TROUBLES SEXUELS

ET DIABETE

A. FAROUQI

Marrakech le 24/10/09

Situation épidémiologiqueSituation épidémiologique Diabète – Epidémie Mondiale

246 Millions de patients Diabétiques en 2007 - 380 Millions en 2025

Quelques chiffres au MarocQuelques chiffres au Maroc

Moyenne F M Urbain Rural

HTA 33,6% 37,8% 30,2% 32,6% 34,4%

Diabète 6,6% 6,6% 6,6% 9,0% 4,4%

Hypercholest. 2,9% 37,2% 25,9% 37,2% 21,2%

Obésité 13,3% 22% 8% 21% 11%

Tabagisme 0,6% 31,5% 33,6% 29,6%

Communiqué du 28 février 2001

La prévalence du diabète dans le Moyen Orient La prévalence du diabète dans le Moyen Orient et en Afrique est élevée et en augmentationet en Afrique est élevée et en augmentation

Morocco

Algeria Egypt

Tunisia

SaudiArabia

Iran

Pakistan

Lebanon

SouthAfrica Egypt

2007: 10.1% – 43572025: 12.2% – 7650

Pakistan

2007: 8.3% – 69292025: 8.5% – 11538

Iran

2007: 6% – 25652025: 8.4% – 5115

Saudi Arabia

2007: 13.5% – 18552025: 15.7% – 3610

Lebanon

2007: 7.4% – 1672025: 9.1% – 267Algeria

2007: 7.3% – 14752025: 8.9% – 2528

Morocco

2007: 7.1% – 13602025: 9.1% – 2396

Tunisia

2007: 4.8% – 3172025: 6.2% – 535

South Africa

2007: 4.5% – 12132025: 4.4% – 1279

IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

Taux de prévalence et nombres de diabétiques adultes (1000s)

Prévalence de la DE chez les diabétiquesPrévalence de la DE chez les diabétiques

35 à 75% slon les séries 35 à 75% slon les séries 1-41-4

Augmente avec :Augmente avec :

– Age Age 55,,

– Durée du diabèteDurée du diabète55,,

– Complications diabétiquesComplications diabétiques3-43-4

pas différence entre diabète type I et type II pas différence entre diabète type I et type II

après ajustement pour l’âgeaprès ajustement pour l’âge55

1. Fedele 1996,2. Giulano 2001, 3.De Beradis 2002, 4.Enzlin 2003, 5. Kalter-Leibovici 20051. Fedele 1996,2. Giulano 2001, 3.De Beradis 2002, 4.Enzlin 2003, 5. Kalter-Leibovici 2005

Par rapport aux populations non Par rapport aux populations non diabétiques, la DE des diabétiquesdiabétiques, la DE des diabétiques

Apparaît 5 à 10 ans plus tôtApparaît 5 à 10 ans plus tôt

Est plus fréquenteEst plus fréquente

Est plus sévère Est plus sévère

A un impact négatif plus important sur :A un impact négatif plus important sur :

– Santé mentale (dépression) Santé mentale (dépression) 3-53-5, ,

– L’équilibre glycémique L’équilibre glycémique 5-75-7

– Qualité de vie Qualité de vie 55

1. Feldman 1994, 2. Braun 2000, Penson 2003, 4. De Groot 2001, 5. De Beradis 2002, 6. Corona 2004, 7. Roy 20071. Feldman 1994, 2. Braun 2000, Penson 2003, 4. De Groot 2001, 5. De Beradis 2002, 6. Corona 2004, 7. Roy 2007

