assistance circulatoire en 2011: techniques, indications...
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RRééanimation Manimation Méédicale et Toxicologiquedicale et ToxicologiqueINSERM U705, UniversitINSERM U705, Universitéé ParisParis--DiderotDiderot-- Hôpital LariboisiHôpital Lariboisièèrere
Paris, FranceParis, France
Assistance circulatoire en 2011:Assistance circulatoire en 2011:techniques, indications, rtechniques, indications, réésultatssultats
Bruno Mégarbane
HistoriqueHistorique
•• 1972: 1972: 11ee ECMO chez un NN (Hill, NEJM)ECMO chez un NN (Hill, NEJM)
•• 1974: 1974: 11ee sséérie drie d’’ECMOECMO--SDRA mais 90% DC (SDRA mais 90% DC (ZapolZapol JAMA) JAMA)
•• 1976: 1976: 11ee supplsupplééance cardiaque (ance cardiaque (BartletBartlet, ASAIO J) , ASAIO J)
•• 1980: 1980: 50% DC (50% DC (KolobowKolobow, , AnesthesiologyAnesthesiology) )
•• 1986: 1986: ECCO2ECCO2--R (R (GationiGationi, JAMA) , JAMA)
•• 90s: 90s: ECLS pour la chirurgie de lECLS pour la chirurgie de l’’aorte traumatiqueaorte traumatique
•• Fin 90s: Fin 90s: ECLS pour ressuscitation (CPR)ECLS pour ressuscitation (CPR)
•• 2009: 2009: ECMO pour grippe H1N1ECMO pour grippe H1N1
ECLSECMO
ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation)ECCO2R (Extracorporeal CO2 removal) ECLA (Extracorporeal lung assist)ECLS (Extracoporeal lung support)AREC (Assistance respiratoire extracorporelle)
ECLS (Extracorporeal life support)
Deux types d’assistanceDeux types dDeux types d’’assistanceassistance
ECMO = assistance respiratoireECMO = assistance respiratoire
•• CanulationCanulation veinoveino--veineuseveineuse•• PercutanPercutanéée par la technique de e par la technique de SeldingerSeldinger•• DiffDifféérentes combinaisons possiblesrentes combinaisons possibles
–– Drainage VCI + rDrainage VCI + rééinjection jugulaire droiteinjection jugulaire droite–– Drainage veineux fDrainage veineux féémoral et jugulaire droit + moral et jugulaire droit + rrééinjection VCI injection VCI àà proximitproximitéé de lde l’’ODOD
–– Drainage et rDrainage et rééinjection par la même canule double injection par la même canule double courant au plus proche de lcourant au plus proche de l’’ODOD
Indications de lIndications de l’’ECMO ECMO
•• SDRA sSDRA séévvèères / hypoxres / hypoxéémie rmie rééfractairefractaire–– SpO2 < 88 % et PaO2 < 55 SpO2 < 88 % et PaO2 < 55 mmHgmmHg sous FiO2 sous FiO2 ≥≥ 80 % 80 % malgrmalgréé ventilation recommandventilation recommandéée de SDRAe de SDRA
–– Echec des techniques adjuvantes (Echec des techniques adjuvantes (DecubitusDecubitus ventral ventral et/ou NO inhalet/ou NO inhaléé))
•• SDRA sSDRA séévvèères / acidoseres / acidose–– pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 malgrpH < 7,15 avec PaCO2 > 35 malgréé FR = 35/minFR = 35/min
Recommandations pour lRecommandations pour l’’assistance respiratoire des assistance respiratoire des patients atteints de SDRA lipatients atteints de SDRA liéé àà la grippe A (H1N1)la grippe A (H1N1)
(SRLF, 2009)(SRLF, 2009)
ECLS = assistance circulatoireECLS = assistance circulatoire
•• CanulationCanulation fféémoromoro--fféémorale morale parfois parfois fféémoromoro--axillaire droiteaxillaire droite
•• Drainage veineux Drainage veineux par la veine par la veine fféémorale jusque dans la VCI morale jusque dans la VCI ààproximitproximitéé de lde l’’ODOD
•• RRééinjectioninjection par lpar l’’artartèère re fféémorale morale àà contrecontre--courant courant dans ldans l’’aorteaorte
