K E V I N C O G N EU G O M O U N I E R

D R A N T O I N E P O I D E V I ND R J O Y M O O T I E N

4 È M E R E N C O N T R E R É A N I M A T I O N I N F E C T I O L O G I E2 1 / 0 4 / 2 0 1 5

Cas atypique de pneumopathie

en réanimation

Présentation du cas

� Homme de 31 ans

� En concubinage, père d'un fils de 3 ans,

� Recherche d'un emploi

� Technicien de maintenance industrielle.

� Notion de dératisation dans l'immeuble 5 mois auparavant.

� Pas d’animaux à domicile.

� Pas de voyage.

� Pas de contage infectieux.

Antécédents

� Médicaux:

- Surcharge pondérale / Obésité

� (IMC 30 kg/m2, Poids 86 kg, Taille 1,68m) poids idéal 63 kg.

- Tabagisme actif

- Consommation de cannabis occasionnelle

- Hypoacousie unilatérale droite

� Chirurgicaux:

- Fracture cervicale 2001

- Strabisme 1986

� Intolérance à l'aspirine avec saignements/épistaxis

Chronologie / Histoire de la maladie

� 10 Septembre 2014: apparition AEG, fébricule, Toux sèche

� 15 Septembre 2014: Dyspnée aiguë = SOS médecin:

Dyspnée et SpO2 90% en air ambiant

=> Hospitalisation au SAU:

(pH 7,48, PO2 60 mmHg, PCO2 34 mmHg, SaO2 91%)

=> Suspicion Embolie Pulmonaire

Angioscanner thoracique: Pas d’EP visualisée

Imagerie

Résultats

« Infiltration micro nodulaire centro-lobulaire diffuse, réalisant un aspect d'arbre en bourgeons caractéristique d'une bronchiolite alvéolaire. L'ensemble prédomine au niveau des lobes inférieurs, lobe moyen et lingula. »

« Ganglions médiastinaux para trachéaux bilatéraux, latéro-aortique gauches, sous carénaires et hilaires bilatéraux de taille infra et juxta centrimétriques. »

Légère hyponatrémie (133 mmol/L) et Hypokaliémie (3,3 mmol/L)

Syndrome inflammatoire biologique avec CRP 66 mg/LNFS: GB 7,27; Hb 14,8 g/dL, Ht 41,2%; VGM 78,6; Plaq 256 000;

PNN 5,25; PNE 0,03; PNB 0,03; Lc 1,14; Mc 0,82

Etiologies PNP interstitielles diffuses

� Insuffisance cardiaque gauche

� Néoplasique� Lymphangite carcinomateuse� Cancer Broncho pulmonaire� Lymphome

� Infections� virales; � Légionnelle, Mycoplasme, Chlamydiae, � Tuberculose miliaire� Pneumocystose

� Pneumoconiose� Silicose, asbestose, métaux durs

� PNP d’hypersensibilité� Eleveur d’oiseaux, fermier

� PNP Médicamenteuses

� Granulomatoses� Sarcoïdose� A cellules de Langerhans

� PNP infiltrante diffuses� Fibrose pulmonaire idiopathique� PNP interstitielle lymphocytaire� PNP desquamative

� Connectivites/Vascularites

� PNP idiopathique à éosinophiles

Chronologie

� 16 Septembre 2014: Transfert en médecine interne

� Suspicion d'étiologie infectieuse (crépitants bi basaux)

� Hémocultures, antigénurie Legionnella pneumophila et Streptococcus pneumoniae.

� ATB: ROCEPHINE + ROVAMYCINE (1,5MUi x 3/J)

⇒ Amélioration progressive

(maintien d'une oxygénothérapie à 3L/min)

� Absence de prélèvements bactériologiques positifs

Chronologie

� 20 Septembre 2014: J5 de l’hospitalisation:

Nouvelle dyspnée fébrile

Augmentation O2 (3 à 5L/min)

Augmentation CRP à 90 mg/L.

Episodes de quintes de toux, émétisantes

Désaturation pendant les quintes.

Persistance de la fièvre autour de 38,5°C.

