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Voies Veineuses Centrales &

PICC - LINE

Chrystelle SOLA

Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Lapeyronie - MONTPELLIER

DIU maintien des compétences en anesthésie pédiatrique 2015-2016

Classification des cathéters veineux centraux

Indications Abord périphérique impossible ou difficile TTT IV prolongés ou itératifs (ATB, chimio, substitution de déficit congénitaux…) Médicaments veinotoxiques – vasoactifs Solutés hypertoniques: Nutrition parentérale Hémodyalyse, cyta/plasma phérèses

Les difficultés de mise en place de VVC chez l’enfant:

• Petit calibre des vaisseaux • Proximité des artères, de la plèvre… • Palpation difficile des repères anatomiques • Cou court, grosse tête ….

Voie Veineuse Centrale: complications

Voie Veineuse Centrale

Lié à la ponction Repérage ECHO

Lié à la position du KT Scopie +++

- Si trop haut = Risques thrombogènes

- Si trop distal = Risques arythmie, perforat°péricardique

TAMPONNADE

! 1,1 à 1,8/1000 VVC chez le NN 50% de mortalité !

Jonction VCS-OD

T6 Connolly et al. Pediatr Radiol 2000

Carène/jct° VCS-OD ~ 1.5 cm Yoon et al. BJA 2005

Position idéale

Voie Veineuse Centrale: complications

Surveillance / Hygiène / bonnes pratiques

trois modes de colonisation d’un cathéter

• Voie extra-luminale Point d’entrée cutanée (35%) germes patient ou soignants: Staphylocoque +++ • Voie endoluminale (50%) manipulations des lignes de perfusion, connections… KT > 3 sem +++ • Voie Hématogène indirecte par greffe bactérienne (15%). Foyer septique à distance

VVC: complications infectieuses

VVC: complications infectieuses Bactériémie:

-66% liées à la présence d’une VVC (OR: 6)

-Incidence moyenne x 4 en pédia (vs adulte ~ 2/1000 j de KT )

! En néonat !

! pathologie !

SI: 5.3/1000 j de KT

Réa: 7.6/1000 j de KT

Brulés: 30.2/1000 j de KT

Onco: 3 à 17/1000 j de KT

NP: 4.64/1000 j de KT

! Site du KT !

Données contradictoires en Pédia Haas 2004 et Marik CCM 2012: Ss Clav = Jug Int = Fém


BGN BGN BG+

SCN SA Strepto

Mesures de prévention les plus récentes

Valves bidirectionnelles A confirmer +++

Cathéters imprégnés ATS ou ATB: CDC 2011, SF2H 2011, SFAR 2010 plutot NON

Verrous ATB CDC et Sf2H 2011 NON sauf si infections récidivantes, « KT précieux » ou dialyse

Tunnellisation Facteur prouvé de prévention

Antibioprophylaxie NON

Fixation sans suture PICC Line

Pansements imbibés d’ATS



Traitement probabiliste en attendant l’antibiogramme

Anti-Gram positif toujours Vancomycine

anti-Gram négatif si gravité clinique ou

neutropénie prolongée

C4G (ceftazidime ou céfépime) ou Carbapénème ou

β-Lactamine avec inhibiteur de β-lactamases (spectre

anti-Pseudomonas) + Aminoside

anti-Fongique

si terrain à risque: NP, ATB prolongée,

transplantation d’organe solide ou de moelle, cathéter

fémoral

Echinocandine (1ière intention)

Ablation du cathéter si : - Inutile +++ - Signes de gravité / de complications : ostéo-articulaires, endocardite, phlébite septique - Présence des germes suivants S.aureus, Candida SP, P.aeruginosa

Ablation du cathéter à discuter : pour entérobactéries,SCN Dans les cas de KTC « précieux », traitement conservateur (ATB + Vérou) réévalué à J2-3 +++

VVC: Thrombose Incidence ????

