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Flash conf Rhumatologie19/03/2015 – 16/04/2015

Marine Clay

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Références

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� Site du COFER

� HAS

� GRIO

� AFFSAPS

Item 56 - Ostéoporose

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� OMS: L’ostéoporose = maladie généralisée du squelette, densité osseuse basse + altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture

T score = DS par rapport à DMO d’un sujet jeune normal


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� Surmortalité de 20% suivant fracture ostéoporotique

� FdR de fracture

� 3 types de fractures:� fractures traumatiques� fractures pathologiques � fractures de contrainte ( = fractures de fatigue + fractures par insuffisance

osseuse)

Âge > 60 ansDMO basseATCD personnel de fracture ostéoporotiqueATCD fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du 1er degréCorticothérapie systémique prolongéeMaigreur BMI <19Tabagisme, OHmaladies chroniques, hyperthyroïdie, PR, cancer sein, troubles neuromusculaires ou orthopédiquesMénopause < 40 ans

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� Etiologies

� Primitive, post-ménopausique

� Secondaire

� Endocrinopathie: hyperTSH, hyperPTH, hypercorticisme,

hypogonadisme

� Iatrogène: corticoïdes

� Néoplasique: myélome, métastase

� Toxique: OH, tabac

� Immobilisation prolongée


Item 56 – Ostéoporose - Bilan

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� Hémogramme

� EPS

� CRP

� calcémie, phosphatémie, calciurie 24h, créatininurie

� créatininémie avec estimation de la clairance selon la formule de Cockroft ou MDRD

� 25(OH)D3

� Bilan bucco-dentaire si bisphosphonates => PMZ

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Population générale• fracture vertébral sanscontexte tumoral évident• fracture périphérique sanstrauma de forte cinétique• Corticothérapie prolongée

Chez la femme ménopausée• ATCD fracture col fémoralsans trauma majeur chez parent 1er degré• IMC < 19kg/m2• Ménopause avant 40 ans

• Corticothérapie prolongée 7,5mg pdt au moins 3 mois consécutifs• hyperthyroïdie non traitée,• Hypercorticisme• hyperPTH Ive• ostéogenèse imparfaite• hypogonadisme prolongé

Indications DMO


Recommandations HAS 2006

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Bisphosphonates PMZ:A jeun, 30 minutes avant le repas, en position assise sans se recoucher après, avec un grand verre d’eauBilan bucco-dentaire

Item 56 – Ostéoporose et corticothérapie

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Item 56 – Ostéoporose post-ménopausique

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Item 56 – Ostéoporose post-ménopausique

Item 57 - Arthrose

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Primitive Secondaire

Atteintes habituelles:Genou (face interne + femoropatellaire)HancheMains: IPD, trapezometacarpienneRachisMTPEpaule avec rupture de coiffe

MétaboliqueCCA, goutteacromégalie,hémochromatoseMaladie de Wilson

Si atteinte des MCP, chevilles, épaule sans rupture de coiffe associée => rechercher cause secondaire

AnatomiqueLuxation congénitale de hancheDysplasie épiphysaireSyndrome d’hypermobilitéPb d’alignement

TraumatiqueTraumatisme grave, fracture, ménisectomie, trauma chronique

InflammatoireToute pathologie inflammatoire

Arthrite septique

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Radiographies standards IRM TDM

Arthrose

pincement localisé interligne articulaire Condensation os sous chondralOstéophytesgéodes

Exclure nécrose Arthroscan

Gonarthrose: Rx Face en extension, en schuss, de profil + DFP

� Traitement médical (antalgiques - paracétamol, infiltration locale d’acide hyaluronique), chirurgical (conservateur ou prothèse), rééducation, orthèse.

� Suivi: indice algo-fonctionnel de Lequesne, périmètre de marche

Item 57 - Arthrose

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Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé: 1ere étape: rechercher signes de gravité

Conséquence de chuteTraumatismeimpossibilité de se releverSd post-chute

Pathologie responsable de la chute Cardiaque, hypoglycémie, etc

Caractère répétitifAugmentation des chutes, troubles de l’équilibre et de la marche

3 situations de chute graveOstéoporose fracturaireTraitement anticoagulantIsolement social

Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé: 2e étape: rechercher facteurs de risque

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FdR

Chute

Age≥80ans + Iatrogénie

médicaments sédatifs, antipsychotiques ou

hypotenseurs + diurétiques, digoxine et antiarythmiquesde classe I + polymédication

(> 4 médicaments)

Cardiovasculairesmalaise et/ou de perte

de connaissance + hypotension

orthostatique

Facteurs extrinsèques

environnementaux Généraux

Dénutrition, BAV, exercice physique,

résider en institution

Métaboliqueshyponatrémie,

hypoglycémie et prise de médicaments

hypoglycémiants

Vestibulairesvertiges

Neurologiques

déficit neurologique sensitivomoteur,

confusion mentale, troubles de la marche

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� Bilan paraclinique après une chute du sujet âgé:

� ionogramme => hyponatrémie?

� dosage sérique de la vitamine D (25OHD)

� NFS => anémie?

� ECG

� HbA1c chez les personnes diabétiques

Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé: 2e étape: rechercher facteurs de risque

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� Education du patient et des aidants

� Kinésithérapie

� Adaptation de l’environnement

� Port de chaussures adaptées

� Révision de l’ordonnance

� Ne pas oublier de réévaluer la personne âgée à distance

Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre chez le sujet âgé: 3e étape: mesures de prévention de récidive

Item 221 - Algoneurodystrophie

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� Triade diagnostique: � douleur continue, avec hyperalgésie ou allodynie

� enraidissement progressif

� troubles vasomoteurs (hypersudation, œdème, troubles de la coloration cutanée)

� Etiologies:� traumatisme

� ostéoarticulaires : rhumatismes inflammatoires, syndrome du canal carpien

� neurologiques : AVC, SEP

� Cancérologiques

� Cardio-vasculaires : IDM, TVP

� infectieuses : zona, panaris

� endocrinologiques : diabète, dysthyroïdies

� médicamenteuse : phénobarbital

� obstétricale : grossesse

Rx standards IRM Scintigraphie

Algodystrophie interligne articulaire respectéDéminéralisation hétérogène et mouchetée

œdème ostéomédullairehypo T1Gadolinium +hyper T2 et STIR

- Forme chaude: hyperfixation temps précoce (vasculaire), temps intermédiaire (tissulaire), temps tardif (osseux)- Forme froide: absente ou hypofixation

Item 221 - Algoneurodystrophie

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� Traitement:� Repos� kinésithérapie: phase chaude: progressive et indolore, physiothérapie à visée antalgique, balnéothérapie et drainage circulatoirephase froide: limiter les rétractions capsuloligamentaires et lutte contre l’enraidissement articulaire.� médicaments: bisphosphonates hors AMM� prévention

6 mois 12 mois 24 mois

Phase chaude:« arthrite sans arthrite » douleur articulaire et périarticulaire, œdème parties molles, raideur, chaleur locale et pas de fièvre

Phase froide: inconstantetroubles trophiques (membre froid, peau pâle, lisse et atrophique, acrocyanose) rétractions capsuloligamentaires

Item 174 - Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS)

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Bilan précorticothérapie:

� Mesures de prévention: éducation thérapeutique

� mesures hygiénodiététiques : limitation des apports sodés sucrés et gras + alimentation riche en potassium

� activité physique régulière (si l’affection l’autorise) � prévention de l’ostéoporose: apport calcique + vitamine D + bisphosphonate

