utilisation dun chemin clinique dans une unité de chirurgie et danesthésie ambulatoire pour suivre...

Utilisation d’un chemin clinique dans une Unité de Chirurgie et d’Anesthésie Ambulatoire pour suivredes indicateurs de performance, de qualité et de risque.

Corinne Vons, Chirurgien digestif Unité de Chirurgie Anesthésie Ambulatoire (UCAA)Hôpital Jean Verdier, APHP [email protected]

12èmes JIQHS30 novembre 2010

Introduction (1)

• Pertinence des hospitalisations enfin d’actualité !!!

• Pour toutes les spécialités médicales, la question qui peut se poser quotidiennement:*

– Pourquoi ce patient est hospitalisé aujourd’hui ?

– Sa présence a-t-elle une justification médicale ?

*Référentiel sur la pertinence des hospitalisation

La chirurgie ambulatoire en 2010

• Elle est en augmentation croissante et dans la continuité – D’une meilleure maîtrise de la réhabilitation précoce des patients– Des progrès des techniques chirurgicales (laparoscopie)– Des progrès des techniques anesthésiques (maîtrise de la

douleur, des NVP)

• Ses indications et contre indications ont fortement évoluées (recommandations de la SFAR 2009)

Introduction (2)

• En chirurgie, les questions qui se posent actuellement et de plus en plus sont:

- L’hospitalisation conventionnelle en chirurgie est-elle pertinente, comparée à une prise en charge en ambulatoire ?

– Quel est le nombre d’hospitalisations non prévues et donc « non pertinentes » après une chirurgie prévue et quelles en sont les causes ?

– La qualité des soins, la gestion des risques sont elles assurées ?

Pourquoi le chemin clinique peut répondre à toutes ces questions ?

Pourquoi la chirurgie ambulatoire est un modèle idéal pour l’utilisation d’un chemin clinique ?

Le chemin clinique

• Description pour la chirurgie ambulatoire (toutes indications confondues)

• de toutes les étapes de la prise en charge du patient • en suivant son parcours pas à pas, • du début à la fin.

• « Feuille de route » qui concerne non seulement• les médecins, • les soignants, • mais aussi tout les « personnels »

(des admissions, le brancardier etc..)

qui interviennent dans le parcours du patient

Chirurgie ambulatoire: un modèle de choix de chemin clinique

• Exemple 1- Déprogrammation d’un patient 1. Récusé par l’anesthésiste et l’information non transmise

• Place en ambulatoire réservée et inutile• Défaut d’efficience au bloc opératoire

2. Patient annule son intervention sans prévenir (ne vient pas)• Place en ambulatoire réservée et inutile• Défaut d’efficience au bloc opératoire

3. Patient annonce au moment de son arrivée qu’il est seul, n’a pas d’accompagnant et donc ne peut sortir le soir même

Sanction = désorganisation, perte de performance, d’efficience

Conséquences immédiatement visibles et/ou graves en cas d’erreur dans la planification et/ou dans la prise en charge



• Exemple 2: Délais non respectés dans le parcours

1. Patient ne peut rentrer dans l’hôpital car accès réservé aux personnels ou aux urgences

2. Patient doit repasser par les admissions, et il y a la queue …3. Brancardier non disponible

Sanction = désorganisation, perte de performance , voire Hospitalisation non pertinente



• Exemple 3: protocoles non respectés ou non adaptés

Au moment de l’heure de sa sortie prévue (l’heure de fermeture de l’unité de chirurgie ambulatoire)

– Patient insuffisamment réveillé – Patient douloureux, ayant des NVPO– Patients ayant un score d’Aldrete > 9 – Durée de la surveillance nécessaire pas respectée

Sanction = admission non programméeHospitalisation non pertinente


Sanction = admission non programmée, perte de performance


Exemple 4: qualité non optimisée

Patient devant retourner en salle d’opération pour une hémorragie du site opératoire



• Exemple 5: qualité non optimisée

1. Patient revenant aux urgences pour une complication post opératoire et parfois hospitalisé

Sanction = consultation ou admission non programmée après la sortie

Conclusion

• Le chemin clinique est un outil incontournable en chirurgie ambulatoire pour mobiliser les acteurs vers la qualité et l’efficience, et donc éviter des hospitalisations non pertinentes

• tout en assurant la sécurité du patient, au cours d’un séjour de moins de 12 heures pour une intervention chirurgicale.