Jusqu’à 45% en dépistage systématique

5 à 15 % (symptomatiques) Chez l’enfant 2/3 des TVP sont sur KTC

VVC: Thrombose

Occlusion simple Manchon fibrineux

• MANIFESTATIONS – Résistance à l’écoulement de perf° – Absence de retour sanguin • CAUSES – Mauvaise manipulation + reflux sang – Précipitation solutés AP ou chimio – Coudure du cathéter – Pincement cathéter : 1ère côte

• Traitement Urokinase/streptokinase succès 80%

• Prévention Verrou héparine ? (2 à 5 ml sol 100 UI/ml)

! Valve à pression + ! Débit continu Rinçage +++

VVC: Thrombose

Facteurs de Risque Durée du cathétérisme, Nbre de pose sur le même site Position KT en VCS > T4, VVC fémorale, Nature des produits injectés (osmolarité/toxicité/NP) Taille (> 4F chez NN) et nbre de lumière élevé Age < 1an, Poids <10kg, Oncologie

Thrombose veineuse vraie Diagnostic souvent tardif • Asymptomatique : 66% des cas • Symptômes : Douleur, œdème en pèlerine, dysfct°KT, circulation collatérale, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, infection(Thrombophlébite) • Suspicion /confirmation Rx thor: confirmer la localisation ECHOGRAPHIE/Doppler TDM ou IRM (veinographie)

VVC: Thrombose

Traitement par héparine : HBPM ou HNF relais HBPM

Bolus max: 75 à 100 UI/kg (ou sans bolus si risque hémorragique)

Relais: HNF 20 à 28 UI/Kg/h IVSE – Lovenox 1 à 1,5 mg/Kg/12h SC HNF: anti-Xa 0.35-0.7 - HBPM anti-Xa 0.5-1 (4 à 6h après SC)

Retrait KT après 3 à 5 jours de TTT anticoagulant

Poursuite traitement pour 6 sem à 3 mois

Si KT nécessaire et fonctionnel

poursuite TTT anticoagulant 3 mois puis prophylaxie

(INR 1.5-1.9 - anti-Xa 0.1-0.3 units/mL)

PAS de TTT prophylactique sauf en Néonat HNF 0.5 UI/kg/h ou si NP: AVK

2012

GRADE 2C

VVC: quel KT pour quel Patient?

• Durée prévisible de perfusion:

- 7 à 15 j: KT non tunnellisé ou PICC LINE - 15j à 3 Mois: Kt tunnellisé ou PICC LINE - > 3 mois: KT tunnellisé ou PAC

Techniques Type de cathéter

- Radio-opaques - Silicone (+ Souple ET – Thrombogène) vs Polyuréthane (injection PC) - Longueur 4 à 20 cm - Diamètre (2F à 7F), nombre de lumières (1, 2, 3 …) - Technique per-cutanée de Seldinger +/- désilet pelable - Avec manchon, boitier implantable - Insertion périphérique (épicutanéocave, PICC LINE)

Environnement: • Au bloc: table inclinable, AG , Ampli de brillance… • Asepsie chirurgicale +++ (douche pré op, préparation cutanée 4

temps avec solution OH)

Pré-op: • Coag: +++ • Imageries: Sd médiastinal? Thrombose? • Bactériémie = CI KT Tunnellisé ou PAC • Aplasie ?

Techniques de Seldinger

Techniques

- Jug Int DROITE: + direct, canal thoracique à gauche

-Sous Claviculaire GAUCHE: + directe, moins de fausse route

- Fémorale: voie d’urgence, tble coag ou CI système cave sup

•Fonction du patient: CI ss clav. et JID Si Isuff rénale term ou hémodialise probable

•De l’expérience de l’opérateur •Des circonstances de poses Tble coag, Sd médiastinal, Sd Cave sup

Techniques

Jugulaire interne

Sous Claviculaire

Fémorale

Repérage … Guidage

2002

! Variantes anatomiques !

• Echoguidage en temps réel

• Augmente le taux réussite, diminue le temps de pose et le taux de complications

2012

Recommandés en pédiatrie

Repérage … Guidage

2002

! Variantes anatomiques !

• Echoguidage en temps réel

• Augmente le taux réussite et diminue le temps de pose et le taux de complications

2012

Recommandés en pédiatrie

VVC échoguidée: abord sus claviculaire

V

A

VVC échoguidée: nouvel abord sus claviculaire


V

A

VVC… en pratique!

< 5 kg 2,7 1 5 – 20Kg 4.2 1.3 20- 40kg 5 1.7 > 40kg 6.6 2.2

Broviac

Hémodialyse

Longueur VVC Contrôle scopique +++

4 - 5 cm : Prématuré. 6 - 8 cm : NN à 6 mois. 8 cm : 6 mois à 2 ans. 11 cm : 2 ans à 6 ans. 13 cm : 6 ans à 10 ans. 15 cm : 10 ans à 15 ans. 16 cm : > 15 ans.

