sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements dr gaël goujon service de...
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Sémiologie : dysphagie, dyspepsie, nausées, vomissements
Dr Gaël GoujonService de gastroentérologie
Hôpital Bichat23/10/12
Aspect nutritionnel
• Le poids !– Actuel, 3 et 6 mois auparavant : cinétique évalué
en pourcentage de perte de poids sur x mois– Indice de masse corporel : poids (kg) / taille2 (m2)• Dénutrition si IMC > 18 kg/m2
• Bien différencier dysphagie et anorexie– Absence d’appétit– Electivité pour certains aliments ?
L’œsophage, comment ça marche ?
…
• Au repos, œsophage vide, non animé de contactions, fermé à ses extrémités grâce à la contactions tonique de ses sphincters
• Lors de la déglutition, relâchement fugace du SSO, propagation d’une onde péristaltique et relâchement du SIO un peu avant l’arrivée de l’onde– Puis contraction du SIO, pour empêcher le reflux
Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (1)
• Régurgitations : – remontées acides et ou alimentaires sans effort ,
sans nausée (≠ vomissement, ≠ mérycisme : rumination)
• Pyrosis : brulure traçante ascendant rétrosternale
• Dysphagie, éructations, brûlures épigastriques• Vomissements (peu spécifique)
• Hémorragie digestive extériorisée, anémie microcytaire
Symptômes orientant vers une maladie de l’œsophage (2)
• Signes extra digestifs– Douleur thoracique constrictive– Toux chronique– Dyspnée asthmatiforme– Laryngites / pharyngites à répétition– Enrouement…– Souvent, les symptômes sont post prandiaux ou
nocturnes
Dysphagie (1)
• Sensation de gène ou de blocage à la déglutition des aliments– ≠ anorexie, striction cervicale, odynophagie
• Préciser– Terrain : éthylo-tabagisme chronique, antécédent
de reflux ou de prise de caustique– Electivité pour solides ou liquide, évolution
progressive ou capricieuse, mode d’apparition, symptômes associées, Altération de l’état général
Dysphagie (1)
• Dysphagie organique– Terrain souvent évocateur, électivité pour les
solides, évolution progressive, AEG– Reflète une obstruction organique tumorale ou
non – ≠ trouble moteur où l’électivité est sur les liquides,
et où l’évolution est capricieuse, intermittente
• Dans tous les cas• Réaliser une endoscopie digestive haute avec biopsies
d’une zone obstructive ou d’un œsophage normal
Si l’endoscopie est normale… (1)
• Manométrie : – examen de référence pour diagnostiquer et
caractériser les troubles moteurs de l’œsophage• Qui peuvent être primitifs (achalasie, MSD, œsophage
casse-noisettes) ou secondaires (sclérodermie, RGO…)– Généralement, il s’agit d’une anomalie du
péristaltisme et/ou du sphincter inférieur de l’œsophage
– Enregistrement au repos et lors de phases de déglutition
Si l’endoscopie est normale… (2)
• pH-métrie des 24H– Indication : symptômes atypiques pouvant
évoquer un reflux lorsque l’endoscopie n’est pas contributive
– Electrode placée 5 cm au dessus du SIO– Normal : pH œsophage inf. à 4 pendant moins de
5% sur 24H– Recherche d’un lien avec les symptômes
Hernie hiatale par glissement, par roulement
RGO
• Signes typiques– Pyrosis, régurgitations acides– Caractère postural et/ou post-prandial
• Signes atypiques : Cf. précédemment. • Conduite à tenir– < 50 ans, signes typiques, pas de signe d’alarme
(dysphagie, AEG, anémie) : pas d’endoscopie– Signes atypiques : endoscopie. Si pas d’
œsophagite : pH-métrie
RGO : complications
• Œsophagite• Sténose peptique• Endobrachyoesophage• Anneau fibreux de
Schatzky• Adénocarcinome• …
Symptômes orientant vers une maladie gastro-duodénale (1)
• Douleur épigastrique– Crampe, brulure, non irradiante
• Inconfort gastrique, sensation de plénitude– Post prandial précoce
• Dysphagie (obstacle cardia), nausées, vomissements
