assistance respiratoire - réanimation médicale - htp...

Assistance respiratoire V. Castelain /2017

Assistance respiratoire

Pr. Vincent Castelain

Service de réanimation médicale

Hôpital de Hautepierre / Strasbourg


Plan

oPourquoi ?

oQuand ?

oComment ?


Pourquoi ?

o Oxygénation

o Elimination du gaz carbonique


JOLIE IMAGE TYPE PRAIRIE, MONTAGNE, FLEURES, ENFANTS…

Akunamatata UTMB 2008 - http://www.flickr.com/photos/akunamatata/2823762085/in/photostream/


JOLIE IMAGE TYPE PRAIRIE, MONTAGNE, FLEURES, ENFANTS…

Akunamatata UTMB 2008 - http://www.flickr.com/photos/akunamatata/2823762085/in/photostream/

Oxygène = vie

Assistance respiratoire V. Castelain /2017 Bubble Fish Tank / Psalt design


Kilgannon et al. JAMA 2010

% d

e m

ort

alit

é

Hyperoxie P/F ≥ 300

Normoxie 60 < P/F < 300


Kilgannon et al. Circulation 2011

% d

e m

ort

alit

é


Bonikos et al. Am J Pathol 1976

Souris nouvellement nées exposées 6sem 100% FiO2

Œdème pulmonaire

Lésions vasculaires


Helmerhorst et al. Critical Care 2015

Pro

bab

ilité

de

déc

ès

PaO2


O2 peut tuer

Interprétation Et

Adaptation…

O2 = vie


Plan – O2

o Sous quelle forme ?

oEn quelle quantité ?

oLe transport

oL’utilisation


Contenu artériel en O2

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2) + 0,003 x paO2

< 2%

>98%


Pas d’O2

sans Hb


Plan – O2



oLe transport

oL’utilisation


Homme sain, 25 ans… paO2 = 90 mmHg, Hb = 14 g/dL et SaO2 = 99% O2 dissout = 0,3 mL O2 / Hb = 18,6 mL


Mais si on augmente la pression

atmosphérique…


Oxygénothérapie hyperbare

Air ambiant

O2 pur

Pression (ATA) 1 1 2 3

PpO2 alv. (mmHg) 90 673 1433 2193

HbO2 (mL) 18,6 20,1 20,1 20,1

CaO2 18,9 22 23,9 26,1

O2 dissout (mL) / %CaO2

0,3 / 1,6 1,9 / 8,6 3,8 / 15,9 6 / 22,9


Oxygénothérapie hyperbare

Air ambiant

O2 pur

Pression (ATA) 1 1 2 3

PpO2 alv. (mmHg) 90 673 1433 2193

HbO2 (mL) 18,6 20,1 20,1 20,1

CaO2 18,9 22 23,9 26,1

O2 dissout (mL) / %CaO2

0,3 / 1,6 1,9 / 8,6 3,8 / 15,9 6 / 22,9

Si Patm = 3ATA en O2 pur paO2 < 25% du CaO2


Pas d’O2

sans Hb


De quoi dépend le CaO2

o Hb, Saturation, paO2

o Concentration d’O2 inspirée

o Pression barométrique

o pCO2


Influence de la FiO2 (1)

paO2 = 180 mmHg

o Qu’en pensez-vous ?

Pas d’hypoxie mais …


Influence de la FiO2 (2)

paO2 = 180 mmHg avec une FiO2 = 100 %

o Qu’en pensez-vous ?

Hypoxie importante partiellement corrigée par O2


Rapport paO2/FiO2

mieux que rien…

mais définition SDRA…


De quoi dépend le CaO2

o Hb, Saturation, paO2

o Concentration d’O2 inspirée

o Pression barométrique

o pCO2


Equation des gaz alvéolaires

40 40

150 150 Quels sont les gaz normalement contenus dans les alvéoles ?



PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R

40 40

150 150



o PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – PaCO2/R

o PAO2 = pression partielle alvéolaire en O2

o PB = pression barométrique

o PH2O = pression partielle alvéolaire en H2O

o R = quotient respiratoire


http://refugedugouter.ffcam.fr


Grocott M et al. NEJM 2009



ce qu’il faut retenir…

Gaz alvéolaires Malade en AA

N

O2

CO2

H2O

40 40 80 80


Plan – O2



oLe transport

oL’utilisation

Assistance respiratoire V. Castelain /2017 Moffat Road - http://www.flickr.com/photos/39836272@N07/6800833294/sizes/o/in/photostream/


Index cardiaque

CaO2

VO2

SvO2

L’essentiel est dans les tissus

Hb


TaO2

o Transport artériel en O2

o C’est l’O2 qui va aux cellules

o TaO2 = CaO2 x IC x 10


Pas d’O2 sans

débit cardiaque


TaO2

o Transport artériel en O2

o C’est l’O2 qui va aux cellules

o TaO2 = CaO2 x IC x 10

o En lien avec la consommation…


Plan – O2



oLe transport

oL’utilisation


Déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène

Transport / TaO2 Transport / TaO2 Conso / VO2 Conso / VO2

TaO2 vs VO2


TaO2

VO2

Zone « physiologique »

Consommation O2 = Demande en O2

VO2 stable - Variation de EO2

Variation TaO2 / DC Pas de Variation de VO2

et Variation de EO2

Pas de lactate

Variation TaO2 / DC Pas de Variation de VO2

et Variation de EO2

Pas de lactate

TaO2 vs VO2


TaO2

VO2 Zone « physiologique »

TaO2 vs VO2

TaO2crit


TaO2


TaO2 vs VO2

TaO2crit

Zone « critique » Demande en O2 > Consommation O2

VO2 dépendante de TaO2

EO2 dépassée


TaO2


TaO2 vs VO2

TaO2crit



EO2 dépassée

Lactate


TaO2


TaO2 vs VO2

TaO2crit



EO2 dépassée

Lactate

Variation TaO2 / DC Variation de VO2

EO2 maximale ?

Lactate +++

Variation TaO2 / DC Variation de VO2

EO2 maximale ?

Lactate +++


Pourquoi ?

o Oxygénation

o Elimination du gaz carbonique


Interprétation des GDS


Qu’est-ce qu’un acide ?

A- A-

H+ H+

Acide Acide


Système tampon /bicarbonate

HCO3- H+ CO2 H2O

Système ouvert

Double régulation

Réabsorption des bicarbonates Elimination d’acide

Elimination du CO2


Système équilibré

HCO3- H+ CO2 H2O

Equation d’Henderson Hasselbach pH = 6,1 + Log (HCO3

-/0,03 x paCO2)


Equilibre acido-basique

ACIDE BASE

HCO3-

HCO3-

HCO3-

H+

PCO2

PCO2 pH normal 7,40 ± 0,05


Diagramme de Davenport


Acidose pH < 7,35

Respiratoire PCO2 > 45 mmHg

ACIDE BASE


Insuffisance respiratoire chronique

PCO2 et

HCO3->

ACIDE BASE

HCO3-

HCO3-

HCO3-

HCO3-

H+

PCO2

PCO2

PCO2

pH normal

Compensation métabolique Délai de 24-48 h


Diagnostic biologique : élévation de la paCO2

R = VCO2 / VO2 0.863

paCO2 = VCO2 / VA

Hypoventilation alvéolaire


Acidose respiratoire

o Hypoventilation

alvéolaire…


Plan

oPourquoi ?

oQuand ?

oComment ?


Insuffisance respiratoire aiguë

o Diagnostic positif

o Analyse de la gravité

o Diagnostic différentiel

o Orientation diagnostique

o Conduite à tenir


Plan

oPourquoi ?

oQuand ?

oComment ?