Elaboration du chemin clinique pour la chirurgie ambulatoire

à l’Hôpital Jean Verdier

1. Réunion d’un groupe de travail

2. Délimitation du groupe de patients concernés: éligibilité des patients à la chirurgie ambulatoire

3. Délimitation des étapes du parcours du patient opéré en ambulatoire.

4. Elaboration des fiches correspondant à chaque étape

Critères d’éligibilité des patients

2. Pas de traitement par AVK

Chirurgicaux

1. Concernant l’intervention

ClassiquementInterventions de moins de 3 heures, peu douloureuses et sans risque hémorragique majeur.

ActuellementDurée de la surveillance postopératoire compatible avec les horaires de fonctionnement de la structure ambulatoire

Critères d’éligibilité des patients

• L’âge n’est plus une contre indication

Anesthésiques

•Pas de patients ASA III non équilibré, ou ASA IV •Pas de patients à risque d'hyperthermie maligne, porphyrique •Pas de grands obèses (BMI >45 kg/m2)

avec problèmes cardiaque ou respiratoire •Pas de toxicomane, alcoolique, malade psychiatrique : instable •Asthmatique non équilibré, non suivi

Pas de co morbidité non suivie et non stabilisée

Critères d’éligibilité des patientsLiés aux patients

1- Parfaite compréhension de l’intervention, de ses modalités, de ses risques et du déroulement de la prise en charge en ambulatoire (livret info patients)

2- Distance domicile-hôpital de moins de 60 min 3- Patient accompagné pour le retour à domicile 4- Moyen de locomotion particulier (ou accord société de taxi, VSL,

voir SAMU) 5- Nécessité de la présence d’un tiers la première nuit 6- Téléphone à domicile, ou portable 7- Engagement signé à respecter les consignes données à la sortie

par les médecins (chirurgiens et anesthésistes) 8-Engagement à rester hospitalisé en chirurgie conventionnelle si le

chirurgien et/ou l’anesthésiste en posent l’indication

Elaboration du chemin clinique pour la chirurgie ambulatoire

à l’Hôpital Jean Verdier

1. Réunion d’un groupe de travail

2. Délimitation du groupe de patients concernés: éligibilité des patients à la chirurgie ambulatoire

3. Délimitation des étapes du parcours du patient opéré en ambulatoire.

4. Elaboration des fiches correspondant à chaque étape

Chemin clinique -Chirurgie ambulatoire

Sortie

Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global

1

ConsultationsPréop médicales Séjour hospitalier

Chirurgien

Indication opératoireInformationVérification descritères Passeport

Information CompriseCritères bien vérifiés

Anesthésiste

Evaluation préopératoireInformationVérification descritères

IDE de l’UCAA

Information compriseCritères bien vérifiés

Le jour:

accueil,information,Vérification préparationFiche de liaison

Patient bien contacté,bien préparéRespect ds consignesDEPROGRAMMATIONLa veille ou le jour même

PréparationcorrecteDélais

correctsFiche

de liaison

BLOC

SSPIIDE, anesthésiste,

chirurgien

Evaluation de la douleurdes nauséesHémorragie ?

Fiche de liaison

Premier leverPremier repasMictionPas de douleur, pas de nausées, de somnolencepas d’hémorragie

Critères pour la sortie

Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION

Critères pour la sortie respectés

Ordonnance antalgiquesRV consulte

SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA

Vérification Des critères InformationLa veille : appeldu patient vérification desformalités administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE

- Préparation de la salle etdu matériel Nécessaire-Accueil duPatient-Entrée en salle d’opérationDéroulement de L’interventionSortie du bloc opératoire

Critère de qualité :

Cf checklist

Visa Passeport

Etapes du parcours du patient en ambulatoire à JVR

• (1- Prise de rendez vous téléphonique avec le chirurgien)

• 2- Etapes préopératoires

– Consultation :chirurgien– Consultation : anesthésiste– Consultation : IDE de Unité de Chirurgie Ambulatoire : VISA– Pré admission : IDE (admission)