Chronologie

21 Septembre 2014:

Réalisation d'un nouveau Scanner thoracique:

� Nette majoration de l'infiltration bilatérale micro nodulaire centro-lobulaire diffuse.

� S'étend aux lobes supérieurs.

� Aspect flouté, mal délimité, plages en verre dépolis

⇒ Evocateur d'une alvéolite bilatérale marquée.

� Les ganglions médiastinaux ont progressé en taille

� Latéro aortique gauche (10mm de petit axe).

Imagerie

Modifications de Prise en charge

=> Modification de l'antibiothérapie: � TAZOCILLINE 4g x 3/j + ROVAMYCINE 3MUi x 3/j

=> Suspicion d'une étiologie non infectieuse avec réalisation d'un bilan auto immun: � ANCA négatifs� Anticorps anti membrane basale douteux (Envoi à Strasbourg).� Recherche d'une sarcoïdose (ECA 20 UI/L, Ca i 1,21 mmol/L, pas de

BGSA)

Bilan au cours d'une majoration de la dyspnée:� pH 7,49, PO2 64 mmHg, PCO2 33 mmHg (sous O2 à 5L/min)� Na 135 mmol/L, K 4,1 mmol/L, Creat 75 umol/L, DFG 112 ml/min� Hb 12,6 g/dl� Majoration lymphopénie 370 /mm3

Chronologie

22 Septembre 2014: J7

� Détresse respiratoire, polypnée, balancement thoraco abdominal

� Aérosols

� 1 dose de corticoïdes (SOLUMEDROL 40mg IV)

� CRP 100 mg/L.

� Echec des traitements, absence d'amélioration clinique.

� Transfert en réanimation médicale (admission à 13h).

Admission en Réanimation

Examen clinique d'admission en réanimation:

� PA: 110/60 mmHg, FC 100/min, satO2 92% sous 7L/min, T°: 37,5°C

� CV: HD stable, BDC sans souffle, pas IC

� PULM: polypnée, FR > 40/min , tirage inter costal, balancement thoraco abdominal, crépitants bilatéraux jusqu'à mi champs.

� ABDO: légère sensibilité abdominale diffuse, sans trouble du transit, sans défense ni contracture.

� NEURO: Asthénie, pas de déficit neurologique focal.

Admission en Réanimation

� Bilan d'admission:� Hb 13,5 g/dl, GB 4,5 x10^9/mm3, Plaquettes 224 x10^9/mm3� TP 60%, TCAr 1,39� Creat 77 umol/L, DFG (MDRD) 109 ml/min/1,73m2, urée 4,3 mmol/L� CRP 200 mg/L� ALAT 58 UI/L, ASAT 34 UI/L� Na 130 mmol/L, K 4,4 mmol/L� pH 7,44, PCO2 38 mmHg, PO2 54,7 mmHg, HCO3 26 mmol/L, SaO2 90%� Lactate 1,59 mmol/L

� ECG normal� Rx thorax: syndrome interstitiel bilatéral� ETT: FEVG > 50%, absence de trouble de la cinétique segmentaire,

ITV 21 mm, PRVG basses, VCI collabée, absence de coeurpulmonaire aigu.

Prise en charge initiale

� Tentative transitoire d'Optiflow (50L/min, 50% FiO2)

⇒ Echec clinique et biologique

� IOT à 15h (H2):

Ventilation satisfaisante: FiO2 60%, FR 22/min, Vt 500 ml (8 ml/kg de poids idéal), PEEP 6 cmH20

Rapport PaO2/FiO2 = 159 => SDRA modéré

� Fibroscopie bronchique:

� aspect macroscopique = Trachéobronchite diffuse.

� Réalisation d'un LBA.

� Poursuite TAZOCILLINE + changement ROVAMYCINE pour LEVOFLOXACINE

Radio Après IOT

Résultats microbiologiques

� IgM positive pour Mycoplasma pneumoniae

� Prélèvement le 22/09/14, post intubation

� Résultats obtenus le 26/09/14

� > 1/2560

� (seuil positivité 1/40)

� Aucun autre prélèvement positif

� Bilan auto-immun négatif

Mycoplasma pneumoniae

� Souvent bénin : Tableau de bronchite ++

� Mode endémique avec poussées épidémiques tous les 3 à 8 ans, en été ou automne.

