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Nutrition et Hydratation en soins palliatifs

Dr Françoise CHEVILLARDMme Marie PIAT– IDE

Equipe MobileMaison médicale Jean XXIII

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Soins Palliatifs

• Stade terminal

• Période évolutive

• Abandon• Acharnement thérapeutique

Pathologies différentes

Qualité de Vie

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Dénutrition

Définitions :Dénutrition : processus dynamique dû à des apports nutritionnels insuffisants ; ce qui entraîne une altération progressive de certaines fonctions et des modifications de la composition corporelle

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Dénutrition (suite)Dénutrition : calorique, protéique ou les deux.

Normes calories par jour :- Adulte normal : F = 2 000 H = 2 700 - Adultes :

- travail intense, femme enceinte = 2 300 à 3 000 - Activité physique réduite = 1 800 à 2 100 - Grandes pathologies = 2 500

- Protides : 1 à 1,5 g / kg / jour

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Deshydratation

– Déshydratation :•Intra-cellulaire : correspond à un déficit hydrique

•Extra-cellulaire : correspond à un déficit sodé

– Normes : 2 l / jPlus si chaleur, polypnée, température, travail intense ou hyper catabolisme (par augmentation de la sudation)

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Démarche diagnostique (Dénutrition)

• Clinique– Si déficit calorique

• Perte de poids• Perte de masse grasse

– Si déficit protéique• Perte de masse maigre (fonte musculaire)• Oedèmes

• Biologique – Albumine si < 25 g péjoratif +++– Pré-albumine si < 0,11 g

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Demarche diagnostique (Deshydratation)

• Clinique– Bouche sèche, peau sèche, pli cutané– Soif – Perte de poids– Altération de la conscience– Veines plates, hypotonies des globes

oculaires– Oligurie, polypnée, température

• Biologie– Ionogramme– Urée, créatinine

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Outils d’evaluation

• Score de risque nutritionnel de Reilly

• Mini nutritional assessment (MNA) - dépistage (dont IMC) - évaluation globale (prises

spontanées)

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Analyse clinique(Causes)

• Inappétence (pathologies, chimio, syndrome de glissement…)

• Perte de la sensation de soif (personne âgée)• Pathologie de la bouche (mycose, stomatite,

problème de dentition…)• Dysphagie (mucite, compression tumorale…)• Nausées, Vomissements, Constipation (syndrome

occlusif, thérapeutiques, …)• Dyspnée (pathologie tumorale, insuffisance respiratoire

ou cardiaque, anémie…)• Anorexie (dépression, anxiété)• Troubles neurologiques (troubles de la déglutition :

AVC, pathologie neuro dégénérative, fausses routes sous neuroleptiques)

• Douleurs

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Analyse clinique(Recherche des conséquences)

• Apparition d’effets secondaires– Troubles trophiques et retard de cicatrisation– Inconfort (bouche sèche, oedèmes)– Accumulation des médicaments– Troubles de la coagulation

• Aggravation des affections sous-jacentes(diabète, HTA, aggravation respiratoire, transit etélimination…)

• Baisse de l’immunité (infection qui favorise la dénutrition)

Voir spirale infernale de la dénutrition en annexe

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Analyse clinique(Autres éléments objectifs)

• Etat général (indice de Karnofski)• Histoire de la maladie et degré

d’évolution• Causes de l’épisode évolutif actuel et

curabilité• Notion d’épisodes aigus multiples et

rapprochés

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Quel intérêt à traiter ?Arguments POUR

• Devoir moral de désaltérer et nourrir (symbolique de la nourriture : vie , plaisir)

• Empêcher l’inconfort • Limiter l’apparition d’effets secondaires et améliorer la

survie• Ne pas tomber dans une attitude d’abandon• Eviter les fausses routes • Anticiper (pathologies ORL, AVC et SLA) et tenir compte

des pathologies digestives avec déperdition intense• Eviter les pertes de chances dans les situations avec

possibilité de récupérations.• Permettre l’administration sûre des traitements.

