UtilisationdesHBPM:recommandationsactuelles

DrJérômeConnaultMédecineInterneetVasculaire

ActualitésthérapeutiquesSamedi2décembre2017

Problématique•  Demultiplesdemandesd’AMMdepuis30ans,avecdes

indications,libellés,limitestrèsvariables.

•  Emergencedel’EMA,nécessitéd’uniformisation•  Travaildepédagogieetrèglesdebonusage

1987:AMM

préventionChirOrtho

1993:AMMCuratifTVP

1997:AMMAngorIdM

1999:AMM

préventionMédicale

2010-2013:AMM

CuratifMTEVetcancer

2005:AMM

CuratifEP

Pourquoilaprécautionrénale?•  Facteursderisqueidentifiéspourles

hémorragies:-  Âge>70(moyenneà80ansdans

certainesétudes).France:miseengarde>75ans,AmériqueN>65ans.

-  Irénale:Clcreat<30:Risquehémorragiquetotalx2,hémorragiemajeurex10,fatalex15.

-  Associations:AAP,Fibrinolyse,AINS,AVK,autres…

-  Poidsextrêmes:<40kg,>100kg,BMIouSurfacesCorporelleshorsnorme.

Pharmacovigilance1999et2000:•  Majorité=traitementcuratif(45%à

88%selonl’HBPM).•  Évolutionfatale28%descas.•  Âgemoyen78ans(>75ans=62%).•  Délaimoyendesurvenue13jours.•  25%descasinsuffisancerénale.•  Médicamentsàrisque.

Pasdedifférenceentre: 1et2injectionsd’HBPM/jour, différentesHBPM, patientshospitalisésouambulatoires, duréedeTTTparHBPM>3mois.

Clairancecréat(Cockroft)<30mL/minContre-indicationaucuratifNonindicationpréventif

FonctionrénaleetHBPM•  Accumulationsi:-TTTlong-fonctionrénalelimite-PMbas-âgeélevé•  Risquelimitési:-duréecourte-contrôleactivitéanti-Xa-PMintermédiaire•  Enox100UI/jpourSCA(vs

100/12h):aussiefficace,moinshémorragie

•  PasdedonnéepouradapterdosedansMTEV

Synthèsefonctionrénale

•  Avant2017:

•  Depuisjuin2017

30mL/minparCockroft

Contre-indicationaucuratifNonindicationpréventif

15mL/minparCockroft

IndicationaucuratifIndicationpréventif

IndicationaucuratifIndicationpréventif

Contre-indicationaucuratifNonindicationpréventifSaufmachineHémodialyse

IndicationaucuratifIndicationpréventif+/-adaptationdose

1ou2injectionsparjour?

•  Danslasituationcurativedel’enoxaparine:-SCA(ST+ouST-)-MTEVphaseprécoceLadoseà150UI/kg/24hposeproblèmedel’absencedegaléniqueadaptée

100UI/kg/12hOu

150UI/kg/24h?

•  PasdedifférencepourleSCAdonc1ou2injectionspossible!Modificationprotocole

•  MTEV?Lecturedesessais:150UI/kg/24huniquementsi:-1erépisodedeMVTE-Phlébitefémoro-poplitée-Patientssansfacteurderisque(obésité,cancer…)èCarpatientsàhautrisqueexclus(récidive,EP,TVPproximale,obèse,cancer…)

Finalement1ou2injectionsparjour?

Surveillancedesplaquettes•  DosagedeplaquettesavanttraitementSousHBPM:•  Montéedesplaquettes(pasrare,sansincidence)•  Baissedesplaquettes(exceptionnel,TIH,précoce<21jours)

AFSSAPSDécembre2009

Etletraitementprolongé?•  LeTTTparHBPMau1ertrimestredegrossesse(enoxaparine)•  LeTTTlorsdeMTEVliéeaucancer(tinzaparine,daltéparine)•  Autressituationsplusrares(nonobservants,alternatives

oralenonaccessibles),

•  Pasdesurveillanceplaquettaire•  Activitéanti-Xasipoidsextrême,saignement,durée

prolongée*

*:Afaireà4hdela3èmeinjection,valeurattenduevariableselonmolécule,pasdedonnéepouradapterdose

Bridgingourelais…

Relais:permetdecontrôlerlerisquethrombo-emboliqueContinuitédesanticoagulantsSurlabasedesrecommandationsencasdehautrisque(valve,EPrécente,FAembolique,etc…)

PasdeRelais:permetdecontrôlerlerisquehémorragiqueSuperpositiondesanticoagulantsensituationàrisquechirSurlabasedesfaiblesniveauxderisquedelaFA(ChadsVasc<4)

Relaisoupas?

•  DanslaFA,avecpatientsàfaiblerisqueembolique:étudeBRIDGE

•  HAS2008et2015•  SFAR

•  PatientsFAàfaiblerisqueEmbolique:pasderelais•  MTEV>3mois:idem?

DuketisJ,NEJM2015;373:823-33.

Take-Homemessages

•  LevéederestrictionsurlesHBPMencasd’insuffisancerénale

•  Surveillancedel’activitéanti-Xaencasdepoidsextrême,fonctionrénalelimite,TTTlong

•  Pasdesurveillancesystématiquedesplaquettessaufchirurgie,traumatisme,jamaisau-delàde21j

•  Relaispassystématique•  DocumentderéférenceCHUNantesetAngers