EPURATIONS EXTRA RENALE CHEZ LES INSUFFISANTS RENAUX

HEMODIALYSE

TRAITEMENT DE L'EAU POUR L'HEMODIALYSE

DIALYSE PERITONEALE

Alain BIRBESbirbes.alain@gmail.com

Chef des services techniques AAIR Midi Pyrénées

Association des Techniciens de Dialyse (ATD)Association Française des Ingénieurs Biomédicaux (AFIB)

Association des Agents de Maintenance Biomédicale (AAMB)Groupe de travail DRASS MP 2010

Juillet 2011

Un grand nombre des illustrations de ce document provient d'internet,Certaines photos ont été réalisées par l'auteur.

L'épuration extrarénale par dialyse périodique existe depuis plus de 40 ans. Elle permet d'épurer le sang des patients insuffisants rénaux chronique grâce à des échanges à travers une membrane artificielle étudiée spécifiquement pour cette fonction. D'un coté de la membrane se trouve le sang du malade et de l'autre une solution appelée dialysat, préparée et réchauffée par un générateur de dialyse. Les échanges s'effectuent selon un gradient de concentration à travers la membrane, aboutissant à l'épuration du sang, par des phénomènes de diffusion et d'ultrafiltration.

Une séance d'hémodialyse nécessite une circulation extracorporelle. Pour la réaliser, un abord vasculaire permanent, facile d'accès et de débit suffisant, est nécessaire. L'abord vasculaire est réalisé par une fistule artério veineuse (FAV), effectuée chirurgicalement sous anesthésie ou par des cathéters de dialyse. Les séances d'hémodialyse durent 4 à 5h et ceci 3 fois par semaine, toutes les semaines de l'année.

La dialyse péritonéale utilise la membrane du péritoine pour assurer les échanges entre le liquide de dialyse et la sang du patient.En dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), le liquide de dialyse doit être échangé 4 à 5 fois dans la journée, en dialyse péritonéale cyclique automatisée (DPA), les échanges de liquide de dialyse sont réalisés en continue par un appareil, (cycleur) pendant toute les nuits.

– Les reins sont des organes vitaux

– Leur rôle est de purifier le sang : ils éliminent les déchets qui proviennent du fonctionnement de l'organisme et maintiennent l'équilibre chimique du sang, ils éliminent également l'eau apportée par l'alimentation.

– Si les reins ne fonctionnent plus, les déchets et l'eau s'accumulent dans l'organisme.

– Les reins exercent ces fonctions par la fabrication de l'urine.

ROLE DES REINS

Le rein est un filtre constitué d'environ 1 million d'éléments appelés néphron(d'où le nom de néphrologie)

Chaque néphron comporte :– un glomérule : c'est un

peloton de très petits vaisseaux (capillaires) provenant des ramifications de l'artère rénale. C'est à travers les parois de ces vaisseaux que s'effectue l'action de filtration du sang pour former l'urine: la filtration glomérulaire

– un tube : conduit très fin (0,1 millimètre de largeur maxi) où va cheminer le liquide filtré par le glomérule, pour déboucher dans un calice jusqu'au bassinet

FONCTIONNEMENT DES REINS

– La plupart des maladies rénales peuvent détruire de manière irréversible les différentes structures des reins, donc d'évoluer vers l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC).

– Etiologies les plus fréquentes :● les glomérulonéphrites : inflammation des reins souvent

d'origine infectieuse● le diabète sucré, ● et l'atteinte des vaisseaux par l'hypertension artérielle.

– Autres causes :● les malformations (reflux vésico-urétéral), ● les calculs du rein, ● les maladies héréditaires (reins polykystiques) ● et certaines maladies générales

Répartition des atteintes rénales :- maladies glomérulaires : 30 %, (dt diabète sucré : 10%)- néphropath. interstitielles: 25% - néphropath. vasculaires: 20%- néphropath. constitut.: 15%- causes indéterminées : 10%

PATHOLOGIES RENALES

– L'insuffisance rénale chronique (IRC) est due à la destruction progressive et irréversible des deux reins.

