Nausées vomissements chimio-induits

Du cas clinique à l’approche référentiels

PARIS, 18 OCTOBRE 2018, 10IÈME CONGRÈS NATIONAL DES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT

NICOLAS JOVENIN, MD, MPH

ONCOLOGIE MÉDICALE

COURLANCY

REIMS – SAINT-DIZIER

Liens d’intérêts

• Nicolas Jovenin 2011 - 2018

• Honoria : Amgen, Archimède, Arrows, Boehringer-Ingelheim, Eisai, Ethypharm, Kiowa Kerin, Léo Pharma, Merck, MSD, Norgine, Novartis, Pierre Fabre, Pfizer, Prostrakan, Roche, Sanofi, Tesaro, Téva, Vifor

• Board : Amgen, Boehringer-Ingelheim, BMS, Ipsen, Janssen, Novartis, Roche, Sanofi, Tesaro

• Conseil : Eisai, Hospira, Léo Pharma, Pfizer

• Recherche Clinique : Téva, Amgen, BMS, Hospira, Sandoz, Bouchara Recordati

• Invitations en congrès, formations : Amgen, Roche, Kiowa Kerin Janssen, MSD, Eisai.

2

40 ans de Nausées et Vomissements

2018

Nouveaux anti NK1

Olanzapine

Fdr individuels

Nausées

0%

50%

60%

85%

10%

50% 50%

75%

1978 1988 1998 2008

Cisplatin (HEC) Protocole ‘AC’

CINV complete control overall phase

HD-MCP + DEX Setron + DEX All + NK1

Merci au Dr F. Scotté pour sa diapo

Q 1 : Quelles peuvent être les conséquences des NVCI ?

Impact sur la qualité de vie (d’une manière globale)

Complication métabolique grave comme l’insuffisance rénale aigue

Déshydratation

Prise de poids

4

Nausées-VomissementsChimio-Induits (NVCI)

Prise en charge

Mise à jour du 15 décembre 2017

Introduction / contexte

• Les nausées et Vomissements Chimio-induits (NVCI) sont un deseffets indésirables redoutés par les patients qui débutent untraitement par chimiothérapie anticancéreuse.

• Il existe un écart entre la perception des patients et celle dessoignants pouvant être préjudiciable dans l’optimisation destraitements antiémétiques.

• Le mauvais contrôle des NVCI a un impact majeur sur la qualité devie, les activités quotidiennes, les activités professionnelles, la viesociale et relationnelle.

• Les NVCI peuvent être responsables de complications métaboliquesgraves : insuffisance rénale aigue fonctionnelle, insuffisance rénalechronique séquellaire, troubles ioniques, perte de poids, dénutrition.

Q 1 : Quelles peuvent être les conséquences des NVCI ?

Impact sur la qualité de vie (d’une manière globale)

Complication métabolique grave comme l’insuffisance rénale aigue

Déshydratation

Prise de poids

7

Oui

Non

Oui

Oui

Mme K 67 ans 166 cm 68 Kg

• Janvier 2018 :

cancer du sein gauche pT2 pN1 RH+ Her2- SBR 2

• RCP :

• Chirurgie

• Chimiothérapie adjuvante (3 EC100 + 9 paclitaxel)

• Radiothérapie + hormonothérapie

Vous la recevez en consultation

Q 2 : Quels éléments peuvent modifier vos prescriptions concernant la prophylaxie des NVCI ?

Le type de protocole de chimiothérapie

Les antécédents de nausées pendant une grossesse

Un terrain anxieux sous-jacent

Une intoxication tabagique

9

- Age < 55-60 ans- Sexe féminin- Antécédent :

- Nausées matinales- Nausées gravidiques- Mal des transports

- Nausées anticipées- Sommeil < 7 heures la veille de la chimio- Sujet anxieux- Sujet qui pense être à haut risque de NVCI- Antécédent de NVCI lors de précédents

cycles de chimiothérapie

Facteurs de risque de NVCI

Risque émétogène

de la chimiothérapie

Facteurs de risque individuels

Facteurs protecteurs individuels

- Intoxication alcooliqueNVCI

Q 2 : Quels éléments peuvent modifier vos prescriptions concernant la prophylaxie des NVCI ?

