VISITE DE RISQUE INFECTIEUX EN HÉMODIALYSE : REX AU GHS 

S GARDES UHE GHS/HCL

20 Dec 2018

Contexte de la VDR 

Hémodialyse en centre lourd au sein du groupement hospitalier sud HCL 

Postes de dialyse :  10 

20 séances de dialyse quotidiennes 

6 jours sur 7

Séances annuelles  : 5760

Cathéters centraux posés par les néphrologues :  24  VVC H Split , 37 VVC fémorale , 12 VVC en jugulaire

Recrutement : Patients hospitalisés (IRA) 30% et Patients permanents (70%)

Secteur géographique 

Présence de co‐morbidité

Contexte de la VDR (2)

Première dialyse 

50% programmé (dont 62% sur FAV)

70% sur VVC

Historique 

Surveillance des infections sur accès vasculaires DIALIN 2005‐2018

‐ implication des correspondants / Secrétariat néphrologie

‐ comité de pilotage 

Audits asepsie des soins sur accès vasculaire 2009‐ 2011

Protocoles de branchement débranchement sur fistule et VVC 

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Rappel sur la VDR 

Objectif : Elle repose sur une évaluation de l’ensemble de l’activite  de l’unite  de soins établie selon les référentiels en vigueur et en lien avec le parcours du patient. 

Technique a priori : repérer les situations à risque infectieux 

Evaluation des risques latents dans une unité de soins 

La situation à risque  Analyse du parcours du patient : de l’arrivée du patient, séance de dialyse, départ du patient, inter‐

séance Analyse du processus de soins : branchement et débranchement 

Outils : observations, entretien , analyse documentaire, visite 

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VDR en dialyse  Organisation équipe 

Moyens humains Fiche de poste  Planification des séances

Formation du personnel  Gestion des risques  Communication   Information et éducation des patients sur la prévention des infections Réseau de correspondant  Hygiène des mains Politique vaccinale du personnel Générateur  Bionettoyage Antibiothérapie  Accés vasculaire : procédure, surveillance, connaissance du RI, observation Transmission croisée : PC Architecture Gestion des excréta 

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Objectifs (1)

Évaluer les points forts et les points critiques au niveau de l’organisation et des pratiques professionnelles 

lors de la prise en charge des patients en unité de soins d’hémodialyse, 

pour améliorer la prévention et la gestion du risque infectieux infections associées aux soins (IAS)

accident d’exposition au sang (AES)

Objectifs (2)

• Déterminer avec les professionnels des axes d’amélioration spécifiques à l’unité

• Sécuriser les pratiques autour du branchement et du débranchement : CVC et FAV 

• Développer une culture de sécurité et inciter les professionnels d’hémodialyse à utiliser des outils de gestion des risques 

Méthodologie Périmètre

GREPHH : Visite de risque infectieux centrée sur le patient et la gestion des accès vasculaires

Exclus du champ de la visite :

circuits d’alimentation en eau et dialysat 

gestion technique du générateur

Recueil des données

Cette méthode d’analyse a priori combine plusieurs modes de recueil de données : 

• recensement documentaire

• entretiens : professionnels, patients

• observations : organisations, pratiques professionnelles, visite des locaux

Étapes de la VDRI

• Phase de préparation de la visite avec l’unité de soins

• Recensement documentaire 

• Journée de visite :– rappel des objectifs et du déroulement de la visite à l’équipe 

– entretiens, observations 

– synthèse des données recueillies 

– séance de restitution en fin de journée

• Rédaction d’un rapport final et du plan d’action, dans le mois qui suit 

• Suivi et évaluation du plan d’action

Personnels concernés

Patients Entretien 

MEDECINS CADRE IDE AS ASH

Branchement/débranchement

Inter‐séance(bionettoyage poste de dialyse)

Inter‐séance (bionettoyage des locaux)

Entretien Entretien Entretien Entretien Entretien

Tout le personnel présent le jour de la visite(anonymisation des résultats)

Mise en place de la démarche

Information pour accord  : Chef de service , PH et cadre 

Réunion préparatoire : Cadre, médecin responsable et EOH

Réunion de restitution, élaboration des axes d’amélioration avec l’équipe et programmation du suivi

EOH, GDR, responsable qualité, cadre de santé,membres médicaux et paramédicaux de l’unité

