nausées et vomissements post- opératoires (nvpo ponv)...risque élevé : 4 points / échelle...

II II

Nausées et vomissements post-

opératoires (NVPO – PONV)

1

Jacques Berthod

Centre de Formation des Soins

HFR - Fribourg

Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS

II II 2

PAS DE CONFLITS D’INTERETS

II II

➢ Définition des NVPO

➢ Mécanisme physiopathologique

➢ Risques et complications (patient et hôpital)

➢ Facteurs de risque et scores d’évaluation

➢ Agents pharmacologiques

➢ Algorithmes de prise en charge (prévention et ttt)

➢ Pédiatrie

➢ Antalgie par PCA

➢ Moyens non-pharmacologiques

➢ Take hospital message

PLAN

3Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS

II II 4Jacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS

DEFINITIONS

➢ mouvements objectifs

➢ contraction

➢ expulsion

➢ sensations subjectives désagréables

➢ imminence du vomissement

➢ précoces

➢ tardives


RISQUES ET COMPLICATIONS

➢30 % => 80 % groupes à

risques

➢0.2 complications

potentiellement graves


MECANISME PHYSIO-PATHOLOGIQUE


FACTEURS DE RISQUEConsensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting

Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus, Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.; Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis, Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-Deenadayalan, Sandhya; Myles, Paul; Nezat, Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.

Anesthesia & Analgesia. 118(1):85-113, January 2014.

doi: 10.1213/ANE.0000000000000002

(Mal des transports)

Forte et prouvéeMaux des transports

Contradictoire

Jeûne pré-opératoire

Réfuté ou pertinence

clinique limitée

http://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2014/01000/Consensus_Guidelines_for_the_Management_of.13.aspx

II IIJacques Berthod, enseignant EPD ES SA, CFS

SCORES DE RISQUE VALIDES

+

Apfel Koivuranta Palazzo Synclair BSP (A + S)

Femme + + + + + (x 2)

ATCD NVPO + + + +

Mal des

transports

+ + + +

Non-fumeur + + + + ( x 2)

Morphine

post-op

+ + +

Durée op >

60 min

+ + +

Age < 50 ans + +

Type de

chirurgie *

+ +

+

* Chirurgie laparoscopique, gynécologique, cholécystectomie

II II

SCORES D’EVALUATION DU RISQUE NVPO


Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting



doi: 10.1213/ANE.0000000000000002

Figure 2. Simplified risk score for PDNV

in adults. Simplified risk score from

Apfel et al.19 to predict the risk for

PDNV in adults. When 0, 1, 2, 3, 4, and

5 risk factors are present, the

corresponding risk for PDNV is

approximately 10%, 20%, 30%, 50%,

60%, and 80%, respectively. PDNV =

postdischarge nausea and vomiting;

PONV = postoperative nausea and

vomiting; PACU = postanesthesia care

unit.

SCORES D’EVALUATION DU RISQUE NVPO


II II

STRATEGIE ANESTHESIQUE





doi: 10.1213/ANE.0000000000000002



STRATEGIE ANESTHESIQUE PREVENTIVE




doi: 10.1213/ANE.0000000000000002

30 ml/kg

1ère action : Diminuer les facteurs de risque causés par l’anesthésie

1. ALR > AG

2. Si AG : PROPOFOL

3. Eviter morphine en post-op si possible

4. Eviter déshydratation



AGENTS PHARMACOLOGIQUES




doi: 10.1213/ANE.0000000000000002

Prix public

fr. 103.40

Fr. ???

Fr. 6.-

Fr , 22.-/ 1mg

Fr. 58.90 / fr. 95.60




A. Pospiech*, B. Yemnga*, F. Veyckemans*, M. De Kock*, PRISE EN CHARGE DES NAUSÉES ET DES

VOMISSEMENTS POSTOPÉRATOIRES : UNE PRIORITÉ, Louvain Med. 2014; 133 (2): 077-085


EFFETS SECONDAIRES

Classe de

médicaments

Médicaments Effets secondaires

Anticholinergiques Atropine,

Scopolamine

Sécheresse des muqueuses, troubles

visuels, hallucinations, confusion,

désorientation, rétention urinaire

Antagonistes

dopaminergiques

Métoclopramide

(Primpéran)

Syndrome extrapyramidal, somnolence,

lassitude, vertiges, troubles digestifs,

hypotension orthostatique

Antagonistes

dopaminergiques

DHPB

(Dropéridol)

Syndrome extrapyramidal, somnolence

Allongement du QT (> torsade de pointe)

Hypotension orthostatique

Antagonistes

sérotoninergiques

Odansetron

(Zofran)

Granisétron

(Kytril)

Céphalées, bouffées de chaleur, hoquet

constipation, hypotension, troubles du

rythme cardiaque, douleurs thoraciques

Syndrome extrapyramidal,

Réactions allergiques immédiates


Classe de

médicaments

Médicaments Effets secondaires

Corticoïdes Dexamethasone

(Fortecortin)

Augmentation de la glycémie

Antagoniste de la

neurokinine 1

Aprépitant

(Emembed)

Fatigue, constipation, dyspepsie, anorexie,

céphalées, hoquet

EFFETS SECONDAIRES


STRATEGIE ANESTHESIQUE PREVENTIVE

2. Administrer un traitement antiémétique au bon moment

en fonction du risque NVPO du patient

Risque faible : 0 – 1 point / échelle d’Apfel (ou 0 - 2 pts sur échelle

BSP)=> Pas de prophylaxie (TIVA dès 1er risque)

Risque moyen : 2 – 3 points / échelle d’Apfel (ou 3-6 pts sur échelle BSP)

TIVA + ttt préventif (Dexaméthasone 4 mg à l’induction

+ DHBP 1mg en fin d’intervention)

