt des investigations microbiologiquesrêt des investigations microbiologiques•• Tableau Tableau radioradio--cliniqueclinique non spnon spéécifique dcifique d’’une une éétiologietiologie

•• Profil particulier des patients hospitalisProfil particulier des patients hospitalisééss•• Microbiologie trMicrobiologie trèès varis variééee•• Importance pronostique dImportance pronostique d’’une antibiothune antibiothéérapie rapie ((ABThABTh) initiale efficace et pr) initiale efficace et préécocecoce

•• CoCoûût dt d’’une une ABThABTh large non justifilarge non justifiééee•• Isolement nIsolement néécessaire de certains patients (BK, cessaire de certains patients (BK, VRSVRS……))


Examens possibles en routineExamens possibles en routine•• HHéémocultures: faible rentabilitmocultures: faible rentabilitéé (sensibilit(sensibilitéé de 5 de 5 àà 15%, sp15%, spéécificitcificitéé

de 85 de 85 àà 95%, le plus souvent mise en 95%, le plus souvent mise en éévidence de S vidence de S pneumoniaepneumoniae), ), cocoûût t éélevlevéé avec peu de modifications thavec peu de modifications théérapeutiques (1,4% dans rapeutiques (1,4% dans ll’é’étude de tude de ChasalamiChasalami))

•• ECBC (ex direct et culture): bonne rentabilitECBC (ex direct et culture): bonne rentabilitéé dans les PACS (de 50 dans les PACS (de 50 àà 79%) 79%)

•• AG urinaires de S AG urinaires de S pneumoniaepneumoniae ((BinaxBinax NowNow): sensibilit): sensibilitéé de 66% et de 66% et spspéécificitcificitéé de 100% avec 26% de diagnostic en plus de lde 100% avec 26% de diagnostic en plus de l’’ECBCECBC par par ll’’AgAg U dans lU dans l’é’étude de tude de RozonRozon. Par ailleurs, sensibilit. Par ailleurs, sensibilitéé plus plus éélevlevéée e chez les patients chez les patients àà haut risquehaut risque

•• AntigAntigéénurienurie LegionellaLegionella pneumophilapneumophila ((sséérogrouperogroupe 1) (ELISA): 1) (ELISA): sensibilitsensibilitéé de 70 de 70 àà + de 90% pour le s 1, 14 + de 90% pour le s 1, 14 àà 65% pour le s 265% pour le s 2--15, 15, <10% pour L non <10% pour L non pneumophilapneumophila. Sp. Spéécificitcificitéé de 99%de 99%

RentabilitRentabilitéé dd’’une stratune stratéégie non invasivegie non invasive•• Association hAssociation héémocultures, mocultures, AgAg U ,ECBC, sU ,ECBC, séérologies atypiques et rologies atypiques et

virus: de lvirus: de l’’ordre de 75% ordre de 75% dede diagnostic microbiologiquediagnostic microbiologique


StratStratéégie invasivegie invasive•• Fibroscopie bronchique : Se 60Fibroscopie bronchique : Se 60--80%, 80%, SpSp 7070--90%90%•• Ponction pleurale: Se 5Ponction pleurale: Se 5--10%,10%,SpSp 9090--100%100%•• Ponction Ponction transtrans paripariéétale: Se 30tale: Se 30--70%, 70%, SpSp 9090--100%100%•• Biopsie pulmonaire: Se 50%, Biopsie pulmonaire: Se 50%, SpSp 7070--100%100%

Pas de preuve suffisante pour dPas de preuve suffisante pour déémontrer lmontrer l’’intintéérêt rêt pronostique dpronostique d’’une stratune stratéégie diagnostique invasive initiale gie diagnostique invasive initiale

incluant la rincluant la rééalisation dalisation d’’une endoscopie bronchique une endoscopie bronchique systsystéématique (mais outil indispensable en cas dmatique (mais outil indispensable en cas d’é’échec chec dd’’une antibiothune antibiothéérapie initiale bien conduite ou de doute rapie initiale bien conduite ou de doute

diagnostique)diagnostique)


Technique dTechnique d’’amplification gamplification gééniquenique•• PCR, PCR temps rPCR, PCR temps rééel sur prel sur prééllèèvements vements respiratoires , urinaires, srespiratoires , urinaires, séérumrum……

•• GGèènes cibles spnes cibles spéécifiques de chaque pathogcifiques de chaque pathogèène ne •• DDéélai de 4 lai de 4 àà 6 heures6 heures•• SpSpéécificitcificitéé > 98% mais sensibilit> 98% mais sensibilitéé trtrèès variable s variable en fonction du pathogen fonction du pathogèène et du type de ne et du type de prprééllèèvementvement

•• Techniques Techniques àà éévaluer prospectivement en terme valuer prospectivement en terme dd’’impact diagnostique et thimpact diagnostique et théérapeutiquerapeutique


Recommandations SPILF sur la stratRecommandations SPILF sur la stratéégie diagnostique gie diagnostique microbiologique (accord professionnel mars 2006)microbiologique (accord professionnel mars 2006)

•• Patients de faible gravitPatients de faible gravitéé et traitet traitéés en ville (PSI 1 et 2) : s en ville (PSI 1 et 2) : Pas de bilan microbiologiquePas de bilan microbiologique

•• Patient hospitalisPatient hospitaliséés hors rs hors rééanimation (PSI 3 animation (PSI 3 et 4) : het 4) : héémocultures et ECBC recommandmocultures et ECBC recommandéés, s, AgAg U non U non recommandrecommandéés ds d’’emblembléée, e, AgAg U U LegionellaLegionella peut se justifier peut se justifier si contexte si contexte éévocateurvocateur

•• Patients hospitalisPatients hospitaliséés en rs en rééanimation: hanimation: héémocultures, mocultures, ECBC, ECBC, AgAg U pneumocoque et U pneumocoque et legionellelegionelle sont sont recommandrecommandééss

Pneumonies communautaires gravesPneumonies communautaires gravesQuelles stratQuelles stratéégies thgies théérapeutiques ?rapeutiques ?