Prévalence de l’ensemble Prévalence de l’ensemble des dysfonctions sexuelles des dysfonctions sexuelles

chez les hommes avec diabète de type IIchez les hommes avec diabète de type II

DiabèteDiabète

n=37, 50ansn=37, 50ans

Hypertension Hypertension

n=39, 49ansn=39, 49ans

TémoinsTémoins

n=36, 47ansn=36, 47ans

pp

Ttes Dysfonct. SexTtes Dysfonct. Sex 89%89% 44%44% 17%17% < 0,0001< 0,0001

Diminution Diminution

désir sexueldésir sexuel

54%54% 20%20% 11%11% < 0,0001< 0,0001

Dysfonct. Dysfonct. EjaculatoireEjaculatoire

70%70% 18%18% 11%11% < 0,0001< 0,0001

Dysfont. ErectileDysfont. Erectile 84%84% 31%31% 11%11% < 0,0001< 0,0001

Dysfont. Erect Dysfont. Erect sévèresévère

27%27% 5%5% 6%6% < 0,0001< 0,0001

Dysfonctions Ejaculatoires des diabétiquesDysfonctions Ejaculatoires des diabétiques

Corrélées aux complications neuropathiques Corrélées aux complications neuropathiques (Enzlin 2003)(Enzlin 2003)

Absence d’éjaculation (antégrade)Absence d’éjaculation (antégrade)

– Si l’orgasme est présent :Si l’orgasme est présent :

Ejaculation rétrograde Ejaculation rétrograde

Ejaculation sèche (absence d’ émission)Ejaculation sèche (absence d’ émission)

– S’il n’y a pas d’orgasme : anorgasmie/ éjacul.retardée (rare)S’il n’y a pas d’orgasme : anorgasmie/ éjacul.retardée (rare)

Ejaculation de faible volume (parfois en partie rétrograde)Ejaculation de faible volume (parfois en partie rétrograde)

Ejaculation asthénique, ou baveuseEjaculation asthénique, ou baveuse

Ejaculation Prématurée .Ejaculation Prématurée .

(Kolody 1974, Fossati 1984, Baslie-Faolo 2005, mais très fréquente au Moyen Orient : EL Sakka 2003)(Kolody 1974, Fossati 1984, Baslie-Faolo 2005, mais très fréquente au Moyen Orient : EL Sakka 2003)

La DE, marqueur de l’ischémie coronarienne La DE, marqueur de l’ischémie coronarienne silencieuse des diabétiques de type IIsilencieuse des diabétiques de type II

Gazzaruso et al 2004 : ECG d’effort chez 260 diabétiques sans anomalie Gazzaruso et al 2004 : ECG d’effort chez 260 diabétiques sans anomalie

cardio-vasculaire apparente :cardio-vasculaire apparente :

– 133 présentent ischémie silencieuse :133 présentent ischémie silencieuse : 34% ont une DE34% ont une DE

– 127 pas d’ischémie 127 pas d’ischémie : 4% ont une DE : 4% ont une DE

La DE s’avère le meilleur facteur prédictif d’ischémie silencieuseLa DE s’avère le meilleur facteur prédictif d’ischémie silencieuse

Dépister une DE est donc une opportunité pour prévenir des accidents Dépister une DE est donc une opportunité pour prévenir des accidents

cardio-vasculaires graves :cardio-vasculaires graves :

– Dépistage de maladie coronarienne. Dépistage de maladie coronarienne.

– Recherche et traitement des facteurs de risque vasculaire Recherche et traitement des facteurs de risque vasculaire

méconnus.méconnus.

Chez le diabétique de type II la DE est un Chez le diabétique de type II la DE est un

prédicteur de tout type d’évènement CV, y prédicteur de tout type d’évènement CV, y

compris AVC et décès compris AVC et décès (Gazzaruso et al 2008)(Gazzaruso et al 2008)

291 diabétiques II avec coronaropathie silencieuse prouvée 291 diabétiques II avec coronaropathie silencieuse prouvée

par angiographiepar angiographie

Suivi prospectif : 47 Suivi prospectif : 47 21 mois 21 mois

Incidence évènements CV majeurs (dont 6 DC, 14 IM, 16 AVC)Incidence évènements CV majeurs (dont 6 DC, 14 IM, 16 AVC)

– 36% DE (-) 36% DE (-)

– 61% DE (+) 61% DE (+)

