Clampages aortiques Clampages aortiques prolongésprolongés

Ahmed Aziz KHALIFAAhmed Aziz KHALIFA

service de chirurgie service de chirurgie cardiaque, thoracique et cardiaque, thoracique et

vasculairevasculaire

CHU BRESTCHU BREST

INTRODUCTIONINTRODUCTION

De nombreux travaux fondamentaux ont De nombreux travaux fondamentaux ont permis de comprendre les lésions permis de comprendre les lésions tissulaires dues à l’ischémie et à la tissulaires dues à l’ischémie et à la

reperfusion et ainsi, de développer les reperfusion et ainsi, de développer les bases biochimiques théoriques de la bases biochimiques théoriques de la

protection du myocarde.protection du myocarde.

Cependant, aujourd’hui, personne ne peut Cependant, aujourd’hui, personne ne peut répondre à cette question : “ quelle est la répondre à cette question : “ quelle est la

meilleure protection myocardique ? ”.meilleure protection myocardique ? ”.

Jusqu’à présent, une longue durée de Jusqu’à présent, une longue durée de clampage aortique était considérée clampage aortique était considérée

comme un facteur de risque prédictif de comme un facteur de risque prédictif de la mortalité et de la morbidité opératoiresla mortalité et de la morbidité opératoires

L’efficacitéL’efficacité

d’une technique de protection d’une technique de protection myocardique n’est myocardique n’est pas toujours facile pas toujours facile

à évaluerà évaluer d’autant que les études d’autant que les études cliniques prospectives randomisées cliniques prospectives randomisées ne sont pas toujours ne sont pas toujours ni ni réalisables ni ni

réalisées.réalisées.

La fin des années 90 a vu augmenter La fin des années 90 a vu augmenter l’incidence de l’athérome coronaire l’incidence de l’athérome coronaire

extensif diffus dans notre extensif diffus dans notre recrutement développement de la recrutement développement de la

reconstruction coronairereconstruction coronaire

Leur nombre, la longueur de Leur nombre, la longueur de l'artériotomie nécessaire,l'artériotomie nécessaire, la difficulté la difficulté de l'éventuelle endartériectomiede l'éventuelle endartériectomie etet le le

contrôle de la paroi résiduellecontrôle de la paroi résiduelle

ont demandé du temps. ont demandé du temps.

TECHNIQUE DE PROTECTION TECHNIQUE DE PROTECTION MYOCARDIQUEMYOCARDIQUE

PROTECTION MYOCARDIQUE 1PROTECTION MYOCARDIQUE 1

CECCEC

normothermie activenormothermie active. .

Arrêt cardiaqueArrêt cardiaque

injection antérograde injection antérograde

sous clampage aortique partiel sous clampage aortique partiel

d’une solution sanguine chauded’une solution sanguine chaude

(2 g de KCl +100 mg de Xylocaïne® dilués (2 g de KCl +100 mg de Xylocaïne® dilués dans 100 ml de sang chaud)dans 100 ml de sang chaud)

PROTECTION MYOCARDIQUE 2PROTECTION MYOCARDIQUE 2

CardioplégieCardioplégie RétrogradeRétrograde continue continue pression dans le sinus coronaire (25 à 40 mmHg) pression dans le sinus coronaire (25 à 40 mmHg) La solution de Cardioplégie est constituée deLa solution de Cardioplégie est constituée de

sang artériel non diluésang artériel non dilué refroidi à 20°Crefroidi à 20°C +20 ml d'une solution citrate phosphate dextrose +20 ml d'une solution citrate phosphate dextrose +3 g de KCl +3 g de KCl +20 ml de bicarbonate de soude à 4,2%, par litre de sang+20 ml de bicarbonate de soude à 4,2%, par litre de sang

ReperfusionReperfusion par voie rétrogradepar voie rétrograde sur 5 minsur 5 min La solution de reperfusion est constituée deLa solution de reperfusion est constituée de

750 ml de sang artériel non dilué750 ml de sang artériel non dilué à 37 °C à 37 °C

+1 à 3 g de KCl +1 à 3 g de KCl +10 ml de mannitol à 10%+10 ml de mannitol à 10% +10 ml de bicarbonate de sodium à 4,2%+10 ml de bicarbonate de sodium à 4,2% +20 ml de glutamate+20 ml de glutamate +1 g de sulfate de magnésium+1 g de sulfate de magnésium +50 mg de Xylocaïne+50 mg de Xylocaïne

POURQUOI UN ARRET CARDIAQUE POURQUOI UN ARRET CARDIAQUE ANTEROGRADE SOUS CLAMPAGE ANTEROGRADE SOUS CLAMPAGE

PARTIEL?PARTIEL?

L'induction de l'arrêt cardiaque par L'induction de l'arrêt cardiaque par l'injection antérograde d'une solution l'injection antérograde d'une solution

de cardioplégie au sang chaud de cardioplégie au sang chaud

la récupération des réserves la récupération des réserves énergétiques d'un cœur jusque-là non énergétiques d'un cœur jusque-là non

ischémique, suivant le principe du ischémique, suivant le principe du cœur perfusé non battantcœur perfusé non battant

POURQUOI RETROGRADE?POURQUOI RETROGRADE?