Indications de lIndications de l’’ECLSECLS
DDééfaillances faillances cardiocardio--circulatoirescirculatoires
–– Hypothermie profondeHypothermie profonde–– Intoxication par Intoxication par cardiotoxiquescardiotoxiques–– MyocarditesMyocardites–– ACRACR–– Post opPost opéératoire de chirurgie cardiaqueratoire de chirurgie cardiaque–– En attente dEn attente d’’une rune réécupcupéération ou dration ou d’’une assistance une assistance «« lourdelourde »» ou dou d’’une transplantation cardiaqueune transplantation cardiaque
Disposer d’un matériel spécialisé
Canules d’assistanceCanules dCanules d’’assistanceassistance
Canule artérielle 17 FRCanule artérielle 17 FR
Canule veineuse 24/29 FRCanule veineuse 24/29 FR
•• Type: Type: veineuse, artveineuse, artéérielle, double courantrielle, double courant•• CaractCaractééristiques: ristiques: diamdiamèètre, longueurtre, longueur•• SpSpéécificitcificitéés : s : traitement de surface, armtraitement de surface, arméées, radioes, radio--opaquesopaques
Oxygénateur à membrane OxygOxygéénateur nateur àà membrane membrane Nature:Nature:
polypropylpolypropylèènenepolympolymééthylpentthylpentèènenesiliconesilicone solidesolide
Rôle : Rôle : •• OxygOxygéénation nation •• Epuration du COEpuration du CO22•• ThermorThermoréégulation: gulation:
((ééchangeur thermique changeur thermique intintéégrgréé àà àà raccorder raccorder àà un un bloc thermique externe)bloc thermique externe)
Entrée gaz frais
Sortie gaz: event
entrée sang veineux
sortie sang artériel
Direct Par diffusion
Type d’échange gazeux
Tête de pompe à débit continu avec un moteur déporté
Tête de pompe Tête de pompe àà ddéébit continu avec un bit continu avec un moteur dmoteur dééportportéé
Entrée sang
Sortie sang
lecteur de débit à ultrasons
Console et circuitConsole et circuitConsole et circuit
Circuit en PVC biocompatible et pré-hépariné
Tête de pompe avec moteur déporté Manivelle de secours
• Alimentation électrique• Affichage de la vitesse de rotation de la pompe réglée par le potentiomètre• Affichage du débit de sang
• Mélangeur air oxygène
Indication chez un patientIndication chez un patient
ALERTE
Médicale Chirurgicale Perfusionniste InfirmièrePanseuse
DISPONIBILITEJOUR NUIT
Jours ouvrables Jours fériés
Un massage cardiaque externe bien effectuUn massage cardiaque externe bien effectuééest lest l’é’élléément clment cléé du pronostic ddu pronostic d’’un ACRun ACR
Organisation
d’une chambre
pour ECLS
Modestin L. Réanimation 2009
- IDE « de tête »- IDE «chirurgical »- IDE « circulant »- IDE« perfusionniste »
- AS responsable de chambre- AS « coordinateur »
CanulationCanulation chirurgicale des vaisseaux fchirurgicale des vaisseaux féémorauxmoraux
Artère fémorale Veine fémorale
Arcade fémorale
1 2 3 4
5 6
VVéérficationrfication de la position des canulesde la position des canules
Position de la canule veineuse dans l’OD
PrPréévention de lvention de l’’sichsichéémiemie du membre infdu membre inféérieur canulrieur canuléé
Canule artérielle
Canule veineuse
Shunt fémoral superficiel
Babatasi G. Arch Mal Cœur Vx 2001
Mise en place dMise en place d’’une une ééquipe mobile dquipe mobile d’’assistance assistance circulatoire dans plusieurs rcirculatoire dans plusieurs réégions en France gions en France
Constat: Dans 2/3 des villes de France, la chirurgie cardiaque et la réanimation médicale ne sont pas situés dans le même hôpital.
