enseignement national des de médecine physique et … · méningite tuberculeuse, à mycobactérie...
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Handicap et SIDA
en 2010
Dr Noëlle Bernard
CHU Bordeaux
Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
Module Douleur Oncologie Sida Soins Palliatifs 2010
• Parmi les personnes découvrant leur séropositivité,
en 2008 :
Ŕ 60% contaminées par rapports hétérosexuels *
Ŕ 37% par rapports homosexuels ( 24% en 2004 …)
Ŕ 2% par usage de drogues injectables
• * Les personnes contaminées par rapports hétérosexuels :
Ŕ Majorité femmes ( 53%)
Ŕ Personnes de nationalité d’un pays d’Afrique
Subsaharienne ( 51%)
CONSEQUENCES DE L’INFECTION A VIH
des défenses immunitaires (cellulaires +++)
infections opportunistes = infections dues à un micro-
organisme incapable d’être pathogène chez un sujet aux
défenses immunitaires normales
pouvoir oncogène (rôle de cofacteur du VIH sur d’autres
virus) : stimulation polyclonale des lymphocytes
« cancers classant SIDA »
lymphomes
maladie de Kaposi
cancer du col utérin
complications directement liées au virus
encéphalite à VIH
neuropathie VIH
Pathologies classant sida
parmi les 334 décès de cause sida en 2005
0 20 40 60 80 100
LMNH
LEMP
infection à CMV
pneumocystose pulmonaire
toxoplasmose cérébrale
sarcome de Kaposi
mycobactériose atypique
encephalopathie VIH
tuberculose
candidose oesophagienne ou pulmonaire
cachexie
cryptosporidiose
cryptococcose
cancer du col
histoplasmose
herpes
pneumopathie bactérienne
isosporidiose
Nombre de pathologies
diagnostic VIH >= 6 mois
diagnostic VIH < 6mois
20 après ...CONSEQUENCES DE L’INFECTION A VIH (suite !)
Plus de cancers « non SIDA »
Cancer bronchique
Cancers ORL...
État inflammatoire chronique
Vieillissement accéléré :
cœur
os...
sachant que 25 % des patients > 50 ans....
Le poids des co-infections, VHC ++++ et VHB
+
(n=964)
(n=823)
47,3
10,7
9,3
7,0
3,9
6,8
1,8
1,6
1,8
0,4
1,8
0,1
0,7
0,3
1,6
0,5
0,6
0,6
3,2
36,6
16,8
11,5
8,8
5,0
4,5
2,5
1,9
1,4
1,2
1,2
1,1
1,0
0,8
0,7
0,3
0,3
0,4
4,1
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
Sida
cancer
VHC
cardiovasculaire
suicide
infection non classant sida
accident
VHB
atteinte hépatique
atteinte neurologique
overdose / intoxication / toxicomanie
atteinte bronchopulmonaire
atteinte rénale
atteinte digestive
iatrogénie
atteinte métabolique
atteinte psychiatrique
autre
inconnue
proportion (%)
Mortalité 2000
Mortalité 2005
Causes initiales de décès des adultes infectés par le VIH, évolution entre
2000 et 2005
Causes de morbidité sévères (N=1854).
Cohorte Aquitaine 2000-2004
0 5 10 15 20 25
Others
Kidney
Non-AIDS cancer
Digestive
Psychiatric
AIDS
261 [135-455]
347 [196-521]
383 [225-575]
230 [115-423]
333 [141-538]
290 [158-466]
268 [158-423]
273 [107-487]
327 [296-620]
300 [133-526]
Med.CD4 count [IQR]
%
Bacterial infections
Cardiovascular
Viral infections
Hematological
Endocrinal
57 [14-180]
Trop de découvertes tardives...