– Appel la veille : l’IDE de Unité de Chirurgie Ambulatoire FICHE

FICHES

Objectifs cliniques Déterminer la nécessité d’une intervention chirurgicaleDéterminer la nécessité d’investigations complémentairesDéterminer les modalités de l’interventionObjectifs patientInformation sur le diagnostic, la nécessité d’un bilan complémentaire et le traitement

Anamnèse-Motif de la consultation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -Lettre du médecin : OuiNon

-Situation familiale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ -Symptômes : Douleur biliaire typique OuiNon autres symptomes :--Résultats de l’échographie : calcul vus (taille) paroi de la vésicule--Résultats du bilan hépatique : normal : OuiNon --Examen physique : cicatrice(s) abdominale(s) OuiNon hernie ombilicale OuiNon obésité OuiNon

-Antécédents personnels : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _1. Médicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ 2. Chirurgicaux : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Conclusion Nécessité d’examen complémentaire (voir l’échographie, le BHC) OuiNonIndication opératoire ; OuiNon voie laparoscopique OuiNonAmbulatoire ou pas OuiNon

Information patient : Pathologie, nécessité opératoire, modalités opératoires et risques, déroulement du séjour hospitalier, durée du séjour , durée de l’AT, délai consultation postopératoire.

Fiche de consultation chirurgien

cholécystectomie en ambulatoire

Remise du passeport pour l’ambulatoire

Vous allez être opéré(e) de la vésicule biliaire en

ambulatoire

Hôpital JEAN VERDIERAvenue du 14 juillet

93143 BONDY CedexService de Chirurgie Digestive

Chemin clinique –cholécystectomie en ambulatoire

Sortie


1

ConsultationsPréop médicales

Séjour dansle centre d’UCAA

Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:

accueil,information,Vérification préparation

Patient bien contacté,bien préparé

Respect ds consignes

Préparationcorrecte

Délais correctsFiche de liaison

BLOC

Salle de réveilIDE, anesthésiste,

chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison


Ordonnance antalgiquesRV consult

IDE de L’UCAA

Vérification Des critères InformationLa veille : appeldu patient

vérification desformalités

administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

Visa Passeport

Évaluation préop et information

Objectifs cliniques Déterminer la possibilité d’une prise en charge en ambulatoireObjectifs patientModalités et conditions de prise en charge en ambulatoire

Sélection « chirurgicale »Pas de traitement par AVK ou HBPM (aspirine ok) OuiNon

Pas de problème si antécédents lourds MAIS stable et suivi: OuiNonPas de patients ASA III non équilibrés, ou ASA IV Pas de patients à risque d'hyperthermie maligne, porphyrique Pas de grands obèses (BMI >45 kg/m-2) avec problèmes cardiaque ou respiratoire Pas de toxicomane, alcoolique, malade psychiatrique : instable Asthmatique non équilibré, non suivi

Sélection « non médicale »-parfaite compréhension des modalités de la cholécystectomie par laparoscopie: OuiNon

-distance entre domicile et hôpital permettant éventuel retour rapide (60 min) OuiNon- moyen de locomotion particulier assurant l’autonomie du patient OuiNon-nécessité d’un tiers venant chercher le patient à sa sortie de l’hôpital et présent au domicile pendant les 24 h suivant l’interventionOuiNon-Présence d’un téléphone à domicile OuiNon-Engagement signé à respecter toutes les consignes médicales donnéesOuiNon-Engagement du patient de rester en chirurgie conventionnelle si l’anesthésiste ou l’opérateur l’indiquent; OuiNon

Conclusion Ambulatoire ou pas OuiNonÉlément à vérifier (a trouvé un tiers par exemple…) OuiNon

Information patient : déroulement du séjour en centre de chirurgie ambulatoireOuiNon

Sélection pour l’ambulatoire


Sortie


1



Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:



Respect ds consignes



BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison


Ordonnance antalgiquesRV consult

IDE de L’UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

Visa Passeport

Vérification des critères et information

Etiquette : Date : IDE :CONSULTATION AVEC L’IDE DE L’UNITE DE CHIRURGIE ET D’ANESTHESIE AMBULATOIRE(qui doit avoir lieu au mieux juste après la consultation d’anesthésie, ou sur rendez vous) (agenda partagé)