Le type de protocole de chimiothérapie

Les antécédents de nausées pendant une grossesse

Un terrain anxieux sous-jacent

Une intoxication tabagique

11

Non

Oui

Oui

Oui

Q 3 : Avec le protocole EC 100, quelle association médicamenteuse prescrivez-vous ?

Rien, c’est un protocole faiblement émétisant

Metoclopramide uniquement et on verra ensuite

Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1-J5) + corticoïde (J1)

Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)

12

Définir la prophylaxie primaire

1. Définir le niveau émétisant des molécules

2. Définir le niveau émétisant du protocole

3. Prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole

4. Adaptation en fonction des facteurs de risque du patient

Niveau émétisant des molécules

1. Hautement émétisant (>90%)

2. Modérément émétisant (30-90%)

3. Faiblement émétisant (10-30%)

4. Très faiblement émétisant (< 10%)

Hautement émétisant (90 %)

CarmustineCisplatineCyclophosphamide (> 1,5 g/m²)DacarbazineMechlorethamineStreptozocine

1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables

Modérément émétisant (30 à 90%)

Alentuzumab Epirubicine

Azacitidine Idarubicine

Bendamustine Ifosfamide

Carboplatine Irinotecan

Clofarabine Oxaliplatine

Cyclophosphamide (<1,5 g/m²) Romidepsine

Cytarabine (> 1 g/m²) Temozolomide*

Daunorubicine Thiotepa

Doxorubicine Trabectidine

* Pas de données en IV / extrapolation avec le per os

1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables

Faiblement émétisant (10 à 30%)

AfliberceptAtezolizumabBelinostatBlinatumomabBortezomibBrentuximabCabazitaxelCarfilzomibCatumaxumabCetuximabCytarabine < 1 g/m2Doxorubicine Liposomale Pegylatée DocetaxelEribulineEtoposide5-Fluorouracile

Gemcitabine IpilimumabIxabepiloneMethotrexateMitomycineMitoxantroneNab-paclitaxelPaclitaxelPanitumumabPemetrexedPertuzumabTemsirolimusTopotecanTrastuzumab-emtansineVinflunine

1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables

Très faiblement émétisant (< 10%)

Bevacizumab

Bleomycine

Busulfan

2-Chlorodeoxyadenosine

Cladribine

Daratumumab

Fludarabine

Nivolumab

Obinutuzumab

Ofatumumab

Pembrolizumab

Pixantrone

Pralatrexate

Ramucirumab

Rituximab

Trastuzumab

Vinblastine

Vincristine

Vinorelbine

1. Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables

2. Définir le

niveau émétisant des protocoles

• Molécule la plus émétisante

donne le niveau global du protocole de chimiothérapie

• Les niveaux émétisants ne s’ajoutent pas :

• Si protocole avec 2 molécules modérément émétisantes alors le protocole est modérément émétisant.

Jour 1 Jours 2,3

✓ Aprepitant 125 mg✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)✓ Corticoïde

✓ Aprepitant 80 mg (J2-J3)

✓ Rolapitant 180 mg✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)✓ Corticoïde

ou

Chimio Modérément Émétisant (MEC)

3. Prophylaxie primaire des NCVI aigus et retardéesPlusieurs options (sans ordre de préférence)

Q 3 : Avec le protocole EC 100, quelle association médicamenteuse prescrivez-vous ?

Rien, c’est un protocole faiblement émétisant

Metoclopramide uniquement et on verra ensuite

Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1-J5) + corticoïde (J1)

Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)

21

Oui

Non

Non

Non

Q 4 : Mme K a des antécédents de nausées pendant la grossesse, de mal des transports… Était très anxieuse face à cette chimiothérapie. Que peut-on lui proposer en plus ?

