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Actualités sur les toxicités digestives

chimio-induites

5ème Journée Scientifique du Pôle de Cancérologie de Troyes

24 avril 2010

Dr Nicolas Jovenin - Institut Jean Godinot, Reims

Toxicités digestives chimio-induites

NVCI

Mucites buccales

Digestif haut

Digestif bas

2

NVCI

Nausées Vomissements Chimio-Induits

Jours0

Inte

nsité

des

NV

CI

1 2 3 4 5

PH. AIGUE PH. RETARDEE

d'après Tavorath, Hesketh Wilder-Smith OHG

Présentations cliniques

Anticipé

4

Recommandations

1. Définir le niveau émétisant de chaque

chimiothérapie utilisée dans le service

2. Classer les protocoles selon leur niveau

émétisant

3. Définir précisément la prophylaxie anti-

émétique associé à chaque niveau

émétisant en suivant les

recommandations internationales

5

Niveau émétisant des CTTrès faiblement(<10%)

Faiblement(10 à 30%)

Moyennement(31 à 90%)

Hautement(100%)

Bevacizumab

Bleomycine

Busulfan

Cladribine

Fludarabine

Sunitinib

Sorafénib

Vinblastine

Vincristine

Vinorelbine IV

Bortezomib

Cetuximab

Cyta (≤100 mg/m²)

Capécitabine

Docetaxel

Etoposide

Fluorouracil

Gemcitabine

Ixabepilone

Lapatinib

MTX (< 250mg/m²)

Mitomycine

Mitoxantrone

Paclitaxel

Pemetrexed

Temsirolimus

Topotecan

Trastuzumab

Carboplatine

CPM (≤1,5 g/m²)

CPM po

Cytarabine (> 1 g/m²)

Daunorubicine

Doxorubicine

Epirubicine

Etoposide po

Idarubicine

Ifosfamide

Irinotecan

MTX (> 250mg/m²)

Oxaliplatine

Vinorelbine orale

Carmustine

Cisplatine

CPM (> 1,5 g/m²)

Dacarbazine

Mechlorethamine

Streptozocine

Hesketh PJ. N Engl J Med 2008;358:2482-946

Recommandations




émétisant

3. Définir précisément la prophylaxie anti-

émétique associé à chaque niveau



7

Classer les protocoles

• Fonction des molécules utilisées.

• La molécule la plus émétisante

= niveau global de risque du protocole.

• Le fractionnement de la dose ou l’allongement du

temps de perfusion ne change pas le pouvoir

émétisant d’une molécule.

• Dans les protocoles sur plusieurs jours, chaque jour

est considéré comme un J1.8

Niveau émétisant des protocolesTrès faiblement(<10%)

Faiblement(10 à 30%)

Moyennement(31 à 90%)

Hautement(100%)