L'efficacité de l'injection de la L'efficacité de l'injection de la cardioplégie par voie rétrograde cardioplégie par voie rétrograde

a été démontréea été démontrée

plus particulièrement en cas plus particulièrement en cas d'insuffisance aortique ou de d'insuffisance aortique ou de

sténoses coronairessténoses coronaires

POURQUOI CARDIOPLEGIE SANGUINE?POURQUOI CARDIOPLEGIE SANGUINE?

La supériorité de laLa supériorité de la cardioplégie sanguine cardioplégie sanguine sur lessur les cardioplégies cristalloïdescardioplégies cristalloïdes a été démontrée. a été démontrée.

-Bonne oxygénation du myocarde aorte clampée -Bonne oxygénation du myocarde aorte clampée

-Lutte contre l’œdème myocardique -Lutte contre l’œdème myocardique

-un meilleur système tampon lié à la présence de -un meilleur système tampon lié à la présence de l’hémoglobine l’hémoglobine

POURQUOI A 20°C ??POURQUOI A 20°C ??

La température La température de lade la cardioplégie cardioplégie sanguine sanguine reste débattuereste débattue

20°C20°C nous semblait être un bon compromis nous semblait être un bon compromis 

l’hypothermie l’hypothermie La normothermieLa normothermie augmente la viscosité semblerait mal protéger augmente la viscosité semblerait mal protéger du sang et modifie la le ventricule droit du sang et modifie la le ventricule droit courbe de dissociation en cas d’injection courbe de dissociation en cas d’injection

de l’hémoglobine rétrograde de l’hémoglobine rétrograde

NOTRE ETUDENOTRE ETUDE

Entre 1996 et 2002, tout patient ayant Entre 1996 et 2002, tout patient ayant eu un clampage aortique dépassant eu un clampage aortique dépassant

150 min, a été inclus 150 min, a été inclus prospectivement dans cette étude, prospectivement dans cette étude, soit 168 opérés avec CEC par le soit 168 opérés avec CEC par le

même chirurgien au cours de cette même chirurgien au cours de cette période période

La durée de 150 min a été choisie afin d’inclure un nombre suffisant de

patients et après lecture des rares articles qui traite des longues durées de clampage aortique

La cardioplégie continue La cardioplégie continue rétrograderétrograde

au sang froid (20°C) étant le fruit au sang froid (20°C) étant le fruit d’une évolution régulière dans le d’une évolution régulière dans le

service, faire une étude service, faire une étude comparative avec une autre comparative avec une autre

technique de protection technique de protection myocardique (cardioplégie myocardique (cardioplégie cristalloïde, cardioplégie cristalloïde, cardioplégie

antérograde) nous semblait antérograde) nous semblait effectuereffectuer

“  “ marche arrière ” marche arrière ” 

L’utilisation de L’utilisation de l’Euroscorel’Euroscore a a permis de prédire permis de prédire

un risque opératoireun risque opératoire

servant de base de comparaison servant de base de comparaison avec les résultats observés, en avec les résultats observés, en

tenant compte de tenant compte de

la gravité des casla gravité des cas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Euroscore<2 Euroscore 3-5

Euroscore>6(44%)

PATIENTS

TABLEAU I – LES FACTEURS DE RISQUE OPERATOIRE

Le terrainPatientn (%)

Age inférieur à 60 ansAge de 60 à 65 ansAge de 65 à 70 ansAge de 70 à 75 ansAge de 75 à 80 ansAge de 80 à 85 ans

41 (24)31 (18)37 (22)32 (19)23 (14)4 (2)

Sexe féminin 46 (27)

Insuffisance respiratoire chronique traitée par broncho-dilatateur ou corticoïde 15 (9)

Artériopathie périphérique 39 (23)

Pathologie neurologique invalidante affectant la vie courante 8 (5)

Ré-intervention cardiaque 5 (3)

Créatininémie supérieure à 200 µmol/l ou dialyse chronique 8 (5)

Statut cardiaque pré-opératoirePatientn (%)

Angor de repos traité par dérivés nitrés intraveineux jusqu’à l’intervention 15 (9)

Infarctus du myocarde récent datant de moins de 90 jours 45 (27)

Endocardite active toujours sous antibiothérapie au moment de l’intervention 5 (3)

Fraction d’éjection du ventricule gauche comprise entre 30 et 50 % 35 (21)

Fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 30% 6 (4)

Hypertension artérielle pulmonaire supérieure à 60 mm de Hg 7 (4)

Etat critique pré-opératoire 11 (7)

Type d’interventionPatientn (%)

Urgence chirurgicale réalisée avant le lendemain 11 (7)

Intervention autre que des pontages coronaires isolés. 73 (43)

Chirurgie de l’aorte thoracique 5 (3)

Rupture septale post infarctus 1 (1)

Les interventions pratiquéesLes interventions pratiquées

Revascularisation myocardique isoléeRevascularisation myocardique isolée

95 patients (56,6%)95 patients (56,6%)