� Fréquemment impliqué dans pneumopathies communautaires (10-50%)

� Blasi, 2004. Eur Respir J 24, 171–181

� Miyashita., 2005. J Med Microbiol 54, 395–400.

� Waites, 2004. Clin Microbiol Rev 17, 697–728

� Diagnostic: Associer recherche génomique + sérologie IgM et IgG

� Roblot, 2008. EMC Mal Inf. 8-039-V-15.

� Sunder, 2012. Méd mal inf Vol 42, N° 2HS - p. 68

� Option thérapeutiques :

� MACROLIDES/FLUOROQUINOLONES/TETRACYCLINES

Mycoplasma pneumoniae

Facteurs prédictifs d’évolution PNP sévère

� Délai d’introduction ATB efficace > 10 jours

� Miyashita et al. Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 1625–1629

� Réponse immunitaire de l’hôte:

� Tanaka et al. CHEST (2002); 121:1493–1497 = IL18

� Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014) = LDH

Profil épidémiologique d’évolution PNP sévère:

� Patients en bonne santé/ mâles / absence de co-morbiditéspréalables.

� Chan ED, Welsh CH. West J Med (1995); 162:133-142

Suite / Evolution défavorable

25 Septembre 2014:

� Dégradation respiratoire: FiO2 jusqu'à 100%, curarisation, NO.

� Tentative de décubitus ventral à 12h = Echec

⇒ Saturation 54%, PO2 32 mmHg après 20 min de DV.

� Mise en place d'une ECMO veino veineuse à 13h.

� Antibiothérapie étendue: TAZOCILLINE + LEVOFLOXACINE (500mg x2) + ROVAMYCINE 3MUI x 3/J + VANCOMYCINE (1g puis 2g/24h)

� Défaillance Multi-viscérale

Suite

29 Septembre 2014

� Compliance pulmonaire (12-14) nécessitant diminution des volumes courants à 270 ml.

� ECMO maintenue à 3L/min

� pH 7,39; PO2 58 mmHg, PCO2 44 mmHg, HCO3 26 mmol/L

� PICCO DCi 3,06, RVS 2200, PVC +12, EPEI 27 (Absence d’amines)

� Discussion d'une corticothérapie: non retenue.

� Stop TAZOCILLINE J7/7

Suite

3 Octobre 2014:

� Mobilisation des canules ECMO car croisement sur la radiographie du thorax.

� Pas d'amélioration clinique ni biologique

� Suspicion de fibrose pulmonaire

⇒ SOLUMEDROL 160 mg (2mg/kg).

� VANCO, TAVANIC, ROVAMYCINE J7

� Pneumothorax brutal à 3h du matin.

⇒ Drainage thoracique

Suite

4 Octobre 2014:

� Pneumothorax controlatéral gauche + arrêt cardiaque

= drainage pleural en urgence

� Arrêt cardiaque hypoxique à 18h malgré le drainage = réanimation cardio-pulmonaire, adrénaline total 11mg.

� Plusieurs épisodes d'arrêt cardiaque = au total 6 ACR, adrénaline en bolus pour un total de 68 mg (11-4-11-19-12-3-8) entre 18h et 00h38, heure du décès.

Mycoplasma pneumoniae

Absence d’amélioration doit faire suspecter:

� Surinfection

� Evolution fibrosante du SDRA / réponse immunitaire excessive (IL18, cytokines)

� Résistance de la souche aux macrolides.

� Asie +++ jusqu’à > 90%

� mutation sur rRNA 23S avec substitution 2063 et 2064

� Morozumi et al. Antimicrob agents chemother 2005; 49-2302-6

Notre cas

� Aucun autre prélèvement bactériologique positif

� PCR mycoplasme : présence d’ADN Mycoplasma pneumoniae

� envoi le 24/09, retour le 02/10….