L’association « Nétupitant-Palonosétron »

Corticoïdes J2-J3

Rien de plus

Desmodium ou alcool de menthe

22

Définir la prophylaxie primaire

1. Définir le niveau émétisant des molécules

2. Définir le niveau émétisant du protocole

3. Prophylaxie en fonction du niveau émétisant du protocole

4. Adaptation en fonction des facteurs de risque du patient

4. Adaptation de la prophylaxie en fonction

des facteurs de risque des patients

Facteurs de risque individuels de NVCI

Facteurs de risque individuels

Facteurs protecteurs individuels

- Intoxication alcoolique

- Age < 55-60 ans- Sexe féminin- Antécédent :

- Nausées matinales- Nausées gravidiques- Mal des transports

- Nausées anticipées- Sommeil < 7 heures la veille de la chimio- Sujet anxieux- Sujet qui pense être à haut risque de NVCI- Antécédent de NVCI lors de précédents

cycles de chimiothérapie

4. Adaptation de la prophylaxie

En cas de nombreux facteurs de risque

Prophylaxie « surclassée » :

• Application d’une prophylaxie primaire du niveau émétisant supérieur…

• Dès le premier cycle

Prophylaxie primaire « surclassée »

• HEC : prophylaxie HEC + Olanzapine

• MEC : prophylaxie HEC

• LEC : prophylaxie MEC

• VLEC : prophylaxie LEC

HEC : Chimio Hautement émétisanteMEC : Chimio Modérément émétisanteLEC : Chimio faiblement émétisanteVLEC : Chimio très faiblement émétisante

Chimio Hautement Émétisant (HEC)

Jour 1 Jours 2,3,4

✓ Aprepitant 125 mg✓ Sétron (au choix annexe 1)✓ Corticoïde

✓ Aprepitant 80 mg (J2-J3)✓ Corticoïde

✓ Rolapitant 180 mg✓ Sétron (au choix annexe 1)✓ Corticoïde

✓ Corticoïde

✓ Nepa* (Netupitant 300 palonosetron 0,5)✓ Corticoïde

✓ Corticoïde

3. Prophylaxie primaire des NCVI aigus et retardéesPlusieurs options (sans ordre de préférence)

ou

ou

* : NEPA : en France pour chimio à base de cisplatine

Q 7 : Mme K a des antécédents de nausées pendant la grossesse, de mal des transports… Était très anxieuse face à cette chimiothérapie. Que peut-on lui proposer en plus ?

L’association « Nétupitant-Palonosétron »

Corticoïdes J2-J3

Rien de plus

Desmodium ou alcool de menthe

29

Oui

Non

Non

Autres thérapeutiques

• Niveau de preuve insuffisant :• Gingembre

• Desmodium

• Alcool de menthe

• Homéopathie

• …

Attention aux interactions médicamenteuses

Q 4 : Mme K a des antécédents de nausées pendant la grossesse, de mal des transports… Était très anxieuse face à cette chimiothérapie. Que peut-on lui proposer en plus ?

L’association « Nétupitant-Palonosétron »

Corticoïdes J2-J3

Rien de plus

Desmodium ou alcool de menthe

31

Oui

Non

Non

Non

32http://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/11/AFSOS_Livret-phyto_interactif-protege.pdf

33

34

Q 5 : Quels conseils supplémentaires pouvez-vous lui donner ?

Favoriser les 3 bons repas par jour (éviter la faim)

Eviter les aliments trop gras, frits et trop épicés

Pas de conseils

De l’acupuncture

35

Conseils aux patientsRègles Hygiéno-diététiques

- Favoriser l’hydratation : prévention de l’insuffisance rénale

- Fractionner l’alimentation : 6 à 8 petits repas et/ou collations par jour

- Proposer des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs

- Eviter aliments trop gras, frits et trop épicés

- Privilégier aliments faciles à digérer

- Proposer de manger lentement

- Proposer des boissons au goût des patients entre les repas : eau, infusions, jus de pomme, Coca Cola® (dégazé ou pas) …

- Utiliser si besoin, une paille dans une tasse fermée pour faciliter les petites gorgées et éviter les odeurs

- Maintenir une position assise pendant 30 min après le repas ; si position couchée, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique

Q5 : Quels conseils supplémentaires pouvez-vous lui donner ?

