Dr BLETTNERCHR METZ – GERONTOLOGIE B

MG B Cours IDE - Février 2010

Préoccupation principale en gériatrieDépister , corriger et surveiller les troubles

nutritionnelsLes besoins nutritionnels du sujet âgéIdentique à ceux du sujet jeune à activité identiquePrévalence3% à domicile après 60ans, plus encore après 80ans1 malade âgé sur 2 à l’hôpital30 à 60% en institution

En fonction des dépenses normales60% métabolisme de base (repos,

incompressible)30% activité physique10% effets thermiques des aliments

Et des dépenses liées aux situationsCancers, maladies chroniques organiquesInflammation, infection, malabsorption

Et de la personne âgéeDémence, agitation, confusion, psychiatrieTroubles mécaniques, déglutition…

Psycho-socio-comportementales

Toute affection aiguë oudécompensation d’une pathologie chronique

Trts médicamenteux aulong cours

• Isolement social• Difficultés financières• Maltraitance, deuil• Hospitalisation• Changement des habitudes de vie

• Douleur• Pathologie infectieuse• Fracture avec impotence • Intervention chirurgicale• Constipation sévère• Escarres

• Polymédication• Sècheresse de la bouche, dysgueusie, troubles digestifs, anorexie, somnolence• Corticoïdes au long cours

Troubles bucco-dentaires

Régimes restrictifs Syndromes démentiels et autres tr neurologiques

• Tr de la mastication• Mauvais état dentaire• Appareillage mal adapté• Sècheresse de la bouche• Candidose, dysgueusie

• Sans sel• Amaigrissant• Diabétique• Hypocholestérolémiant• Sans résidu au long cours

• Maladie d’Alzheimer• Autres démences• Syndrome confusionnel• Troubles de la vigilance• Syndrome parkinsonien

Troubles de la déglutition

Dépendance pour les actes de la vie quotidienne

Troubles psychiatriques

• Pathologie ORL• Pathologie neurologiquedégénérative ou vasculaire

• Dépendance alimentaire• Dépendance pour la mobilité

• Syndromes dépressifs• Tr du comportement

Diminution des défenses immunitaires Stase digestive, fécalome, risques infectieux Hyperglycémie Toxicité accrue des médicaments (baisse de albumine

circulante) Diminution du taux de T3 Déficit en folates et vitamine D Augmentation de la mortalité Cercle vicieux: hypercatabolisme malnutrition

hypercatabolisme plus sévère.... Epuisement des réserves, escarres Perte d’autonomie

Mme T., 79ans, autonome jusqu’alorsVeuve 1an, vit seule au 4ème étage, ss ascenseur

J0 : Fracture du col du fémur PTHEn post-op : asthénie, anorexie, tr de la marche

J7 : pneumopathie transfert gériatrie + ATB40 Kg pour 1,55 m (il y a 6 mois = 48 Kg)

Maintenant : asthénie, œdèmes MI, tr marche et lever, amyotrophie musculaire

Existe –il une dénutrition ?Sur quels arguments ?

Dénutrition Dénutrition sévère

• Perte de poids : ≥ 5 % en 1 moisou ≥ 10 % en 6 mois

• Indice de masse corporelle : IMC < 21

• Albuminémie < 35 g/l

• MNA global < 17

• Perte de poids : ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois

• IMC < 18

• Albuminémie < 30 g/l

PoidsTaille²

Mini Nutritional Assessment

Perte de poids : 20% en 6 mois

IMC = 16,6

Signes cliniques : œdèmes, amyotrophie

Existent-il des facteurs de risques ?

Solitude, dépression ?, anorexie (dim ingesta)

Traumatismehypercatabolisme

Infection

Population cible

Fréquence Outils

Toutes les personnes âgées

• 1 fois/an en ville• 1 fois/mois en institution• Lors de chaque hospitalisation

• Rechercher des situations à risque de dénutrition• Estimer l’appétit et/ou les apports alimentaires• Mesurer de façon répétée le poids et évaluer la perte de poids par rapport au poids antérieur• Calculer l’indice de masse corporelle

Les personnes âgées à risque de dénutrition

• Surveillance plus fréquente : en fonction de l’état clinique et del’importance du risque(plusieurs situations a risque associées)

• Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment® (MNA)

Autres moyens de dépistageCirconférence mollet ou brachial ?Mesure de l’épaisseur du pli cutané ?