Dépister la DE peut donc contribuer à prévenir Dépister la DE peut donc contribuer à prévenir

des évènements cardiovasculaires gravesdes évènements cardiovasculaires graves

Diagnostic d’une coronaropathie silencieuse Diagnostic d’une coronaropathie silencieuse

sténose carotidiennesténose carotidienne

Identifier et traiter d’autres facteurs de risque vasculairesIdentifier et traiter d’autres facteurs de risque vasculaires

négligés, négligés,

Dépister la DE c’est faire de la Médecine Préventive. Ne Dépister la DE c’est faire de la Médecine Préventive. Ne

concerne pas seulement les diabétiques, mais tous les concerne pas seulement les diabétiques, mais tous les

hommes de plus de 40 anshommes de plus de 40 ans

Tout incite donc au dépistage systématique de Tout incite donc au dépistage systématique de

la DE chez les diabétiquesla DE chez les diabétiques

Sa prévalence élevée,Sa prévalence élevée,

Le fait que sa présence prédise un risque élevé d’accident Le fait que sa présence prédise un risque élevé d’accident

vasculaire grave, vasculaire grave,

L’importante souffrance associée, qui peut être soulagée par L’importante souffrance associée, qui peut être soulagée par

l’amélioration des problèmes d’érectionl’amélioration des problèmes d’érection

Le retentissement possible de la DE sur l’équilibre du diabète, Le retentissement possible de la DE sur l’équilibre du diabète,

et sur la compliance à son traitement.et sur la compliance à son traitement.

Impact de la DE sur la compliance aux Impact de la DE sur la compliance aux

traitement (Lowentitt et coll. 2004)traitement (Lowentitt et coll. 2004)

87%

43%

54%

73%

Hypertenseurs Antidiabétique Hypolipidémiants Antidépresseurs

% d

e p

atie

nts

aya

nt

arrê

té l

e tr

aite

men

t

Questions : « Avez-vous arrêté le trt parce que vs aviez le

sentiment qu’il vs causait des problèmes d’érection ? »

Enquête sur la prévalence des troubles de l’érection et Enquête sur la prévalence des troubles de l’érection et

leur prise en charge chez des diabétiques suivis en leur prise en charge chez des diabétiques suivis en

consultation de médecine générale (3563 hommes)consultation de médecine générale (3563 hommes)(Giuliano et al, Urology 2004)(Giuliano et al, Urology 2004)

67

78

0

20

40

60

80

100

Diabète (n=2377) Diabète + HTA (n=1186)

25 25

0

20

40

60

80

100

Diabète (n=1603) Diabète + HTA (n=924)

Pensez vous souffrir

d’un trouble de l’érection ?

Etes – vous pris en charge pour ce trouble ?

(% réponses ‘’oui’’)(% de patients déjà pris en charge)

Aux diabétiques qui n’étaient pas déjà pris en Aux diabétiques qui n’étaient pas déjà pris en

charge pour leurs troubles de l’érection :charge pour leurs troubles de l’érection :

69,5 66

0

20

40

60

80

100

Diabète (n=1090) Diabète + HTA (n=620)

Souhaiteriez-vous être pris en charge pour ces troubles ?

(% de patients souhaitant une p.e.c

Souhaiteriez-vous en discuter avec votre médecin ?

Oui : 82%

Pourquoi alors ne lui en avez-vous pas parlé ?

Préférez-vous qu’il aborde lui-même cette question ?

Oui : 69% des précédents

Zweiffer et al 1998 : 66%

Baldwin et al 2000 : 82%

Les diabétiques attendent du médecin qu’il aborde lui-même la question de la sexualité, et aujourd’hui le médecin le le fait pas encore

Les médecins devraient être PROACTIFS;Les médecins devraient être PROACTIFS;

C’est ce que leurs patients attendent d’eux !C’est ce que leurs patients attendent d’eux !

Physiopathologie de la DE Physiopathologie de la DE

des diabétiquesdes diabétiques

La DE diabétique est multifactorielleLa DE diabétique est multifactorielle

Facteurs organiquesFacteurs organiques

• Neuropathie autonomeNeuropathie autonome

• Neuropathie sensitivo-motriceNeuropathie sensitivo-motrice

• Maladie vasculaireMaladie vasculaire

• Dysfonction endothélialeDysfonction endothéliale

• Altérations des fonction et de la structure Altérations des fonction et de la structure

• du tissu caverneuxdu tissu caverneux

• Déséquilibre métaboliquesDéséquilibre métaboliques

• Hypogonadisme ?Hypogonadisme ?