5 – 20Kg 4.2 1.3 20- 40kg 5 1.7 > 40kg 6.6 2.2

Site Implant

PICC LINE

3 F: 2-15 kg 3 mm

4 F: 15-30 kg 4 mm

5 F: > 30 kg 5 mm

Cathéters de longue durée

Tunnellisé à Manchon

Chambre implantable

PICC - LINE

Cathéters de longue durée à émergence cutanée

Cathéters à manchons: Hickman-Broviac

• Rigide, indéformable, radio-opaque • En titane ou en matière plastique: compatible avec l’IRM • Volume interne faible: 0,2 à 0,8 ml

•Incidence des complications infectieuses la plus faible

•CI: Risque hémorragique Neutropénie < 500 /mm3 Induction LA Allogreffe Sepsis

Chambre implantable

zone d’incision ne doit jamais être en regard de la chambre

Maki, Mayo Clin Proc 2006. Beckers, Thromb Res 2010

Retirer obligatoirement l’aiguille en pression positive pour éviter un reflux veineux dans l’extrémité distale du cathéter

Chambre implantable

Chambre implantable

Si utilisation discontinue Rinçage périodique Tous les mois ? Hebdomadaire ???

Peripheral Inserted Central Catheter Cathéter veineux central inséré par voie périphérique

•développée aux USA dans les années 90: Adultes ET enfants Diminut° d’indication de pose de VVC conventionnelles

• en France: en pleine expansion

PICC – LINE

• Accès vasculaire central : Nutrition parentérale Chimiothérapie ATB venotoxique • Faible capital veineux : patient impiquable !! Antibiothérapie parentérale ≥ 6j (Mucoviscidose)

Produits sanguins (> 4 F) Prélèvements sanguins itératifs • Voie parentérale à domicile

PICC – LINE: Indications

• Infection du site d’insertion

•Septicémie

• ATCD de chir. vasculaire

• Thrombose

• Insuffisance rénale (si la pose d’une

FAV est prévue)

• Curage axillaire, lymphoedème

• Irradiation du site d’insertion

•ATCD de chir. vasculaire

PICC – LINE: Contre-indications

Matériels disponibles sur le marché Français

PICC-line COOK

PICC BARD PICC TELEFLEX

PICC VYGON

PICC – LINE: Matériels

• Type de matériau

Silicone ou polyuréthane • Type de cathéter

– Longueur : 50 à 60 cm – Diamètre : entre 2 et 7 French

– Simple ou double (et même triple) lumière(s) - Possibilité de haute pression (5ml/sec)

PICC LINE

3 F: 2-15 kg 3 mm

4 F: 15-30 kg 4 mm

5 F: > 30 kg 5 mm

Adaptation du calibre du cathéter - au poids de l’enfant Chait PG, Radiology 1995; 197:775-778

- au calibre de la veine

Système de fixation du cathéter

• Avec sutures

• SANS SUTURES dispositif de fixation évite points de suture et brèches cutanées

Mais : difficulté de mise à disposition en ville (hors HAD ou prestataire)

coût +++ réfection du pansement délicate : risque de retrait accidentel

Poussée du KT tbles rythme, érosion vasculaire…

PICC – LINE: Matériels

Avantages à la pose •Technique de pose simple … (si expérience) • Pas de risque de pneumothorax/hémothorax • Faible risque hémorragique : pas de CI en cas de troubles de l’hémostase ou de thrombopénie • Pose sous AL chez les + grand ou si CI à l’AG (Sd Médiastinal)

Avantages pour l’utilisation •Retrait facile (geste Infirmier) •Pour le patient : confort, pas de cicatrice (par rapport à une CCI) •Utilisation possible au domicile

Coût? •1 PICC = 70€ / 1 CCI-Broviac= 80€ / 1 CVC = 10 - 15€ • Coût des matériels complémentaires (valves, fixation sans suture)

PICC – LINE: Les + …

Jusqu’à 30 à 40 % selon les études

Ponction artérielle, ponction nerveuse, spasme, hématome, hémorragie, arythmie cardiaque… Occlusion du PICC : 6 à 20% Signes locaux

•Point de pct° inflammatoire : 12.5% •Hématome au point de ponct°: 8% •Œdème : 4.5%

Retrait accidentel: 4.5% (suture) Rupture du PICC: 1 à 2% Migration de KT

PICC – LINE: Complications

Infections : (utilisation, patients…) PICC en séjour hospitalier : 2,4 % - 10% Oncologie : 4 à 8/1000 PICC-J Infectiologie : 0.6/1000 PICC-J

Thromboses veineuses profondes: 1.8 - 7.8%

= VVC non tunellisée

>> VVC non tunellisée Mais pas chez l ‘enfant sans thrombophilie connue?