(corticothérapie prolongée < 3 mois + < 7,5 mg/j)� prévention de l’athérosclérose : correction des FdR CV (dyslipidémie,

hypertension artérielle, hyperglycémie et arrêt du tabac)� Si origine antillaise ou africaine: Ivermectine prise unique avant début de

corticottt

� Sevrage progressif

Clinique - radiologique Biologique

Poids, TAFoyer infectieux (ORL…) + IDRECG, RPDMO

NFS, iono, glycémie à jeunBilian lipidiqueParasitologie des selles (si séjour en région tropicale)Séro VIH

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Complications corticoïdes

Cutané: atrophie cutanée,

vergetures pourpres Os: ostéoporose

cortisonique, ostéonécrose

aseptique

Endocrinienne: diabète cortico-induit, prise de

poids, Sdcushingoide

Cardiovasculaire: HTA, rétention hydro-sodée

InfectieuseMusculaire: myopathie

cortisonique

Neuro-psychiatrique

Ophtalmo: glaucome, cataracte

Digestive: dyspepsie, ulcère



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� Infiltration de corticoïdes

� Contre-indications

� infection générale ou locale, articulaire ou de voisinage, y compris cutanée

� troubles de la coagulation (coagulopathie)

� hypersensibilité à l’un des constituants (principe actif ou excipient) de la préparation.

� Modalités pratiques

� information du patient sur le bénéfice escompté et des risques encourus

� Asepsie stricte lors du geste

� Analyse bactériologique du liquide synovial systématique

� adapter le volume (ou la quantité) injecté à la taille de l’articulation

� limiter le nombre d’infiltrations à quatre par an au maximum, pour un site articulaire donné

� +- décharge

Item 174 - Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

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� AINS: activité antipyrétique, antalgique, anti-inflammatoire et inhibition

des fonctions plaquettaires

� EI digestifs

� manifestations fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, nausées)

� UGD asymptomatique, symptomatique simple ou compliqué (hémorragie digestive, perforation)

� Réaction cutanéo-muqueuse

� prurit, stomatite, rhinite, bronchospasme voire œdème de Quincke ou choc anaphylactique = allergie

� syndrome de Widal (asthme, polypose naso-sinusienne, asthme à l’aspirine et autres AINS)

� Complications rénales dose-dépendantes et consécutives à l’inhibition des Cox rénales

� rétention : OMI, HTA, décompensation cardiaque

� IRA: oligurie réversible à l’arrêt de l’AINS. favorisée par une hypoperfusion rénale préalable (néphropathie, déshydratation, diurétiques, etc.) + prise d’IEC ou ARA II

� Complications cardio-vasculaires

antiCox1 antiCox2 Anticox2 séléctifs

aspirine à faible dose Piroxicam

Nimésulide (Nexen)Meloxicam (Mobic)

Celecoxib, parécoxib⇒ Risque ulcérogène –⇒ Risque cardio-vasc +

Item 174 - Prescriptions et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens (AS) et non stéroïdiens

(AINS)

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� En pratique: CI AINS � AINS et UGD évolutif, IR, IH, IC sévère, évènements

cardiovasculaire, grossesse, allaitement, allergie

� CeleCoxib et allergies aux sulfamides, insuffisance cardiaque, AOMI, AVC

� AINS + AAG

� IM et AVK

Item 167 - Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Cadre réglementaire de la

prescription thérapeutique et recommandations

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� Médicaments inscrits sur la liste I ex: coumadine

= risque le plus élevé.

Délivrance: ordonnances < 3 mois ; renouvellement interdit sauf mention expresse contraire, sans possibilité d'excéder 12 mois.

� Médicaments inscrits sur la liste II: ex: paracétamol

Ok Renouvellement pour un maximum de 12 mois.

� Médicaments inscrits sur la liste des stupéfiants => ordonnance sécurisée

indiquer le nombre de médicaments prescrits, rédigée en toutes lettres en précisant le nom du médicament, la posologie, la voie d’administration et la durée du traitement ou le nombre d’unités de conditionnement. La durée maximale de prescription: 28j

� Médicaments à prescription restreinte

- les médicaments réservés à l'usage hospitalier: prescrits que par des médecins hospitaliers + délivrés par les pharmacies hospitalières

- les médicaments à prescription initiale hospitalière dont d’exception : biothérapies

- les médicaments à prescription hospitalière- les médicaments réservés à certains spécialistes- les médicaments nécessitant une surveillance particulière

� Médicaments d'exception : Forstéo, EPO, biothérapies…

Item 66 – Thérapeutiques antalgiques

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Posologie max Toxicité Contre indications Précaution d’emploi

Niveau I -Paracétamol

4g/24h hépatotoxique

Niveau II – codéine, tramadol

150-200mg/24h

Dépression respiratoire,tb digestifs,

seuil épileptogène, syndrome serotoninergique

asthme, insuffisance respiratoire rénale ou hépatiquegrossesse et allaitement, épilepsie non contrôlée,association aux IMAO

Niveau III –Morphine + autres

opioïdes forts

1mg/kg/24hForme LP + LI

Dépression respiratoire, constipation, nausées, vomissements

Insuffisance, respiratoire ou hépatiqueÉtat dépressifTC+ HTIC, OH + DTEnfant < 30 mois Allaitement

Ordonnancesécurisée, durée max PO 28j, IM/IV 7joursEn toutes lettresNbre de morhiniqueCo-prescription d’un laxatif

Douleurs neuropathiques –

antidépresseur tricyclique ou IRSNa

ECG => allongement du QT?

+ Approches non médicamenteuses : application de chaud, massages, exercice physique, stimulation électrique transcutanée, cures thermales

Item 182 - Accidents des anticoagulants

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En rhumato: cruralgie + AVK = hématome du psoas

Item 182 - Accidents des anticoagulants

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Item 53 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la massokinésithérapie

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Mots clés: mobilisation active/passive, entretien musculaire, reprogrammation sensori-motrice, technique antalgique, physiothérapie

� Exemple ordonnance type

� Rééducation en rhumatologie: indications et moyens


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� Date, lieu

� Nom du médecin, n° d’inscription à l’ordre

� Nom patient

� Merci de réaliser à domicile des séances de kinésithérapie à visée ….. Objectif

� Diagnostic

� Région anatomique

� Dans le cadre d’un AT, maladie professionnelle, ALD

� Caractère urgent ou non

� Nombre + fréquence non obligatoire

� Signature


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Indications Moyens de rééducation

Épaules douloureuseschroniques

– Kinésithérapie : mobilisation ; renforcement musculaire global et spécifique(abaisseurs extrinsèques : grand dorsal et grand pectoral) ; recentrage huméraldynamique

Capsulite rétractilede l’épaule

– Kinésithérapie : mobilisation globale et spécifique glénohumérale ; entretienmusculaire global– Autorééducation : mobilisation ; entretien musculaire

Tendinopathies superficielles– Techniques antalgiques directes : massages (transverses profonds) ;physiothérapie (ultrasons)– Kinésithérapie : mobilisation articulaire ; étirement et renforcement musculaires

Rachialgies communeschroniques

– Kinésithérapie : mobilisation axiale ; renforcement musculaire axial ; étirementmusculaire sous-pelvien (lombalgies)– Autorééducation : mobilisation ; posture ; entretien/renforcement musculaire

Arthrose

– Poussée : repos ; décharge ; mobilisation douce ; postures– Hors poussée : mobilisation ; renforcement musculaire (gonarthrose : appareilextenseur du genou) ; autorééducation (mobilisation, posture, entretien/renforcement musculaire)

Rhumatismes inflammatoires

– Poussée : repos ; orthèses périphériques ; physiothérapie ; mobilisation douce– Hors poussée : mobilisation ; posture ; entretien musculaire ; ergothérapie ;orthèses et aides techniques à la demande ; autorééducation (mobilisation,posture, entretien musculaire)

Item 180 - Prescription d'une cure thermale

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� crénothérapie

� soins de kinésithérapie et de rééducation

� utilisant eaux thermales ou leurs dérivés (boue)

� ayant lieu dans une station agréée

� pendant d’environ trois semaines en général.Les soins sont quotidiens.