(J.P Bedos, CH Versailles)(J.P Bedos, CH Versailles)

Recommandations confRecommandations conféérence de consensus 2006 rence de consensus 2006 (1ere intention)(1ere intention)

•• Sujets jeunes sans Sujets jeunes sans comorbiditcomorbiditéé : : cefotaximecefotaxime (1(1--2 g x 3/j 2 g x 3/j perf IV) ou perf IV) ou ceftriaxoneceftriaxone (1(1--2 g x 1/j IV) + macrolides IV 2 g x 1/j IV) + macrolides IV ou FQAP ou FQAP lléévofloxacinevofloxacine (500 mg x 2/j IV)(500 mg x 2/j IV)

•• Sujets âgSujets âgéés sans s sans comorbiditcomorbiditéé : idem mais FQAP : idem mais FQAP systsystéématique (pas de macrolides)matique (pas de macrolides)

•• Sujets avec Sujets avec comorbiditcomorbiditééss : idem sujets âg: idem sujets âgéés et si s et si suspicion de pyocyanique: suspicion de pyocyanique: pippipééracillineracilline--tazobactamtazobactam(4gx3/j IV) ou (4gx3/j IV) ou ccééfféépimepime(2gx2/j IV) ou (2gx2/j IV) ou imipimipéénnéémeme(1gx3/j (1gx3/j IV) en association avec un aminoside et une AB actif sur IV) en association avec un aminoside et une AB actif sur les intracellulaires (macrolides ou FQ)les intracellulaires (macrolides ou FQ)


•• Importance dImportance d’’une antibiothune antibiothéérapie adrapie adééquate quate prpréécoce ( dans le choc septique, chaque heure coce ( dans le choc septique, chaque heure qui passe sans antibiothqui passe sans antibiothéérapie adrapie adééquate quate pendant les six premipendant les six premièères heures diminue de res heures diminue de 7.6% la probabilit7.6% la probabilitéé de survie (80% versus 42%)de survie (80% versus 42%)

•• Penser Penser àà une dune déésescalade prsescalade préécoce coce àà H1 devant H1 devant un un AgAg U U SpSp + (+ (amoxicillineamoxicilline 6g/j) ou un 6g/j) ou un AgAg U U LpLp+ (+ (oflooflo//levolevo + + rovamycinerovamycine ou rifampicine)ou rifampicine)


Quelle durQuelle duréée de traitement ?e de traitement ?•• Des hDes héémocultures positives et/ou la gravitmocultures positives et/ou la gravitéé ne justifient ne justifient pas de prolonger la durpas de prolonger la duréée de le de l’’antibiothantibiothéérapierapie

•• Propositions de durPropositions de durééee-- S.p : 5 S.p : 5 àà 8 j (8 j (éétude exptude expéérimentale avec strimentale avec stéérilisation rilisation pulmonaire entre 8 h et 3 jours)pulmonaire entre 8 h et 3 jours)

-- HaemophilusHaemophilus et autres GGN : 8 j ?et autres GGN : 8 j ?-- L.p 14 jours ?L.p 14 jours ?-- SDMS, SDMS, pyopyo , , K.pK.p >/= 15 jours ?>/= 15 jours ?--M M pneumoniaepneumoniae 10 10 àà 14 jours ?14 jours ?


Place des Place des corticoidescorticoides

•• «« In In severesevere pneumoniapneumonia, , scientificscientific evidenceevidence isis stillstill scarcescarce. . CurrentCurrentinformation information suggestssuggests thatthat treatmenttreatment withwith lowlow dosages dosages ofof GC GC isis able able to to modulatemodulate (or (or diminishdiminish) ) thethe inflammatoryinflammatory responseresponse associatedassociatedwithwith pneumonipneumoni andand improveimprove prognosisprognosis…… »» ((O.SibiliaO.Sibilia, , EurEur RespResp J J 2008)2008)

•• «« ModerateModerate--dosedose GC GC shouldshould bebe consideredconsidered in in thethe management management strategystrategy ofof patients patients withwith earlyearly severesevere ARDS (Pao2/Fio2 <200) ARDS (Pao2/Fio2 <200) andandbeforebefore dayday 14 in patients 14 in patients withwith unresolvingunresolving ARDS. ARDS. TheThe rolerole ofof GC GC treatmenttreatment in acute in acute lunglung injuryinjury andand lessless severesevere ARDS (Pao2/Fio2 ARDS (Pao2/Fio2 >200) >200) isis lessless clearclear »» ((RecommendationsRecommendations for for thethe diagnosisdiagnosis andandmanagement management ofof corticosteroidcorticosteroid insufficiencyinsufficiency in in criticallycritically illill adultadultpatients, CCM 2008)patients, CCM 2008)


Urgences vitales Urgences vitales de la femme enceintede la femme enceinte

CCœœur et grossesseur et grossesse(M Rossignol, Lariboisi(M Rossignol, Lariboisièère)re)

Modifications hModifications héémodynamiques pendant la grossessemodynamiques pendant la grossesse

•• Augmentation FC ( dAugmentation FC ( dèès 4 SA), DC (s 4 SA), DC (ddèèss le premier le premier trimestre puis stabilisation), du trimestre puis stabilisation), du VoVo SgSg (d(dèès 6 SA jusqus 6 SA jusqu’’au au ddéébut du 3 but du 3 èè trimestre)trimestre)

•• Compression cave au 3 Compression cave au 3 èè trimestretrimestre•• Variations Variations volvoléémiquesmiques lors des contractions (300 lors des contractions (300 àà 500 500 ml)ml)

•• Augmentation du DC pendant le W et en Augmentation du DC pendant le W et en postpost partumpartumimmimméédiat (levdiat (levéée de la compression cave) et ce pendant e de la compression cave) et ce pendant une heureune heure

CCœœur et grossesseur et grossesse

•• Les cardiopathies reprLes cardiopathies repréésentent 9% des causes de mort sentent 9% des causes de mort maternelle aux USA (1991maternelle aux USA (1991--1999) versus maladie VTE 1999) versus maladie VTE (21%), (21%), maladiemaladie hypertensive (19%), hhypertensive (19%), héémorragies morragies (14%), infections (12%)(14%), infections (12%)

Cardiopathies prCardiopathies prééexistantesexistantes•• Cardiopathies congCardiopathies congéénitales : nitales : àà trtrèès haut risque si atteinte s haut risque si atteinte du VD ou shunt Ddu VD ou shunt D--G, G, àà risque intermrisque interméédiaire si RA, diaire si RA, coarctation, transposition des gros Vx, coarctation, transposition des gros Vx, MarfanMarfan.., .., àà faible faible risque si Shunt Grisque si Shunt G--D sans HTAP,CIA, CIVD sans HTAP,CIA, CIV

•• Cardiopathies rhumatismales en particulier le RMCardiopathies rhumatismales en particulier le RM•• Cardiomyopathies obstructives (dCardiomyopathies obstructives (déépistage difficile) ou pistage difficile) ou dilatdilatééeses


Troubles du rythmeTroubles du rythme

•• BouveretBouveret et tachycardie et tachycardie jonctionnellejonctionnelle : plus fr: plus frééquents et quents et bien tolbien toléérréés, pas de CI aux s, pas de CI aux bbéétata bloquants, bloquants, àà ll’’IsoptineIsoptineou ou àà la la StryadineStryadine; exploration si WPW,; exploration si WPW,sisi mal tolmal toléérréés ou si s ou si rréésistance au sistance au tttttt mméédicaldical

