CAT devant un ictère

Quoi de neuf en hépato-gastroentérologie

Dr Lemaitre Caroline

Septembre 2016

Ictère

• Coloration jaune à brune des téguments due à une augmentation de la bilirubinémie

Hémoglobine Myoglobine Cytochromes

Hème

Bilirubine NC

NC, non conjuguée Fevery. Liver Int 2008

Bilirubine NC Liée à l’albumine

Hépatocytes Urine

4-7 mmol/j

Sang

Sinusoides

Sinusoides

BNC Bilirubine non-conjuguée

Canalicules

BCUGT1A1

BC Bilirubine conjuguée

BNC

Ictère

• Deux types:

– I. à bilirubine non-conjuguée: urines claires

– I. à bilirubine conjuguée: urines foncées

Couleur des urines

Bilirubinémie conjuguée et non-conjuguée

NFS, Réticulocytes,

Haptoglobine

Prurit,

Ph. alcalines

Ictère à

Bilirubine ConjuguéeIctère à

Bilirubine Non-Conjuguée

HEMOLYTIQUENON

HEMOLYTIQUEOBSTRUCTIF

NON

OBSTRUCTIF

Syndrome de Gilbert

Ictère - Eléments biologiques utiles

• Bilirubinémie conjuguée et non conjuguée

• Phosphatases alcalines (GGT)

• Réticulocytes, Haptoglobine, NFS

BCUGT1A1

GèneUGT1A

Autosomique récessifHomozygote 16% Syndromique 3%

Jeûne

MédicamentsTestosterone,

kétoconazole, indinavir, atanazavir

Diminution de la captation

Syndrome de Gilbert

BNC

Première cause d’ictère à bilirubine NC, sans hémolyse

Syndrome de Gilbert

• Etiologie la plus fréquente d’ictère àbilirubine NC

• Hyperbilirubinémie fluctuante (< 100 µmol/L)

• Tests hépatiques normaux (incl. bilirubine conj.)

• Augmente avec le jeûne

• Bénin. Traitement non justifié

Maruhashi Circulation 2012. Horsfall JGH 2013

Sinusoides

Sinusoides

MRP2-ABCC2

BCUGT1A1

OATP

Canalicules

BNC

Couleur des urines

Bilirubinémie conjuguée et non-conjuguée

NFS, Réticulocytes,

Haptoglobine

Prurit,

Ph. alcalines

Ictère à

Bilirubine ConjuguéeIctère à

Bilirubine Non-Conjuguée

HEMOLYTIQUENON

HEMOLYTIQUEOBSTRUCTIF

NON

OBSTRUCTIF

Cholestase

Diminution/Arrêt de la sécrétion biliaire

• Prurit

• Augmentation gGT et PAL

• Malabsorption lipidique par diminution des acides biliaires dans l’intestin

• Lésions hépatiques par toxicité des acides biliaires

Phosphatases alcalineset cholestase

Phosphatases alcalines élevées et GGT normale → Cholestase improbable

Phosphatases alcalines élevées et GGT élevée→ Cholestase probable

• Spécifiques de cholestase lorsque l’on a éliminé une origine osseuse ou une grossesse

• Moins sensibles mais beaucoup plus spécifiques de cholestase que la GGT

Ictère à Bilirubine Conjuguée = Cholestase

Obstructive Non Obstructive

IMAGERIE

SANS Obstacle sur les Gros Canaux

AVEC Obstacle sur les Gros Canaux

Cholestase Obstructive

• Grosses V. biliaires– Lithiase biliaire

– Cancer

– Pancréatite chronique

– Parasites

– Sténose post opératoire

– Cholangite Sclé. Prim.

•Petites V. biliaires

– Cirrhose biliaire primitive

– Cholangite/ductopénie

dysimmunitaires

– Mutation ABCB4/MDR3

Echographie abdominopelvienne

Scanner abdominopelvien

Bili-IRM

Echo-endoscopie bilio-pancréatique

(CPRE)

Anticorps antinoyau et antimitochondrie

Ictère à Bilirubine Conjuguée = Cholestase

Obstructive Non Obstructive

Inflammation

Médicaments

Cholestases

héréditaires

ACIDES BILIAIRES

PHOSPHOLIPIDES

Ictère/cholestase de l’inflammation

BILIRUBINE

• LPS

• TNFa

• IL1b• IL6

BSEP (ABCB11)

MDR3 (ABCB4)

BILIRUBINE

PHOSPHOLIPIDES

MEDICAMENTS

Ictère/Cholestase médicamenteuse

ACIDES BILIAIRES

Cas de la Cirrhose ou des Soins Intensifs

• Hyperhémolyse• Insuffisance hépatocytaire• Insuffisance rénale• Inflammation

–Hépatite–Infection bactérienne

• Médicaments• Polymorphisme génétique

Bilirubine : intégrateur de nombreuses fonctions

Ictère à Bilirubine Conjuguée = Cholestase

Obstructive Non Obstructive

Inflammation

Médicaments

Cholestases

héréditaires

Cholestases intrahépatiques héréditaires

• Cholestase familiale progressive PFIC

• Cholestase récurrente bénigne BRIC

• Cholestase gravique ICP

• Lithiase biliaire LPAC

LPAC: Low phospholipid associated cholestasis and cholelithiasis

BSEP

MDR3FIC1

PFIC1

BRIC1

PFIC3

ICP

LPAC

BRIC2

ICP

ICP

PFIC2

Quand adresser au gastroentérologue?

• Les urgences: ictère fébrile, suspicion d’hépatite

alcoolique

• Obstacle avec ou sans cause identifiée après imagerie

de première intention (Echographie)

• Suspicion de cirrhose

• Cholestase chronique

Conclusion

• Ictère à bilirubine libre, non hémolytique:

syndrome de Gilbert

• Urgence thérapeutique: ictère fébrile

• Ictère à bilirubine conjuguée: échographie de

débrouillage