– Les éléments chiffrés :● l'urée provient de la destruction des protéines : son taux sanguin

reflète le fonctionnement global des reins. – Valeur normale = entre 2,5 et 7,5 mmol/l (0,15 et 0,45 g/l)

● La créatinine sanguine, constituant des protéines musculaires, éliminée uniquement par les reins, n'est pas affectée comme l'urée par des facteurs extra-rénaux. Le taux sanguin est donc un meilleur marqueur de la fonction rénale.

– Valeur normale = entre 80 et 105 micromol/l (9 à 12 mg/l). ● Clairance de la créatinine : Rapport entre le taux sanguin de la

créatinine et son débit urinaire.– Valeur normale = 125 ml/mn.

●

● Avec 20 à 30 % des deux reins, on peut mener une vie normale sans symptôme ! C’est l’insuffisance rénale modérée

INSUFFISANCE RENALE

– Lorsque le patient est à un stade avancé d'insuffisance rénale terminale, deux modes de traitements sont possibles :

● L’épuration extra rénale  :– l'hémodialyse : le support est artificiel, sous forme de membranes

plastiques organisées en "dialyseur" : la membrane sépare d'un côté le sang, de l'autre côté un liquide "dialysat" de composition déterminée, et l'échange entre ces deux compartiments permet au sang d'être filtré et épuré.

– Ou la dialyse péritonéale Le support est ici naturel, grâce au Péritoine, membrane qui entoure les organes de l' abdomen et qui délimite une cavité « virtuelle » à l'état normal : cette membrane, qui contient de très nombreux vaisseaux sanguins, va faire fonction dedialyseur, séparant d'un côté le sang à épurer, de l'autre un liquide "dialysat"qui aura été injecté dans la cavité abdominale

● Ou la transplantation rénale.

TRAITEMENT DE l'INSUFFISANCE RENALE

La première dialyse chez l'homme a été réalisée en 1925 par Geor HASS. Il a dialysé un jeune garçon pendant 35 minutes.

HISTOIRE

Le premier générateur de dialyse : le rein artificiel de Willem Kolf et hendrik Berk (1942-1943)

HISTOIRE

La dialyse de l'insuffisance rénale aigue se développe dans les années 1950-1960

En 1960, B. Scribner met au point le shunt artériovéneux

En 1966 J.E. Cimino et M.J. Brescia réalisent la première fistule artétioveineuse.

VEINEVEINE

ARTEREARTERE

– La fistule est créée chirurgicalement en connectant une artère et une veine du bras.

– La veine (superficielle, donc facilement accessible) sera ainsi artérialisée, son débit augmentera, son calibre également, et elle pourra supporter la ponction par les aiguilles de dialyse.

– La fistule artérioveineuse est la méthode d'accés aux vaisseaux la plus utilisée de nos jours.

HISTOIRE

– Le pontage artério-veineux sera utilisé en 2nde intention, en cas d'échec de la fistule

– En général utilisé de manière temporaire(quelques semaines ou quelques mois),lorsque la dialyse doit être débutée avantque la FAV n'ait pu être crééeou si elle n'est pas suffisamment développée

– Débit sanguin obtenu en général moins bonque celui d'une fistule -> dialyse moins efficace

– Partie externe du KT extrêmement sensibleaux infections -> conséquences dramatiquescar accès direct au cœurDoit donc être manipulée

AUTRE METHODE D'ACCES AUX VAISSEAUX

– GENERATEUR D'HEMODIALYSE–

– C’est le rein artificiel du patient dialysé– La machine assure par l'intermédiaire d'une pompe

à sang la circulation du sang contenu dans le circuit extra-corporel– Des alarmes de pression, de débit, de température, un détecteur d'air

assurent la sécurité de son utilisation

PRINCIPE DE LA DIALYSE

L'HEMODIALYSE

CIRCUIT D'HEMODIALYSE

• Le péritoine est la membrane qui tapisse les parois intérieures de la cavitéabdominale et pelvienne dont il recouvre les organes.• Grâce à son importante surface et à sa vascularisation, le péritoine est utilisé comme filtre dans la dialyse péritonéale.• Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale par l’intermédiaire du cathéter. • Le dialysat se charge en déchets toxiques, eau en excès jusqu’à ce que les concentrations soient identiques de part et d’autre du péritoine.• En remplaçant régulièrement le dialysat saturé par du dialysat neuf, on soustrait ainsi continuellement les toxines du sang.