� Le médecin doit remplir une demande de prise en charge comportant l’orientation thérapeutique et le nom de la station thermale. La demande est adressée par le patient à la sécurité sociale.

Items 108 + 109- Accident du travail et maladies professionnelles

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Accident de travail Maladies professionnelle

Définition

quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprise+ accident de trajet

Cf tableau des maladies professionnelles.L'intéressé doit prouver l’exposition au risque. Toute affection répondant aux conditions du tableau est présumée d'origine professionnelle

Déclaration

Victime déclare à l’employeur dans les 24hEmployeur informe la CPAM dans les 48hCertificat médical initial en 2ble exemplaireRôle de CPAM:reconnaît, ou pas, la réalité de l'accident du travail dans un délai de 15 jours, en informe l'inspection du travail+ réalise une enquête administrative, médicale et, +-saisit le tribunal d'instance selon gravité+ Rôle d'assureur => PEC prestations en nature, prestations en espèces (indemnités journalières) + fixe un éventuel taux d'IPP en cas de consolidation

Certificat médical initialEnvoi des volets 1+2 à CPAMCPAM étudie le dossier et se prononce au bout de 3 moisPEC assurance maladie à 100%

Item 92 – Infections ostéo-articulaires. Spondylodiscites

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� Diagnostic: rachialgies inflammatoires, raideur vertébrale, fièvre

Diagnostic direct: ponction-biopsie vertébrale

+ diagnostic indirect: hémocultures, sérologie (brucellose), ECBU

+ ETT systématique + Recherche porte d’entrée

Radiographiesstandards

IRM TDM Imageriesnucléaires

Spondylo-discite

pincement discalangle vertébral flouÉrosions/ géodes en miroir

hypoT1 hyperT2abcès périvertébrauxépidurite

Idem Rx+ abcès périvertébralépidurite

abcès périvertébralou épidural

hyperfixation de deux plateaux vertébraux adjacents

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� Traitement: bi-ATB IV probabiliste secondairement adapté à antibiogramme, relais PO, prolongée: durée totale 6-12 semaines

+ Immobilisation

Chirurgie si complication neurologique

Rééducation

lutte contre complications de décubitus

� Surveillance: clinique, biologique, radiologique

Item 92 – Infections ostéo-articulaires. Spondylodiscites

Item 92 – Infections ostéo-articulaires. Arthrite septique

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� Matériel ou non? Si oui penser => ablation du matériel

� = ponction articulaire + hémocultures

� Rechercher porte d’entrée, ETT

� Traitement� ATB

� + lavage chirurgical

� Immobilisation courte

� Rééducation

Radios standards Echographie

Arthrite septique

Retard radio-cliniqueDéminéralisation diffuse

épanchement liquidien + guidage ponction

Item 92 – Infections ostéo-articulaires. Ostéite/Ostéomyélite

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� Diagnostic direct: bactério, ponction abcès profond + preuve histologique

� Indirect: hémocultures

� Traitement: ATB IV + chirurgie: drainage d’un abcès, ablation d’un séquestre, ablation de tout corps étranger, ciment infecté, matériel d’ostéosynthèse.

Radio standards IRM Imageries nucléaires

Ostéite ostéolyse métaphysaire + zone de condensation, aspect pseudosarcomateux, appositions périostées plurilamellaires

signal inflammatoire de la médullaire osseuse, abcès des parties molles.

hyperfixation intense, aspécifique

Item 92 – Infections ostéo-articulaires

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Spondylodiscite Arthrite septique Ostéite/ostéomyélite

• Staph aureus+ -Staph epidermidis• BGN : E.coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, salmonelles mineures• streptocoques • Candida albicans: cheztoxicomane• Brucellose (agriculteurs,

éleveurs, vétérinaires)

• staph doré+- Staph epidermidis si inoculation directe

• BGN (porte d’entrée urinaire ou digestive)

• Streptocoques (porte d’entrée dentaire ou digestive)

+ gonocoque, Yersinia, Haemophilus, mycobactéries• Si immunodépression:champignons

• Staph aureus • Streptocoques• BGN• Tuberculose

Item 106 – Tuberculose – Mal de Pott

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� Diagnostic de confirmation: ponction-biopsie vertébrale osseuse

� Anapath: Granulomes épithélioïdes + gigantocellulaires + nécrose caséeuse

� Quadrithérapie antituberculeuse prolongée:

rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol 2 mois

Puis rifampicine- isoniazide 7-10mois=> durée totale 9-12mois

Supplémentation vitamine B6

Surveillance de l’observanceImmobilisation d’un foyer rachidien par un corset

PMZsérologie VIH, DO, signalement au CLAT, enquête autour d’un cas,ALD 29 PEC 100%, bilan d’autres localisations TBchamp visuel avant ethambutol, vitamine B6 avant isoniazide,

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Rx standards IRM TDM Scintigraphie

Tuberculose

condensation diffuse du corps vertébral «vertèbre ivoire »Ostéolyse corps vertébralpincement discal

Signal inflammatoire+ bilan parties molles

Idem Rx+ bilan parties molles

hyperfixation

Item 106 – Tuberculose – Mal de Pott

Item 112 - Réaction inflammatoire. Aspects biologiques et cliniques, conduite à tenir.

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� VS anormalement élevée % autres marqueurs:

� hypergammaglobulinémies monoclonales bénignes ou malignes, ou polyclonales, y compris dans LED

� Anémie

� Hémodilution (grossesse, insuffisance cardiaque)

� VS faussement normale: polyglobulie, hémoconcentration, cryoglobulinémie

Item 116 - Maladies auto-immunes. Aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de

traitement

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Ac anti-nucléaire

Anti-DNA natif

Anti-Sm

Anti-RNP

Anti-RO/SSA

Anti-La/SSB

ACA, anti-Scl 70

LED

LED

LEDConnectivite mixte

LEDGougerot Sjogren

LEDGougerot Sjogren

Sclérodermie


traitement

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ANCA

c-ANCA

Anti-protéinase 3

- Granulomatose de Wegener- PAN microscopique (rare)

p-ANCA

Anti-myélopéroxydase

- PAN- Churg et Strauss- Glomérulonéphrite rapidementprogressive- Granulomatose Wegener (rare)

p ou atypiques-ANCA

Anti-cathepsine G, anti-lactoferrine, anti-élastase, anti-lysozyme

- Entérocolopathie- Cholangite sclérosante- PR- Polyarthrite juvénile- Lupus induit

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� Sclérodermie� Bilan: Ac anti centromères, capillaroscopie, Rx des mains

� Bilan d’extension: � Rénale: protéinurie 24h, urée, créatinine

� Pulmonaire: EFR + DLCO, TDM tho coupes fines

� Cardiaque: ETT => HTAP?