•• ACFA et flutter :pathologies sous jacentes le plus ACFA et flutter :pathologies sous jacentes le plus souvent, maintient des anticoagulants du fait de lsouvent, maintient des anticoagulants du fait de l’é’état tat prothrombotiqueprothrombotique

•• BAV non appareillBAV non appareilléés :habituellement bien tols :habituellement bien toléérrééss•• TV, FV trTV, FV trèès rares (CEE possible)s rares (CEE possible)

CCœœur et grossesseur et grossesseCardiomyopathies du Cardiomyopathies du ppééripartumripartum

CritCritèères de dres de dééfinitionfinition-- Insuffisance cardiaque apparaissant le dernier mois de la grossInsuffisance cardiaque apparaissant le dernier mois de la grossesse esse ou les 5 premiers mois du postou les 5 premiers mois du post--partumpartum

-- Absence de cardiopathie sous jacenteAbsence de cardiopathie sous jacente-- Absence de cause connueAbsence de cause connue-- CritCritèères res éécho cardiographiques: FE <45% et/ou FR<30%, DTDVG cho cardiographiques: FE <45% et/ou FR<30%, DTDVG >2.7 cm/m2>2.7 cm/m2

Signes cliniquesSignes cliniques-- dyspndyspnéée, douleur thoracique, toux, asthe, douleur thoracique, toux, asthéénie, anorexie, tr mentaux,nie, anorexie, tr mentaux,-- TVJ, RHJ, galop, souffle dTVJ, RHJ, galop, souffle d’’IM, IM, ééclat B2P, râles, HPM, OMI, ascite, clat B2P, râles, HPM, OMI, ascite, signes MTEsignes MTE

CCœœur et grossesseur et grossesseCardiomyopathies du Cardiomyopathies du ppééripartumripartum

TraitementTraitement-- ÉÉvaluer et adapter la valuer et adapter la prpréé--chargecharge ::diurdiuréétiques, tiques, tnttnt-- Baisser la Baisser la postpost charge : vasodilatateurs (charge : vasodilatateurs (dihydralazinedihydralazine, TNT, anticalciques , TNT, anticalciques

non non inotropesinotropes nnéégatifs, IEC) gatifs, IEC) -- AmAmééliorer lliorer l’’inotropismeinotropisme-- Pas de Pas de bbéétata bloquants en phase aiguebloquants en phase aigue-- +/+/-- VNI, VIVNI, VI

PronosticPronostic-- 50% de r50% de réécupcupéération ration adad integrumintegrum, 50% d, 50% dééccèès ou insuffisance cardiaque s ou insuffisance cardiaque

rréésiduellesiduelle-- CritCritèères de mauvais pronostic: FEVG <20%, pas de rres de mauvais pronostic: FEVG <20%, pas de rééponse ponse àà la la dobutaminedobutamine-- QuidQuid dd’’une nouvelle grossesse : classiquement oui si FEVG normale car fune nouvelle grossesse : classiquement oui si FEVG normale car faible aible

risque de rrisque de réécurrence,non si insuffisance cardiaque rcurrence,non si insuffisance cardiaque réésiduellesiduelle


Cas particulier de lCas particulier de l’’OAPOAPaux aux tocolytiquestocolytiques bbéétata 2 mim2 miméétiquestiques

•• De 0.08 % De 0.08 % àà 0.5 % des patientes recevant des 0.5 % des patientes recevant des bbéétata 2 en perfusion continue2 en perfusion continue

•• Physiopathologie pas trPhysiopathologie pas trèès claires claire•• Devant une patiente alitDevant une patiente alitéée et e et tocolystocolysééee pour une pour une MAP et prMAP et préésentant une dyspnsentant une dyspnéée: penser e: penser àà une une EP mais aussi EP mais aussi àà un OAP aux un OAP aux tocolytiquestocolytiques

HHéémorragies graves du troisimorragies graves du troisièème trimestreme trimestre(E GAYAT ,Lariboisi(E GAYAT ,Lariboisièère)re)

127000 d127000 dééccèès par an dans le monde s par an dans le monde dont la premidont la premièère cause est lre cause est l’’hhéémorragie (24%)morragie (24%)

DDéécollement prcollement préématurmaturéé dd’’un placenta normalement insun placenta normalement inséérréé

•• Incidence de 0. Incidence de 0. àà 2.2%; 2.2%; •• Clinique avec mClinique avec méétrorragies, hypertonie ou contracture trorragies, hypertonie ou contracture ututéérine, anomalie du rythme cardiaque foetal voire rine, anomalie du rythme cardiaque foetal voire MFIU; MFIU;

•• Prise en charge par cPrise en charge par céésarienne en urgence si fsarienne en urgence si fœœtus tus vivant ou instabilitvivant ou instabilitéé maternelle, tentative de maternelle, tentative de ddééclenchement si MFIU et stabilitclenchement si MFIU et stabilitéé maternellematernelle

HHéémorragies graves du troisimorragies graves du troisièème trimestreme trimestre

Placenta Placenta praeviapraevia

•• Insertion du placenta anormalement basse sur le Insertion du placenta anormalement basse sur le segment infsegment inféérieur (complet, partiel, marginal, rieur (complet, partiel, marginal, bas insbas inséérréé))

•• Clinique avec hClinique avec héémorragie de sans rouge dans un morragie de sans rouge dans un contexte de contraction utcontexte de contraction utéérinerine

•• Prise en charge par cPrise en charge par céésarienne en urgence si sarienne en urgence si hhéémorragie massive, morragie massive, tocolysetocolyse si hsi héémorragie morragie minime et fminime et fœœtus tus prpréé--termeterme

HHéémorragies graves du troisimorragies graves du troisièème trimestreme trimestreHHéémorragie du morragie du postpost partumpartum

ÉÉtiologies tiologies •• Pathologie de la dPathologie de la déélivrance avec atonie utlivrance avec atonie utéérine rine dans 70 dans 70 àà 80% des cas80% des cas

•• LLéésions de la filisions de la filièère gre géénitale (mannitale (manœœuvres uvres instrumentales)instrumentales)

•• Anomalies de lAnomalies de l’’insertion placentaire : placenta insertion placentaire : placenta praeviapraevia, placenta , placenta accretaaccreta avec incidence en forte avec incidence en forte augmentation augmentation

•• Rares cas de troubles constitutionnels ou acquis Rares cas de troubles constitutionnels ou acquis de lde l’’hhéémostasemostase


Prise en charge Prise en charge (Recommandations 2004 du CNGOF)(Recommandations 2004 du CNGOF)

•• PrPréévenir tous les intervenants potentielsvenir tous les intervenants potentiels•• Monitorage, abord veineux Monitorage, abord veineux -- cristallocristalloïïdes, des, GrGr--RAIRAI•• RRéévision utvision utéérine sous AG si drine sous AG si déélivrance effectulivrance effectuééee•• DDéélivrance artificielle sous AG sinon avec livrance artificielle sous AG sinon avec examen de la filiexamen de la filièère gre géénitalenitale