Maintient de l’O2 tissulaire

o Maintient de l’hémoglobine

o Maintient de l’hémodynamique

o Apport d’oxygène


Hémoglobine


Hémodynamique

o Maintenir l’index cardiaque…

o En fonction de…

– La pression artérielle

– Les signes d’hypoperfusion

– L’existence d’une hyperlactatémie

– Autres indices…etc


Apport d’O2

o Lunette à O2: 2-3 L/min


Les « lunettes » à oxygène

Débit de O2 (L/min) FIO2

1

2

3

4

5

6

0.24

0.28

0.32

0.36

0.40

0.44


Apport d’O2


o Masque Venturi avec FiO2 jusqu’à 50-

60%...


Le masque avec « venturi »

FIO2 O2 (L/min)

24%

28%

32%

36%

40%

2

4

6

8

10


Apport d’O2



60%...

o Masque à réserve avec O2: 10 – 15 L/min


Le masque « haute concentration »

Débit de O2 (L/min) FIO2

6

7

8

9

10

0.60

0.70

0.80

>0.80

>0.80


Apport d’O2



60%...


o O2 ht débit - VNI – CPAP


Lunettes à « haut débit »


Ventilation non-invasive


Interfaces nasales


Interfaces faciales


Interfaces « full face »


Interfaces « casques »


VNI – Résumé

o De première intention pour :

– OAP

– BPCO

– Détresse respi. Immunodéprimé

– Post-op de chir thoracique

o A discuter pour :

– Détresse respi. avec atteinte bilatérale

o A priori contre-indiqué…

– Etat de choc…


VNI – Résumé (2)


VNI – Résumé (2)

o Ne pas retarder une

intubation +++

o Protection VAS

o Distension digestive

o Eviter l’intubation…

o Risques infectieux

o Surmortalité?


Apport d’O2



60%...



o Intubation – Ventilation mécanique


Historique (1)

Spirophore 1876

Pulmotor 1906

Poumons d’acier 1928


Historique (2)


Historique (3)


Mécanique…

o Comment faire arriver l’air au malade ?

o Comment en déterminer la quantité ?

o Comment régler les temps d’administration ?

o Comment régler la quantité d’oxygène ?


Mécanique Arrivée des Gaz

Patient

Sortie des Gaz


Arrivée des gaz

o Forme liquide ou comprimée…

o « vaporisation »

o Loi des gaz parfaits: P x V = n x R x T

o Sinon turbines…



Patient

Sortie des Gaz

3 Valves


Magnet

Electromagnetic Coil

Measured Outflow

GAS

Micro- processor Theoretical flow

Valves asservies

L. Brochard



Patient

Sortie des Gaz

Des systèmes de mesure



Patient

Sortie des Gaz

Le microprocesseur…


Mécanique

• Des gaz mélangés

= FiO2

• Débit + temps inspiratoire

= Volume

• Un volume Une pression

• Des mesures…

• Une pression de consigne…


Apport d’O2



60%...



o Intubation – Ventilation mécanique

o Assistance respiratoire et/ou circulatoire

extra-corporelle


Assistance extra-corporelle


Assistance extra-corporelle

o Principe – Une pompe

– Un oxygénateur à membrane

o 2 types: – Veino-veineuse / 1 ou 2 grosses veines

• Épuration de CO2

• Apport d’O2 limité…

• Risques…

– Artério-veineuse / 1 grosse veine + 1 ART • Assistance totale

• Risques…


Art Vn

Vn

Vn

http://www.maquet-cardiohelp.com


Assistances extra-corporelles

o En attendant un mieux…

o En attendant une hypothétique

transplantation…

o SDRA ?


Assistances extra-corporelles


Conclusion

o Pas d’O2 sans hémoglobine

o Pas d’O2 sans débit cardiaque

o Influence de la FiO2

o VNI pour OAP et BPCO

o Ne pas retarder l’intubation +++

o Optimisation des réglages du ventilateur

o Assistance extra-corporelle…


Questions ?

Informations complémentaires ?

http://reamed-htp.org

[email protected]

Secrétariat: 03 88 12 82 69

mailto:[email protected]








assistance respiratoire - réanimation médicale - htp...

Documents