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PROGRAMME D’ACCOMPAGNEMENT DU RETOUR À DOMICILE DES PATIENTS

HOSPITALISÉS

Le champ de l’Orthopédie

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Les sorties d’interventions orthopédiques

461 actes CCAM répartis dans 26 familles

937 004 patients en MCO

Taux de recours aux SSR de 17%

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Cible : les patients qui subissent une intervention en chirurgie orthopédique (programmée ou non)

Périmètre : toutes les interventions visées par la recommandation de la HAS

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Des interventions ciblées pour la phase d’expérimentation

• Réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs

• Prothèse totale de hanche (première intention)

• Ligamentoplastie du croisé antérieur du genou

• Prothèse totale de genou (première intention)

L’expérimentation se concentrera sur 6 interventions (23 actes CCAM)

soit environ 25% des interventions orthopédiques et concernera les patients affiliés au régime général et rattachés à l’ESLM

4 programmées 2 traumatologiques

• Ostéosynthèse fracture trochantérienne fémur

• Prothèse de hanche pour fracture du col

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Critères de choix : volumétrie, taux de recours au SSR, existence de recommandations HAS

« critères de suivi en rééducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR »

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Choix des Échelons Locaux du Service Médical

Lancement de l’expérimentation dans 5 ELSM

Marseille Hérault Tours Évry Montauban

Durée de l’expérimentation : 5 mois dans deux établissements (un privé et un public)

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Les 5 étapes de l’offre Orthopédie

Éligibilité du patient au programme

Information de l’assuré avant l’intervention

Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie

Initiation de la démarche aide à la vie

Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmière

Avant l’intervention

Pendant l’hospitalisation

De retour à domicile

1

2

3

4

5

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• Informe de l’existence du programme• Remet le dépliant de présentation

Avant l’intervention : Information du patient

Objectif : Sensibiliser les patients à l’offre proposée au moment de la consultation de décision opératoire

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• Informe le patient qu’il peut être accompagné lors de son retour à domicile si les conditions médicales le permettent• Indique comment bénéficier du service• Précise le rôle du masseur-kinésithérapeute et de l’infirmière• Informe de la possibilité de bénéficier d’une aide ménagère (sous conditions)

Dépliant de présentationSupport

Conseiller Assurance Maladie

Chirurgien Patient

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Pendant l’hospitalisation : Éligibilité du patient au programme

Objectif pour l’équipe médicale : Identifier au plus tôt les patients qui respectent les critères d’éligibilité dans le programme et qui sont intéressés par la démarche

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Conseiller Assurance Maladie

Équipe médicale en établissement

Patient

Grille d’éligibilité

• Un volet médical• Un volet patient• Un volet administratif

Support

• Détermine l’éligibilité du patient selon des critères médicaux et estime ses besoins de soins• Informe le patient de son éligibilité en lui transmettant le volet n°2 de la grille d’éligibilité• Demande son accord pour une visite CAM (sinon, mentionne son refus sur le volet n°3 de la grille)

• Transmet le volet n°3 de la grille d’éligibilité comportant les informations d’identification du patient pour vérifier l’éligibilité administrative et lui rendre visite

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Pendant l’hospitalisation : Visite du Conseiller de l’Assurance Maladie

Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Recueillir l’adhésion du patient, le choix du professionnel de santé et organiser le premier rendez-vous du patient avec les professionnels de santé libéraux à sa sortie

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Lettre d’adhésionMémo rendez vousListe des PS[Courrier au MT]

Conseiller Assurance Maladie

Professionnels de santé libéraux

Médecin traitant (MT)

Patient

• Contacte les PS sélectionnés par le patient pour s’assurer de leur disponibilité et organise le premier rendez-vous

Support

Avant la visite : • Récupère les grilles de tous les patients éligibles• Vérifie l’éligibilité administrative des patients éligibles médicalementAprès la visite :• Il saisit la fiche du patient dans l’outil multi-volets