BevacizumabBleomycine

BusulfanCladribineFludarabine

VinblastineVincristineVinorelbine IV

Tous les 21 ou 28 joursAlimta

HycamtinMuphoranNovantrone

TaxolTaxotère

Tous les 7 ou 14 jours5FUAvastin – ErbituxErbitux

HerceptinGemzarGemzar – Navelbine

Gemzar – TaxotèreLV5FU2LV5FU2 – NavelbineMéthotrexate

Navelbine – XelodaTaxol hebdoTaxotère hebdo

XelodaXeloda – Avastin

AI standard & intensifiéCampto

Campto – EloxatineCAPOX – Erbitux

Carboplatine AUC 6 & 7

Carboplatine – EtoposideCarboplatine – Gemcitabine

Carboplatine – LV5FU2

Carboplatine – NavelbineCarboplatine – Taxol

Carboplatine – TaxotèreCMF

Endoxan – EloxatineEC

Etoposide – Holoxan

Etoposide – EloxatineFOLFIRIFOLFOXGEMOX

Holoxan – MethotrexateHoloxan PC

NAVOX

Eloxatine – AlimtaEloxatine – Taxol

TOPOXXELOX

5FU – Streptozotocine API – AI

BEPBEP – Taxol

Cisplatine

Cisplatine – EtoposideCisplatine – Gemcitabine

Cisplatine – LV5FU2

Cisplatine – NavelbineDéticène

Doxorubicine hautes doses Doxorubicine –Streptozotocine

ECF

ECX EP

Etoposide – HoloxanHoloxan hautes doses

IVAP – IVAMéthotrexate hautes doses

VIP

9

Classer les protocoles




émétisant

3. Définir précisément la prophylaxie

antiémétique associé à chaque niveau



10

Prophylaxie primaireRecommandations 2009

Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement

Phase aiguë

RIEN

Phase aiguë

Corticoïde seul

Phase aiguë

SétronCorticoïdeAprepitant

Phase aiguë


Phase retardée

RIEN

Phase retardée

RIEN

Phase retardée

Aprepitant : j2 j3

Phase retardée

Aprepitant : j2 j3Corticoïde : j2 j4

11

Prophylaxie secondaireRecommandations 2009Très faiblement Faiblement Moyennement Hautement

Phase aiguë

Rien

+ ANTI-D2 p.o.

Phase aiguë

Corticoïde

+ Sétron

Phase aigue


+ BZD 1 heure avantOu

+ ANTI-D2 pdt CT

Phase aiguë


+ BZD 1 heure avantOu

+ ANTI-D2 pdt CT

Phase retardée

Aprepitant : j2 j3

+ Corticoïde : j2-j3

Phase retardée

Aprepitant : j2 j3Corticoïde : j2 j4

+ BZD matin et soir :j1- j4

12

Traitements de secoursRecommandations 2009

• Pendant la CT

– Sétron : NON / Corticoïde : NON

– Métoclopramide : 30 mg en 15 mn (X2 SB) i.v.

– BZD i.v. : si échec

• 24 premières heures

– Sétron ou ANTI-D2 +/- BZD

• Phase retardée

– ANTI-D2 +/- BZD

13

Prophylaxie CT continuesRecommandations 2009

• Souvent faiblement émétisant

– Pas de corticoïde au long cours

– Métoclopramide 30 mg, une heure avant la prise

– Si échec : sétron

14

Autres facteurs de risque

– A prendre en compte ?

– Sexe féminin

– < 55 ans

– Anxiété

– ATCD : mal des transports, nausées gravidiques

– Facteur protecteur : intoxication alcoolique

15

En bref Take home messages

• Phase aigüe

– Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes)

• Pas de place pour les Sétrons

– Phase retardée

– Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes

• Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure

• Médicament de secours : métoclopramide

• Prise en compte des facteurs indivividuels ?

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Mucitesbuccales

Données épidémiologiques

• Sous-estimation surtout si bas grade–Incidence & Retentissement

• Chimiothérapie –Nature - dose - durée administration– 5 FU, xéloda, Bléo, MTX, Taxotère, anthacyclines…

• Facteurs individuels–Susceptibilité individuelle–Âge - Poids–État bucco-dentaire–Sècheresse buccale (anti-dépresseurs, opioïdes)

18

Conséquences

• Altération qualité de vie

• Difficultés d’alimentation

• Difficultés d’en parler

• Infections

• Interruption du traitement spécifique

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Bonnes pratiques cliniques

• Information / éducation– Des patients et de son entourage

– De l’équipe soignante

• Diagnostic – Regarder : Couleur (rouge, blanc, noire) / Perlèche

– Évaluer la perte de poids

– Écouter : plainte fonctionnelle / douleur / dysgueusie / élocution / dysphagie / halitose

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Cotation• Évaluation (OMS)

–Gr 1 : douleur modérée, érythème

–Gr 2 : ulcérations sans conséquence sur alimentation

–Gr 3 : alimentation liquide

–Gr 4 : alimentation impossible

21

Prophylaxie primaire

• Bilan dentaire avant CT

• Hygiène buccale–Bains de bouche (bicarbonates de Na+)

–Utilisation brosse à dents souple

• Peu d’éléments validés– Glace et 5-FU

– Chlorhexidine non recommandée

– Pas de traitement anti-infectieux préventif

– Intérêt des G-CSF ?

– Intérêt du KGF (palifermin) ?