•• Ocytocine (Ocytocine (SynthocinonSynthocinon) 5 ) 5 àà 10 UI IV lente puis 10 UI IV lente puis 20 UI sur 2 heures 20 UI sur 2 heures

•• Massage utMassage utéérin, sondage vrin, sondage véésicalsical


Si persistance de lSi persistance de l’’hhéémorragie > 15morragie > 15--30 min malgr30 min malgréé la la prise en charge initialeprise en charge initiale

-- Examen du col et du vagin si voie basseExamen du col et du vagin si voie basse-- Intensification de la rIntensification de la rééanimation ( 2animation ( 2èè VVP, BS, monitorage, VVP, BS, monitorage, colloidescolloides, oxyg, oxygéénothnothéérapie, culots globulaires et PFCrapie, culots globulaires et PFC……))

-- SulprostoneSulprostone (PGE2,(PGE2,NaladorNalador): 100 ): 100 àà 500 microgrammes sur 500 microgrammes sur une heureune heureSi persistance de lSi persistance de l’’hhéémorragie >20 min sous morragie >20 min sous sulprostonesulprostone-- embolisationembolisation si recours et transport possible (en particulier si si recours et transport possible (en particulier si lléésions sions cervicocervico--vaginalesvaginales apraprèès AVB, >80% de succs AVB, >80% de succèès s primaire de contrôle du saignement dans la littprimaire de contrôle du saignement dans la littéérature, rature, àà noter noter une possibilitune possibilitéé de rede re--permpermééabilisationabilisation des vaisseaux des vaisseaux embolisembolisééss))

-- chirurgie dchirurgie d’’hhéémostase sinon (ligatures vasculaires voire mostase sinon (ligatures vasculaires voire hysthystéérectomie drectomie d’’hhéémostase)mostase)


Prise en charge de la Prise en charge de la coagulopathiecoagulopathie•• Avant tout traitement Avant tout traitement éétiologique : ARRETER LE SAIGNEMENTtiologique : ARRETER LE SAIGNEMENT•• PFC en premiPFC en premièère intentionre intention•• FibrinogFibrinogèène exogne exogèène (ne (ClotagenClotagen) si fibrinog) si fibrinogèène <0.5 g/l malgrne <0.5 g/l malgréé le le

PFCPFC•• QuidQuid du facteur VII activdu facteur VII activéé ((NovosevenNovoseven)?)?-- Essai randomisEssai randomiséé en cours en cours -- SSééries de cas ( plus grosse sries de cas ( plus grosse séérie n = 17 ) avec succrie n = 17 ) avec succèès rapports rapportéé dans dans 75% des cas, indication sugg75% des cas, indication suggéérréée=HPP re=HPP réésistante au sistante au sulprostonesulprostone et et persistante malgrpersistante malgréé la ligature et/ou lla ligature et/ou l’’embolisationembolisation, dose administr, dose administréée e de 70 de 70 àà 90 90 microgrmicrogr/kg, 5% d/kg, 5% d’’effets indeffets indéésirables essentiellement sirables essentiellement thrombotiques)thrombotiques)

ToxToxéémie gravidiquemie gravidique(M (M JourdinJourdin, Lille), Lille)

•• PrPréésentation sur la sentation sur la «« dysgravidiedysgravidie »» regroupant la prregroupant la prééééclampsie, lclampsie, l’é’éclampsie et le HELLP syndromeclampsie et le HELLP syndrome

•• PrPréé ééclampsieclampsie: HTA (>140/90 : HTA (>140/90 àà 2 reprises espac2 reprises espacéées de 4 es de 4 àà 6 6 h), proth), protééinurie (>300mg/24h ou > inurie (>300mg/24h ou > àà 1 x 1 x àà 2 reprises espac2 reprises espacéées es de 4 de 4 àà 6 h, si pas de PU: HTA + signes 6 h, si pas de PU: HTA + signes neuroneuro et/ou douleur et/ou douleur éépigastrique et/ou HELLP), > 20 SA, sans pathologie rpigastrique et/ou HELLP), > 20 SA, sans pathologie réénale nale antantéérieure rieure

•• ÉÉclampsieclampsie : caract: caractéérisriséée par la survenue de convulsions ou de e par la survenue de convulsions ou de coma (0.05% des femmes enceintes, responsable de 20% coma (0.05% des femmes enceintes, responsable de 20% dedemortalitmortalitéé maternelle aux USA et de 15% en Europe, maternelle aux USA et de 15% en Europe, RqRq: les : les convulsions peuvent survenir avec une PA normale!)convulsions peuvent survenir avec une PA normale!)

•• HELLP syndromeHELLP syndrome: h: héémolyse (molyse (schizocytesschizocytes + LDH > 600UI/L ou + LDH > 600UI/L ou bilirubine libre > 20 Micro Mol/L), cytolyse (ASAT > 75UI), bilirubine libre > 20 Micro Mol/L), cytolyse (ASAT > 75UI), thrombopthrombopéénie (< 100 000/mm3)nie (< 100 000/mm3)

ToxToxéémie gravidiquemie gravidique

CritCritèères de prres de préé ééclampsie sclampsie séévvèère selon lre selon l’’ACOGACOG(au moins un crit(au moins un critèère maternel ou fre maternel ou fœœtal)tal)

((CriteriaCriteria for for diagnosisdiagnosis ofof severesevere preeclapsiapreeclapsia , ACOG Practice, , ACOG Practice, ObstetObstet GynecolGynecol 2002)2002)

•• HTA sHTA séévvèère (160/110 re (160/110 àà 2 reprises et >6h)2 reprises et >6h)•• CCééphalphaléées, tr visuels,barre es, tr visuels,barre éépigastrique,ROT vifspigastrique,ROT vifs•• ProtProtééinurie> 5g ou 3 x sur un recueil >4h)inurie> 5g ou 3 x sur un recueil >4h)•• Oligurie<500ml/24hOligurie<500ml/24h•• ÉÉclampsieclampsie•• OAP ou cyanoseOAP ou cyanose•• HellpHellp Syndrome, thrombopSyndrome, thrombopéénienie•• HHéématome rmatome réétro placentaire, Retard de croissance intratro placentaire, Retard de croissance intra--ututéérin rin

sséévvèère, re, oligoamniosoligoamnios sséévvèèrere

ToxToxéémie gravidiquemie gravidique

Prise en charge des formes sPrise en charge des formes séévvèères de prres de préé ééclampsieclampsie