Favoriser les 3 bons repas par jour (éviter la faim)

Eviter les aliments trop gras, frits et trop épicés

Pas de conseils

De l’acupuncture

37

Oui

Non

Non

Solutions non-médicamenteuses : acupuncture

• En complément d’une prophylaxie médicamenteuse bien conduite (grade B de recommandation)

•Electrostimulation > acupuncture simple : diminue l’incidence des vomissements aigus

•Acupression diminue la sévérité des nausées aigües

•Aucune donnée sur les évènements retardés

•Points utilisés : 6MC +++ +/- 36E et 4Rp

•Séance d'acupuncture : la veille ou qq heures après la chimiothérapie

•Effets indésirables : tous liés à l'électrostimulation : rash transitoire, irritation peau aux points d'électrode, choc électrique, aggravation de paresthésie chez patient porteur de neuropathie périphérique.

Q 5 : Quels conseils supplémentaires pouvez-vous lui donner ?

Favoriser les 3 bons repas par jour (éviter la faim)

Eviter les aliments trop gras, frits et trop épicés

Pas de conseils

De l’acupuncture

39

Oui

Non

Non

Oui

Q 6 : Malgré tout, le jour du 1er EC100Mme K présente un vomissement en HDJ, que pouvez-vous lui proposer ?

Optimiser la dose de sétron

Corticoïdes IV

Metoclopramide IV

Un haricot uniquement…

40

Traitements de secours

Pendant la Chimiothérapie– Sétron : optimisation de la posologie (jusqu’à 16 mg en dose unique)

– Anti D2

– Alizapride : 5 mg/Kg/jour en iv de 15 minutes

– Ou Metoclopramide : 30 mg iv de 15 mn (dose max 0,5/Kg/j)

– Corticoïdes : NON

– Benzodiazépine : si échec (per os ou intraveineux)

Pendant les 24 premières heures– Sétron +/- Anti-D2 +/- Benzodiazépine

En phase retardée– Anti-D2 +/- Benzodiazépine

Q 6 : Malgré tout, le jour du 1er EC100Mme K présente un vomissement en HDJ, que pouvez-vous lui proposer ?

Optimiser la dose de sétron

Corticoïdes IV

Metoclopramide IV

Un haricot uniquement…

42

Oui

Oui

Non

Non

Q 7 : Et avec paclitaxel, quels traitements prescrivez-vous

Corticoïde J1

Sétron J1

Sétron J1-J5

Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)

43

Niveau émétisant des molécules

1. Hautement émétisant (>90%)

2. Modérément émétisant (30-90%)

3. Faiblement émétisant (10-30%)

4. Très faiblement émétisant (< 10%)

Faiblement émétisant (10 à 30%)

AfliberceptAtezolizumabBelinostatBlinatumomabBortezomibBrentuximabCabazitaxelCarfilzomibCatumaxumabCetuximabCytarabine < 1 g/m2Doxorubicine Liposomale Pegylatée DocetaxelEribulineEtoposide5-Fluorouracile

Gemcitabine IpilimumabIxabepiloneMethotrexateMitomycineMitoxantroneNab-paclitaxelPaclitaxelPanitumumabPemetrexedPertuzumabTemsirolimusTopotecanTrastuzumab-emtansineVinflunine

Niveau émétisant des moléculesMédicaments injectables

Chimio Faiblement émétisant (LEC)

Jour 1

✓ Anti-D2

✓ Corticoïde

✓ Sétron (au choix cf. annexe 1)

ou

ou

Prophylaxie primaire des NCVI aigus Plusieurs options (sans ordre de préférence)

Q 7 : Et avec paclitaxel, quels traitements prescrivez-vous

Corticoïde J1

Sétron J1

Sétron J1-J5

Anti-NK1 (J1 ou J1-J3) + sétron (J1) + corticoïde (J1)

47

Oui

Non

Oui

Non

• Adaptation de la prophylaxie

• Niveau émétisant du protocole

• Facteurs de risque du patient

• Nouvelle alternative thérapeutiques MEC et HEC :

- nouveaux anti-NK1

- place d’olanzapine

• Règles et conseils hygiéno-diététiques

• Acupuncture en soutien

Messages clés

49

+ de 70 référentiels sur de nombreux thèmes• Toxicité des médicaments

• Urgences

• Vaccination

• Abord veineux

• Douleur

• Psycho-oncologie

• Sport et cancer

• Sexualité et cancer

50

• Tabac

• Nutrition

• Stomie

• Socio-esthétique

• Lymphologie

• Fin de vie

• QdV des soignants

• …

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