• Hémorragie (hématémèse, méléna), anémie• AEG, adénopathie sus-claviculaire (troisier)
Syndrome ulcéreux
• Douleur épigastrique non irradiante– Crampe– Pouvant être nocturne, survenant en dehors des
repas– Calmée par l’alimentation et les anti-acides– évoluant par périodes de durée et de fréquence
variables dans l’année, entrecoupées de rémissions complètes
– Impose la réalisation d’une endoscopie digestive haute
Syndrome dyspeptique (1)• Sensation d’inconfort (épigastre) parfois
douloureuse– Parfois brulure (Cf. RGO)
• Souvent post-prandial précoce• Depuis au moins 4 semaines– Permanents ou intermittents
• Symptômes polymorphes– Pesanteur ou ballonnement épigastrique, impression de
plénitude gastrique, sensation de digestion prolongée, nausées
Syndrome dyspeptique (2)
• N’impose pas forcément une endoscopie digestive haute– Chez sujet de moins de 50 ans, sans antécédent
personnel ou familial associé et sans autre symptôme associé
Sténose pyloro-duodénale• Vomissements quasiment exclusivement
alimentaires, à répétition, souvent en jets (quantités importantes)– Jamais biliaires
• Post-prandiaux tardifs (>2 H), voire très tardifs (jusqu’à 3 jours)… Alcalose métabolique…
• Contexte– Pédiatrie : hypertrophie pylorique– AEG : tumeur antro-pylorique sténosante– Ulcère juxta pylorique : syndrome ulcéreux
ancien, tabac, AINS
Vomissements et syndromes occlusifs
• Arrêt des matières et des gaz +++• Vomissements biliaires (jaunes, verts) ou
fécaloïdes (noirâtres)• Contexte +++– Antécédent d’abdomen opéré : bride ?– Arguments en faveur d’une tumeur colique : AEG,
rectorragies
Principales maladies gastro-duodénales
Gastrite• Lésions histologiques : ce n’est pas une entité
clinique• Aiguë :– Primo-infection à HP, AINS, aspirine, caustique,
défaillance multi viscérale, alcool
• Chronique– Lésions inflammatoires et atrophiques plus ou
moins étendues– Peut aboutir à une atrophie gastrique– HP, Biermer, aspirine, reflux biliaire
• Variabilité des symptômes
Ulcère gastrique ou duodénal
• Macroscopie : perte de substance muqueuse, mise à nu de la musculaire muqueuse
• HP +– 95 % des ulcères duodénaux et 80 % des ulcères
gastriques
• Incidence de l’âge, du tabac, de la prise d’AINS et d’aspirine
• Un ulcère gastrique pour 4 ulcères duodénaux
Complications des ulcères
• Anémie ferriprive• Perforation et péritonite aseptique• Hémorragie digestive extériorisée– Ulcère face postérieure du bulbe par atteinte de
l’artère gastro-duodénale
• Sténose– Ulcère juxta pylorique
• Cancer : JAMAIS pour l’ulcère duodénal
Cancer de l’estomac
• Endoscopie : forme bourgeonnante ou ulcériforme (10-15%)– Toujours refaire l’endoscopie pour vérifier la
cicatrisation d’un ulcère gastrique
• Homme de 70 ans• AEG, perte de poids, Troisier, hépatomégalie
tumorale, Anémie, Thrombose veineuse profonde
Syndrome de Zollinger Ellison• Hypersécrétion tumorale de gastrine• Ulcères duodénaux multiples de siège
inhabituels– Complications type perforations
• Diarrhée voluminogénéique– Pouvant conduire à : déshydratation, hypokaliémie
• Diagnostic :– étude de la sécrétion gastrique acide et de la
gastrinémie basale et après injection de sécrétine : augmentation paradoxale
– Morphologie : tumeur
Hémorragie digestive (1)
• Hématémèse : – vomissements de sang rouge
• Rectorragies :– issue de sang rouge par l’anus
• Méléna – Issue de sang noir, digéré, nauséabond par l’anus– Saignement au delà angle de Treiz
Hémorragie digestive (2)
• Apprécier la gravité– Signes de choc : hypotension ,marbrures,
confusion, polypnée…– Abondance– NFS, bilan pré transfusionnel
• Si rectorragies et signes de choc– Endoscopie endoscopique haut en premier pour
chercher un saignement massif du tube digestif haut
BON COURAGEMerci pour votre attention