En 2008 :
• Lors de la découverte de la séropositivité :
Ŕ 11% stade de primo-infection
Ŕ 62% stade asymptomatique
Ŕ 13% stade symptomatique non SIDA
Ŕ 13% très tardivement au stade SIDA
500
200
50
350
Survenue possible d’infections opportunistes
années
tuberculose pneumocystoseinfection
à CMV
SIDA décès
SITES D’ACTION DES ANTIRÉTROVIRAUX
INHIBITEURS DE LA
TRANSCRIPTASE
INVERSE
INHIBITEURS DE LA
TRANSCRIPTASE INVERSE
NON NUCLEOSIDIQUES
- efavirenz- névirapine
- etravirine
INHIBITEURS DE PROTEASE- amprénavir- indinavir- nelfinavir- ritonavir- saquinavir
- lopinavir
-atazanavir
- darunavir
NUCLEOSIDIQUES
- abacavir
- didanosine
- lamivudine
- stavudine
- zalcitabine
- zidovudine
- ténofovir
Inhibiteurs d’entrée
-T20
- maraviroc
Inhibiteurs
d’intégrase-raltegravir
1. Lésions cérébrales focalisées
toxoplasmose
lymphome cérébral primitif
leuco-encéphalopathie multifocale progressive
rares : nocardiose, cryptococcome, tuberculose …
2. Atteinte cérébrale diffuse
encéphalite de primo-infection
encéphalite à CMV
méningo-encéphalite zostérienne, syphilitique …
encéphalite à VIH
3. Méningites
méningites à cryptocoques
méningite tuberculeuse, à mycobactérie atypique …
méningite aseptique
4. Atteintes médullaires
myélopathie vacuolaire
CLASSIFICATION DES ATTEINTES NEUROLOGIQUES (1)
CLASSIFICATION DES ATTEINTES NEUROLOGIQUES (2)
1. Mononévrites ou multinévrites
précoce (paires craniennes nott nerf facial)
stade avancé (CMV)
2. Polynévrites sensitives et motrices distales
VIH
cytokines
neuropathies toxiques aux ARV +++
3. Polynévrites inflammatoires démyélinisantes
primo-infection
auto-immune
CMV ...
4. Méningo-radiculonévrites
CMV (recherche dans LCR par PCR)
polymyosite
myopathie infectieuse (toxoplasmose, CMV …)
myopathie toxique (Rétrovir = AZT)
LEMP
26
a et b LEMP typique
IRM encéphalique
Coupes axiales T2 TSE.
Plage hyper intense de
la substance blanche
frontale droite, suivant
les
circonvolutions , sans
effet de masse (a).
Contrôle à 1 mois.
Même coupe (b).
Aggravation très
rapide des lésions qui
progressent en tâche
d'huile vers l'avant et
l'arrière.
c LEMP atypique
IRM encéphalique.
Coupe Frontale FLAIR.
Lésions mal limitées en
hyper signal de la
substance blanche
profonde et
d
F. Héran
a b
c
Démence VIH avérée : clinique
Démence sous-corticalePsycho-syndrome organique
Plaintes cognitives
Troubles moteurs
Anomalies comportementales
pas de déficits instrumentaux
pas de troubles de la vigilance
COMPLICATIONS LES PLUS
SEVERES
• CANCERS (hors SIDA et Hépatocarcinome)
- 17% des causes de décès (patients plus âgés ;
maladie VIH moins avancée : CV VIH indétectable 2/3,
médiane CD4+>200/mm3; tabac 62 % +++)
- K bronchique, ORL, digestif et Hodgkin ++
- K anal (HPV/ dépistage)
- Incidence globale 2 à 3 fois > pop générale
- Rôle favorisant de l’immunodépression
COMPLICATIONS SEVERES• CANCERS
• HEPATITES C et B
- 25% des sujets VIH co-infectés par le VHC
- 7% des sujets VIH co-infectés par le VHB
- 15% des causes de décès des sujets VIH
(cirrhose / hépatocarcinome 25%)
- Principale cause de décès chez les co-infectés (1/3)
- Aggravation de la fibrose par VIH, alcool, stéatose,
toxicité ARV
COMPLICATIONS SEVERES• CANCERS
• HEPATITES C et B
• AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
- 8% des décès / 10% des hospitalisations
- Pathologie ischémique, thromboembolique, AVC, HTAP ..