Appel pour indication d’assistance
MCE automatisé si besoin en attente de l’équipe chirurgicale
Transfert secondaire vers une réanimation spécialisé
Monitorage du patient en assistance circulatoireMonitorage du patient en assistance circulatoire
• Anticoagulation efficace:héparine pour un TCA = 2N
• Catécholaminespour PAM = 60-70 mmHg + dobutamine pour décharge du VG
• Transfusions adéquates
• Ventilation mécanique adaptée
• Contrôle thermique
• Monitorage de la jambe canuléeNIRS
• Échocardiographie:critères de sevrage
• Soins, nursing
Monitoring hMonitoring héémodynamiquemodynamique
Le débit cardiaque est dépendant de:
• Précharge: niveau de remplissage• Postcharge: degré de vasoconstriction (catécholamines)• Vitesse de rotation de la pompe• Taille des canules
Quel monitorage?Quel monitorage?
- Cathétérisme cardiaque droit: mesure PAPO (témoin de la décharge VG, même en dissociation complète).
- Echocardiographie: bon positionnement canules, adéquation volémie, survenue de complications et guide du sevrage.
• Le débit cardiaque par thermodilution est non interprétable.
• La surveillance SvO2 en continu est souhaitable comme témoin de l’adéquation apport / besoin en O2 et donc indirectement du DC + surveillance oxygénateur car SpO2 difficile (débit pulsé).
• Le sevrage est débuté lorsque le DC spontané >2,5 l/min/m2.
Quelques pièges fréquentsQuelques piQuelques pièèges frges frééquentsquents
Plaques de fibrine = défaut d’oxygénation
Shunt de reperfusion bouché si sédiments : risque d’ischémie distale
Absence de débit ou message « SIG » = absence de
pâte ultrasonique
SIG
Ligne veineuse collabée = hypovolémie+++++++
Surveillance et triage neurologiqueSurveillance et triage neurologique
L’EEG et le doppler transcranien sont des indicateurs appréciables de l’état neurologique.
Le doppler pourrait montrer la persistance d’une autorégulation et d’un flux pulsatile cérébral en cas d’intégrité du cerveau, même en l’absence de pulsatilité cardiaque.
Néanmoins, la meilleure évaluation reste le réveil qui est possible dès la stabilisation du débit d’assistance.
Conduite du sevrage de lConduite du sevrage de l’’ECLSECLS
•• Baisse des catBaisse des catéécholamines avec indice systolique de Chen <70cholamines avec indice systolique de Chen <70•• Absence de troubles du rythme ou de conduction significatifsAbsence de troubles du rythme ou de conduction significatifs
•• ÉÉpreuve de sevrage pendant 10 min:preuve de sevrage pendant 10 min:•• �� ddéébit dbit d’’assistance assistance àà 1.5 L/min1.5 L/min•• �� FiOFiO22 àà 21% sur la membrane21% sur la membrane•• �� balayage de la membrane balayage de la membrane àà 1 L/min1 L/min•• Test sous Test sous dobutaminedobutamine 5 5 µµg/kg/ming/kg/min
•• CritCritèères res ééchocho--Doppler (Aissaoui, Intensive Care Med, 2011):Doppler (Aissaoui, Intensive Care Med, 2011):•• FEVG > 20FEVG > 20--25%, VTI 25%, VTI ≥≥ 10 cm10 cm•• Pic systolique de vPic systolique de véélocitlocitéé àà ll’’anneau mitral anneau mitral ≥≥ 6 cm/s6 cm/s
•• Validation des capacitValidation des capacitéés respiratoires:s respiratoires:•• PaOPaO22/FiO/FiO22 > 100> 100--120 120 mmHgmmHg•• Pression de plateau inspiratoire: Pression de plateau inspiratoire: ≤≤ 30cm H30cm H22OO•• Absence de cAbsence de cœœur pulmonaire aigu ur pulmonaire aigu àà ll’é’échographie cardiaquechographie cardiaque
Principales complications vasculairesPrincipales complications vasculaires
MalgrMalgréé une une reperfusionreperfusion systsystéématique (N=182)matique (N=182)
•• IschIschéémie aigmie aigüüee 11,7%11,7%
•• HHéémorragie Scarpamorragie Scarpa 9%9%