� Digestif: EOGD, manométrie oesophagienne

� Gougerot Sjogren:� Syndrome sec

� Signes oculaires, buccaux

� Test de Schirmer < 5mm en 5 minutes

� BGSA: sialadénite lymphocytaire (score >1)

� Auto-Ac: anti SSA ou SSB


traitement

CREST SdCalcinoseRaynaudoEsoephageSclérodactylieTélangiectasie


traitement

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� !!!Toujours rechercher signes de gravité

� atteinte rénale : atteinte glomérulaire ou interstitielle => recherche protéinurie, insuffisance rénale, hématurie ou leucocyturie

� atteinte du SNC par vascularite ou inflammation, ou SNP

� atteinte cardiaque (endocardite, myocardite, péricardite)

� atteinte pulmonaire : interstitielle, fibrosante

� atteinte digestive: perforation ou ulcération, vascularite, ou maladie spécifique d’organe de type hépatopathie

Item 117 - Lupus érythémateux disséminé.

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Arthrite non érosive

Atteinte rénalelésions glomérulaires minimes (type 1) glomérulonéphrite mésengiale (type 2)glomérulonéphrite segmentaire et focale (type 3) glomérulonéphrite proliférative diffuse (la + sévère) (type 4) glomérulonéphrite extramembraneuse (type 5) glomérulonéphrite avec sclérose diffuse (type 6)

Bilan:NFS plaquettesComplément CH50, C3, C4TP, TCA recherche d’anticoagluant circulantAntiphospholipidesTPHA-VDRL, VIH, VHB, VHCCréatinine, protéinurie des 24hIRMc, consultation ophtalmo, ETT

Item 117 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides

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� Critères cliniques:

� Thrombose vasculaire artériel, veineux ou petits vx

� Obstétrical: mort fœtale inexpliquée après 10e SA, naissance prématurée avant 34e SA, 3 FCS

� Critères biologiques:

� Anticoagulant type lupique

� Ac anti-cardiolipies

� Ac anti-beta2GPI

� => anticoagulation, éducation AVK

Item 117 - Lupus érythémateux disséminé. Syndrome des antiphospholipides - Traitement

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Lupus

Forme bénigne antipaludéens de synthèse, + - faibles doses de corticoïdes

Forme moyennedoses d’attaque moyennes de corticoïdes (0,5 à 1 mg/kg/j)

+ - antipaludéens de synthèse ou l’azathioprine (Imurel®)

Forme sévère corticoïdes à forte dose (1 à 2 mg/kg/j) + azathioprine ou cyclophosphamide

SAPL

SAPL + thrombose vasculaire HNF/HBPM puis AVK (INR 2-3), +-AAP

Syndrome catastrophiqueHNF + glucocorticoïdes, ou échanges plasmatiques,

Ou Ig IV ou rituximab

SAPL + grossesse pathologique AAP + héparine + - corticoïdes faible dose

Présence isolée d’Ac-antiPL AAP préventif

+ Prevention: photoprotection, contraception (progestatif), FdR CV, complications de corticothérapie, programmation grossesse, arrêt tabac

Item 327 – Phénomène de Raynaud

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cause locorégionale artérielle ou traumatique => pratiquer Rx du rachis cervical + écho-Doppler artériel

phase ischémique syncopale : blanche et froide

phase asphyxique : doigts bleu + dysesthésies douloureuses

phase de récupération : doigts tuméfiés, rouges et douloureux

Eliminer médicaments inducteursRechercher profession à risqueRechercher artériopathie oblitéranteRechercher une connectivite ou vascularite

Reflexe n°1: Uni ou bilatéral??

Reflexe n°2: Recherche éléments en faveur d’un Raynaud secondaire

Bilan: Explorations complémentaires

• phénomène de Raynaud nu + non compliqué: NFS, VS, CRP, ES, AAN, FR• phénomène de Raynaud compliqué ou associé à des manifestations systémiques:anticorps anti-RNP, anti-scl70, anti-centromères, anticorps anti-cardiolipine, cryoglobulinémie, Rx des mains, des pieds, du thorax, écho-Doppler artériel MS, capillaroscopie

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� Traitement

� Information du patient:

� médicaments inducteurs à éviter

� arrêt du tabac => PMZ

� protection contre le froid et l’humidité

� éviction des traumatismes locaux.

� Traitements médicamenteux: inhibiteurs calciques, dérivés nitrés

� + traitement spécifique si Raynaud secondaire

Item 327 – Phénomène de Raynaud

Item 119 - Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique

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Maladie de Horton PPR

Symptômes

Signes vasculaires crâniens => vascularite– Céphalées inhabituelles : temporales unilatérales– Claudication intermittente de la langue et de la mâchoire – Hyperesthésie du cuir chevelu: signe du peigne, la nécrose du scalp.–artères temporales indurées saillantes abolition du poulsexaminer systématiquement les artères à visée occipitale, maxillaire ou faciale Signes vasculaires oculaires– BAV indolore et brutale, parfois transitoire– Flou visuel, diplopie, amaurose fugace+ - Signes de PPR

arthromyalgies inflammatoires :• bilatérales symétriques évoluant depuis au moins 2 à 4 semaines ;• rhizomélique : épaules, rachis cervical, la racine des MI• enraidissement matinal > 45 min• +-bursite sous-acromio-deltoïdienne bilatérale• +- ténosynovites + arthrites périphériques

AEG + fièvre (autour de 38 °C)

Item 119 - Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique

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Maladie de Horton PPR

Complications

Complication oculaire- artérite oblitérante de l’artère ophtalmique + NOIAComplications neurologiquesAVC et AIT- atteinte inflammatoire des artères à visée cérébrale- embolie à point de départ carotidien. Manifestations neuropsychiatriques- DTS + trouble de l’humeur Atteinte neurologique périphériquevascularite des vaisseaux de la vasa nervosum =>– polyneuropathies ou de multineuropathies– atteinte nerfs oculomoteurs, névrite optique ischémique

Biologie VS, CRP , PAL et γGT anictérique VS, CRP , PAL et γGT

Diagnostic

BAT: panartérite segmentaire et focale + infiltratinflammatoire de la médiadestruction des cellules musculaires lisses de la médiadestruction de la limitante élastique interneépaississement fibreux de l’intima+ granulomes gigantocellulaire +-thrombus

TDM TAP +- PET scan

Item 119 - Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique. Traitement

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� Corticothérapie

� PPR sans signe de maladie de Horton : prednisone 15-20 mg /j (0,3mg/kg/j)

� Horton sans signe oculaire/cérébral : prednisone 40 à 60 mg/j (0,7 mg/kg/j jusqu'à résolution des symptômes)

Horton compliquée de signes oculaires/vasculaires : prednisone 1mg/kg/j

� antiagrégant plaquettaire systématique, sauf contre-indication, lors de la maladie de Horton.