OUI NONParfaite compréhension de l’intervention, de ses modalités, de ses risques et du déroulement de la prise en charge en ambulatoire (livret info patients)Distance domicile-hôpital de moins de 30 minPrésence d’un accompagnant pour le retour en voiture (ou prévoir un bon de taxi)Présence d’un accompagnant la première nuit suivant l’intervention(prendre ses coordonnées téléphoniques et avoir son engagement signé)Téléphone à domicile, ou portable (noter le numéro)Engagement signé à respecter les consignes données à la sortie par les médecinsEngagement à rester hospitalisé en chirurgie conventionnelle si le chirurgien et/ou l’anesthésiste en posent l’indication lors de la visite pré sortieVérifier le dossier :Consultation d’anesthésie et accord pour l’ambulatoireBilan sanguin

Feuille Creuzfeld JacobAutorisation d’opérerPré admission faiteRendez vous téléphonique pris pour l’appel dans les 48 heures précédents le jour de l’intervention (à noter : …………………………………………Compréhension de la zone à dépiler et de la méthode de dépilationCompréhension du traitement devant être arrêté avant l’intervention (aspirine …. ; voir feuille d’anesthésie)

Chemin clinique –Cholécystectomie en ambulatoire

Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:



Respect ds consignesDEPROGRAMMATIONLa veille ou le jour même


correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

Appel la veille

Etiquette : Date : IDE :

APPEL TELEPHONIQUE DANS LES 48 HEURES PRECEDENTS L’INTERVENTIONRAPPELS ET INFORMATION SUR L’HEURE D’ARRIVEE

OUI NONAvez-vous eu une consultation en UCAAPrendre la douche la veille au soir et le matin de l’intervention Avec le savon antiseptique acheté avec l’ordonnanceDépiler la zone prévueBien être à jeun à partir de minuit (ni boire, ni manger, ni fumer)Le traitement devant éventuellement être arrêté l’a bien étéSi le bilan sanguin a été fait en ville, ne pas oublier de l’amenerPrésence de l’accompagnant à la sortie bien prévue, repréciser ses coordonnéesApporter son traitement médicamenteux habituelHeure d’arrivée prévue :Rappel de l’utilisation du passe pour rentrer dans l’hôpital

IDE de l’UCAA

Etapes du parcours du patient en ambulatoire (suite)

• 3- Arrivée à l’hôpital– « Passe » pour rentrer dans l’hôpital– Pas de (re) passage aux admissions

• 4- Arrivée en UCAA– IDE:

• Vérification préparation cutanée et générale

• Préparation pour le bloc opératoire

• Fiche de transmission

• 5- Transfert au bloc opératoire

FICHE

FICHE

brancardier « ciblé » et disponible »

Etapes du parcours du patient en ambulatoire (suite)

6-Au bloc Opératoire: avant l’intervention

- objectifs IBODE: 1- en amont- Préparation de salle d’opération - Préparation du matériel 2- Accueil du patient - Formalités administratives3- Passage en salle d’opération:mise en position provisoire

- Objectifs IDADE et anesthésiste

Check list

FICHE


Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:





correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

IBODE

La check list

Position du patient pour une cholécystectomie par laparoscopie


Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:





correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

CRO type

cholécystectomie

http://www.ledruide.net/files/images/billets/2006/09/22_information.jpg

Le compte rendu opératoire type idéal de la cholécystectomie

élective par laparoscopie

Nom de l’opérateur (ou des, si circonstances particulières précisées dans le CR)Nom du médecin traitant

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :L’indication opératoire est basée sur l’évaluation du bénéfice-risqueLithiase symptomatique : absence de traitement alternatifLithiase asymptomatique : préciser la cause particulière qui justifie l’indication

TRAITEMENT : Cholécystectomie par laparoscopie avec ou sans cholangiographie per opératoire (HMFC004 + J ± YYYY400)

1-Malade installé(e) les jambes écartées, les bras en croix/jambes serrées, le bras gauche/droit le long du corps. 2- Création d’un pneumopéritoine après une open-coelioscopie à l'ombilic/une ponctionà l’aiguille (siège) après les manœuvres de sécurité/autre.Il existe ou pas un incident lors de la création du pneumopéritoine3- Pression d’insufflation :