• Présente l’offre en détailSi accord :• Présente et fait signer la lettre d’adhésion en recueillant les noms des PS choisis par le patient• Remet un mémo du premier rendez-vous programmé

• Transmet le volet n°2 de la grille d’éligibilité

• Informe des patients qui ont accepté et refusé le programme

Équipe médicale en établissement

•Information du médecin traitant de l’adhésion du patient au programme

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Pendant l’hospitalisation : Initiation de la démarche d’aide à la vie pour le retour à domicile

Objectif du conseiller de l’Assurance Maladie : Proposer un service d’aide pour favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne

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Conseiller Assurance Maladie

PatientService social de l’établissement

Si l’établissement n’a pas de service social :• Propose l’offre au patient si l’équipe médicale a mentionné le besoin temporaire d’aide ménagère (et/ou de portage de repas) sur le volet « administratif »de la grille d’éligibilité

• Si l’établissement a un service social, il l’informe que le bénéficiaire adhère au programme

Service social AM

• Relais vers les services sociaux adaptés

Dossier de demande d’aide

•Si le patient à plus de 60 ans vers la CARSAT •Si le patient à moins de 60 ans vers le service social

Support

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Évaluation et prescription des besoins d’aide à la vie du patient

Information du patient sur la prise en charge d’aide à la vie

Transmission du dossier à la CPAM (ASS) et au service social de l’AM

Organisation de la prestation aide à la vie

L’établissement possède un service social (ou équivalent)

L’établissement ne possède pas de service social (ou équivalent)

Équipe médicale

établissement

Service social AM

Service social Établissement

Conseiller Assurance Maladie

Conseiller Assurance Maladie

Présentation de l’offre retour à domicileConseiller Assurance Maladie

Conseiller Assurance Maladie

Équipe médicale

établissement

Offre d’aide à la vie : les acteurs du processus

Modalités : L’évaluation des ressources du patient se fait sur du déclaratif.

Les justificatifs seront à fournir ultérieurement. Le montant de la prise en charge est calculé sur la base des justificatifs

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Offre complémentaire « aide à la vie » présentation du processus proposé pour l’expérimentation

Objectif de l’aide à la vie : favoriser le retour à domicile des patients nécessitant temporairement un soutien à la vie quotidienne

Cible

Contenu

Durée

Modalités

• Patients identifiés par l’équipe médicale (grille d’éligibilité)• Patients non retraités du RG (les patients retraités relèvent de l’ARDH)• Patients non bénéficiaires du même type de prestation

• Prestations d’aide ménagère (ménage, repas, courses) ou portage de repas sous forme d’un forfait de 20h ou 40h déterminé par l’équipe médicale

• 1 mois renouvelable sous réserve de l’avis du service social de l’AM (max 3 mois en cohérence avec ARDH)

• Prestation avec reste à charge en fonction des ressources, sur la base du barème l’ARDH de la CNAV assorti d’un plafond (à la charge de l’assuré de 38,40€ à 768€ selon niveau de ressources)• Prévoir la fourniture de justificatifs et modalités de contrôles • Le service social AM assure le suivi à domicile (vérification de la mise en route du dispositif, visite à domicile en cas de demande de renouvellement)

Le dossier de demande simplifié Le barème de prise en chargeOutils

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De retour à domicile : Prise en charge par le masseur-kinésithérapeute et/ou l’infirmier4

Conseiller Assurance Maladie

Professionnels de santé libéraux

Patient

• Dispensent des soins au retour à domicile

Objectif pour le patient : Être pris en charge par les professionnels de santé libéraux qu’il a choisis

• S’assure de la réalisation des rendez-vous avec les PS contactés par un contact téléphonique à J+1 du ou des premiers rendez-vous programmés ainsi qu’à J+15 pour un bilan• Saisit ces éléments dans l’outil multi-volets

• Le CAM reste l’interlocuteur privilégié du patient sur l’organisation du service• En cas de question d’ordre médical : le CAM invite le patient à contacter le médecin traitant, les professionnels de santé qui le suivent et/ou l’équipe médicale de l’établissement

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