En pratique Critères selon le poids (pèse-personne,

chaise, lève-malade) Evaluation alimentaire (questionnaire =

dièt.) Surveillance alimentaire (les repas, …) pdt 3j Biologie (alb, préalb, PINI (1 à 100), PCR, …) Les facteurs de risques Les pathologies hypercataboliques Les pathologies invalidantes

ObjectifsApports énergétiques : 30 à 40 Kcal/Kg/jApports protéiques : 1,2 à 1,5 g/Kg/jProtéines : 15%, Glucides : 50%, Lipides : 35%Fibres, Vit (D = 400U/j), Oligo-éléments (Ca =

900mg/j, phosphore = 700mg/j, Mg = 6mg/Kg/j, Fe = 9-12mg/j)

ModalitésOrale : conseils nutritionnels, aide à la prise

alimentairealimentation enrichie et compléments nutritionnels

oraux (CNO)Entérale (NE)Parentérale (NPE)

Quelle stratégie alimentaire mettez vous en place pour notre femme de 79 ans ?

Voie ?

Quantité ?

Type ?

Surveillance ?

Voie oralerecommandée en première intention sauf en

cas de contre-indicationaugmenter la fréquence des prises

alimentaires dans la journéeéviter une période de jeune nocturne trop

longue (> 12 heures)privilégier des produits riches en énergie et/ou

en protéines et adaptés aux gouts du patientorganiser une aide au repas (technique et/ou

humaine) et favoriser un environnement agréable

Voie orale : enrichissement ou complémentspour but d’augmenter l’apport énergétique et

protéique d’une ration sans en augmenter le volume

consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits de base (poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraiche, beurre fondu, huile ou poudres de protéines industrielles, pates ou semoule enrichies en protéines…).

Compléments nutritionnels oraux : mélanges nutritifs complets administrables par voie orale, hyper -énergétiques et/ou hyperprotidiques, de goûts et de textures variés. A distance des repas 2h ou en plus

Voie entérale (sonde naso-gastrique , GPE)envisagée en cas d’impossibilité ou

d’insuffisance de la nutrition orale.en première intention en cas de troubles

sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles

hospitalisation d’au moins quelques jours (mise en place de la sonde, évaluation de la tolérance, éducation du patient et/ou de son entourage)

attention aux régurgitations possiblesCalcul des volumes apportésRisque de diarrhées si trop vite ou

hypercaloriqueSonde de gastrostomie (durée, éthique, …)

Voie parentéraleLa nutrition parentérale est réservée aux trois

situations suivantesElle est mise en œuvre dans des services

spécialisés et dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent les malabsorptions sévères anatomiques ou

fonctionnelles les occlusions intestinales aigues ou

chroniques l’échec d’une nutrition entérale bien conduite

(mauvaise tolérance).Voie veineuse périphérique ou centraleRisques : volémie, infections, électrolytes, …

Outils Fréquence

PoidsPèse-personne adapté a la mobilité du malade

1 fois/semaine

Apports alimentaires

Méthode simplifiée semi-quantitative oucalcul précis des ingesta sur 3 jours ou au moins sur 24 heures

Lors de chaque évaluation

Albumine

Dosage de l’albuminémie (sauf si albuminémie initiale normale)

Au plus 1 fois/mois

Nutrition et Fin de vie

L’objectif des soins nutritionnels est avant tout le plaisir et le confort

Maintien d’un bon état buccalSoulagement des symptômes qui peuvent

altérer l’envie ou le plaisir de s’alimenter (douleur, nausées, glossite et sècheresse buccale)

L’initiation d’une renutrition par voie parentérale ou entérale n’est pas recommandée

Sauf parentérale si PAC ou traitement douleur non possible autrement

Nutrition et Maladie d’Alzheimer

Recommandée en cas de perte de poidsA adapter aux troubles du comportement

alimentaire, aux troubles praxiques ou aux troubles de la déglutition

En cas de forme légère ou modérée : débuter par voie orale puis, en cas d’échec, proposer la nutrition entérale pour une durée limitée

En cas de forme sévère : la nutrition entérale n’est pas recommandée en raison du risque élevé de complications

Voie parentérale possible mais contentions

Nutrition et Escarres

Objectifs nutritionnels identiques à ceux de la personne âgée dénutrie

A débuter par voie oraleEn cas d’échec, nutrition entérale, en tenant

compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques

Hyperprotidique pour lutter contre l’hypercatabolisme

Le cas échéant, nutrition parentérale

Nutrition et Troubles de la déglutition

Préserver une alimentation orale, même minime, si le risque d’inhalation est juge faible

NE indiquée, si la voie orale entraine des complications respiratoires et/ou est insuffisante pour couvrir les besoins nutritionnels

Si la durée prévisible des troubles de la déglutition est supérieure à 2 semaines, préférer la NE par gastrostomie plutôt que par sonde naso-gastrique