- FDR traditionnels dont tabagisme +++
- Toxicité ARV (Dyslipidémies)
- Risque cardio-vasculaire > pop générale
- Phénomène augmentant avec vieillissement des patients VIH
Incidence de l’infarctus du myocarde en fonction de la
durée d’exposition au traitement antirétroviral.D.A.D. Study Group N Engl J Med 2003
0
1
2
3
4
5
6
0 < 1 1~2 2~3 3~4 > 4
Incidence per 1000person-Yr
Années sous ARV
Nbre IDM 3 9 14 22 31 47 total 126
P-années 5,714 4,140 4,801 5,847 7,220 8,477 total 36,199
COMPLICATIONS SEVERES
• CANCERS
• HEPATITES C et B
• AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
• INFECTIONS BACTERIENNES
- 4% des décès / 20% des hospitalisations
- Principalement respiratoires et cutanées
- Rôle ++ du pneumocoque / intérêt de la vaccination
COMPLICATIONS SEVERES
• CANCERS
• HEPATITES C et B
• AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
• INFECTIONS BACTERIENNES
• MANIFESTATIONS PSYCHIATRIQUES
- 5% des décès (suicides) / 10% des hospitalisations
- Influence ++ dans l’adhésion à la prise en charge et
l’observance au traitement
AUTRES PATHOLOGIES
EMERGENTES
• METABOLIQUES
- hypercholestérolémies totale et LDL (>50%) Hypo HDL (25%),
- hypertriglycéridémie (30%)
(variabilité selon ARV, âge, génétique..)
- Intolérance au glucose, insulino-résistance
(30 à 40%), Diabète (4 à 8%)
- Syndrome métabolique (20 à 30 %)
Ref française Cohorte Aproco/Copilote
AUTRES PATHOLOGIES
EMERGENTES
• METABOLIQUES
• LIPODYSTROPHIES
- Lipo-atrophie
- Lipo-hypertrophie
- Forme mixte
- Fréquemment associées à troubles lipidiques ou glucidiques
Concernent environ la moitié des patients sous ARV
- Physiopathologie complexe ; iatrogène ++ .
- Baisse ++ de l’incidence avec les nouveaux ARV
Augmentation du
volume de l’abdomen
Fesses plates
Accentuation des plis
sous fessiers
Lipoatrophie des
cuisses
Survisualisation du réseau
veineux superficiel
Plissement cutané
accompagnant la
lipoatrophie des fesses
AUTRES PATHOLOGIES
EMERGENTES
• METABOLIQUES
• LIPODYSTROPHIES
• OSSEUSES
- Description initiale de fractures pathologiques
- Ostéoporose (15à 25%), ostéopénie (25à 50%)
- Ostéonécrose aseptique (associée à SIDA, nadir bas de CD4, durée d’expo ARV /FHDH)
- Problématique ++ ce d’autant que la population VIH vieillit (ménopause)
AUTRES PATHOLOGIES
EMERGENTES
• METABOLIQUES
• LIPODYSTROPHIES
• OSSEUSES
• NEURO-COGNITIVES
- Démence
- Troubles cognitifs modérés fréquents (25%)
- Altération vie quotidienne, insertion professionnelle, observance thérapeutique +++
AUTRES PATHOLOGIES
EMERGENTES• METABOLIQUES
• LIPODYSTROPHIES
• OSSEUSES
• NEURO-COGNITIVES
• RENALES
- Prévalence de 30 à 40% de l’IR minime
(60 < Clairance < 90ml/mn)
- Prévalence de 5 à 10% de l’IR modérée ou sévère (Clairance < 60ml/mn) [+1.2% par an]
- FDR classiques + liés au VIH (dont médicaments ARV)
Pathologies SIDA / non SIDA
• Non SIDA mais .. liées au VIH ..