•• Objectifs du traitement mObjectifs du traitement méédicamenteux: dicamenteux: ééviter les complications viter les complications maternelles et essayer de dmaternelles et essayer de déépasser la limite de viabilitpasser la limite de viabilitéé du fdu fœœtus tus (26 (26 àà 30 SA)30 SA)

•• Pour cela: corriger lPour cela: corriger l’’hypovolhypovoléémiemie, traiter l, traiter l’’ HTA (PAM 85HTA (PAM 85--100 ou PAS 100 ou PAS 105105--120), contrôler l120), contrôler l’’hhéémodynamique et prmodynamique et préévenir les complicationsvenir les complications

•• Traitement de lTraitement de l’’HTAHTA: : nicardipinenicardipine ((LoxenLoxen) (0.5 ) (0.5 àà 3 mg/h), 3 mg/h), lablabéétololtolol((TrandateTrandate) ) bolusbolus de 10 de 10 àà 40 mg puis 30 40 mg puis 30 àà 120 mg/h120 mg/h

•• Traitement des crises convulsives: Sulfate de Mg 4 Traitement des crises convulsives: Sulfate de Mg 4 àà 6 g durant la 6 g durant la crise (max 1g/crise (max 1g/mnmn ou sur 20 ou sur 20 mnmn en pren préévention rvention réécidive) puis 1 g/ h cidive) puis 1 g/ h jusqujusqu’à’à 24 h apr24 h aprèès la ds la déélivrance (surveillance livrance (surveillance magnmagnéésséémiemie : : intervalle thintervalle théérapeutique entre 2 et 3.5 rapeutique entre 2 et 3.5 mmolmmol/L, disparition des ROT /L, disparition des ROT àà 5 5 mmolmmol/L)/L)


AVCAVC

AVCAVCOrganisation dOrganisation d’’une filiune filièère de soins et thrombolysere de soins et thrombolyse

(F (F NicoliNicoli, UNV, CHU La , UNV, CHU La TimoneTimone))

•• Recrutement par le SAMU 13, information et sensibilisation de laRecrutement par le SAMU 13, information et sensibilisation de lapopulation (9 mois en 2007, abribus, mpopulation (9 mois en 2007, abribus, méétro,professionnels, tro,professionnels, campagnes de presse rcampagnes de presse rééppééttééeses……))

•• Transport direct sur UNV des candidats potentiels Transport direct sur UNV des candidats potentiels àà une Thune Th•• RRéésultats : 66 Th en 2006 versus 104 en 2007 (1er CHU de France sultats : 66 Th en 2006 versus 104 en 2007 (1er CHU de France

en terme de Th en 2007), 1 Th pour 3 en terme de Th en 2007), 1 Th pour 3 «« urgences Thurgences Th »»))•• CaractCaractééristiques des patients traitristiques des patients traitéés: 64+/s: 64+/--13 ans, 68% H, d13 ans, 68% H, déélai lai

moyen 156+/moyen 156+/--49mn, NIHSS 49mn, NIHSS moyenmoyen 11+/11+/--6, 27% d6, 27% d’’occlusion occlusion sylviennesylvienne proximale isolproximale isoléée et 17% de et 17% d’’occlusion occlusion carotidocarotido--sylviennesylvienneintraintra--crâniennecrânienne, 11.5% de diab, 11.5% de diabéétiquestiques

•• RRéésultats: 70% de dsultats: 70% de déésobstruction complsobstruction complèète te sylviennesylvienne proximale, proximale, éévolution volution àà 3 mois 3 mois postpost Th=67.5 dTh=67.5 d’’autonomie (autonomie (RankinRankin 0 0 àà 2), 3% de 2), 3% de transformation htransformation héémorragique dont un DCDmorragique dont un DCD

AVCAVCPlace du traitement non chirurgical Place du traitement non chirurgical

de lde l’’hhéématome intracmatome intracéérréébralbral (B (B VigueVigue, Bicêtre), Bicêtre)

•• 15% % des AVC, mortalit15% % des AVC, mortalitéé autour de 50% autour de 50% àà un un mois mais 20% de vie indmois mais 20% de vie indéépendante pendante àà 3 mois3 mois

•• Importance de la prise en charge mImportance de la prise en charge méédicale sur le dicale sur le pronostic et les spronostic et les sééquellesquelles

•• Même si la discussion dMême si la discussion d’’une une ééventuelle indication ventuelle indication chirurgicale doit se faire, il y a peu dchirurgicale doit se faire, il y a peu d’’indications indications formelles ou le pronostic est transformformelles ou le pronostic est transforméé par la par la chirurgie (hchirurgie (héématomes cmatomes céérréébelleux ou corticaux, belleux ou corticaux, ddéérivation externe..)rivation externe..)

•• LL’’absence dabsence d’’indication chirurgicale nindication chirurgicale n’’est pas une est pas une perte de chance pour le patient perte de chance pour le patient

AVCAVCPlace du traitement non chirurgical Place du traitement non chirurgical

de lde l’’hhéématome intracmatome intracéérréébralbral

•• StratStratéégie de contrôle de la PAMgie de contrôle de la PAM-- PAS >200 ou PAM>150 : diminuer la PAM (PAS >200 ou PAM>150 : diminuer la PAM (EupressylEupressyl, , LoxenLoxen))-- PAS >180 ou PAM> 130, PAS >180 ou PAM> 130, éévaluer la PPC (doppler valuer la PPC (doppler transcrânientranscrânien: outil : outil pour fixer les limites de PAM)pour fixer les limites de PAM)

•• CAT si suspicion HTIC : position 30CAT si suspicion HTIC : position 30°°-- tête dans ltête dans l’’axe, saxe, séédation si dation si besoin (adaptation respirateur,limitation des efforts de toux), besoin (adaptation respirateur,limitation des efforts de toux), ééviter viter ll’’hypohypo--osmolaritosmolaritéé plasmatique (> 280 plasmatique (> 280 mOsmmOsm/L, 1 /L, 1 mosmolmosmol/L= 19 /L= 19 mmHgmmHg!!, contrôler la natr!!, contrôler la natréémie ++), voire hypothermiemie ++), voire hypothermie

•• PrPréévention des agressions cvention des agressions céérréébrales secondaires (hypotension, brales secondaires (hypotension, hypoxie,hyperthermie)hypoxie,hyperthermie)

•• OsmothOsmothéérapierapie en cas den cas d’’urgence : mannitol 20% ou salurgence : mannitol 20% ou salééhypertonique (gain de lhypertonique (gain de l’’ordre de 4 h)ordre de 4 h)

•• RRééversion totale et immversion totale et imméédiate ddiate d’’un un tttttt chronique par chronique par antianti Vit K Vit K

AVCAVCPrise en charge en urgence de Prise en charge en urgence de

ll’’AVCAVC ischischéémique gravemique grave (K (K VahediVahedi, Lariboisi, Lariboisièère)re)