•• IschIschéémie subaigmie subaigüüee 5,3%5,3%
•• LymphocLymphocèèles infectles infectééeses 5,3%5,3%
•• Dissection artDissection artéériellerielle 2,2%2,2%
CHU Rennes SFCTCV 2011
Autres complications Autres complications
• Hémorragies et thromboses– Héparine, CIVD, insuffisance hépatique
• Flux compétitif (syndrome Arlequin)– Gaz du sang /artère radiale droite– Saturomètre de pouls à droite
• Œdème pulmonaire– Traitement médical (dobutamine)– ECMO centrale– Canulation trans-septale
Syndrome de fuite capillaireSyndrome de fuite capillaire
Fuite du secteur intravasculaire vers secteur interstitiel(hyperperméabilité capillaire par altération des membranes cellulaires)
Cause : ACR prolongé
Conséquences : Oedème généralisé, poidsHémorragie alvéolaire� efficacité de l’assistanceAspect physique altéré
Résultat final : Mort
Objectifs de lObjectifs de l’’assistance circulatoireassistance circulatoire
•• SupplSupplééer le cer le cœœur en arrêt ou dur en arrêt ou dééfaillant, en le mettant en situation de faillant, en le mettant en situation de travail minimum, assurant une perfusion tissulaire adtravail minimum, assurant une perfusion tissulaire adééquate jusququate jusqu’à’à: : -- RRéécupcupéération fonctionnelle myocardique, ration fonctionnelle myocardique, si cause rsi cause rééversibleversible-- Assistance mAssistance méécanique / transplantation, canique / transplantation, si cause irrsi cause irrééversible.versible.
•• Pour les intoxications:Pour les intoxications: permettre le mpermettre le méétabolisme htabolisme héépatique et/ou patique et/ou ll’é’élimination rlimination réénale du toxique et la rnale du toxique et la rééduction de sa concentration duction de sa concentration dans les organes cibles.dans les organes cibles.
•• Pour les hypothermies:Pour les hypothermies: permettre un rpermettre un rééchauffement contrôlchauffement contrôléé..
•• Pour les pathologies cardiaques:Pour les pathologies cardiaques: permettre une intervention permettre une intervention diagnostique ou thdiagnostique ou théérapeutique (angioplastie, chirurgie coronaire).rapeutique (angioplastie, chirurgie coronaire).
et permettre le et permettre le «« triage neurologiquetriage neurologique »»
Une étiologie facilement réversible avec un certain degré de neuroprotection …
1-
ECLS pour hypothermie profonde
Survie après une hypothermie accidentelle à 13,7°C
Gilbert M. Lancet 2000
Narvik, Norway - May 20, 1999
Icedwater
immersionStop moving
18:20 19:00 19:39
Removaland CPR
21:10
OR admission
CPR14.4°c
21:50
Full CP bypass
22:00
VF
13.7°c
CPB ECMO9 hours 5 days
22:15
ROSC
25°c
MOF
5th month
Full recovery
Algorithme de réchauffement pour hypothermie accidentelle
Danzl DF. NEJM 1994
Efficacité de l’ECLS dans l’ACR en hypothermie
Ruttmann E. J Thorac Cardiosurg 2007
Étude observationnelle (N = 59 patients)
Une étiologie rapidement réversible sans espoir pharmacologique à ce jour …
2-
ECLS pour intoxication par cardiotoxiques
- Intoxications par les inhibiteurs calciques- Intoxications par les stabilisants de membrane- Intoxications par les bêtabloqueurs
Diagnostic du choc
Détermination du mécanisme cardiogénique du choc
Définition du traitement optimal
Diagnostic du choc réfractaire
StratStratéégie de prise en charge dgie de prise en charge d’’une insuffisance une insuffisance circulatoire dcirculatoire d’’origine toxiqueorigine toxique
Lipid rescueLipid rescue
Sirianni AJ. Ann Emerg Med 2008Finn SD. Anesthesia 2009Weinberg GL. Anesthesiology 2009
Recommandé au bloc opératoire Proposé pour les intoxications par ESM et inhibiteurs calciques maisétudes expérimentales et cas cliniques discutables.