Mise en œuvre de la visite   EOH/DSI/Membre CCLIN/Correspondant de dialyse  

1 mois avant la visite

Information équipe  de dialyse, patient  Confidentialité, organisation  

Guide méthodologique

Fiches techniques détaillant chaque étape de la visite de 

risque infectieux

Recensement documentaire

À préparer en amont de la 

visite

ObjectifIdentifier l’existence des documents, leur date de validation

1h environ

Documents mis à disposition des visiteurs le jour de la visite

Résultats :Protocoles anciens

Livret d’information patient peu distribué 

Observations

ObjectifsObserver les pratiques et comprendre les organisations mises en placeRepérer les contraintes architecturales, organisationnelles et ergonomiquesRepérer d’éventuels écarts entre les pratiques observées et les documents

FAV CVC

2 à 3 h

PROFESSIONNELS médicaux ou non

MédecinCadre de santé IDE, AS, ASH

PATIENTS

Entretiens

Prévoir une pièce dédiée aux entretiens

10‐15 min

ObjectifsApprécier les risques perçus et les problèmes déjà identifiés dans l’organisation et la prise en chargeÉvaluer les moyens mis en place pour gérer le risque infectieuxPointer d’éventuelles méconnaissancesÉcouter et prendre en considération les idées d’amélioration

Déroulement de la visite (exemple sur une journée)

Horaires Activités

7h00‐7h15 Présentation  des visiteurs à l’équipe et des étapes de la 

visite

7h15‐8h45 Observations des pratiques de branchement

8h45‐11h00 Entretiens avec les patients

Entretiens avec les professionnels de santé

11h00‐12h30 Observations des pratiques de débranchement

Visite des locaux 

13h00‐14h00 Entretiens avec les professionnels de santé (suite)

14h30‐16h00 Temps de synthèse des visiteurs

16h00‐17h00 Réunion de restitution

Analyse des données

• Synthèse à chaud • Confrontation des données receuillies entre enquèteurs

• Retour et échange avec les professionnels • Valorisation des barrières de sécurite en place 

• Identification des vulnérabilités. 

• Prise en compte des idées de l’équipe pour construire le plan d’action

• Faire la synthèse des données recueillies en confrontant les résultats des entretiens et des observations à partir du document fourni 

• Organisation  du retour des données par grand thème 

• Rédaction du rapport entre enquêteurs• Rapidement post VDR  avec trame de rapport écrit

• Synthèse des observations et des échanges avec l’équipe et classement 

• Utiliser la classification proposée (ci‐dessous) pour chaque thème abordé lors de la visite de risque infectieux

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Rapport : aide rédactionnelle précieuse  Items regroupés par thème avec proposition de classement 

Organisation équipe  Moyens humains Fiche de poste  Planification des séances

Formation du personnel  Gestion des risques  Communication   Information et éducation des patients sur la prévention des infections Réseau de correspondant  Hygiène des mains Politique vaccinale du personnel Générateur  Bionettoyage Antibiothérapie  Accés vasculaire : procédure, surveillance, connaissance du RI, observation Transmission croisée : PC Architecture Gestion des excréta 

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Exemple de tableaux du rapport de visite

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Rapport de VDR

09 janvier 2017

Envoi Chef de service, praticien, cadre 

16 janvier 2017

Retour aux soignants absents

Présentation de la démarche 

Principaux résultats 

23 janvier 2017

Présentation et validation du plan d’action 

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Exemple de résultats

Formation partielle du personnel sur le risque infectieux en dialyse

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• Formation du personnel

Pas de formation (6 absence, 1 oui) en tant que telle mais de l’information par lesCHH, les médecins.Proposer les JPIAS HCL.

Formation partielle: formation théorique absente, «compagnonnage» bien 

organisée

Formation pratique par compagnonnage, doublé pendant deux mois, les étapes pratiquessont bien formalisées. Pas de formation théorique médicale formalisée (exemple cours sur ladialyse).•Élaborer une grille d’acquisition de compétences par grande étape de formation.

Exemple de résultats

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• Gestion des risques

Le signalement des évènements indésirables associés aux soins est effectif (logiciel 

institutionnel) mais l’analyse des causes n’est pas systématique sur les événements 

propres à l’unité.