Risque élevé : 4 points / échelle d’Apfel (ou 7-10 pts sur échelle BSP)

prévention per-os Aprétitant 40 mg (si disponible) , TIVA + ttt

préventif (Dexaméthasone 4 mg à l’induction et DHBP 1 mg 20 min

avant la fin de l’intervention et Odansetron/Granisetron à la fin de

la chirurgie (si risque très élevé)

1. Diminuer les facteurs de risque causés par l’anesthésie


STRATEGIE ANESTHESIQUE EN CAS DE NVPO

Prophylaxie Médicament reçu Médicament à donner

NON Aucun médicament Odansetron / Granisetron

(25 % dose préventive)

OUI DHPB, Dexamethasone, Odansetron / Granisetron

(25 % dose préventive)

OUI Odansetron / Granisetron DHPB (pour effet rapide) +

Dexamethasone (effet

prolongé)

OUI DHBP + Dexamethasone +Setron Propofol 20 mg (en SSPI)


ALGORITHME POUR PREVENTION ET TTT DES NVPO

A. Pospiech, Prise en charge des nausées et vomissements post-opératoires : une priorité, Louvain Med.

2014; 133 (2): 077-085

II II

SCORES D’EVALUATION DU RISQUE NVPO EN

PEDIATRIE





doi: 10.1213/ANE.0000000000000002

Figure 3. Simplified risk score for POV in Children. Simplified risk score from Eberhart et al.48 to predict the risk for POV in children. When 0, 1, 2, 3, or 4 of the depicted independent predictors are present, the corresponding risk for PONV is approximately 10%, 10%, 30%, 50%, or 70%, respectively. POV = postoperative vomiting; PONV = postoperative nausea and vomiting.

Autres facteurs de risque : amygdalectomie, hernie inguinale, neurochirurgie, chirurgie de l’oreille moyenne, l’orchidopexie, la chirurgie

herniaire et la chirurgie pénienne, fille après la puberté)


II II

TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE


➢ Recommandations semblables à l’adulte, mais utilisation réservée du DHBP (en cas d’échec aux autres ttt

et si enfant est hospitalisé).

➢ La Dexamethasone est préférable comme en prévention à cause de son délai d’action


Gan, Tong J.; Diemunsch, Pierre; Habib, Ashraf S.; Kovac, Anthony; Kranke, Peter; Meyer, Tricia A.; Watcha, Mehernoor; Chung, Frances; Angus, Shane; Apfel, Christian C.; Bergese, Sergio D.;

Candiotti, Keith A.; Chan, Matthew TV; Davis, Peter J.; Hooper, Vallire D.; Lagoo-Deenadayalan, Sandhya; Myles, Paul; Nezat, Greg; Philip, Beverly K.; Tramèr, Martin R.


doi: 10.1213/ANE.0000000000000002



PREVENTION DES NVPO EN PEDIATRIE

Bourdaud N, Xavier L, Bientz J. Prise en charge des NVPO. Particularités en chirurgie pédiatrique. Conférence d’Experts SFAR 2007.

(http://www.sfar.org/t/IMG/pdf/cexp_nvpo.pdf)


PREVENTION NVPO AVEC PCA OPOÏDES

DHBP dans perfusion de Morphine => 15 à 150 mcg (10 x !) DHBP par mg morphine

Pour 100 mg de morphine :

petite dose : 15 x 100 = 1500 mcg = 1,5 mg DHPB/100 mg morphine

grande dose : 150 X 100 = 15000 mcg = 15 mg DHBP/100 mg morphine

Dose maximale : 4 mg DHPB par jour, soit 265 mg, versus 26 mg de morphine !

➢ pas de relation dose-réponse (1 mg = 10 mg /jour)

➢ effet dose-réponse pour les effets indésirables (risque de sédation

augmenté si dose > 4 mg/jour> 4 mg /j)


A meta-analysis of 40 articles including 4858 subjects226 concluded that P6 stimulation with 10 different acupuncture

modalities reduces nausea, vomiting, and the need for rescue antiemetics compared with sham stimulation (Evidence A1).

The efficacy of P6 stimulation is similar to that of prophylactic antiemetics such as ondansetron, droperidol,

metoclopramide, cyclizine, and prochlorperazine.


TECHNIQUES ALTERNATIVES PREVENTION NVPO



Prévention des nausées et vomissements pré-opératoires, Eve Charest, mai 2013,

Université de Laval, Canada


TAKE HOSPITAL MESSAGE


BIBLIOGRAPHIE

1. Ton J et al, Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea

and Vomiting, Society for Ambulatory Anesthesiology, Anesth Analg 2014;118:85–

113

2. A. Pospiech, Prise en charge des nausées et vomissements post-opératoires : une

priorité, Louvain Med. 2014; 133 (2): 077-085

3. S. Pierre, Nausées et vomissements postopératoires chez l’adulte et l’enfant:

gestion en 2014, Le Congrès Médecins. Conférence d’essentiel © 2014 SFAR

4. B.Capron, Nausées et vomissements post-opératoires : tolérance zéro ? MAPAR

2013

5. P. Diemunsch, Conférence d’experts – Texte court. Prise en charge des nausées

et vomissements postopératoires, Annales Françaises d’Anesthésie et de

Réanimation 27 (2008) 866–878

6. N. Bourdaud, Nausées-vomissements postopératoires chez l’enfant, MAPAR 2009

7. Dr. L’Hermite, Prévention et traitement des NVPO chez l’adulte au bloc opératoire

et en SSPI, Protocole du CHU de Nîmes, 2008

8. C. Barry, Evaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’acupuncture, Institut

national de la santé et de la recherche médicale, 2014

nausées et vomissements post- opératoires (nvpo ponv)...risque élevé : 4 points / échelle...

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