Posologie: 1,5 ml/kg IV bolus puis perfusion 0,25 ml/kg/min
Mécanismes:- « Eponge lipidique »: redistribution tissulaire- Modulation énergétique du cœur, avec compensation du métabolisme cellulaire inhibé dépendant des AG- Activateur des canaux Ca2+ myocardiques avec � courant Ca 2+- Autres mécanismes toxique-dépendant ??
Impasse thImpasse théérapeutiquerapeutiqueF, 17 ans, intoxication sévère par propranololSédation + ventilation mécanique + FiO2 100%
Adrénaline 1,5 mg/h Dobutamine 15 µg/kg/min
PA S 93 56 mmHgD 64 33 mmHgM 75 43 mmHg
POD 7 6 cmH20PAP S 27 19 cmH20
D 19 11 cmH20M 23 15 cmH20
PAPO 17 13 cmH20Index cardiaque 1.4 1,8 l/min/m2
Résistances systémiques 50.3 20,3 UI30 min plus tard
Baisse dramatique en PA...
DDééccèès des intoxications malgrs des intoxications malgréé les traitements optimaux ...les traitements optimaux ...
ToxiqueToxique NN MortalitMortalitéé
ChloroquineChloroquine 6363 27%27%
AntidAntidéépresseurspresseurs 4040 28%28%
BêtaBêta--bloquantsbloquants 2323 22%22%
FlFléécacaïïne ne 88 50%50%
Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques 5050 13%13%
Mode de dMode de dééccèès:s: -- Fibrillation ventriculaireFibrillation ventriculaire-- AsystoleAsystole-- Choc rChoc rééfractairefractaire-- Anoxie cAnoxie céérréébralebrale-- Complications de rComplications de rééanimation animation
Mégarbane B. Clin Tox 2004
IndicationsIndications
Trop tardiveTrop tardive : risque d: risque d’’encencééphalopathie anoxique ou de phalopathie anoxique ou de ddééfaillance multiviscfaillance multiviscééralerale
Trop facileTrop facile : patients qui auraient gu: patients qui auraient guééri avec un traitement ri avec un traitement mméédical bien conduitdical bien conduit
Nombreux écueils :
Quels patients doit-on assister ?
Problématique du traitement d’exception
Hypotension (PAS ≤ 90 mmHg) malgré :
Remplissage adéquat ≤ 1000 ml
+ Bicarbonates 8,4% ≥ 375 ml
+ adrénaline≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h si β-bloquant)
Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg sous VM + sédation
Défaillance rénale: diurèse ≤ 20 ml/h ou créatinine ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F)
DDééfinition du choc cardiogfinition du choc cardiogéénique rnique rééfractaire en cas fractaire en cas dd’’intoxication avec effet stabilisant de membraneintoxication avec effet stabilisant de membrane
+
N = 137
L’origine cardiogénique du choc est confirmé en échocardiographie (FRS <30%) ou cathéterisme cardiaque droit (index cardiaque ≤ 2,5 l/min/m2 + PAPO ≥18 mmHg)
A- Choc: PAS <90 mmHg malgré un remplissage adapté (>1 000 ml) et une perfusion de catécholamines (adrénaline + noradrénaline) ≥ 8 mg/h
B- Trouble de la conduction avec une durée des QRS ≥ 90 msec
C1- Défaillance rénale: créatinémie ≥ 150 µmol/l
C2- Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg
DDééfinition du choc cardiogfinition du choc cardiogéénioque rnioque rééfractaire fractaire en cas den cas d’’intoxication aux inhibiteurs calciques intoxication aux inhibiteurs calciques
A + B + C1 ou A + B + C2
N = 50
Total(N = 57)
Choc cardiogénique(N = 26)
ACR réfractaire(N = 31)
Survie 16 (28%)
12 (46%)
4 (13%)
Séquelles neurologiques
4 3 1
Accidents hémorragiques
9 2 7
Complications thrombotiques
3 2 1
Ischémie MI 4 3 1
Devenir des patients intoxiqués traités par assistance au CHU Lariboisière (2005-2010)
La mise en place de l’ECLS en ACR réfractaire, des ASAT élevés, des bicarbonates bas étaient les 3 facteurs indépendants prédictifs du décès (p < 0,0001)
Bicarbonates < 16.0 mmol/lBicarbonates < 16.0 mmol/l
AST > 750 IU//lAST > 750 IU//l
Arrêt cardiaque rArrêt cardiaque rééfractairefractaire
[1,4 [1,4 –– 97,4]97,4]11.811.8
[1,1 [1,1 –– 75,2]75,2]9,09,0
[1,6 [1,6 –– 21,3]21,3]5,85,8
Intervalle de confianceIntervalle de confianceOdds RatioOdds Ratio
Facteurs pronostiques de survie aprFacteurs pronostiques de survie aprèès s traitement par assistance pour intoxicationtraitement par assistance pour intoxication
• La survenue d’un collapsus ou d’un choc est une complication redoutable. La connaissance du mécanisme en cause (hypovolémie, vasodilatation, altération de la contractilité) est fondamentale pour un traitement adapté. Elle justifie, dans les cas les plus sévères, la réalisation d’explorations hémodynamiques invasives ou non.