� prévention de l’ostéoporose cortico-induite: traitement vitamino-calcique + bisphosphonate

� conseils hygiénodiététiques

� éducation des patients

55

� En pratique

� Suspicion PPR + AEG => TDM TAP

� Corticothérapie au long cours => mesures associées à corticothérapie

� Décroissance progressive corticoïdes: diminution 2,5mg/mois jusqu’à 10mg/j puis diminution de 1mg par mois,

<5mg/j => test au synacthène

� Horton => corticoïdes + AAP ou AC

Item 119 - Maladie de Horton et pseudopolyarthrite rhizomélique. Conclusion

Item 121 – Polyarthrite rhumatoïde

56

Atteinte articulaire (0-5)

1 grosse articulation 0

2–10 grosses articulations1

1–3 petites articulations (grosses articulations non comptées)

2

4–10 petites articulations (grosses articulations non comptées) 3

> 10 articulations (au moins 1 petite articulation)

5

Sérologie (0-3)

FR négatif et ACPA négatif 0

FR faiblement positif (1 à 3 × normale) ou ACPA faiblement positif (1 à 3 × normale)

2

FR fortement positif (> 3 × normale) ou ACPA fortement positif (> 3 × normale)

3

Durée des symptômes (0-1)

< 6 semaines 0

≥ 6 semaines 1

Biologie inflammatoire (0-1)

CRP normale et VS normale 0

CRP anormale ou VS anormale 1

Critère ACR/EULAR 2010Score > 6 = diagnostic de PR

Polyarthrite bilatérale et symétriqued’évolution subaigue/chroniqueFR/ACPA +Arthrite érosiveSIB

Item 121 – Polyarthrite rhumatoïde. Diagnostics différentiels

57

+ fièvre + + peau + tube digestif

–bactérie:EI, gonocoque, polyarthrite septique, Lyme, rhumatisme streptococcique–virus: parvo B19, ROR, VHB, VHC, VIH–microcristaux : goutte et CCA

- EI + - abcès septal- RAA - endocardite de Libman-Sachs (endocardite lupique)- IA- Lyme ou maladie lupique– péricardite : LED

- érythème noueux: rhumatisme streptococcique, entérocolopathie, sarcoïdose, la lèpre ou la tuberculose – psoriasis ou kératodermite : rhumatisme psoriasique- pustulose: Behcet, Fiessinger Leroy Reiter- vascularite: microangiopathie- LED- Sclérodermie- Goutte (Tophus)

- diarrhée glairosanglante : entérocolopathieinflammatoire.–diarrhée simple : spondylarthropathie, maladie de Whipple.– douleurs abdo + poussées récurrentes articulaires : fièvre périodique.–syndrome ictérique : hépatopathies aiguës ou chroniques auto-immunes

+ ophtalmo + neuro + ORL + uro

- conjonctivite: syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter- kératoconjonctivitesèche: Gougerot-Sjögren– uvéite: sarcoïdose, Behçet ou SA– sclérite : vascularites type Wegene, PR

- convulsions: LED, SAPL, vascularite, neuro-Behçet ou Gougerot-Sjögren- périph: Gougerot-Sjögren, vascularites, méningoradiculitesde Lyme

- xérostomie: Gougerot Sjogren- Oreille: polychondriteatrophiante- nez: Wegener, polychondriteatropiante- ulcération buccale: Behcet

- urétrite: syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, gonococcie– balanite circinée: rhumatisme psoriasique ou spondylarthropathie– lithiases radiotransparentes: hyperuricémie.– néphropathie tubulo-interstitielle (goutte, sarcoïdose ou maladie de Gougerot-Sjögren) ou glomérulaire (connectivites, vascularites, lupus)

Item 121 – Polyarthrite rhumatoïde

58

� Manifestions cliniques: � déviation cubitale des doigts en « coup de vent »� déformation en « boutonnière »

� déformation « en maillet » ou « en marteau »

� déformation en « col de cygne »� atteinte du pouce, pouce en « Z »

� Manifestations extra-articulaires: � AEG� nodules rhumatoïdes,� vascularite rhumatoïde� atteinte rénale - Amylose AA� syndrome sec� cœur- poumon: péricardite, pleurésie, � Ophtalmo: sclérite,� hémato: anémie, syndrome de Felty

Item 121 – Polyarthrite rhumatoïde - Bilan complémentaire

59

� Radios: � Rx des mains et poignets de face et des pieds (3/4, F) +articulations douloureuses

� RP (face et profil)

� Bio: NFS, VS, CRP, ASAT, ALAT, γ-GT, phosphatases alcalines, créatinémie, bandelette urinaire

liquide articulaire

FR, antiCCP, AAN

Suivi: DAS 28 (NAD, NAG, durée raideur matinale, VS, EVA), HAQ, biologique, Radiologique

Radio standards Echographie

PR

Pincement globalÉrosion, GéodesDéminéralisation osseuse épiphysaireDéformation articulaire

Synovite inflammatoireÉrosion

Item 121 – Polyarthrite rhumatoïde – Traitement

60

Traitement de fond: 1ere intention: MTX + supplémentation acide folique, ou leflunomide, sulfasalazine

2e intention: antiTNF, antiIL6, antiCTLA4, antiCD20

Poussée aigue : repos, antalgiques, AINS, corticoïdes, infiltration locale

Éducation du patientPhysiothérapie, ergothérapie, orthèses

Infiltration localeObjectif: rémission = DAS 28 < 2,6

PEC 100%, ALD 22

Evolution de la maladie en années

61

� CI

� Infections: TB, VIH, VHB

� Néoplasie active, ou rémission<5ans

� Insuffisance cardiaque stade III ou IV

� Pathologie démyélisante

� Grossesse

� Bilan pré-thérapeutique:

� NFS, EPS, BH, HCG, VHC, VHB, VIH, Ac anti-nucléaires, IDR + Elispot, RP

� Mise à jour des vaccinations

� Education thérapeutique: arrêt en cas de chirurgie ou d’infection récente

� Prescription sur ordonnance de médicament d’exception

� Prescription initiale hospitalière, renouvellement par spécialiste libéral

Item 121 – Polyarthrite rhumatoïde – Traitement par anti-TNF

CI: antiTNF + vaccin vivant

Item 282 - Spondylarthrite ankylosante

62

� = Atteinte des enthèses

� Syndrome pelvirachidien : dorsolombalgies, pygalgie(=sacroiliite), paroi thoracique antérieure. Indice de Schober

� syndrome enthésopathique: enthésite, dactylite

� syndrome articulaire périphérique: oligoarthrite

� syndrome extra-articulaire: iritis, uvéite aigue antérieure, psoriasis, balanite, uréthrite, diarrhée, entérocolopathieinflammatoire, valvulopathie


63

Lombalgie ≥ 3 mois + âge < 45 ans≥ 1 signe de SpA + sacro-iliite ou HLA-B27 +≥ 2 autres signes de SpA

• Signes de SpA :– rachialgie inflammatoire– arthrite– enthésite– uvéite– dactylite

– psoriasis– maladie de Crohn– bonne réponse aux AINS– histoire familiaile de SpA– HLA-B27– CRP augmentée

Arthrites aseptiques + - conjonctivite, urétrite chez l’hommecervicite chez la femmeaprès une infection génitale ou digestive (C. trachomatis, Shigella, Yersinia,

Salmonella, C. jejuni)

Crohn, RCUH

Polyarthrite séro-asymétrique Forme axiale

SynoviteAcnéPustuloseHyperostoseOstéite

64

Rx standards: Bassin de F, rachis dorsolombaire F+Ppieds F+P 3/4

IRM TDMImageries nucléaires

SA

charnière T-L : mise au carré de la vertèbre, syndesmophytes ascendants ou descendants, ossifications des ligaments intervertébraux«colonne bambou » ou « en rail de chemin de fer » sacro-iliiteélargissement + aspect flou de l’interligneérosion de l’os sous chondral, aspect en timbre posteeffacement de l’interlignefusion sacrum + ilion

calcanéite inflammatoire

remaniements inflammatoires: hypoT1 hyperT2

Idem Rx scinti os Tc99m

enthésites


Rx standards: main de F

Rhumpso

lésions destructrices (érosion marginale, ostéolyse)+ lésions reconstructrices (hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésiophytes , ankylose)résorption de la houppe phalangienne

