Un ictère pas si franc !Un ictère pas si franc !

Bertrand COMBRESBertrand COMBRESRéanimation Polyvalente - CHU Réanimation Polyvalente - CHU

LimogesLimogesARCO-Vannes 21-22 Juin 2007ARCO-Vannes 21-22 Juin 2007

Mr R, 34 ans, hospitalisé en mai 2007, Mr R, 34 ans, hospitalisé en mai 2007, pour ictère et AEGpour ictère et AEG

Antécédents : épilepsie généralisée Antécédents : épilepsie généralisée depuis l’âge de 17ans, sous bithérapie depuis l’âge de 17ans, sous bithérapie (Epitomax et(Epitomax et Keppra introduit en avril 2007 Keppra introduit en avril 2007 en remplacement du Gardenal)en remplacement du Gardenal)

Depuis 3 semaines :Depuis 3 semaines : AEG : perte de 10kg, anorexie marquéeAEG : perte de 10kg, anorexie marquée Prurit intensePrurit intense Diarrhée Diarrhée SomnolenceSomnolence

A l’admissionA l’admission Examen clinique :Examen clinique :

TA à 130/80, pouls à 110, T° à 37,7 C°TA à 130/80, pouls à 110, T° à 37,7 C° Ictère avec lésions cutanées de grattageIctère avec lésions cutanées de grattage Abdomen souple, pas d’organomégalieAbdomen souple, pas d’organomégalie Aires ganglionnaires libresAires ganglionnaires libres

Bilan biologique :Bilan biologique : NFS sans particularitéNFS sans particularité Hypokaliémie (3,3 mmol/l) et fonction rénale normaleHypokaliémie (3,3 mmol/l) et fonction rénale normale Cytolyse hépatique (3N) modérée sans insuffisance Cytolyse hépatique (3N) modérée sans insuffisance

hépatocellulairehépatocellulaire Cholestase majeure : bilirubinémie à 435 µmol/lCholestase majeure : bilirubinémie à 435 µmol/l

Suspicion hépatite cholestatique.

Bilan étiologiqueBilan étiologique

Biologie :Biologie : EPP et CRP = NEPP et CRP = N Sérologies : VHB, VHC, VHA, VHE, HSV8, HSV6, Sérologies : VHB, VHC, VHA, VHE, HSV8, HSV6,

HSV1, HSV2, CMV, VIH, négativesHSV1, HSV2, CMV, VIH, négatives Immunologie : ACAN, Ac-anti-mitochondries, Ac anti-Immunologie : ACAN, Ac-anti-mitochondries, Ac anti-

ML, ANCA négatifsML, ANCA négatifs Céruloplasmine et cuivre sérique normauxCéruloplasmine et cuivre sérique normaux Ferritinémie augmentéeFerritinémie augmentée

Imagerie :Imagerie : Echographie abdominale : aspect de foie en gros Echographie abdominale : aspect de foie en gros

grains, vésicule alithiasique, pas de dilatation des grains, vésicule alithiasique, pas de dilatation des voies biliaires, pancréas homogènevoies biliaires, pancréas homogène

DiagnosticDiagnostic

Cholestase intra-hépatique toxique Cholestase intra-hépatique toxique d’origine médicamenteuse imputé au d’origine médicamenteuse imputé au KEPPRA KEPPRA

Sortie de l’hôpitalSortie de l’hôpital

Mais l’histoire n’est pas finie…Mais l’histoire n’est pas finie… Réhospitalisation la semaine suivante, Réhospitalisation la semaine suivante,

devant l’aggravation du tableau cliniquedevant l’aggravation du tableau clinique

Ré-admissionRé-admission

TA à 140/80 mmHg, pouls à150 b/min, apyrexieTA à 140/80 mmHg, pouls à150 b/min, apyrexie Conscience : glasgow 15, ralentissement idéo-Conscience : glasgow 15, ralentissement idéo-

moteurmoteur Polypnée 35 cycles/min, SaO2:100% AAPolypnée 35 cycles/min, SaO2:100% AA Sans signes de choc ni de défaillance cardio-Sans signes de choc ni de défaillance cardio-

respiratoirerespiratoire OligoanurieOligoanurie Diarrhée persistanteDiarrhée persistante

Bilan biologiqueBilan biologique Anémie microcytaire (Anémie microcytaire (Hb:11,7 gr/dl ; VGM 72 µHb:11,7 gr/dl ; VGM 72 µ33))

Ferritinémie:7360 ng/mlFerritinémie:7360 ng/ml Hypokaliémie (2,4mmol/l)Hypokaliémie (2,4mmol/l) Hypercalcémie (2,95 mmol/l) et hyperphosphorémieHypercalcémie (2,95 mmol/l) et hyperphosphorémie Clairance de la créatinine (48 ml/mn/mClairance de la créatinine (48 ml/mn/m22)) Acidose métabolique décompensée (pH:7,35; Acidose métabolique décompensée (pH:7,35;

HCO3-:15 mmol/l)HCO3-:15 mmol/l) Bilan hépatique :Bilirubine totale à 613 µmol/lBilan hépatique :Bilirubine totale à 613 µmol/l Cytolyse hépatique légère : 1,5 N (pas d’IHC)Cytolyse hépatique légère : 1,5 N (pas d’IHC) Lipase: 2269 UI/lLipase: 2269 UI/l

Imagerie:Imagerie: Bili-IRM: pancréas oedématiéBili-IRM: pancréas oedématié

Hypothèses diagnostiques ?Hypothèses diagnostiques ?