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Traitement

• Hygiène buccale–Bains de bouche (bicarbonates de Na+)

–Utilisation brosse à dents souple

• Pas d’anti-infectieux si infection non avérée

• Anesthésiques locaux (Lidocaïne gel)

• Traitement antalgique adapté

• Hydratation, apports caloriques

• Intérêt des « agents couvrants », palifermin, Laser basse intensité ?

23

Candidose oropharyngée

• Prophylaxie : pas d’antifongique

• Topique en première intention

– Cp gingival muco-adhésif (miconazole)

– Gel ou suspension buvable

• Traitements systémique (per os)

– Si signes de forme étendue

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En bref Take home messages

• Sous-estimation – Incidence & Retentissement

• Evaluation et grade OMS – En fonction des conséquence sur l’alimentation

• Prophylaxie – Bains de bouche au bicarbonate– Pas de BdB à la chlorexidine– hygiène bucco-dentaire

• Traitement– Pas de remède miracle validé– Traiter la douleur, hydrater et apporter des calories

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Toxicitésdigestif haut

Œsophagite

Gastrite, duodénite

Digestif haut

• Inflammation– Œsophagite

– Gastrite, duodénite

• Complications:– Compliance au traitement

– Douleur

– Ulcération

– Saignement

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Prévention

N= 228 pts

CT: CMF / 5FU

Placebo: n= 75 (CMF=30; 5FU=45)

Ranitidine300 mg/j: n= 77 (CMF=30; 5FU=47)

Omeprazole 20 mg/j: n= 76 (CMF=30; 5FU=46)Fibro OGD J-8

Evaluation J8

post C2

TraitementTraitementTraitementTraitementAggravation Aggravation Aggravation Aggravation

FOGDFOGDFOGDFOGDUlcUlcUlcUlcèèèèrererere Douleur / BrDouleur / BrDouleur / BrDouleur / Brûûûûlurelurelurelure

PlaceboPlaceboPlaceboPlacebo p= 0,003 11 24

RanitidineRanitidineRanitidineRanitidine p= 0,0038

p= 0,0315

13

p= 0,038

OmeprazoleOmeprazoleOmeprazoleOmeprazole p= 0,3542

p= 0,0001

11

p= 0,00124

Sartori S et al. JCO 2000

Vs Placebo 28

Toxicitésdigestif bas

Diarrhées

Diarrhées

• Définition – Fréquence des selles > 3/j

– Consistance des selles

– Augmentation du poids des selles (>300g/j)

• Etiologies– Chimiothérapies : 5FU, Taxanes, CPT11…

– Thérapies ciblées : lapatinib …

– Radiothérapie

– Infections

– Autres30

Traitement• Évaluation clinique

• Régime diététique– Hydratation, calories

– Petites quantités ingestats

– Fibres et protéines

– Manger lentement

– Éviter épices / alcool / sucres et graisses

• TraitementsTraitementsTraitementsTraitements� Opioïdes

� Cholestyramine

� Corticoïdes

� Anticholinergiques

� Antibiotiques (metronidazole, neomycine, amoxicilline)

� Loperamide

� Octréotide: 100 à 150 µg SC X3/j, Max 500 µg X3/j si inefficace31

Conclusions

• NVCI– Phase aigüe : Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes)– Pas de place pour les Sétrons

• Phase retardée• Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes

– Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure

• Mucites– Sous-estimation de l’incidence et du retentissement– Evaluer et grade OMS – Prophylaxie : bicarbonate et hygiène bucco-dentaire– Traitement : Pas de remède miracle / douleur, eau et calories

• Digestif haut et bas– Ulcère GD ? Prévention systématique?

– Pas d’actualité sur les diarrhées32

Références

• NVCI– Durand JP. Bull Cancer. Sept 2009

– Roila F. Ann Oncol. 2006

– NCCN. http://www.nccn.org

– Kris MG. J Clin Oncol. 2006

• Mucites

– Keefe. MASCC guidelines. Cancer 2007

– Prise en charge des mucites. Recommandations de Nice Saint Paul de Vence. Oncologie déc 2009. p684-6

• Digestif haut

– Sartori S et al. JCO 2000

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Journées Interrégionales de mise en commun des

référentiels en soins oncologiques de support

2 et 3 décembre 2010Paris

Cité Internationale Universitaire de Paris

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