DIALYSE PERITONEALE

• La DPA est pratiquée au domicile du patient la nuit, durant 8 à 11heures, généralement 6 à 7 nuits par semaine selon le besoin d’épuration de l'organisme, de la quantité et de la qualité des urines.Le patient est connecté la nuit à la machine qui va assurer la dialysependant le sommeil.

DIALYSE PEROTONEALE AUTOMATISEE

L'hémodialyse se déroule à domicile, en unité d'autodialyse ou en centreLa dialyse péritonéale se déroule à domicile

EVOLUTION DE LA DIALYSE PERIODIQUE :

Membrane de l'hémodialyseur

Dans des années 1970, le dialyseur était réutilisé après nettoyage et désinfection.

Aujourd'hui, le dialyseur et le circuit sanguin sont à usage unique.

La nature de la membrane a subit de nombreuses améliorations.

Les membranes cellulosiques, dérivées de la cellulose naturelle procurent une excellente élimination des petites molécules combinée à une élimination d'eau modérée. Leur inconvénient est leur interaction avec les éléments du sang à l'origine de problèmes de biocompatibilité.Les principales sont la cuprophane, l'acétate de cellulose, le triacétate de cellulose, l'hémophan.

Les membranes synthétiques ont une perméabilité hydraulique supérieure et une meilleure compatibilité biologique.Les principales sont la polyacrylonitrile, l'AN69, la polysulfone, la polyamide.

EVOLUTION DE LA DIALYSE PERIODIQUE :

DIALYSAT : fabriqué à partir d'eau et de concentré de dialyse.

Dialyse à l'acétate :

Le liquide de dialyse doit corriger l'acidose du malade par l'apport d'ions bicarbonates. Mais comme ils précipitent en présence de calcium et de magnésium, on a utilisé dès les premiers temps de la technique l'acétate de sodium, qui ne précipite pas, et qui sera transformé au niveau du foie en bicarbonate. Cependant il existe une limite au métabolisme de l'acétate par l'organisme, et un taux sanguin trop important a été incriminé à l'origine d'hypotension artérielle, de crampes et de vomissements.

Dialyse au bicarbonate :

Le tampon bicarbonate, mieux toléré, a été progressivement réintroduit lorsque des artifices techniques ont permis d'éviter la précipitation du calcium et magnésium : la dialyse au bicarbontate est mieux tolérée, et elle doit être utilisée chez les malades à risque cardio-vasculaire ou lorsqu'on emploie des dialyseurs à haute performance.

EVOLUTION DE LA DIALYSE PERIODIQUE :

ULTRAFILTRATION : retrait d'eau

Au début du développement de l'hémodialyse, la perte d'eau du patient était provoquée par une différence de pression entre les compartiments sang et dialysat. Des calculs devaient être éffectués afin d'obtenir la pert de poids optimale.

Des sytémes de controle, puis de maitrise de l'ultrafiltration ont été mis au point de façon à améliorer le confort du patient en cours de traitement.

L'évolution de la technique d'hémodialyse a entrainé la fabrication de nouvelles générateurs d'appareils d'hémodialyse.

COMPLICATIONS LIEES A LA DIALYSE PERIODIQUE

Intoxications dues à l'eau utilisée :

- calcium- aluminium- fluor- bactéries- substances endotoxiniques

Ces complications nous ont amenés à traiter l'eau avant de l'utiliser pour la production du dialysat :

- Adoucissement

- Osmose inverse

AUTRES TECHNIQUE :

Les techniques d'hémofiltration et d'hémodiafiltration apportent, dans certains cas, une amélioration de l'épuration extra-rénale périodique.

– La transplantation rénale est une opération chirurgicale au cours de laquelle le chirurgien va mettre dans la partie inférieure de l'abdomen un nouveau rein normal qui fonctionnera à la place des reins malades.

– Ce rein est prélevé chez un donneur, qui peut être une personne vivante ou une personne qui vient de mourir

– Le plus souvent en France, il s’agit d’un rein en provenance d’une personne décédée.

TRANSPLANTATION RENALE

Alternative à la dialyse périodique :

Merci de votre attention !