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Quel risque à traiter ? Arguments CONTRE

• Soins artificiels (modifications du mode de relation)• Agressivité du geste (risque de complications, de

contentions, principe de non violence non respecté)• Risque d’engrenage : souhait inconscient de

repousser la mort (acceptation de l’évolution « naturelle »)

• Risque d’hypersécrétions ou d’inconfort respiratoire• Confort « contradictoire » de la déshydratation• Effet antalgique et anorexigène de la dénutrition

(corps cétoniques, endorphines)• Interrogation sur l’apport aux lésions tumorales ?• Coût

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Démarche éthique :Sens des traitements, devoirs des soignants,

droit de la personne,

comment prendre une décision ?

• S’informer de ce que veut le patient. Reformuler +++ Consentement éclairé Significations des gestes

• Intégrer le problème dans l’histoire de vie et dans le contexte socio culturel

• Concertation avec tous les intervenants

• Entendre entourage (devoir nourricier) et le soutenir

• Préciser l’objectif visé (guérison, passage d’un cap, confort, soin)

• Consensus ?• Décider (acte médical) au cas par cas

par rapport :

- Au problème médical et nutritionnel,

- au confort (principe de bienfaisance),- à la dignité, à l’autonomie,- à la justesse, à la proportionnalité du soin (bénéfices, risques),- aux textes réglementaires (personne de confiance, directives anticipées, décision collégiale)- aux échelles d’aide à la décision (Sebag Lanoë ou autres

grilles éthiques).

• Réévaluer +++15

Soin ou traitement ?

• Soin : – Mission professionnelle du prendre soin – Par voie naturelle non agressive

• Traitement : _ Proposition pour défaut de fonctionnement ou défaillance organique.

_ Artificiel, intrusif et relevant d’une décision médicale.

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Comment prendre soin? (1)• En 1ère intention : optimiser l’installation,

dégager du temps , favoriser l’alimentation orale plaisir et si possible jusqu’au bout : repas fractionnés, petits, appétissants, collations (horaires de repas souples)

• Enrichir l’alimentation classique• CNO (compléments nutritionnels oraux)

• Fausses routes : - Préférer les aliments bien chauds ou froids

qui favorisent le réflexe de déglutition- Epaissir les aliments

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Comment prendre soin?(2) Soins de bouche

-pharmaceutiques ( sur prescription médicale )

-  » maison »  : au goût de la personne

-glaçons aromatisés si la vigilance de la personne le permet

Soins de nursing (adapter le matériel)

Orthophonie afin d’améliorer les troubles de la déglutition et permettre une rééducation

Prévention des thromboses veineuses et des escarres

Intérêt de sensibiliser les soignants et l’entourage à d’autres moyens de « prendre soin » ( massages bien-être…..)

I

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Comment traiter ? (1)

• Traitement des causes

• Traitement symptomatique :pour stimuler l’appétit (corticoïdes ou progestatifs de synthèse)

• Hydratation et Nutrition proprement dit (perfusion, sondes)

Les perfusions :- Sous-cutanée : Nutrilamine ou Totamine (hors

AMM) si hypoprodidémie (albumine basse), en alternance SSI ou SGI.

- Où ? : éviter de piquer dans les jambes, préférer la voie sous claviculaire ou abdominale (épicrânienne)

- IV : perfusion dans le PAC

Les SNG (fine et lestée) : surtout pour les atteintes

vasculaires cérébrales, non définitive.

Les Stomies : cancers hauts situés, neurologiqueschroniques. 20

Comment traiter ? (2)

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ConclusionLa pose d’une perfusion ou d’une sonde est unacte médical de soutien de vie mais toujoursun acte invasif, y réfléchir :

• Si phase terminale (notamment cancer) : ± 500 cc d’hydratation S/C

• Si situation évolutive (neurologique dont SLA, gériatrique ou néoplasique dont on a du mal à prévoir l’issue) :Réflexion éthique

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Bibliographie• La revue du Praticien. Tome 16, n° 568 du 18

mars 2002• Nutrition de la personne âgée – Monique Ferry –

Edition Berger Levrault• Les alimentations artificielles en fin de vie

Marie Frings – Véronique Latteur – Editions Les racines de la science.

• Abstracts du 14ème Congrès de la S.F.A.P. Juin 2006 à Nantes – B.Devallois – P.Verspieren

• Médecine Palliative n°3 de Juin 2006 :« Nutrition parentérale en phase terminale de cancer : quelles indications ? »

• Limiter ou arrêter les traitements en fin de vie – Brice de Malherbe.