[Accord fort]
• En cas d’échec des thérapeutiques conventionnelles, en cas d’arrêt circulatoire persistant ou de choc réfractaire, le recours à une assistance circulatoire doit être discuté.
[Accord fort]
Les complications circulatoiresLes complications circulatoiresdes intoxications aigudes intoxications aiguëëss
Conférence d’Experts SRLF, Réanimation 2006
Tester la réversibilité de la pathologie cardiaque …… pont vers une assistance mécanique ou une
transplantation cardiaque
3-
ECLS pour myocardite et décompensation d’une cardiomyopathie sévère
ECLS et cardiomyopathiesECLS et cardiomyopathies
Combes A. Crit Care Med 2008
29/81
Mirablel M. Crit Care Med 2011
Devenir des myocardites aprDevenir des myocardites aprèès ECLSs ECLS
28/41
Arrêt cardio-respiratoireextra-hospitalier
100 %
Stabilisation et transport à l ’hôpital
Reprise d ’une activitécardiaque spontanée
30 %
Manœuvres de ressuscitation
Admission en soins intensifs
20 %
Retour au domicile5 %
Décès 70 %
Décès 10 %
Décès 15 %
Réanimation médicale
Place de lPlace de l’’ECLS pour lECLS pour l’’ACRACR
ECLS pour ACR réfractaire
ECLS pour choc réfractaire
4-
Changement de paradigme:
L’irréversibilité est due à la souffranceneurologique et cardiaque
L’irréversibilité n’est plus que neurologiquepuisqu’il est possible de pallier à la défaillancecardiaque de manière temporaire ou définitive
En fait, le cœur n’est pas le problème essentiel …… l ’objectif principal est la survie cérébrale !
40 patients
22 patientsArrêt ECLS
Mort cérébrale
Ou MOF
18 patientsSurvivants à H+24
2 patientsTransplantations
1 vivant
9 patientsCœurs artificiels
2 vivants
6 patientsSevrage ECLS (87 + 36 h)
5 vivants
8 Vivants sans séquelle à + 18 moisMassetti M. Ann Thorc Surg 2005
Assistance circulatoire Assistance circulatoire àà ccœœur arrêtur arrêtéé«« Back from irreversibilityBack from irreversibility »»
Chen YS. Lancet 2008
ECLS à 10 min = Meilleure survie à la sortie (p<0.0001) et à un an (p=0,006)Amélioration significative du CPC à la sortie (p=0,02)
IntIntéérêt de lrêt de l’’ECLS dans lECLS dans l’’ACR intraACR intra--hospitalierhospitalier-- ÉÉtude observationnelle et analyse de propension tude observationnelle et analyse de propension --
(N = 113 + 59)
66 patients admis en réanimation médicale en ACR réfractaire