La DE diabétique est multifactorielleLa DE diabétique est multifactorielle

Facteurs psychologiquesFacteurs psychologiques

• Statut de malade chroniqueStatut de malade chronique

• DépressionDépression

• Angoisse de performanceAngoisse de performance

• Evitement sexuelEvitement sexuel

Evaluation diagnostique Evaluation diagnostique

de la DE chez un patient diabétiquede la DE chez un patient diabétique

Chez un diabétique la DE doit être recherchée Chez un diabétique la DE doit être recherchée

de façon systématique et proactivede façon systématique et proactive

Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire

et mettre en place des mesures visant à protéger les et mettre en place des mesures visant à protéger les

vaisseaux.vaisseaux.

Pour soulager la souffrance des hommes et de leurs Pour soulager la souffrance des hommes et de leurs

partenairespartenaires

Attente de la majorité des patients et des couples, et ne Attente de la majorité des patients et des couples, et ne

risque risque

donc pas d’être vécu comme une atteinte à leur intimité.donc pas d’être vécu comme une atteinte à leur intimité.

Tenir compte de la gêne du patient Tenir compte de la gêne du patient

à parler de sa sexualitéà parler de sa sexualité

Poser régulièrement la question

de la sexualité montre

que vous y êtes ouvert

Accorder un temps suffisant,

lors d’une seconde consultation

Mettre le patient à l’aise ,

utiliser un vocabulaire adapté et la

qualité de l’accueil (chaleureux,

empathique et attentif)

Bilan d’une DE : essentiellement clinique, Bilan d’une DE : essentiellement clinique,

même chez un diabétiquemême chez un diabétique

Interrogatoire Interrogatoire

– Etudier les antécédentsEtudier les antécédents

Histoire du diabète, équilibre, complicationsHistoire du diabète, équilibre, complications

Autres facteurs de risque vasc., alcool, tabac, sédentaritéAutres facteurs de risque vasc., alcool, tabac, sédentarité

Médicaments à impact sexuel Médicaments à impact sexuel (diurétiques, (diurétiques,

antidépresseurs…)antidépresseurs…)

Analyser les symptômes sexuelsAnalyser les symptômes sexuels

– Contexte psychologique et socio-conjugalContexte psychologique et socio-conjugal

Examen cliniqueExamen clinique

Examens paracliniques.Examens paracliniques.

Analyser les symptômes sexuelsAnalyser les symptômes sexuels

S’agit-il vraiment d’un problème d’érection ?S’agit-il vraiment d’un problème d’érection ?

– Incapacité à obtenir ou maintenir une érectionIncapacité à obtenir ou maintenir une érection

Rigidité et durée des meilleures érections quelles que Rigidité et durée des meilleures érections quelles que

soient circonstances de survenue :soient circonstances de survenue :

– Totalement rigides plusieurs fois par semaine : Totalement rigides plusieurs fois par semaine :

prépondérance psychologique, espoir de rémissionprépondérance psychologique, espoir de rémission

Analyser l’intérêt (appétit) sexuel :Analyser l’intérêt (appétit) sexuel :

– Si diminuer penser hormones ou dépressionSi diminuer penser hormones ou dépression

Examen cliniqueExamen clinique

T R ( +50ans)

Testicules

Pénis

Pouls

periphériques R O T Pilosité

Foie

Bilan complémentaire de DE Bilan complémentaire de DE

chez un diabétiquechez un diabétique

Bilan métabolique et éventuellement rénalBilan métabolique et éventuellement rénal

– HbA1c, cholestérol HDL/LDL, triglycérides, HbA1c, cholestérol HDL/LDL, triglycérides, yGT, NF yGT, NF

– Urée, créatinine, microalbuminurieUrée, créatinine, microalbuminurie

Bilan hormonalBilan hormonal

–TestostéroneTestostérone

– Si trouble du désir : Prolactine Si trouble du désir : Prolactine

– Après 50 Après 50 ansans : PSA : PSA

ECG de repos ou d’effortECG de repos ou d’effort

Doppler.Doppler.