•• Causes neurologiques de dCauses neurologiques de dééccèès s àà la phase aigue dla phase aigue d’’un un infarctus cinfarctus céérréébral: oedbral: oedèème ischme ischéémique cmique céérréébral grave et bral grave et transformation htransformation héémorragique gravemorragique grave

•• OedOedèème ischme ischéémique cmique céérréébral gravebral grave-- Infarctus hInfarctus héémisphmisphéérique rique «« malinmalin »»: h: héémisphmisphéérique rique éétendu, mortalittendu, mortalitéé prpréécoce de 50 coce de 50 àà 80% par engagement 80% par engagement temporal (95%), occlusion de la carotide temporal (95%), occlusion de la carotide intint ou de lou de l’’ACMACM, , 10% des infarctus h10% des infarctus héémisphmisphéériquesriques

-- Infarctus Infarctus oedoedèèmateuxmateux et compressif du cervelet: et compressif du cervelet: territoires territoires éétendus mais variables, occlusion PICA (60 tendus mais variables, occlusion PICA (60 àà80%) et/ou a c80%) et/ou a céérréébelleuse belleuse supsup, compression V4 et tronc , compression V4 et tronc ccéérréébral, 10 bral, 10 àà 25% des infarctus du cervelet 25% des infarctus du cervelet


ll’’AVCAVC ischischéémique gravemique grave

•• Un infarctus hUn infarctus héémisphmisphéérique malin doit être rique malin doit être suspectsuspectéé prpréécocement devant un dcocement devant un dééficit ficit neurologique sneurologique séévvèère et des troubles de la re et des troubles de la vigilance prvigilance préécocecoce

•• Le transfert sur un centre associant Le transfert sur un centre associant UNVUNV--NeurochirurgieNeurochirurgie doit être prdoit être préécoce sans attendre coce sans attendre les signes dles signes d’’engagement temporal ni lengagement temporal ni l’’effet de effet de masse sur le scannermasse sur le scanner

•• Si IRM, concerne les infarctus de volume mesurSi IRM, concerne les infarctus de volume mesurééàà + de 145 cm3+ de 145 cm3


ll’’AVCAVC ischischéémique gravemique grave

Traitements spTraitements spéécifiques de lcifiques de l’œ’œddèème ischme ischéémiquemique•• Agents antiAgents anti--oedoedéémateux /mannitol: effet mateux /mannitol: effet transitoire dtransitoire d’’une dose unique, effet dune dose unique, effet dééllééttèère de re de doses rdoses rééppééttééeses

•• Hypothermie (32Hypothermie (32--3333°°): diminution significative ): diminution significative de la PIC aprde la PIC aprèès infarctus oeds infarctus oedéémateux mais taux mateux mais taux éélevlevéé de complications (40% de pneumopathies) de complications (40% de pneumopathies) et efficacitet efficacitéé transitoire (ascension de la PIC transitoire (ascension de la PIC apraprèès rs rééchauffement). Pas dchauffement). Pas d’’essai randomisessai randomiséé

•• Chirurgie: Chirurgie: hhéémicrâniectomiemicrâniectomie et et durotomiedurotomie sans sans exexéérrèèse de tissu cse de tissu céérréébralbral

AVCAVCPrise en charge en urgence de lPrise en charge en urgence de l’’AVCAVC ischischéémique gravemique grave

HHéémicrâniectomiemicrâniectomie

Analyse Analyse poolpoolééee prospective de 3 essais randomisprospective de 3 essais randomiséés europs europééens ens regroupant 93 patients (regroupant 93 patients (DECIMALDECIMAL--FranceFrance, , DESTINYDESTINY--AllemagneAllemagne, , HAMLETHAMLET--PaysPays Bas): CritBas): Critèère principal de jugement: absence de re principal de jugement: absence de

handicap rhandicap réésiduel ssiduel séévvèère re àà 12 mois (12 mois (RankinRankin>4)>4)

RRéésultatssultats-- RRééduction de la mortalitduction de la mortalitéé (50%)(50%)-- Pas dPas d’’augmentation du augmentation du nbnb de patients totalement dde patients totalement déépendantspendants-- Augmentation de 22% du Augmentation de 22% du nbnb de patients survivant avec un handicap de patients survivant avec un handicap modmodéérréé mais pas de possibilitmais pas de possibilitéé de rde réécupcupéération sans sration sans sééquellequelle

-- RRééééducation de longue durducation de longue durééee-- Plus le sujet est jeune, meilleur est le devenir Plus le sujet est jeune, meilleur est le devenir

DDéécision collcision colléégiale et giale et àà appliquer au cas par cas appliquer au cas par cas


ll’’AVCAVC ischischéémique gravemique graveCas de lCas de l’’infarctus oedinfarctus oedéémateux et compressif du cerveletmateux et compressif du cervelet

•• Urgence thUrgence théérapeutiquerapeutique•• DDééttéérioration par hydrocrioration par hydrocééphalie obstructive, compression du tronc phalie obstructive, compression du tronc

ccéérréébral, engagement des amygdales cbral, engagement des amygdales céérréébelleusesbelleuses•• Prise en charge par dPrise en charge par déérivation ventriculaire externe ou craniectomie rivation ventriculaire externe ou craniectomie

soussous--occipitaleoccipitale•• RRéésultats parfois excellent avec rsultats parfois excellent avec rééduction de mortalitduction de mortalitéé de 38 de 38 àà

100% mais que des s100% mais que des sééries observationnelles rries observationnelles réétrospectives (pas trospectives (pas dd’’essais randomisessais randomiséés)s)

•• Facteurs de mauvais pronostic: âge>60 ans, coFacteurs de mauvais pronostic: âge>60 ans, co--morbiditmorbiditéés, s, coexistence dcoexistence d’’une ischune ischéémie du tronc,importance des signes de mie du tronc,importance des signes de compression au moment de la chirurgiecompression au moment de la chirurgie


DDéécompensation des BPCcompensation des BPC((PhysiopathPhysiopath: : cfcf))

DDéécompensation des BPCOcompensation des BPCOPrise en charge Prise en charge ventilatoireventilatoire

(L Brochard, Henri Mondor)(L Brochard, Henri Mondor)

Ventilation contrôlVentilation contrôléée des BPCOe des BPCO•• Monitorage des courbes de dMonitorage des courbes de déébit bit expiratoireexpiratoire

•• Mesure rMesure rééguligulièère de la P plat et de la re de la P plat et de la PEPiPEPi•• VtVt = 6 mL/Kg= 6 mL/Kg•• DDéébit 60 L/minbit 60 L/min•• Objectif: hypercapnie Objectif: hypercapnie àà pH normal ou peu pH normal ou peu acideacide