Item 282 - Spondylarthrite ankylosante - Traitement

65

AINS

Atteinte axiale Atteinte périphérique

SulfasalazineAntalgiques Chirurgie

1ere intention: AINS

Atteinte axiale Atteinte périphérique

Sulfasalazine

Corticostéroïdes locaux

2e intention: Anti-TNFaprès échec AINS+BASDAI >4

Education, exercice,

kinésithérapie, réhabilitation

Association de patients

PEC 100%, ALD27

Scores de suivi: ASDAS, BASDAI, BASFI PiègesAINS + suspicion d’entérocolopathieOubli de rééducation = PMZ

Item 123 - Psoriasis

66

� Rhumatisme pso = enthèse

� Clinique:� IPD

� Polyarthrite séronégative + asymétrique

� arthrites mutilantes des mains et des pieds

� + atteinte extra-articulaire

� HLA B27: 20-50%

� Traitement:� Symptomatique: AINS, antalgiques

� De fond: sulfasalazine, leflunomide, MTX, antiTNF

� Locaux

� Non pharmacologiques: physiothérapie, ergothérapie, kiné

Item 154 – Tumeurs des os primitives et secondaires

67

� Bénin ou malin? Malin = douleurs inflammatoires signes de compression nerveuse (médullaire, radiculaire ou tronculaire) ou AEG

Rx Bénin Malin

Limites Nettes Irrégulières

Si tumeur lytique Liseré condensé périphérique Ostéolyse mitée

Corticales Respectées Rupture/soufflement cortical

Appositions périostées Absentes ou unilamellaire Présente: spiculée (« feu d’herbe »)plurilamellaire (« bulbe d’oignon »)

Parties molles Absent Envahissement parties molles

Fracture vertébrale – FV asymétrique de la vertèbre de face– recul du mur postérieur– hétérogénéité de la trame osseuse– FV au-dessus de T5- Tuméfaction parties molles


68

� Tumeurs malignes primitives

� Adolescent et adulte jeune: ostéosarcome, sarcome d’Ewing

� Adulte: chondrosarcome, lymphome osseux I, plasmocytomesolitaire

ostéosarcome Sarcome d’Ewing


69

� Tumeurs primitives bénignes

� Métaphysaires: fibrome non ossifiant, ostéochodrome, enchondrome, ostéome ostéoïde, dysplasie fibreuse

� Épiphysaires: chondroblastome, tumeur à cellules géantes

� Vertébrales: hémangiome vertébral

Ostéome ostéoïde

Dysplasie fibreuse


70

� rachis lombaire + thoracique > bassin > côtes > sternum >fémurs >humérus > crâne

� Tumeurs secondaire: SPPRT

Vertèbre borgne

Métastase condensante chez l’ Cancer de prostate

Métastase mixte ostéocondensante + ostéolytique Cancer du sein ou du poumon

Métastase lytique Cancer du sein, rein, ou thyroïde


71

� Traitement

� Traitement étiologique

� Traitement palliatif: antalgiques + co-analgésiques, bisphosphonates

� Si fracture ou menace de fracture: ostéosynthèse préventive ou curative, prothèse, corset rigide, vertébroplastie

Item 126 - Immunoglobuline monoclonale

72

Hypoalbuminémie hémodilution, dénutrition, infection chronique, myélome

Hyper-α2-globulinémie inflammation

Bloc β-γ cirrhose

Pic monoclonal γpathie monoclonale (MGUS, myélome, Waldenstrom, LLC) => immunofixation

Hyperγglobulinémie infections, auto-immun (LED, Ggrot, PR), tumoral (lymphome, LMMC)

Hypoγglobulinémie déficit immunitaire B, carences nutritionnelles

Item 166 – Myélome multiple

73

� = prolifération maligne d’un clone plasmocytaire produisant de manière inadaptée et exagérée une immunoglobuline + un facteur d’activation des ostéoclastes

� Diagnosctic: EPS + immunofixation + EPU(protéinurie de Bence Jones).

� + myélogramme avec caryotype

� + retentissement: NFS, calcémie, créatinémie, bilan osseux : Rx du squelette axial

Item 166 – Myélome multiple

74

Classification de Salmon et Durie

I II III

Hb > 10g/dl < 10 g/dl

Ca <3umol/l >3umol/l

PicIgG<50IgA<30

BJ<4g/24h

IgG>70IgA>50

BJ>12g/24h

Os0 ou

plasmocytomesolitaire

++

ReinA = créatinine normale B = insuffisance rénale

Item 319 - Hypercalcémie

75

� Ca = 2,2-2,5mmol/l Ca ionisé = 1,15-1,3 mmol/l

� ��é ��

��

�

� Reflexe => En U rechercher complications

� Cardiaques: « Ta raquette plate perd son rythme »

tachycardie, aplatissement ondes T, raccourcissement espace QT, allongement PR, trouble du rythme

� Neuro: confusion

� Digestifs: anorexie, nausées, vomissements


76

� Bilan paraclinique:

� Confirmation: calcémie corrigée

� Retentissement: ECG

� A visée étiologique:

� bilan phosphocalcique sanguin et urinaire : calcémie, phosphatémie, calciurie des 24h, phosphaturie

� NFS plaquettes, VS, CRP

� créatininémie, créatininurie des 24h

� EPS+ - immunofixation, dosage pondéral des Ig, EPU

� PTH

� 25-OH-vitamine D

� TSH

� RP, +- ECAT


77

� Traitement: en Urgence� arrêt des traitements potentialisateurs : digitaliques, alcalins,

calcium et vitamine D, diurétiques et hypokaliémiants

� perfusion IV pour réhydratation

� sérum salé isotonique (NaCl 9%), 3 à 6 l / 24h (adapté à la déshydratation et en surveillant étroitement la diurèse)

� + - furosémide à la dose de 40 à 60 mg/j

� Blocage de résorption osseuse: perfusion IV bisphosphonates

� Traitement étiologique


78

� Etiologies

� Néoplasiques : métastases osseuses, myélome, hypercalcémie humorale maligne (PTHrp), Sd de lyse

� HyperPTH primitive: hypercalcémie, hypophosphatémie� Bilan: écho cervicale, scinti MIBI, TDMcervical

� Étiologies: adénome parathyroïdien [NEM]hyperplasie diffuse des quatre glandes parathyroïdiennescarcinome parathyroïdien

� Granulomatoses

� Immoblisation

� IRC

� Iatrogénie: diurétiques thiazidiques, intoxication vitamine D

Item 197 - Douleur thoracique aiguë

79

� Douleur de la paroi thoracique antérieure

� arthropathie sternoclaviculaire ou manubriosternale => arthrite septique à C.ALBICANS chez toxicomane

� ostéopathie sternale => pathologie tumorale, SAPHO

� arthropathie sternocostale => SA

� Douleur thoracique latérale

� ostéopathie costale => fracture

� névralgie intercostale.