Le signalement des EIG est effectif avec logiciel ENNOV, les professionnels déclarentoralement puis la saisie est réalisée sur le logiciel par une IDE. Pas d’analyse des EI.

Le staff médical et paramédical du lundi n’est pas assez utilisé par les IDE présence desmédecins, cadre de santé et IDE technique.

Une réunion d’information à 15h15 est organisée par le cadre pour faire passer desinformations mais lorsque le cadre de santé est absent la réunion n’a pas lieu (prévoir untemps formalisé même en l’absence du cadre de santé). Pas de temps dédié pour échangersur les dysfonctionnements.Une AAC méthode ALARM pour une erreur médicamenteuse, a été réalisée par le cadre desanté avec les IDE concernés.•Il est nécessaire de trouver un temps pour réfléchir ensemble sur les évènementsindésirables et trouver des actions correctrices en équipe.

Information et éducation des patients sur la prévention des infections

Absence de support d’information, les patients sont insuffisamment informés,

l’application de ces mesures est vérifiée par les soignants mais partiellement.

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Les consignes concernant la gestion du risque sur cathéter veineux central, l’hygiène de

la fistule avant branchement sont partiellement connues par les patients.

Des informations sur l’hygiène corporel sont données (4/7). Le support n’est pas distribué (2/7 ont reçu le document).Il n’y a pas de document spécifique pour le patient mais celui qui existe est à destination des autres services et n’est pas spécifique du RI mais porte plus sur les règles de surveillance des patients. •Un document doit être rédigé.

Il existe des affiches à proximité des points d’eau mais qui doivent être remises à jour. Pas de support formalisLes ASD informent et corrigent les patients si le lavage de la fistule n’est pas correct.•Formaliser un document d’information pour le patient.

Plusieurs éléments de la tenue sont non conformes.

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•Tenue pour ponction sur FAV et branchement sur CVC

Pour les branchement/branchement FAV : sarrau/un tablier•Aide : prévoir tenue pour CVC (sarrau non stérile ou tablier changés entre chaque patient)•Protection : attention lunettes personnelles pas suffisantes•Masques : utiliser Type 2R pour les branchements, masque sous le menton•Sur le support d’isolement : masque non adapté•Prévoir plus de support d’isolement•Pour le débranchement : changement de tablier d’un patient à un autre•Port de gants en excès : revoir les pratiques de port de gants

Ouverture du cathéter et des lignes avec compresses imprégnées

d’antiseptique alcoolique (selon recommandation du fournisseur).

•Observation des manipulations des lignes

Lors du branchement FAV, prélèvement sanguin ou mesure de glycémie, des manipulations sanscompresse.Au branchement et débranchement après la glycémie, la ligne reste ouverte (le temps de faire laglycémie) : prévoir compresses avec antiseptique ou bouchonLors de la restitution les lignes sont manipulées avec des gants non stériles et absence decompresse imprégnées d’antiseptique•Revoir les pratiques ci-dessus.

Plan d’actions et suivi

Diffuser le rapport final à l’ensemble des professionnels concernés dans un délai maximum d’un mois après la visite

Hiérarchiser les actions à mettre en œuvre

Mettre en place le plan d’actions indiquant :  les axes d’amélioration  les délais (court, moyen et long 

terme) les responsables de leur mise en 

œuvre

Programmer le suivi des actions

Presque 2 mois 

Pas réaliser 

Oui pour les 3 items

Au fil de l’eau 

Le plan d’action Axes d’amélioration Qui ? Délai Résultats Déc 2018

Formaliser ou compléter des fiches de poste intégrant le risque infectieux

Cadre  2017

Listes des tâches formalisées (formation 

patient, entretien environnement, gestion de 

l’eau )IDE technique 

ASD Formaliser l’apprentissage théorique des 

nouveaux arrivants avec une trame d’acquisition des compétences.

Cadre Juin 2017 Fait 

Organiser et rendre pérenne la réunion de 15 h 15 même en l’absence du cadre

Cadre 2017Non manque 

autonomisation de l’équipe Identifier les évènements indésirables qui 

peuvent faire l’objet d’une analyse en équipe (réunion du mardi). 