Ventilation assistVentilation assistéée du BPCOe du BPCO•• Aide inspiratoireAide inspiratoire•• VtVt = 6mL/Kg, trigger expiratoire 45 = 6mL/Kg, trigger expiratoire 45 àà 50% du 50% du ddéébit de pointe, sans effort inefficacebit de pointe, sans effort inefficace

•• FR FR = 30/mn= 30/mn•• PEP externe 3 cm H2OPEP externe 3 cm H2O•• Se mSe mééfier des mesures de PEPifier des mesures de PEPi•• Objectif: hypercapnie Objectif: hypercapnie àà pH normal ou peu acidepH normal ou peu acide•• VNI en post extubationVNI en post extubation


Ventilation non invasive du BPCOVentilation non invasive du BPCO•• Indication: pH < 7.35Indication: pH < 7.35•• Aide inspiratoireAide inspiratoire•• Pep externe 3 cm H2OPep externe 3 cm H2O•• VtVt = 6mL/Kg, Trigger expiratoire 45= 6mL/Kg, Trigger expiratoire 45--50% du d50% du déébit de bit de pointepointe

•• Possible même si hypercapnie et encPossible même si hypercapnie et encééphalopathiephalopathie•• DiffDifféérents masques possibles (sauf rents masques possibles (sauf helmethelmet?)?)•• Ventilateur en mode VNI (si ventilateur de rVentilateur en mode VNI (si ventilateur de rééa)a)•• Objectif: hypercapnie Objectif: hypercapnie àà pH normal ou peu acidepH normal ou peu acide

DDéécompensation aigue de la BPCO scompensation aigue de la BPCO séévvèère (AECOPD) re (AECOPD) StratStratéégie thgie théérapeutique rapeutique (J(J--C Chevrolet , GenC Chevrolet , Genèève)ve)

•• AECOPD = Acute Exacerbations AECOPD = Acute Exacerbations ofof ChronicChronic Obstructive Obstructive PulmonaryPulmonary DiseaseDisease

•• Orientation des AECOPD: (Rabe K, AJRCCM 2007)Orientation des AECOPD: (Rabe K, AJRCCM 2007)-- Hospitalisation si BPCO sHospitalisation si BPCO séévvèère (VEMS <1L), re (VEMS <1L), augmentation marquaugmentation marquéée des signes respiratoires ou e des signes respiratoires ou nouveaux signes physiques (cyanose, nouveaux signes physiques (cyanose, oedoedèèmes,arythmies), mes,arythmies), comorbiditcomorbiditééss significatives, âge>65 significatives, âge>65 ans, soutien ans, soutien àà domicile ddomicile dééficientficient-- Admission en rAdmission en rééanimation: pas de ranimation: pas de rééponse au traitement ponse au traitement initial, tr du comportement, hypoxinitial, tr du comportement, hypoxéémie ou hypercapnie mie ou hypercapnie en aggravation, en aggravation, acidacidéémiemie avec pH<7.25, navec pH<7.25, néécessitcessitéé de de VNI ou VI, instabilitVNI ou VI, instabilitéé hhéémodynamiquemodynamique

DDéécompensation aigue de la BPCO scompensation aigue de la BPCO séévvèère (AECOPD) re (AECOPD) StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

RRéésumsuméé de la de la «« Global Global StrategyStrategy for for thethe Diagnostic, management Diagnostic, management andandPreventionPrevention ofof COPDCOPD--AECOPDAECOPD »» (AJRCCM 2007)(AJRCCM 2007)

•• AECOPD est un AECOPD est un éévvéénement qui survient dans le dnement qui survient dans le déécours cours naturel de la BPCO. Il est caractnaturel de la BPCO. Il est caractéérisriséé par une modification de par une modification de ll’’intensitintensitéé habituelle de la dyspnhabituelle de la dyspnéée, de la toux, ainsi que de la e, de la toux, ainsi que de la quantitquantitéé et de la qualitet de la qualitéé des expectorations,avec des des expectorations,avec des fluctuations qui vont aufluctuations qui vont au--deldelàà de la variation journalide la variation journalièère re habituellehabituelle

•• La cause la plus commune de AECOPD rLa cause la plus commune de AECOPD rééside dans lside dans l’’infection infection trachtrachééoo--bronchiquebronchique ((éévidence B)vidence B)

•• Les bronchoLes broncho--dilatateurs (dilatateurs (bbéétata 2 mim2 miméétiques +/tiques +/--anticholinergiquesanticholinergiques) inhal) inhaléés et les corticosts et les corticostééroroïïdes oraux (IV) des oraux (IV) sont des traitements efficaces de lsont des traitements efficaces de l’’AECOPDAECOPD ((éévidence A)vidence A)

DDéécompensation aigue de la BPCO scompensation aigue de la BPCO séévvèère (AECOPD) re (AECOPD) StratStratéégie thgie théérapeutiquerapeutique

•• Les patients avec AECOPD et des signes cliniques Les patients avec AECOPD et des signes cliniques dd’’infection des voies ainfection des voies aéériennes (par ex purulence des riennes (par ex purulence des expectorations) bexpectorations) béénnééficient de lficient de l’’administration administration dd’’antibiotiques (antibiotiques (éévidence B)vidence B)

•• La ventilation mLa ventilation méécanique non invasive rcanique non invasive rééduit le recours duit le recours ààll’’intubation trachintubation trachééale, la durale, la duréée du se du sééjour hospitalier et le jour hospitalier et le taux de mortalittaux de mortalitéé ((éévidence A)vidence A)

•• DiffDifféérents traitements et une approche rents traitements et une approche ééducative ducative permettent de prpermettent de préévenir la rvenir la réécidive de lcidive de l’’EACOPDEACOPD et et amamééliorent la qualitliorent la qualitéé de vie de ces maladesde vie de ces malades


Prise en charge de lPrise en charge de l’’asthme aigu asthme aigu grave en rgrave en rééanimationanimation

Prise en charge de lPrise en charge de l’’AAGAAGQuelle place pour lQuelle place pour l’’hhéélium?lium?

(P Plaisance, Lariboisi(P Plaisance, Lariboisièère)re)

ConclusionConclusion•• Augmentation des bronchoAugmentation des broncho--dilatateurs ndilatateurs néébulisbulisééss•• RRééduction des rduction des réésistances dynamiquessistances dynamiques•• Peu de risques (hypoxPeu de risques (hypoxéémie, hypothermie, voix mie, hypothermie, voix de canard)de canard)

•• Plus efficace dans les cas gravesPlus efficace dans les cas graves•• Importance dImportance d’’une dune déélivrance optimale (dlivrance optimale (déébit, bit, durduréée, % e, % HeHe /O2)/O2)

Mais pas de donnMais pas de donnéées suffisantes pour es suffisantes pour recommander lrecommander l’’HHéélium dans llium dans l’’asthmeasthme

Prise en charge de lPrise en charge de l’’AAGAAGQuelle place pour la VNI ?Quelle place pour la VNI ?