Item 65 - Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique

80

� Aigue vs chronique

� Inflammatoire vs mécanique

Item 215 - Rachialgies

81

� Cervicalgies + lombalgies: mécanique ou symptomatique

� Lombalgie aigue entre 25-55ans = pas de Rx

� Dorsalgie => rechercher pathologie viscérale

� Age <20 ou >55 ans

� Trauma récent

� Douleur progressivement croissance, inflammatoire

� Douleur thoracique

� ATCD de néoplasie

� corticoïdes

� Toxicomanie

� Fièvre

� Symptômes neurologiques

� AEG, perte de poids

=> compléter par une imagerie


82

Cervical Dorsal Lombaire

MécaniqueNCBMyélopathie cervicarthrosique

Hernie discale: rare ++Lombalgie commune aigue, chronique, articulaire postérieure

Inflammatoire

- tumorale : métastases, myélome– infectieuse : spondylodiscite– inflammatoire : SpA, PR, CCA– neurologique : tumeur intrarachidienne ou de la fosse postérieure ;– post-traumatique : fractures et luxations

- tumorale : métastases, myélome, + tumeur bénigne (angiome vertébral, ostéome ostéoïde)– infectieuse : spondylodiscite– inflammatoire : SpA– neurologique : tumeur intrarachidienne– Fracture vertébrale- Maladie de Paget

- tumorale : métastases, myélome– infectieuse : spondylodiscite– inflammatoire : SpA, PR, CCA– neurologique : tumeur intrarachidienne (neurinome, épendymome, méningiome)– Fracture vertébrale

Viscéral

- CV : angor, IDM, péricardite, AAT- Poumon : néoplasiebronchique ou médiastin, pleurésie- Digestif : UGD, hépatobiliaire, œsophagite, pancréatite, néo

- Anévrisme de l’aorte abdominale- Pathologie urinaire: lithiase rénale chronique, hydronéphrose, tumeur rénale- Autres extrarachidiennes: tumeur digestive, adénopathies, fibrose rétropéritonéale


83

� Traitement rachialgies mécaniques

� Traitement médicamenteux: antalgiques classe I à III, AINS pour poussées subaiguës, infiltrations péridurales de dérivés corticoïdes, tricycliques

� Traitement non médicamenteux: massages, physiothérapie, manipulations vertébrales+ Techniques physiques: ceinture de maintien en tissu baleiné

� Repos limité +++

� Rééducation: visée antalgique, renforcement musculaire, éducaion du patient

Item 279 - Radiculalgie et syndrome canalaire

84

� 1er reflexe => U neurochirurgicale?sciatique paralysante force motrice <3sciatique + Sd de queue de chevalsciatique hyperalgique

� 2e reflexe: éliminer lombosciatique symptomatique: fracture? Néoplasie? Infection?

+ Recherche conflit disco-radiculaire: impulsivité à la toux, signe de la sonnette, Lasègue ou Léri

=> Si pas d’arguments pour U neurochirugicale ni symptomatique: pas d’imagerie avant 7 semaines d’évolution (sauf avant thérapeutique: infiltration)

85

� Lombocruralgie => Piège:

=>Cruralgies extrarachidiennes tronculaires:

hématome ou abcès du psoas

AAA

envahissement tumoral d’origine digestive, gynécologique, rénale, ganglionnaire,

neurinome, schwannome, névrite (zona, Lyme, etc.), diabète



86

� NCB

� Symptomatique

� tumeur maligne (métastase, myélome) ou bénigne (ostéome ostéoïde, kyste anévrysmal)

� syndrome de Pancoast Tobias = NCB C8 + Claude Bernard-Horner(myosis, ptosis, énophtalmie) + envahissement de l’apex pulmonaire

� méningoradiculite (herpès, zona, Lyme) ou affection neurologique (syringomyélie, neurinome).

� spondylodiscite infectieuse

� trauma cervical

� Communes: uncodiscarthrose, hernie


87

� Syndrome du Canal carpien = compression du nerf médian

� traumatique : cal vicieux, séquelles de fractures du radius, activités professionnelles ou sportives répétitives

� endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète

� rhumatismale : ténosynovite inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde), infectieuse (tuberculose), arthrose, kyste synovial

� dépôts intracanalaires de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, amylose

� Syndrome du Canal de Guyon = compression du nerf cubital

� Au membre supérieur

� radiculalgie C8-D1 dans un syndrome de la traversée thoracobrachiale

� syndrome du nerf supra-scapulaire : scapulalgie et amyotrophie de la loge sus-épineuse

� Au membre inférieur

� Méralgie paresthésique : compression du nerf cutané latéral (fémorocutané) = hypoesthésie en raquette à la face externe de la cuisse

� Syndrome du canal tarsien : compression du nerf tibial postérieur

� Syndrome de Morton : nerf digital dans le tunnel intermétatarsien

� Syndrome d’Alcock : compression du nerf honteux

Item 231 - Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

88

� Sd queue de cheval = atteinte périphérique sensitivomotrice

� Compression médullaire

� Syndrome lésionnel radiculaire

� douleurs radiculaires de topographie fixe, avec hypoesthésie, déficit moteur avec amyotrophie, fasciculations, hypo- ou aréflexie

� Syndrome sous-lésionnel médullaire

� atteinte motrice : paraparésie spasmodique. syndrome pyramidal: hypertonie élastique, ROT vifs, diffusés, polycinétiques, trépidation épileptoïde du pied, signe de Babinski

� troubles sensitifs dans le même territoire sous-jacent au niveau de la compression

� troubles sphinctériens : retard à la miction, envies impérieuses, rétention d’urine, constipation.

Item 231 - Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

89

� Etiologies

� Causes extramédullaires

� causes extradurales

� hernie discale, décompensation de canal lombaire étroit, maladie de Paget évoluée

� métastase vertébrale, myélome, lymphome

� spondylodiscite infectieuse avec épidurite/ou abcès épidural, hématome épidural

� causes intradurales : méningiome, neurinome, ou autres tumeurs plus rares.

� Causes intramédullaires: épendymome, glioblastome, astrocytome, métastase intramédullaire, syringomyélie

Item 242 - Hémochromatose

90

� Arthrose MCP 2-3, épaule, poignets, cheville

� CCA du sujet jeune (<50 ans)

� Ostéoporose du sujet jeune, sans FdR

� Biologie: � cytolyse

� Coefficient de saturation de transferrine > 45%

� Test génétique HFE: mutation gène C282Y

� Rechercher d’autres atteintes pancréatique (glycémie), hépatiques associées: VHA,B,C, OH + écho abdo, gonadique, cardiaque (ETT), osseuse(DMO)

� Traitement surcharge en fer: saignées. + Traitement atteinte articulaire: antalgiques, infiltrations

Evoquer hémochromatose

Item 306 - Douleurs des membres et des extrémités

91

� Douleur osseuse

� Douleur articulaire: limitation articulaire (active ou passive) + - gonflement articulaire

� Douleur neurologique: nociceptive, ou neuropathique

� Douleur musculaire: crampe, sensible à l’effort, + -faiblesse musculaire

� Douleur vasculaire: ATCD C-V, claudication intermittente douloureuse ou veineuse: rougeur et chaleur cutanée, œdème, perte du ballant du mollet

� Douleur projetée

Item 307 - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente

92

� !!Réflexe!!Ponction articulaire: analyse liquide synovial cytologie bactériologie, recherche de microcristaux

� Diagnostics différentiels: � hygroma (ou bursite) ténosynovite

� lésion cutanée inflammatoire (un érysipèle)

� lésion tumorale ostéoarticulaire

Liquide mécanique Liquide inflammatoire

Aspect clair, visqueuxLeucocytes < 2000/mm3 PNN <25%Absence de germes ni cristaux

Aspect troubleLeucocytes >2000/mm3

Etiologies:arthrite septiquearthrite rhumatismalearthrite microcristalline: microcristaux arthrite hémorragique