� Recherche de mutations négative

� Probable évolution inflammatoire/fibrosante

Quelques cas récents…

� Chaudhry et al. Indian J Pathol Microbiol 2010; 53 : 555-7.� Patiente de 35 ans, sans ATCD� SDRA à Mycoplasma pneumoniae� Décès à J10, pas de résistance aux macrolides recherchée� Autopsie: Histologie pulmonaire = SDRA

� Sztrymf et al. Revue Mal Respi (2013) 30, 77-80� Patiente de 35 ans, T21, Hypothyroïdie, Epilepsie� SDRA (DV 13j, IOT 39j, sortir J43)� Aucune mutation dépistée; SPIRAMYCINE 21j� Pas de corticothérapie

� Hanada et al. Intern Med 53: 1675-1678, 2014 � Patiente de 38 ans, sans ATCD� SDRA après 3j ATB => Meropénème + LEVOFLOXACINE� Adjonction corticothérapie� Recherche mutation = Transposition A-G position 2063 / RNAr 23S

Donc… quelques questions

� MRMP = évolution défavorable ?

� Comment évaluer la réponse inflammatoire péjorative ?

Résistances aux Macrolides

� Résistance aux macrolides = initialement en Asie puis reste du monde (peu de cas de résistance avant 2000)� Bébéar C et al. M pneumoniae : susceptibility and resistance to antibiotics. Future

microbiol 2011 ; 6 :423-31

� Yamada M et al. Rising rates of macrolides resistant Mycoplasma pneumoniae in the central United States. Pediatr Infect Dis J 2012 ;31 :409-11

� Bébéar C. Mechanisms of drug resistance in M pneumoniae. Curr Drug TargetsInfect Disord 2005 ;5 :263-71

� Au cours de la dernière décennie : Souches résistantes en augmentation, Japon et en Chine +++

� Okada T. Clin Infect Dis 2012 ;55 :1642-9

� Résistance due à une mutation sur rRNA 23S avec substitution 2063 et 2064

� Morozumi et al. Antimicrob agents chemother 2005; 49-2302-6

� Chan et al. J Clin Microbiol 2013 ;51 :2592-8

MRMP/ sévérité ?

Miyashita N et al. Antimicrob ; Agents Chemother (2013) 57: 5181-5185

MRMP/ sévérité ?

Cheong K-N et al. Journal of Microbiol, Immunology and Inf (2014).

Mais sévérité PNP indifférenciable

Mycoplasma pneumoniae

� Sévérité ≠≠ MRMP

� Sévérité = Réponse inflammatoire inappropriée ??� Dosage de IL18 en routine ?

� Dosage de LDH ?

Sévérité = Réponse inflammatoire inappropriée

Tanaka et al. CHEST (2002); 121:1493–1497

IL18 + élevé PNP sévère vs modérée : IL-18 (p < 0.013)

Sévérité = Réponse inflammatoire inappropriée

Miyashita et al. Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 1625–1629

Facteurs Evolution péjorative

� Réponse immunitaire de l’hôte

Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014)

Facteurs Evolution péjorative

� Réponse immunitaire de l’hôte

Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014)

Réponse immunitaire

� Intérêt de la corticothérapie

� Choc septique: SSC guidelines 2012

� SDRA:

� Intérêt des corticoïdes toujours sujet à controverse

� ADRS clinical trials Network. N Engl J Med 2006;354:1671-84

� Koh, Update in ARDS. J of Intensive Care 2014 2:2

Corticothérapie et Mycoplasme

� Immunité cellulaire joue un rôle dans la progression de Mycoplasmapneumoniae

� Terada Y. Effect of hydrocortisone in severe Mycoplasma pneumoniaepneumonia. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1987;25:203–209.

� Lee et al. Pediatr Pulmonol. 2006; 41:263–268.

� Amélioration des symptômes sous 24h, fièvre et régression des signes radiologiques.

� Tagliabue. J Infect Dis. 2008 October 15; 198(8): 1180–1188.

� Association clarithromycine/dexamethasone = réduction significative de l’inflammation histologique pulmonaire VS clarithromycine seule après 3 jours de traitement.

Proposition

Miyashita N, et al. J Infect Chemother (2014)

Messages clés

� Pneumopathie fréquente

� Pas si bénigne

� Vigilance :

� Adulte jeune, absence de comorbidité

� Délai d’instauration ATB

� Adaptation Thérapeutique

� Recherche de MRMP

� Surveillance de la réponse inflammatoire

� Intérêt de la corticothérapie