Approche thérapeutique

Recommandation généralesRecommandation généralesSeconde Consultation Internationale sur les Dysfocntions Erectile et Sexuelles,Seconde Consultation Internationale sur les Dysfocntions Erectile et Sexuelles,

Paris, Juin 2003, J Sexual Medicine 2004, 1 : 6-23Paris, Juin 2003, J Sexual Medicine 2004, 1 : 6-23

Faire participer le patient et sa partenaire aux décisionsFaire participer le patient et sa partenaire aux décisions

Prendre en compte la partenaire :Prendre en compte la partenaire :

– Proposer qu’elle assiste à consultationProposer qu’elle assiste à consultation

Rassurer ses craintes / traitementRassurer ses craintes / traitement

Lui permettre de s’exprimerLui permettre de s’exprimer

Information objective, conseil sexuelInformation objective, conseil sexuel

– Statut ménopausique (risque dyspareunie) ? (gel, Estriol local)Statut ménopausique (risque dyspareunie) ? (gel, Estriol local)

Associer information et conseil sexuelsAssocier information et conseil sexuels

– Fonction sexuelle normale, impact du vieillissementFonction sexuelle normale, impact du vieillissement

– Importance stimulation sexuelle active ++Importance stimulation sexuelle active ++

– importance communication au sein couple.importance communication au sein couple.

Si arrêt prolongé : évaluer risque cardiaque lié à la reprise.Si arrêt prolongé : évaluer risque cardiaque lié à la reprise.

Agir sur les causes modifiables Agir sur les causes modifiables

et sur les facteurs de risqueet sur les facteurs de risque

( Phase 1)( Phase 1)

1- Corriger les habitudes à risque :1- Corriger les habitudes à risque :

- Réduire ou mieux supprimer tabac et alcool- Réduire ou mieux supprimer tabac et alcool

- Réduire l’excès de poids- Réduire l’excès de poids

- Alimentation pauvre en graisses animales- Alimentation pauvre en graisses animales

- Lutter contre la sédentarité : exercice physique ++- Lutter contre la sédentarité : exercice physique ++

Agir sur les causes et facteurs de risqueAgir sur les causes et facteurs de risque

2- Equilibrer diabète et les pathologie associées :2- Equilibrer diabète et les pathologie associées :

- Hyperlipidémie (statines), hypertension (IEC, ARAII)- Hyperlipidémie (statines), hypertension (IEC, ARAII)

3- Modifier les médications iatrogènes :3- Modifier les médications iatrogènes :

- Hypotenseurs (clonidine, diurétiques, - Hypotenseurs (clonidine, diurétiques, bétabloqueurs) bétabloqueurs)

- Antidépresseurs et neuroleptiques- Antidépresseurs et neuroleptiques

- Spironolactone, Anti-arythmiques- Spironolactone, Anti-arythmiques

4- Prendre en compte les facteurs psychologiques :4- Prendre en compte les facteurs psychologiques :

- Dépression- Dépression

- Troubles de la personnalité, conflits conjuguaux- Troubles de la personnalité, conflits conjuguaux

- Angoisse de performance- Angoisse de performance

5- Traiter hypogonadisme confirmé5- Traiter hypogonadisme confirmé

Bénifices du traitement androgénique en cas Bénifices du traitement androgénique en cas

de troubles de l’érection avec hypogonadismede troubles de l’érection avec hypogonadisme

1.1. Restaurer des érections naturelles. Évitant d’avoir à Restaurer des érections naturelles. Évitant d’avoir à

programmer l’activité sexuelleprogrammer l’activité sexuelle

2.2. La seule possibilité de restaurer le désir sexuelLa seule possibilité de restaurer le désir sexuel

3.3. Peut améliorer d’autres symptômes du déficit Peut améliorer d’autres symptômes du déficit

androgénique, ainsi que les troubles métaboliques androgénique, ainsi que les troubles métaboliques

associésassociés

4.4. Un taux minimum de testostérone est nécessaire pour Un taux minimum de testostérone est nécessaire pour

l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de

type V.type V.