Reconstruction coronaire (56%) RC+Endartériectomie coronaire (31%) Reconstruction coronaire (56%) RC+Endartériectomie coronaire (31%)

Remplacement valvulaire isoléRemplacement valvulaire isolé

29 patients (17,3%) 29 patients (17,3%) 

16 de la valve aortique et 13 de la valve mitrale16 de la valve aortique et 13 de la valve mitrale

RVA + pontages coronairesRVA + pontages coronaires 21 patients. 21 patients. RVM + pontages coronairesRVM + pontages coronaires 2 patients. 2 patients.

double remplacement valvulaire mitral et aortiquedouble remplacement valvulaire mitral et aortique 9 patients. 9 patients. Intervention de Dor +pontages coronairesIntervention de Dor +pontages coronaires 6 patients 6 patients Une intervention sur l’aorte thoraciqueUne intervention sur l’aorte thoracique 5 patients (3%). 5 patients (3%). Rupture septale post infarctus + pontage coronaireRupture septale post infarctus + pontage coronaire 1 1 patient (0,6%). patient (0,6%).

RESULTATS RESULTATS

Le déroulement opératoireLe déroulement opératoire La défibrillation du cœur La défibrillation du cœur

spontanée spontanée après un choc après un choc électriqueélectrique

163 patients (97%) 163 patients (97%) 5 patients (3%)5 patients (3%)

Le sevrage de la CECLe sevrage de la CEC

    simplesimple difficile difficile

156 patients (92,9%) 156 patients (92,9%) 12 patients (7,1%) 12 patients (7,1%) BIACPD 4 BIACPD 4

patientspatients Reprise CEC Reprise CEC 2 patients. 2 patients.

La durée moyenne de CEC était de La durée moyenne de CEC était de 239 ± 58 min239 ± 58 min (168 à (168 à 523 min).523 min).

morbidité & mortalité morbidité & mortalité post-opératoire post-opératoire

La mortalité opératoireLa mortalité opératoire observéeobservée

est comparable à celle publiée dans les est comparable à celle publiée dans les études traitant des durées prolongées de études traitant des durées prolongées de

clampage aortique, de 3 à 10% clampage aortique, de 3 à 10%

La comparaison de la mortalité opératoire La comparaison de la mortalité opératoire observée à celle prédite par observée à celle prédite par l’Euroscorel’Euroscore montre que l’allongement de la durée de montre que l’allongement de la durée de

clampage aortique ne semble pas clampage aortique ne semble pas majorer la mortalité opératoire (p>0,05).majorer la mortalité opératoire (p>0,05).

0

2

4

6

8

10

12

14

risque faible risqueintermediare

risque élévé populationtotale

motlaité prédite%

mortalitéobservée %

TABLEAU II - LA MORBIDITE ET LA MORTALITE POST-OPERATOIRES

Complications postopératoiresPatient

n (%)

Cause des décès

n (%)

Infarctus du myocarde 6 (4) 1 (17)

Bas débit cardiaque 14 (8)

Fibrillation ventriculaire 1 (1) 1 (100)

Arythmie complète par fibrillation auriculaire 46 (27)

Transfusion 40 (24)

Reprise pour hémorragie 0

Insuffisance rénale 3 (2)

Choc septique 1 (1) 1 (100)

Syndrome de détresse respiratoire aiguë 7 (4) 4 (57)

Broncho-pneumopathie 21 (12)

Accident vasculaire cérébral 3 (2) 2 (67)

Troubles psychiques 23 (14)

Infarctus mésentérique 1 (1) 1 (100)

Sternite 5 (3)

ConclusionConclusion

la protection myocardique associantla protection myocardique associant CEC en normothermieCEC en normothermie,,

arrêt cardiaque par cardioplégie sanguine arrêt cardiaque par cardioplégie sanguine chaude antérogradechaude antérograde

cardioplégie continue rétrograde au sang à 20°Ccardioplégie continue rétrograde au sang à 20°C reperfusion sanguine chaude pré-déclampagereperfusion sanguine chaude pré-déclampage

permet de prolonger le clampage aortique si permet de prolonger le clampage aortique si nécessaire sans majorer nécessaire sans majorer

la mortalité et la morbidité opératoiresla mortalité et la morbidité opératoiresLe taux d’infarctus du myocarde Le taux d’infarctus du myocarde

MAIS???MAIS???

Durée de CA prolongéeDurée de CA prolongée

==

Durée de CEC prolongéeDurée de CEC prolongée

Dans notre pratiqueDans notre pratiqueNormothermie activeNormothermie active

Cell saverCell saver

Mini CEC ou circuits closMini CEC ou circuits clos

Assistance prolongée après CA longAssistance prolongée après CA long

Hémofiltration si besoinHémofiltration si besoin

Maintenir l’hématocrite >25%Maintenir l’hématocrite >25%

Surveillance CECSurveillance CEC

Bilans biologiques répétésBilans biologiques répétés

NéanmoinsNéanmoins

les conséquences de CEC les conséquences de CEC prolongée restent un vrai défitprolongée restent un vrai défit

Les poumons Le tube digestifLes poumons Le tube digestif

SDRASDRA Infarctus méséntriqueInfarctus méséntrique 57%57%