4- Sont successivement introduits, sous contrôle de la vue, un trocart de 10 mm au niveau de l’ombilic, deux trocarts de 5mm dans la partie haute et droite de l'épigastre et dans leflanc droit, et un trocart de 10mm dans l'hypocondre gauche : menu déroulant, et rajouter positions atypiques du fait d’adhérences5- Il existe/n’existe pas d’adhérence intra-péritonéale (fermant) gènant l’accès à la région sous-hépatique.6- La vésicule biliaire est (grosse) de grande taille et sous tension/grosse et dépressible/de taille normale/scléro-atrophique/autre. Sa paroi est normale/épaissie/inflammatoire. Elle est/ou pas ponctionnée et la bile envoyée pour examen bactériologique7- Pour libérer la vésicule biliaire, il est nécessaire de sectionner des adhérences fibreuses/inflammatoires, de la séparer de l’épiploon qui l’encapuchonne, une adhérence avec le pédicule hépatique. 8- Le pédicule hépatique est normal, la voie biliaire principale est vue en transparence/inflammatoire. 9- Exposition du triangle de Calot qui est normal/inflammatoire. Ouverture de la face antérieure et postérieure du péritoine qui est épaissi/non épaissi. L’infundibulum de la vésicule biliaire est identifié oui/non.10- Le canal cystique est identifié oui/non11- L’artère cystique est identifiée et sectionnée après électrocoagulation à la bipolaire/après mise en place de clips résorbables/métalliques/autre.

12- Pas de cholangiographie/Une cholangiographie est faite. Il existe/n’existe pas d’anomalie de la convergence biliaire supérieure. Il existe/n’existe pas d’image(s) de calcul(s). Il existe/n’existe pas de passages duodénaux. On obtient un hépatogramme complet13- Le canal cystique est sectionné après ligature au fil résorbable /mise en place de clips résorbables/métalliques/autre. 14- La vésicule biliaire est libérée. Pendant la libération de la vésicule, il n’y a pas d’incident/il y a ouverture de la vésicule/un écoulement de bile/une perte de calculs/une fuite par le collet de la vésicule biliaire/une hémorragie du lit vésiculaire. 15- Après libération de la vésicule, il est nécessaire d’aspirer et de laver la bile qui a coulé/de récupérer les calculs/d’électrocoaguler le lit vésiculaire/le pédicule hépatique. 16- La vésicule biliaire est extraite dans un sac par l’orifice ombilical/de l’hypocondre gauche/autre. Il existe une contamination de l’orifice en raison de difficultés.17- Retrait des trocarts sous contrôle de la vue/ ou non. Il n’existe pas d’hémorragie. 18- Les orifices de trocarts de 10mm sont fermés à l’aide de fil résorbable /non résorbable. 19- Les orifices cutanés des trocarts sont fermés oui/non. La peau est laissée ouverte (si contamination).

20- Une (injection) instillation de ml de Ropivacaïne/Naropène a été effectuée avant le début de la dissection et à la fin de l’intervention, en sous- et sus-hépatique. oui/non20’- Une injection de ml de Ropivacaine/Naropène a été effectuée dans les incisions en début/en fin d’intervention. oui/non21- Examen anatomo pathologique de la vésicule biliaire oui/non22- Bactériologie de la bile vésiculaire oui/non22’- Bactériologie d’un épanchement péritonéal oui/non23- Drainage oui/non24- Antibioprophylaxie oui/non25- Transfusion de produits dérivés du sang :oui/non26- Consentement éclairé oui/non29- (Durée de l’intervention : min) Heure d’ incision Heure de fermeture cutanée

*Evènements porteurs de risque (cf accréditation)

Date : Intervention :

Sous anesthésie générale, avec administration de : Penthotal Diprivan Tracrium Sufentanil Isoflurance Desflurance Célocurine NorcuronHypnomidate AUTRES :

Commentaires : ………………………………………………..

Vos voies aérienne supérieures on été instrumentalisées avecUn masque facial ± une canule de Guedel

Un masque laryngé Une sonde d’intubation trachéaleL’intubation trachéale a été jugée Sans particularité

DifficileCommentaires : ………………………………………………..