1 échec de cannulation 65 succès de canulation
46 ECLS instable en 24h
12 anoxie cérébrale
4 transférés en chirurgie (assistance centrale,
transplantation cardiaque)
3 décès par sepsis
1 survivant
19 ECLS stable >24h
47 fuite capillaire et MOF
6 mort encéph
3 dons d’organe
Evaluation neurologique possibleECLS futile
Bilan des publications sur ECLS pour ACR réfractaireschez l’adulte (hors hypothermie et intoxications)
Auteurs ACR Durée MCE Sortie hôpital
Hartz R, 1990 Extra/intra NA 1/29Martin GB, 1998 Extra 37,5 min 0/4Younger JG, 1999 Extra NA 0/5Nagao K, 2000 Extra 67 ± 43 min 9/36Schwarz B, 2003 Extra NA 0/13Massetti M, 2005 Extra/intra 105 ± 44 min 4/32Mégarbane B, 2007 Extra 120 min (60–180) 0/5Kagawa E, 2010 Extra 59 min (45-65) 4/39Nagao K, 2010 Extra 66 min (63–69) 21/171Le Guen M, 2011 Extra 120 min (102-149) 2/51Mégarbane B, 2011 Extra/intra 155 min (120-180) 1/65
42/450
Comparaison de la survie après ACR réfractaire traitépar ECLS selon le lieu de survenue
Kagawa AC. Resuscitation 2010
10%
26%ACR intra
ACR extra
Arbre décisionnel pour l’indication d’ECLS si ACR réfractaire
Incertitude Pas d’indicationsAC réfractaire
Cormorbidités
Évaluation de la durée de No-flow
0-5 min
Evaluation de la durée de Low-flow
> 5 min ou sans témoin
Évaluation du rythme
TV, TdP, FV Asystole Rythme agonique
ETCO2 < 10 mmHgOU Low-flow > 100 min
Indications possibles
IntoxicationHypothermie (≤ 32°c)
Signes de vieper RCP
ETCO2 ≥ 10 mmHgET Low-flow ≤ 100 min
Groupe d’experts coordonnés par le Pr. B. Riou
Mouvements spontanésAbsence de mydriaseRéactivité pupillaireGasps inspiratoires
Paramètres Aire sous la courbe ROC, intervalle de confiance à 95%
SvO2 périphérique 0,78 [0,63; 0,93]Lactates 0,68 [0,54; 0,82]
Intérêt des paramètres circulatoires àprédire l’arrêt de l’ECLS à H24 (1)
SpvO2Lactates
Paramètres Aire sous la courbe ROC, intervalle de confiance à 95%
Fibrinogène 0,74 [0,61; 0,86]TCA 0,73 [0,61; 0,86]TP 0,69 [0,55; 0,82]
Intérêt des paramètres de l’hémostase àprédire l’arrêt de l’ECLS à H24 (2)
ProthrombinindexTP TCA Fibrinogène
ACR réfractaire avec
SvO2 périphérique ≤ 8% Lactates ≥ 21 mmol/lFibrinogène ≤ 0,8 g/l
TP ≤ 11%
L’ECLSest
futileSpécificité: 100%
VPP: 100%
Quand ne doit-on pas proposer d’ECLS ?