Nutrition et Convalescence (chir ou aigue)En cas de perte de poids, après un épisode

médico-chirurgical aiguDans le cas particulier de la fracture du col

fémoral, prescription transitoire de compléments nutritionnels oraux

Nutrition et DépressionEn cas de dénutrition ou de diminution des

ingestaSurveillance nutritionnelle régulière des

patients

Prendre en compte :Souhait du malade et de sa famillePronosticDifficultés techniques du TTTQu’en attend-on?Confort du maladeQualité de vieDécision collégiale de l’équipeRecueil de l’avis de la famille (sans pour

autant qu’il participe à la décision … culpabilité+)

Identification des facteurs de risquesPoidsSupplémentation orale

Surveillance alimentaire des ingesta Qualité des repas Laisser le temps Convivialité

Médicaments en fin de repasSurveillances des SNG ou GPE

Positionnement du malade Débit et troubles digestifs associés Position SNG, nettoyage GPE Rinçage Maintien d’une alimentation orale

Suite à

Diminution des apports (immobilisation, baisse du seuil de la sensibilité des récepteurs de la soif, troubles de la vigilance, démence, …

Augmentation des pertes (sueurs, diurèse dans le diabète décompensée, diarrhées, température, polypnée, aspiration, …)

Déshydratation extra-cellulairePerte de poids, Pli cutanéHypotonie des globes oculairesTachycardie, Diminution de la PAPli cutané, Oligurie (hémoconcentration) protidémie, hémoglobine, hématocrite

Déshydratation intra-cellulaireSoif (rare)Fébricule (38°C)Troubles neurologiques (confusion,

somnolence)Sécheresse des muqueusesOligurie natrémie et Finalement

en dehors de toute pathologie âge > 85 ans sexe féminin faible poids corporel diminution et retard de l'apparition de la soif baisse des capacités de concentration du rein crainte de l'incontinence urinaire et donc

restriction volontaire des apports hydriques température ambiante élevée et/ou sèche problèmes sociaux et/ou économiques ingestion de moins de 1,5 litre de liquide par jour activité physique inhabituelle structure d'accueil sous-médicalisée, sous-

équipée

Facteurs fonctionnelsmobilité réduite, problèmes moteursbaisse de l'acuité visuelle troubles de la compréhension, de la

communication Pathologies intercurrentes

maladie d'Alzheimerantécédents de déshydratationpathologies provoquant des pertes excessives

d'eau : diarrhées, fièvre, vomissements, polyurie du diabète, tachypnée…

apports réduits par dysphagie, anorexie, syndrome dépressif, état confusionnel, démence…

Iatrogènesmédicamenteux : laxatifs, diurétiques, sédatifs…apports protidiques excessifs (nourriture entérale

hyper protéique)démarche diagnostique imposant d'être à jeun

Contrairement aux idées reçues, les besoins en eau ne diminuent pas avec l'âge et ce n'est parce qu'il existe une diminution de la capacité à excréter de l'eau libre avec l'âge qu'il faut réduire les apports hydriques chez les seniors

Les besoins en eau1700ml/j ou 30ml/kg/j après 65 ansSouvent conseillé : 2000ml à 2500ml par jour

apporté par boissons et aliments

Calcul eau libre : 0,6 x poids x [(natrémie/140) – 1]

Voie orale ++++À privilégier si possible

Voie entéralePar sonde naso-gastriquePar sonde de gastrostomie

Voie parentéraleSous-cutanéeVeineuse périphériqueVeineuse centrale

Déshydratation extra-cellulaireNaCl 0,9%Glucosé 5%Bionolyte G5%+/- électrolytes

Déshydratation intra-cellulaireGlucosé 5%+/- électrolytes

Quantité en fonction des besoins

Déshydratation légèreAugmenter les apports oraux

Déshydratation modéréeVoie sous-cutanéeSonde naso gastrique

Déshydratation sévère ou avec chocVoie veineuse

Déshydratation avec pathologie aigueVoie veineuseVoie sous-cutanée

Savoir détecter la déshydratation

Alerter le médecin pour bilan et traitement

Prendre en charge le traitement

Rechercher les complications et conséquences (infections, constipation, allergie, rougeur, …)

Surveiller les paramètres (diurèse, PA, Pouls, température, conscience, entrée/sortie, …)

Assurer la prévention : faire boire 1500 à 200ml/j

La perfusion sous cutanée ou hypodermoclyse est une technique d’injection qui permet d’administrer chez un patient, des solutés et/ou des médicaments de façon continue ou discontinue dans le tissu sous-cutané (hypoderme).

Décret n° 2004-802 du 29 Juillet 2004(J.O n°183 du 8 Août 2004), relatif aux parties IV et V du code de la santé publique (actes professionnels et exercice de la profession d’infirmier).

Articles R-4311-2 à R-4311-9

1ère victime d’une injection sous cutanée : Pharaon Ménès au 4ème millénaire avant notre ère

Frelon - HippopotameAngleterre ???Allergie

Pour combattre la diphtérie et le tétanos au début du siècle.