Sous anesthésie loco-régionnale : Bloc périphérique Rachianesthésie Péridurale Rachi-Péri Avec administration de :

Marcaïne Naropène Autre AL ? Adjuvant ?Commentaires : ………………………………………………….

Compte rendu de l’anesthésie

Date : Intervention :

L’antibioprophylaxie a été réalisée par : Amoxicilline Amox + ac clav Céfazoline GentallineDalacine Erythrocine Tibéral VibraveineuseAUTRES : …………………………………………………….

L’analgésie post-opératoire a été réalisée par Perfalgan AINS Acupan Tramadol NubainVous avez été titré par la morphine IV en SSPIVous avez reçu de la morphine sous cutanéeVous avez reçu une administration peri-nerveuse continue

d’anesthésiques locauxAu total

Vous n’avez eu des nausées et vomissements en période postopératoire Vous n’avez pas reçu de transfusion sanguine Vous n’avez pas eu de manifestation de type allergique

Dr ……………… Signature :

(Document à conserver et à présenter en cas de nouvelle anesthésie)

Compte rendu de l’anesthésie

Chemin clinique -Cholécystectomie ambulatoire

Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:





correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

Surveillance en SSPI


Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:




correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

Surveillance UCAA

Surveillance en UCAA: fiche

• Surveillance toutes les 2 heures:

– Constantes vitales– Douleurs– Nausées et vomissements– Réalimentation sans problème– Déambulation (active)– Miction

• Délai de 6 heures (cholécystectomie)


Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:




correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

Ordonnance d’antalgiques

HOPITAL JEAN VERDIERAvenue du 14 Juillet93143 BONDY Cedex FranceStandard : (33) 01 48 02 66 66Télécopie :(33) 01 18 02 60 06UNIVERSITE PARIS XIIIPôle AdulteUNITE DE CHIRURGIE ETD’ANESTHESIE AMBULATOIREFax : (33) 01 48 02 61 61Chef de ServicePr G. CHAMPAULTChirurgie Digestive et [email protected] d’anesthésie RéanimationPr G DhonneurResponsable : Dr C [email protected] : Cadres Infirmiers 01 48 02 60 51Mme B. [email protected]ère :Mme A. ROUANNIER 01 48 02 58 71Mme Z. MEDJKOUNEChirurgien de Garde : contact 24h/2401 48 02 66 66 (demander le bip 1110)

Date : Nom – Prénom du patient :

Age :ORDONNANCE D’ANALGESIE POST-OPERATOIRE

1- Di-Antalvic® :2 gélules toute les 6 heures systématiquement (c'est-à-dire même si la douleur est faible) pendant 3 jours à partir de la sortie de l’hôpital, puis 2 gélules toutes les 6 heures à la demande (c'est-à-dire seulement si encore nécessaire)

Pendant ………………………….jours, puis arrêt

Première prise le …………………./…………………../…………..à………………h……………2- BI-PROFENID® (comprimé à 150 mg)……………….comprimé matin et soir systématiquement (c'est-à-dire même si la douleur est faible) pendant ……………….. jours à partir de la sortie de l’hôpital, puis arrêt.Première prise le …………………../…………………/……………à…………….h…………..Signature

mailto:[email protected]





Sortie


1


Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:




correctsFiche

de liaison

BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

PATIENTS HOSPI

IDE UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

IBODE



Cf checklist

Visa Passeport

Arrêt de travail

Consultation post op

Etiquette :

Date : IDE :

APPEL TELEPHONIQUE LE LENDEMAIN DE L’INTERVENTIONOUI NON

La nuit s’est-elle bien passéeEVA au moment de l’appel téléphonique (de 0 à 10) ………………Le traitement antalgique est-il efficace ?Etat du pansement : propreSi intervention proctologique : SaignementNauséesEtat général satisfaisant

Remarques et satisfaction du patient :

Chemin clinique

Outil d’Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)

• Suivi d’indicateurs et aussi de l’activité• Analyse des résultats et des points faibles• Mesures correctrices• Nouvelle évaluation

Indicateurs suivis en continu

Indicateurs internationaux (publiés par les Australiens (version 4; 2008)

• 4 indicateurs de performance pendant le séjour:– 1- Déprogrammations: conséquence sur l’optimisation de l’activité

du bloc opératoire• Patient n’arrive pas (0,86 %)• Patient arrive mais récusé pour l’ambulatoire pour raison médicale

préexistante (0,17 %)• Patient arrive mais récusé pour l’ambulatoire pour raison médicale aiguë