Mégarbane B. Resuscitation 2011
Le Guen M, Crit Care 2011
Registre national des ACR extrahospitaliers: valeur prédictive de survie des examens biologiques
- Raux M, Mégarbane B, Riou B -
Probabilité de survie avec ECLS (N = 135 patients):50% si durée MCE 30 min, 30% si 60 min et 10% si 90 min
Chen YS. CCM 2008
Raccourcir au maximum le délai d’acheminement du patient en ACR vers l’ECLS
Use of ECLS for adults in cardiac arrest (E-CPR): a meta-analysis of observational studies
Cardarelli MG. ASAIO J 2009
11 séries (N= 135, extra/intra) Sex-ratio M/F 1,6, 56 ans (18-83)IDM (40%)Durée ECLS 54 h (0-3881).Survie: 40%
Age > 41 ans OR 2,9 95%-CI, 1,6-8,2 Age > 67 ans OR 3,4 95%-CI, 1,2-9,7 CPR >30 min OR 1,9 95%-CI, 0,9-4,2 Durée ECMO < 2,3 j OR 0,2 95%-CI, 0,07-0,6
ACR
Arrivée Premiers Secours
(10 min)
Secours médicalisés(17 min)
TémoinsMCE
ACLS sur place(30 min)
Brancardage Descente
Transport(15-20 min)
AdmissionRéa ou bloc
Cannulation(20-30 min)
ECLSAvec débit
No Flow(<5 min)
Low Flow(minimum: 90 min)
Timing de prise en charge d’un ACR réfractaire
Canule artérielle + veineuse 950 ECircuit et membrane 720 ETransfusions (5CG + 3PFC) 650 EMatériel 440 ETransport chirurgien 220 EGMH circulatoire (jusqu’à triage neurologique) 4000 E
+ Pompe centrifuge périphérique 50 000 E (ou prêt)
Le prix d’une vie sauvée
Canule artérielle 15-17 FRCanule artérielle 15-17 FR
Canule veineuse 24/29 FRCanule veineuse 24/29 FR
Pour sauver 3/150 traités par ECLS: 1 100 000 E perdus
7000 E
Place du contrôle ciblé de la température
Nagao K. Circulation J 2010
Un concept Un concept àà ddééveloppervelopper
�� DDééplacer lplacer l’’ECLS vers le patientECLS vers le patient
�� Obtenir une dObtenir une déébit assistbit assistéé dans ldans l’’heure qui suit lheure qui suit l’’ACRACR
�� Eventuellement passer Eventuellement passer àà un systun systèème plus performant en intrame plus performant en intra--hospitalierhospitalier
Assistance circulatoire pré-hospitalière
Pré-requis:Implantation per-cutanée (echo-guidée?)Canules de petit diamètre
Artère: 15 FVeine: 19-21 F (ou 24 F bien profilée)Pas de reperfusion
Circuit intégré (Cardiohelp)Priming automatique (life-bridge) ou pre-priming?Système on/off, 2,5 à 3 L/minEquipe entrainée (implantation, transfert)
Lebreton G. Resuscitation 2011
ECLS pour stopper une fibrillation ventriculaire
Devenir des patients souffrant d’infarctus du myocarde et traités par ECLS selon la survenue ou non d’un ACR
Tsai FC. Crit Care Med 2007
Chen JS. Crit Care Med 2006
Revoir la place de la coronarographieRevoir la place de la coronarographie
1762 ACR extrahospitaliers
852 ACR non réanimés910 ACR réanimés
312 ACR avec hémodynamique stable 598 ACR instables
186 ACR admis à l’hôpital 126 ACR décédés pendant transport
85 ACR inclus dans l’étude 101 ACR exclus car non d’origine cardiaque
CATEGORIES DE MAASTRICHT:
I MORT A L’ARRIVEE
II ECHEC DE LA RESUSCITATION
III ARRET DE SOINS
IV ACR SUR MORT ENCEPHALIQUE
V ACR INOPINEE EN REANIMATION
PO à cœur arrêté
Contacter centre pouvant proposer
ECLS thérapeutique
Validation grille du consensus national
Oui NonECLS Critères de MOF/fuite capillaire
PO en ME
Triage neurologique H24
Survie ?
•• LL’’assistance circulatoire a connu un dassistance circulatoire a connu un dééveloppement trveloppement trèès s important en rimportant en rééanimation manimation méédicale au cours des cinq dicale au cours des cinq dernidernièères annres annéées.es.
•• Bien indiquBien indiquéée, le, l’’assistance circulatoire amassistance circulatoire amééliore la survie et liore la survie et le pronostic le pronostic àà long terme des long terme des éétats de choc cardiogtats de choc cardiogéénique, nique, surtout ssurtout s’’ils sont liils sont liéés s àà une cause rune cause rééversible (hypothermie, versible (hypothermie, intoxications, myocardites).intoxications, myocardites).
•• NNééanmoins, en raison de la technicitanmoins, en raison de la technicitéé et du savoir faire et du savoir faire ququ’’elle exige et des risques de complications quelle exige et des risques de complications qu’’elle peut elle peut engendrer, lengendrer, l’’assistance circulatoire doit rester une assistance circulatoire doit rester une technique dtechnique d’’exception exception àà rrééserver server àà des centres experts.des centres experts.
Conclusions Conclusions Conclusions