• Intérêt d’un traitement plus précoce de
l’infection VIH pour limiter l’ensemble de la
morbidité observée chez les séropositifs VIH ?
« Maladie chronique fragilisante »
Avant l’heure, sur le plan physique et psychique …
Prise en chargerôle de l’interniste et du MG !
= Facteurs d’intervention en amont
- liés directement à l’infection VIH Ŕ Diagnostic et prise en charge précoces de l’infection VIH
(rôle du MG)
Ŕ Maintenir sous traitement une charge virale indétectable et un taux de CD4 > 500/mm3
Ŕ Tenir compte des spécificités des antirétroviraux (toxicité potentielle/diffusion tissulaire)
Ŕ Stratégie individuelle selon âge, co-morbidités, facteurs de risque
- Non liés directement à l’infection VIH
Ŕ Diagnostic et prise en charge des co-infections
VHC et VHB
Ŕ Lutte contre facteurs de risque cardio-vasculaires et
de cancers (dont tabac, alcool, HTA, dyslipidémie)
Ŕ Dépistage et prise en charge précoce des
néoplasies
Ŕ Favoriser l’accès aux soins des personnes en
situations de précarité socio-économique
Ŕ Rôle ++ du MG
Ceux qui meurent …
• Patients non traités Ŕ Mr E. africain, 50 CD4, 60 ans, défaillance cardiaque
sur pneumocystose + CMV
• Patients « mal traités » car précaires…Ŕ Me B., psychiatrique, en inobservance thérapeutique,
toxoplasmose cérébrale + dénutrition…
• Patients non immunodéprimésŔ M B. cholangiocarcinome
Ŕ M B. cancer bronchique
Ŕ M. D, cirrhose post VHB
Et ceux qui vivent….
• Avec un handicap physique
Ŕ M H. séquelles de toxoplasmose + vascularite cérébrale
Ŕ Melle F, séquelles visuelles d’une rétinite à CMV
• Avec un handicap physique, psychique et social
Ŕ M C. hospitalisé aux urgences depuis… 18 mois
Ŕ M O. encéphalite VIH + « pathologie sociale »
• Et rescucitent
Ŕ Me C., « sauvée » par une nouvelle molécule en ATU…
• Une maladie chronique « un peu à part »
• La peur de la mort, et de la dégradation physique +++
• Les difficultés relationnelles et affectives : solitude, perte de
la libido, le poids du secret +++, la peur du rejet
• les conséquences sociales :
Ŕ travail : tout est possible...
Ŕ problèmes financiers => prise en charge sociale
• les conséquences psychologiques
=> soutien psychothérapeutique
Efficaces mais…
Les effets secondaires
• L’asthénie +++
• Les troubles digestifs : diarrhée ...
• Les neuropathies périphériques ( exit Zérit, Videx++, Hivid ! )
• Ostéopathie (NA), arthrites, myopathie...
• Les lipodystrophies : lipoatrophies ou lipohypertrophie
• Les Syndrômes dépressifs ( Sustiva, Interféron)
• ................ !
En conclusion
Une maladie en constante évolution
Des situations extrêmement différentes
Des handicaps multiples et variés…
La nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire
... et l’intérêt du travail en réseau ++++
Le patient
Médecin
généraliste
Pharmacien
Assistante
sociale
Association
Diététicienne
PsychologueMédecin
hospitalier
Entourage
Infirmière
KinésiT
ErgoT
Des particularités de la fin de vie ?
• la diversité des formes cliniques
• une évolution en « dents de scie », longue bien
souvent…mais parfois très rapide...
• les soins curatifs, palliatifs, terminaux…des contours
parfois flous
• des histoires personnelles et familiales souvent
complexes
• … justifiant toujours de privilégier le désir du patient +++
(le dernier câlin de frédéric…)