Formaliser un support de recueil

Cadre 20172017 LEAN Management 

Proposer aux IDE intéressées une formation de gestion des risques et/ou la participation aux 

JPIASCadre

A suivre mais 2 IDE formées 

en 2016

2 IDE : RMM 20181 IDE : GDR 2018

Discuter de l’intérêt de sectoriser les patients (même IDE branchement, débranchement)

Cadre 2017 Juin 2018

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Formalisation de l’acquisition des compétences

29

Le plan d’action (2) 

Axes d’amélioration Qui ? Délai Résultats Déc 2018

Formaliser un document patient comprenant des informations sur le risque infectieux notamment et 

le diffuser et l’évaluer auprès du patient 

UHE + CHH

2017 

2 IDE formées à l’éducation thérapeutique 

Début 2018 : Education patient (FAV) : lavage fistule (Ancien et nouveau patient) 

Proposer une technique de sensibilisation à la friction (temps): audit observation, boîte à coucou auprès des patients et brancardiers et évaluation

UHE +CHH 2017 2017 : 4 IDE 1ASD Audit début 2019

Modifier la traçabilité de la désinfection du générateur de « absence de désinfectant » à « heure 

de la dernière désinfection »cadre Fait

Traçabilité heure du dernier traitement  et heure de la 

désinfection

Formaliser l’organisation d’un temps d’échange mensuel UHE/Praticien concernant le statut 

infectieux des patients

UHE +médecin

Début 2017 : 2ème

jeudi du mois 

Depuis 2017 très régulièrement 

Suppression tapis collants OK

30

Le plan d’action (3) 

Axes d’amélioration Qui ? DélaiRésultats Déc 

2018Bionettoyage : Discuter de la nouvelle présentation des 

lingettes WipAnios (éviter dessèchement)  Organiser le retour des observations sur le 

bionettoyage aux ASD et IDE par correspondant ASD sur le bionettoyage

ASD correspondant épaulé par IDE correspondant et Cadre

2017 Externalisation par prestataire extérieur

Introduire dans le suivi biologique le dépistage BHRe S. Pelletier 2018 Oui procédure adaptée à la dialyse 

Organiser le Retour de la VDR à l’équipe  UHE Fait février 2017

Fait

Réactualiser la procédure branchement débranchement : discuter l’utilisation protocole GHcentre

UHE +CHH En cours fin juin 2017

Automne 2018 (gestion documentaire)

Etudier la possibilité d’inclure le suivi de la surveillance des VVC et signes cliniques d’infection dans le dossier informatisé

Médecin + UHE

A suivre sur ssmed

A suivre avec l’évolution de la surveillance

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Le plan d’action (4) 

Axes d’amélioration Qui ? DélaiRésultats Déc 2018

Formaliser les bonnes pratiques de diagnostic des bactériémies à point de départ VVC

CHH + UHE

2017 Tableau de synthèse

Rappeler l’importance de la vérification de la détersion pour fistule

ASD CHH 2017 Séance de formation hebdomadaire

Matériel : augmenter le nombre de supports d’isolement

Cadre Prévu 2018 Fait 

Modification des pratiques et inclure « dans les procédures :Set : utilisationTenue (gant, masque tablier)LunettesManipulation ligne avec des compresses + ATS

CHH +UHE 2017 ‐2018 Procédure actualisée en 2018

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Intérêts  Retour rapide Retour riche de l’implication équipe

Entretien  Expérimentée, stable Connaissance technique  

Implication équipe, patients dans processus amélioration

VDR pas que RI donc pas uniquement EOHH Complets

Nombre de critères évalués abordant différentes facettes du RI (organisation, formation, communication, gestion des risques,,,)

Mais pas quantitatif 

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Confiance de l’équipe 

Ce n’est jamais fini ,, Formation des IDE (juin 2017)

Points d’asepsie à améliorer Inclus dans PT branchement/débranchement 

Accompagnement Pt Hémoculture  Réunion EOHH/praticien cadre

Tous les deux mois depuis 18 mois  Actualités de l’unité  

Clampage cathéter entre 2 séances Compatibilité ATS/matériau CAT si capteur de pression « noyé » Essai pansement avec Chlorhexidine, spécifique  Suivi VHC Gestion BHRe / Précautions complémentaires Rinçure VVC Composition set branchement / débranchement

Projet de surveillance….

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Conclusion 

Outil 

Élaborée (travail GREPPH)

Chance pour EOHH 

Biais de participation à l’élaboration

Résultats 

Plan d’action appliqué majorité 

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