(A A (A A ZeggwaghZeggwagh, Rabat), Rabat)

ConclusionConclusion•• RRéésultats prsultats prééliminaires enthousiasmants mais liminaires enthousiasmants mais niveau de preuve encore insuffisantniveau de preuve encore insuffisant

•• PrPréé requis pour la rrequis pour la rééussite de la VNI dans Lussite de la VNI dans L’’AAGAAG-- ÉÉchec du traitement conventionnel optimalchec du traitement conventionnel optimal-- Patient coopPatient coopéérant, soigneusement srant, soigneusement séélectionnlectionnéé-- Mise en route prMise en route préécoce et adcoce et adééquate de la VNIquate de la VNI-- Monitoring Monitoring éétroittroit

Mais attention au retard Mais attention au retard àà ll’’intubationintubation

Prise en charge de lPrise en charge de l’’AAGAAGStratStratéégie thgie théérapeutique initialerapeutique initiale

(M (M OddoOddo, Lausanne), Lausanne)

•• SalbutamolSalbutamol: a: aéérosol rosol -- doseur pressurisdoseur pressuriséé (MDI) 4 puffs ou (MDI) 4 puffs ou aaéérosol rosol –– nnéébuliseur 2.5 mg toutes les 20 minbuliseur 2.5 mg toutes les 20 min

•• Bromure dBromure d’’ipratropiumipratropium: a: aéérosol rosol -- doseur pressurisdoseur pressuriséé(MDI) 4 puffs ou a(MDI) 4 puffs ou aéérosol rosol –– nnéébuliseur 500 buliseur 500 mcgmcg toutes les toutes les 10 min10 min

•• MMééthylprednisolonethylprednisolone: 60 : 60 àà 125 mg IV toutes les 8 h125 mg IV toutes les 8 h•• Sulfate de magnSulfate de magnéésium: 2 g IV en 20 minsium: 2 g IV en 20 min•• En cas dEn cas d’’asthme rasthme rééfractaire avec risque vital:fractaire avec risque vital:-- ThThééophylline 5 mg/kg en 30 min puis 0.4 mg/kg/hophylline 5 mg/kg en 30 min puis 0.4 mg/kg/h-- EpinEpinééphrinephrine 0.3 0.3 àà 0.4 mg en sous0.4 mg en sous--cutancutanéé toutes les 20 toutes les 20 min, max 3 dosesmin, max 3 doses

Prise en charge de lPrise en charge de l’’AAGAAGQuels patients intuber et comment ?Quels patients intuber et comment ?

(F (F AdnetAdnet, Bobigny), Bobigny)

•• Quand intuber?Quand intuber? Analyse du rapport bAnalyse du rapport béénnééfice risque fice risque difficile (difficile (morbimorbi--mortalitmortalitéé associassociéée au geste et e au geste et àà la la ventilation mventilation méécanique), privilcanique), priviléégier la ngier la néébulisation en bulisation en continu, seuil dcontinu, seuil déécisionnel: pas les GDS mais les troubles cisionnel: pas les GDS mais les troubles de la consciencede la conscience

•• Retarder lRetarder l’’intubation?intubation? KKéétaminetamine àà faible dose (0.75mg/kg faible dose (0.75mg/kg puis 0.15 mg/kg/h), Magnpuis 0.15 mg/kg/h), Magnéésium en perfusion, sium en perfusion, NNéébulisation bulisation bbéétata--mimmiméétiquestiques en continuen continu

•• Comment intuber?Comment intuber? ISR ISR SuccinylcholineSuccinylcholine (1mg/kg) (1mg/kg) ––KKéétaminetamine (2mg/kg) puis (2mg/kg) puis MidazolamMidazolam 0.1 mg/kg/h 0.1 mg/kg/h ––KKéétaminetamine 22--3mg/kg/h 3mg/kg/h ––curare non dcurare non déépolarisantpolarisant

•• RRééglage du ventilateurglage du ventilateur ? FR 10, ? FR 10, VtVt 66--8 ml/kg, I/E=1/3, 8 ml/kg, I/E=1/3, FiO2 100% FiO2 100%

Prise en charge de lPrise en charge de l’’AAGAAGQuels rQuels rééglages du ventilateur ?glages du ventilateur ?

(A Boyer)(A Boyer)

•• PrimumPrimum non non nocerenocere ! ! ÉÉviter les pressions viter les pressions excessives et minimiser le phexcessives et minimiser le phéénomnomèène ne dd’’hyperinflation en attendant que le patient hyperinflation en attendant que le patient «« rréécupcupèèrere »» (hypercapnie permissive)(hypercapnie permissive)

•• Augmenter le dAugmenter le déébit inspiratoire, augmenter le bit inspiratoire, augmenter le temps expiratoire, baisser la frtemps expiratoire, baisser la frééquence quence respiratoire, rrespiratoire, réégler les alarmes avec pression de gler les alarmes avec pression de pic proche de la pression de pic initiale (10%) et pic proche de la pression de pic initiale (10%) et alarme basse de VM ralarme basse de VM rééglgléée e àà 80% de sa valeur 80% de sa valeur basalebasale

Prise en charge de lPrise en charge de l’’AAGAAGQuels rQuels rééglages du ventilateur ?glages du ventilateur ?

Initial Initial VentilatorVentilator settingssettings in in intubatedintubated asthmaticasthmatic patientspatients(M (M OddoOddo, 2006), 2006)

•• Mode: Mode: VolumeVolume--controlledcontrolled ventilationventilation•• Minute ventilation: <10l/minMinute ventilation: <10l/min•• Tidal volume: 6Tidal volume: 6--10 ml/kg (10 ml/kg (idealideal body body weightweight))•• RespiratoryRespiratory rate: 10rate: 10--14 cycles/min14 cycles/min•• Plateau pressure: <30 cm H2OPlateau pressure: <30 cm H2O•• InspiratoryInspiratory flowflow rate: 60 rate: 60 àà 80 l/min80 l/min•• InspiratoryInspiratory flowflow waveformwaveform: : DeceleratingDecelerating waveformwaveform•• ExpiratoryExpiratory timetime: 4: 4--5 s5 s•• PEEP: 0 cm H2OPEEP: 0 cm H2O•• FIO2: To an SaO2 FIO2: To an SaO2 ofof >90% >90%


Mais aussiMais aussi……..•• Dysfonction cardiaque liDysfonction cardiaque liéée au e au sepsissepsis•• Le syndrome coronarien aigu en 2009Le syndrome coronarien aigu en 2009•• LATA en rLATA en rééanimationanimation•• Insuffisance cardiaque aigueInsuffisance cardiaque aigue•• Intoxications Intoxications ……....

Je vous remercieJe vous remercie……

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