La voie sous-cutanée s’imposait pour ces nouvelles thérapeutiques. On utilisait la seringue de Roux, d’une contenance de 20 cm³, reliée à une longue aiguille par un raccord en caoutchouc.

Les solutions seront introduites dans l’organisme à une température de 35/40 degrés et donc réchauffées si besoin au bain-marie

Pour l’injection sous-cutanée de sérum, il faut une aiguille de longueur et de calibre suffisants (8 à 10 cm) adaptée à un tube en caoutchouc lui-même fixé à un récipient contenant le sérum.

Cantini Arnaldo 1837 – 1899, Weinberg …

Puis Baxter … 1928

Et maintenant

Cathéter Court 24 G

Microperfuseur à ailettes

La technique est simple. Elle ne nécessite aucun matériel spécifique. Elle peut être réalisée à domicile ou en institution par une infirmière

Cathéter : Cathéter souple ou microperfuseur à ailettes

Perfuseur : Avec système de clampageChambre compte-goutte pour visualiser

le débit

Soluté de remplissage : NaCl 0,9%Glucosé 5%

compresses stériles

soluté de remplissage

gantsMédicauxdésinfectant

perfuseur

pansement adhésif pour cathéter

collecteur collecteur d’aiguilled’aiguille

cathéter

Désinfectant : Biseptine, …, Betadine (allergie iode)

Soluté de remplissage :- NaCl 0,9% non discuté- Glucosé 5% (discuté si utilisation

seule)ajouter NaCl 2 à 4 g par

litreajouter KCl 1 à 2 g par litre

- Bionolyte G5% - Glucidion - …

La perfusion n’est pas débutée si du sang apparaît lors de l’insertion de l’aiguille

L’aiguille est aussi fine que possible (22 G à 25 G)

Après désinfection locale de la peau, introduire l’aiguille parallèlement au fascia (30°) sans toucher les muscles sous-jacents, en évitant les veines de voisinage

Après mise en place de l’aiguille, fixer le cathéter sur la peau

Vers la partie supérieure du corps.

Œdème résiduel

PREVENIR LE MALADE

Lieux d’injection

Racine des bras

Région Sous claviculaire à 3 travers de doigt au dessous du milieu de la clavicule (vérifier l'absence de Pace-Maker ou de site implanté)

Abdominal (sauf zone péri-ombilicale)

Zone antéro externe des cuisses

Dos (région sous scapulaire ou fosse sus épineuse) : pratique si agitation

Pose et surveillances simples

Capital veineux préservé

Possibilité de garder le même point de ponction pendant 3 à 7 jours en l’absence de réactions locales

Diminution du risque infectieux

Diminution du risque thromboembolique

Possibilité de varier les sites d’injection

Voie orale problématique ou impossible

Troubles de la déglutition, dysphagieNausées, vomissements non contrôlés (obstruction intestinale)Anorexie transitoireDyspnée, agitation, troubles de la conscience (confusion, coma, démence)Cas de dépendance avec un accès difficile à la boisson ou aux alimentsVeines fragiles.Capital veineux restreint.Médicaments agressifs pour les veines.

Autres indicationsPrévention ou traitement d’une déshydratation modérée ou prévisible (diarrhées, vomissements, hyperthermie, traitement diurétique excessif).

Hydratation de fin de vie.

Douleur très aiguë ou non calmée par le traitement oral ou par patch.

Absence d’indication ou impossibilité de mise en place d’une sonde nasogastrique.

Dénutrition protéino-énergétique modérée.

Peu nombreuses

Troubles de la coagulation, surdosage en AVKR

Insuffisance cardiaque décompenséeR

Œdèmes généralisés R

Etat de choc, collapsus A

Déshydratation grave A

AcidocétoseA

Infection cutanée diffuseA

Peu nombreux et peu fréquents

Réactions localesœdème localisé ou diffus, rougeur,

prurit, induration, hématome

Douleur au site de ponction

Abcès, nécrose sous-cutanée

Les débits de perfusion ne sont pas bien codifiés mais on admet en général un débit de 1 ml/min soit 1,5l par jour et par site d’injection pour des solutés standards type NaCl 0,9% ou G5%.

Des débits de 1ml/min à 25ml/min ont été utilisés mais dans des débits de perfusion rapides, on se confronte très rapidement à un œdème local dû à une résorption insuffisante.

Couramment, on perfuse la personne âgée la nuit, afin de préserver son autonomie dans la journée, à un débit de 2ml/min soit 1l de soluté/8h.

pas plus de 1l/24 h sur le même siteun débit de 1 à 2ml/mn (20 à 40 gouttes/mn)

Préférer l’hydratation nocturne