Rupture et migration

PINCE COSTO CLAVICULAIRE Tentative de désobstruction en pression Seringue ≥ 10 ml


Méta-analyse* de 200 études 01/01/96 à 01/07/05 (adultes)

VVP: 0,4 % - 0,5 °/00 KT-j PICC (séjour hospitalier ): 2,4 % - 2,1 °/00 KT-j Kt manchon/tunnellisé: 1,6 °/00 KT-j VVC en USI: 2,5 % - 1,2 à 4,8 °/00 KT-j Port-à-cath : 3,6 % - 0.1 °/00 KT-j * Maki DG. Mayo Clin Proc 2006

Infections

~ VVC

Allen AW. JVIR 2000;11:1309-14

PICC – LINE: Thrombose

Grove JR. JVIR 2000; 11:837-40.

V. Céphalique !!!

2 à 10%

Taux vraisemblablement sous estimé compte tenu de la présence de thromboses veineuses périphériques très souvent asymptomatiques

60%

Avec Garrot

Le taux de complication augmente:

- Chez les enfants de très jeune âge ou de poids < 10kg.

- Avec des cathéters de gros calibres (>5F).

- Lors d’un positionnement au niveau de la veine céphalique.

- Avec la durée d’utilisation.

- Avec le type d’utilisation: nutrition parentérale +++

- Lors d’un séjour en soins intensifs ou réa


En France, pas ou peu de pose par les infirmières: 75% par les radiologues et 25% par les anesthésistes.

Insertion V. basilique +++ >> V. Brachiale >>>> V. céphalique (en dernier recours) Extrémité distale VCS-OD

Positionnement au dessus du pli du coude Tolérance= > pli du coude : 90% < pli du coude : 17% Polak JF. AJR 1998;170:1609-11

PICC – LINE : Technique de pose

• Piccline installé bras en abduction,

• Migration distale lorsque le bras est en adduction.

• Risque de migration dans l’oreillette en adduction Forauer AR. JVIR 2000;11:1315-8.

Échographie bilatérale des veines du bras avec test au garrot • Asepsie large

• Ponction veineuse sous échographique • Cathétérisme par guide • Incision du point d’entrée cutané Mise en place d’un introducteur + gaine pelable • Mesure de la distance peau – VCS à l’aide du guide long • Introduction du PICC à travers la gaine pelable • Contrôle scopique du positionnement de l’extrémité distale

PICC – LINE : Technique de pose

PICC – LINE: Entretient

Recommandations au patient

– Pas de bain et protéger le pansement lors des douches

– Porter des vêtements à manches larges

– Éviter les charges lourdes et mouvements musculaires

répétitifs

– Le patient ou son entourage favorables à la prise en

charge au domicile?

Formation des libéraux /lien ville – hôpital RESO

Entretient

« Le rinçage pulsé est effectué une fois par jour chez l’enfant et le NN et après chaque administration de produit »

Le rinçage pulsé

par poussées successives sur le piston

de la seringue

90% de décrochage de particules par

rapport à 49% pour le rinçage continu à

la seringue et 18% avec un garde de

veine sur 6 heures Merckx et al. Sang Thrombose Vaisseaux 2010

Seringues >10 ml (si < 10 ml risque rupture)

Pansements tous les 4j (Non Transparents)

8 j (Transparents)

en système clos valves bidirectionnelles

• Sites d’injection sans aiguille

• Systèmes d’accès clos

injections ou prélèvements

• Prévention AES

•Prévention risque d’embolie gazeuse

Connecteurs de « sécurité »

Avant retrait de la seringue

Valve « à pression positive »

ne pas clamper

Valve « à pression neutre » clamper ou non

Valve « à pression négative »

2012

2013

Merci de votre attention !

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