93


94

95

Goutte CCA Hydroxi-apatite

Cytologie Cristaux d’urate de sodium: Cristaux fins, allongés, biréfringeants en lumière polarisée

Cristaux de pyrophosphate de calcium:Cristaux courts, rectangulaires, non biréfringeants

Cristaux d’apatite: Dépôts péri-articulaires

Etiologies Primitive + Sd métaboliqueSecondaire:

médicamenteux: diurétique, anti-TBIRChémopathie chronique

IdiopathiqueSecondaire: hyperPTH, hémochromatose

Clinique MTP, genou, chevilles, tophus goutteux, lithiase urique radio-transparente

Genou, poignet, MCP, épaule, symphyse pubienneRx: Calcification intra-articulaire radio-opaque

Épaule (tendinite calcifiante)

Traitement Accès aigu: repos, glace, antalgiques, colchicine ou AINS selon comorbiditésTTT de fond qd > 2accès aigus: ttthypouricémiant à distance d’un accès aigu, en association avec colchicineRégime hypouricémiant

Accès aigu: antalgique, repos, glace, infiltration localePas de traitement de fond

Accès aigu:infiltration

Item 225 - Arthropathie microcristalline

Colchicine + AVK colchicine + reinAllopurinol + rein AINS + rein

Item 299 - Boiterie et trouble de la démarche chez l’enfant

96

Jusqu’à 3 ans 3-10ans >= 10 ans A tout âge

cause mécanique : chaussures inadaptées, corps étranger plantaire traumatisme (fracture souspériostée, fémorale ou tibiale)infection ostéoarticulaireatteinte neurologique ou neuromusculaireluxation congénitale de hanche

Synovite aiguë bénigne = rhume de hancheOstéochondriteprimitive de hanche

Épiphysiolyse de hancheApophysitesOstéochondritedisséquante

Tumeurs osseusesHémopathiesentre 0 et 5 ans : neuroblastome métastatique à tout âge : leucémie aiguë lymphoblastique.

Bilan: CRP, numération-formule sanguine+ - hémocultures, ponction articulaire Radiographies dirigées selon examen clinique

Chez le nourrisson: radiographie du membre inférieur concerné en totalité.ÉchographieSi doute diagnostique, dans contexte fébrile ou de boiterie persistante: scintigraphie osseuse

Item 168 - Effet placebo et médicaments placebo

97

Placebo= substance inerte, dépourvue d’activitépharmacologique, que l’on substitue à un médicament pour contrôler ou susciter les effets psychologiquesaccompagnant la médication.

Effet placebo = l’effet produit par la prescription et la prise d’une substance inerte chez n’importe quel sujet.

Effet nocebo = l’apparition d’effets indésirables après administration d’une substance inerte : il est influencé par les mêmes facteurs que l’effet placebo.

Item 169 - Évaluation thérapeutique et niveau de preuve

98

� Phase I = études pharmacocinétiques chez des volontaires sains

� Phase II = pharmacodynamie avec des malades souvent en groupes parallèles se distinguant par la dose administrée ou les modalités d’administration

� Phase III = efficacité du médicament chez sujets malades + tolérance. AMM

� Phase IV : tolérance a tolérance à long terme, extension d’AMM

Item 169 - Évaluation thérapeutique et niveau de preuve

99

Item 05 - Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie

100

� Pathologies mécaniques� Arthrose

� Algodystrophie

� Pathologies inflammatoires� PR

� SA

� Rhumatisme psoriasique

� Sarcoidose

� Pathologies tumorales� Myélome

� FV malin

� Pathologies infectieuses� Spondylodiscite

� Arthrite septique

� Tuberculose

� Ostéite

101

Radiographies standards IRM

TDMImageries nucléairesSans

injectionAvec

injection

Arthrose

pincement localisé interligne articulaire Condensation os sous chondralOstéophytesgéodes

Exclure nécrose Idem Rx Arthroscan

Algodystrophie

interligne articulaire toujours respectéDéminéralisation: amincissement des lames sous-chondrales, puis hétérogène et mouchetée

œdème régional ostéomédullairehypo T1Gadolinium +hyper T2 et STIR

- Forme chaude: hyperfixation temps précoce (vasculaire), temps intermédiaire (tissulaire), temps tardif (osseux)- Forme froide: absente ouhypofixation

CCA Calcifications articulairesLiseré radio-opaque

Ostéonécrose

Stade I: normalStade II: Condensation de l’os souschondralStade III aspect en coquille d’œuf perte de sphéricité fémoraleStade IV: coxarthrose secondaire

Nécrose avec liserépériphériqueÉpanchement intra articulaire

Scinti os: halo d’hyperfixation

102

Radiographies standards IRM TDMImageries nucléaires

SA

charnière T-L : mise au carré de la vertèbre, syndesmophytes ascendants ou descendants, ossifications des ligaments intervertébraux«colonne bambou » ou « en rail de chemin de fer » sacro-iliiteélargissement + aspect flou de l’interligneérosion de l’os sous chondral, aspect en timbre posteeffacement de l’interlignefusion sacrum + ilion

calcanéite inflammatoire

remaniements inflammatoires: hypoT1 hyperT2

Idem Rx scinti os Tc99m

enthésites

Radiographies standards

Rhumpso

lésions destructrices (érosion marginale, ostéolyse)+ lésions reconstructrices (hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésiophytes , ankylose)résorption de la houppe phalangienne

PRPincement généraliséÉrosion, Géodes

Synovite inflammatoireÉrosion

Idem Rx

Radiographies standards Echo IRM TDMImageries nucléaires

Sarcoidose

Articulaires: lacunes sans condensation périlésionnelleRP: stade 0 : image thoracique normale au cours d’une sarcoïdose extrathoracique

stade 1 : adénopathies intrathoraciques isolées, non compressives, asymptomatiques (50 %) stade 2 : image infiltrative diffuse avec adénopathies intrathoraciques ;stade 3 : image infiltrative diffuse sans fibrose (25 %) ;stade 4 : lésions irréversibles fibroemphysémateuses

103

Spondylo-discite

pincement discalangle vertébral flouÉrosions/ géodes en miroir

hypoT1 hyperT2abcès périvertébrauxépidurite

Idem Rx+ abcès périvertébralépidurite

abcès périvertébralou épidural

hyperfixation de deux plateaux vertébraux adjacents

Arthrite septique

Retard radio-clinique épanchement liquidien + guidage ponction

Ostéite ostéolyse métaphysaire + zone de condensation, aspect pseudosarcomateux,appositions périostéesplurilamellaires

signal inflammatoire de la médullaire osseuse, abcès des parties molles.

Idem Rx hyperfixation intense, aspécifique


Echographie IRM


injectionAvec injection

Tuberculose

condensation diffuse du corps vertébral «vertèbre ivoire »Ostéolyse corps vertébralpincement discal

Signal inflammatoire+ bilan parties molles

Idem Rx+ bilan parties molles

hyperfixation

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FV malin ostéolyse localisée corticale ou du spongieux – FV asymétrique de la vertèbre de face– convexité du mur postérieur– hétérogénéité de la trame osseuse– FV < T5

Hypersignalinflammatoire, retentissementmédullaireParties molles

hyperfixations multiples => métastases


Echographie IRM


injectionAvec injection

Myélome géode à l’emporte-pièce lacune bien limitée, sans réaction périphérique

Scinti os:

Petscan: extramedullaire

flash confrhumatologie 19/03/2015 –16/04/2015 · forme lp + li dépression respiratoire,...

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