Hypothèses retenuesHypothèses retenues

Hépatite médicamenteuse Hépatite médicamenteuse Hyperparathyroïdie primitiveHyperparathyroïdie primitive Pancréatite aigüePancréatite aigüe NEMNEM Syndrôme paranéoplasiqueSyndrôme paranéoplasique

Examens complémentairesExamens complémentaires

Bilan thyroïdien:Bilan thyroïdien: T4 T4 : 36,4 pg/ml : 36,4 pg/ml T3 T3 : 10,0 pg/ml: 10,0 pg/ml TSHTSH < 0,014 µUI/ml < 0,014 µUI/ml

PTH : 2,8 pg/ml (10-55) PTH : 2,8 pg/ml (10-55)

Dosage Ac anti-TPO et anti-récepteur TSH Dosage Ac anti-TPO et anti-récepteur TSH positifspositifs

Echographie et scintigraphie thyroïdienne en Echographie et scintigraphie thyroïdienne en faveur d’une maladie de Basedowfaveur d’une maladie de Basedow

PBHPBH

Crise aigüe thyrotoxique Crise aigüe thyrotoxique TEMPERATURETEMPERATURE TACHYCARDIETACHYCARDIE INSUFFISANCE INSUFFISANCE

CARDIAQUE CARDIAQUE CONG.CONG.

99-10099-100 55 99-10999-109 55 absenteabsente 00

100-101100-101 1010 110-119110-119 1010 Peu intensePeu intense 55

101-102101-102 1515 120-129120-129 1515 modéréemodérée 1010

102-103102-103 2020 130-139130-139 2020 sévèresévère 1515

103-104103-104 2525 >140>140 2525 TROUBLES DES TROUBLES DES FONCTIONS SUP.FONCTIONS SUP.

>104>104 3030 TROUBLES TROUBLES DIGESTIFSDIGESTIFS

absenceabsence 00

CAUSE CAUSE DECLENCHANTEDECLENCHANTE

absentsabsents 00 agitationagitation 1010

NONNON 00 Troubles Troubles fonctionnelsfonctionnels

1010 Delirium, Delirium, psychose,lethargiepsychose,lethargie

2020

OUIOUI 1010 ictèreictère 2020 Crise Crise comitiale,comacomitiale,coma

3030

Probabilité d’une crise thyrotoxique:

•>45 très vraisemblable

•25-44 probable

•<25 peu vraisemblable

Score diagnostic adapté de Burch,Wartofsky and al.

Endocrinol Metab Clin North Am 1993; 22:263

DiscussionDiscussion

La crise aiguë thyrotoxique (« thyroid La crise aiguë thyrotoxique (« thyroid storm ») = exacerbation aiguë d’une storm ») = exacerbation aiguë d’une hyperthyroïdiehyperthyroïdie

Fatale en l’absence de traitementFatale en l’absence de traitement Mortalité : 10 à 30 % malgré traitementMortalité : 10 à 30 % malgré traitement Étiologies : chirurgie (thyroïde ou non), Étiologies : chirurgie (thyroïde ou non),

traumatisme, infection, toxémie traumatisme, infection, toxémie gravidique…gravidique…

DiscussionDiscussion

Étiologies des ictères:Étiologies des ictères: Auto-immuneAuto-immune Foie cardiaque (cardiothyréose)Foie cardiaque (cardiothyréose) Nécrose hépatique IINécrose hépatique IIaireaire à embolisation à embolisation

sur FAsur FA Cirrhose biliaire primitive gravidiqueCirrhose biliaire primitive gravidique ATS : Néomercazole, PTUATS : Néomercazole, PTU Sans rapport : hépatites virales, alcool, Sans rapport : hépatites virales, alcool,

oestroprogestatifs, acetaminophène, oestroprogestatifs, acetaminophène, Isoniazide, rifampicine, plantes Isoniazide, rifampicine, plantes médicinalesmédicinales

TraitementTraitement Inhibition de la synthèse des hormones Inhibition de la synthèse des hormones

thyroïdiennes: thyroïdiennes: PTUPTU

Inhibition du relargage des hormones Inhibition du relargage des hormones thyroidiennes: thyroidiennes: Lugol, Iodure de sodiumLugol, Iodure de sodium

Inhibition conversion périphérique de T4 en T3: Inhibition conversion périphérique de T4 en T3: PTU, PTU, -Bloquants, -Bloquants, GlucocorticoïdesGlucocorticoïdes Agents de contrastes radio-iodés (acide iopanoique)Agents de contrastes radio-iodés (acide iopanoique)

Blocage Beta-adrénergique:Blocage Beta-adrénergique: -Bloquants-Bloquants

Traitement étiologiqueTraitement étiologique

EvolutionEvolution

Instauration du traitement : Instauration du traitement :

disparition des signes de thyrotoxicosedisparition des signes de thyrotoxicose Mais augmentation de l’ictère, arrêt des ATSMais augmentation de l’ictère, arrêt des ATS Persistance de l’ictère Persistance de l’ictère Finalement thyroïdectomie Finalement thyroïdectomie A l’heure actuelle, reprise alimentation A l’heure actuelle, reprise alimentation

normale, normalisation progressive des normale, normalisation progressive des perturbations biologiquesperturbations biologiques