(0,25 %)• Déprogrammation pour des raisons administratives (1,71 en secteur

public)

– 2- Retour en salle d’opération de la SSPI (problème technique per opératoire ; 0,05)

– 3- Admission non programmée (mauvaise gestion du parcours patient, mauvaise sélection des patients; 1,46 %)

– 4- Sortie retardée: (mauvaise organisation; 0,48 %)

Indicateurs suivis en continu

Indicateurs internationaux

(publiés par les Australiens (version 4; 2008)

• 3 indicateurs de faisabilité et de fiabilité (sécurité) après la sortie– Consultation non programmée– Hospitalisation non programmée– Ré intervention non programmée


Sortie


1



Chirurgien



Anesthésiste


IDE de l’UCAA


Le jour:






BLOC


chirurgien


Fiche de liaison



Fiche de liaison

RETOUR EN SALLE

D’OPERATION



SORTIE RETARDEE

Admission nonprogrammée

IDE de L’UCAA



administratives

Passeport……

ConsulteUCAA

Visa Passeport

Evaluation de la performance, de la qualité et de la sécurité des soins

• 1- Evolution de l’activité de l’unité de chirurgie ambulatoire

• 2- Suivi des indicateurs de performance, qualité sécurité pendant le séjour– Déprogrammations– Admissions non programmées

• 3- Suivi d’indicateurs après la sortie – Pour 3 pathologies:

• Cure de hernie• Cholécystectomie• Pose d’anneau de gastroplastie

– Consultation, ré hospitalisation, ré intervention

1- Evolution de l’activité

Sur les 4 premiers mois augmentation de l’activité de 2009 à 2010 tjs croissante

Evolution du nombre de patients réellement en ambulatoire

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

janvie

r

févr

ier

mar

sav

rilm

ai juin

juille

tao

ût

sept

embr

e

octo

bre

nove

mbr

e

déce

mbr

e

2008

2009

2010

A- Regroupement de l’activité foraine

B- Augmentation des « transferts internes »

Diminution des hospitalisations non pertinentes ?

Taux en ambulatoire: JVR National– Cures de hernie de l’aine: 88 % (22 %)– Cholécystectomie: 50 % (0,5 %)– Anneaux de gastroplastie: 95 % (0 %)

1-Déprogrammations: point faible après analyse

Déprogrammations

19%

22%

17%

10%

15%

10% 9%

16%

19%

R2 = 0,1033

0%

5%

10%

15%

20%

25%

nov-07 déc-07 janv-08 févr-08 mars-08 avr-08 mai-08 juin-08 juil-08

Moyenne: 17 %, au début

Causes des déprogrammations

Diagramme de Pareto sur les causes des déprogrammations

47%

26%12% 9% 4% 2%

47%

74%86%

95% 98% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

annulé parle patient

récusé paranest

annulé parserv

demandeur

annulé parle bloc

patienthospitalisé

avantinterv

chirmalade

Evolution du taux de patients déprogrammés

De 17 % à 1,6 %

2- Admissions non programmées

De 7 % à moins de 1 %

Après la sortie

Consultations non programmées

Ré hospitalisations Ré interventions

Cure de hernie de l’aine

0,05 % 0 0

Cholécystectomie

(N=145)

0,5 % 0,5 % 0

Pose d’anneau de gastroplastie

(n=70)

4 % 2 % 2 %

Conclusions

-Le chemin clinique est en chirurgie ambulatoire un outil incontournable d’organisation, de sécurisation, de qualité et d’amélioration des soins

-Il permet d’optimiser la pertinence des hospitalisations

- En sécurisant la prise en charge en ambulatoire, il permet le transfert d’actes de chirurgie réalisés habituellement en hospitalisation conventionnelle vers l’ambulatoire

- En permettant d’évaluer et de corriger une erreur soit

« d’évaluation pré opératoire » soit d’organisation conduisant à admission non programmée (et donc non pertinente) après un séjour prévu en ambulatoire

utilisation dun chemin clinique dans une unité de chirurgie et danesthésie ambulatoire pour suivre...

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