S’occuper des facteurs de risque S’occuper des facteurs de risque

et des pathologies associées suffit rarement et des pathologies associées suffit rarement

à corriger la DE des diabétiques, à corriger la DE des diabétiques,

mais ceci potentialise l’effacité du traitement mais ceci potentialise l’effacité du traitement

pharmacologiquepharmacologique

Phase 2 : Traitement oralPhase 2 : Traitement oral

inhibiteurs inhibiteurs

de la phosphodiesterase de type Vde la phosphodiesterase de type V

Que faire en cas d’échec ou de refus Que faire en cas d’échec ou de refus

des IPDE5 ?des IPDE5 ?

Réviser, corriger, personnaliser modalités Réviser, corriger, personnaliser modalités

d’utilisationd’utilisation

Rechercher et traiter un hypogonadisme associé Rechercher et traiter un hypogonadisme associé

Changer d’IPDE5Changer d’IPDE5

Phase 3 : traitement locauxPhase 3 : traitement locaux

Essentiellement Essentiellement

Auto- injections intra caverneuses Auto- injections intra caverneuses

Résultats thérapeutiquesRésultats thérapeutiques

73

58

75

54

75

58

95 92

0

20

40

60

80

100

Sildenafil vardenafil tadalafil injectionintracav.

PGE1

DE non selectionnées Diabétiques

ConclusionsConclusions

Plus de 80% des diabétiques hommes souffrant de TE Plus de 80% des diabétiques hommes souffrant de TE

peuvent peuvent

bénéficier d’un traitement efficacebénéficier d’un traitement efficace

Le diagnostic nécessite une attitude proactive du médecin.Le diagnostic nécessite une attitude proactive du médecin.

L’importance des TE comme marqueurs de la maladie L’importance des TE comme marqueurs de la maladie

vasculaire et spécialement coronariennevasculaire et spécialement coronarienne

TE engendrent altération qualité de vie du diabétique et de sa TE engendrent altération qualité de vie du diabétique et de sa

partenaire, laquelle peut être améliorée par traitement partenaire, laquelle peut être améliorée par traitement

pharmacologique.pharmacologique.

Prévalence des DS chez les femmes Prévalence des DS chez les femmes

diabétiques comparées aux non - diabétiquesdiabétiques comparées aux non - diabétiques

Significative de la prévalence des troubles sexuels Significative de la prévalence des troubles sexuels

par rapport à une population témoin :par rapport à une population témoin :

– Troubles du désir Troubles du désir

– Troubles de l’excitation Troubles de l’excitation

– Troubles de la lubrification Troubles de la lubrification

– Troubles de l’orgasme Troubles de l’orgasme

– Significative dyspareunies.Significative dyspareunies.

Facteurs prédicteurs des DS Facteurs prédicteurs des DS

chez les femmes diabétiques chez les femmes diabétiques (Bhasin et al 2007)(Bhasin et al 2007)

Pas d’association significative entre DS et âge, BMI, Pas d’association significative entre DS et âge, BMI, HbA1c HbA1c

ou complications.ou complications.

Pas de corrélation avec la ménopause ni avec taux Pas de corrélation avec la ménopause ni avec taux

stéroïdes ovariens (Salonia 2006)stéroïdes ovariens (Salonia 2006)

Corrélation significative avec dépressionCorrélation significative avec dépression

En conclusion :En conclusion :

corrélations avec des facteurs psychologiques.corrélations avec des facteurs psychologiques.

Traitement des DS femmes diabétiquesTraitement des DS femmes diabétiques

Information, écoute, orientation Information, écoute, orientation sexothérapie sexothérapie

Parfois anti-dépresseur respectant fonction sexuelleParfois anti-dépresseur respectant fonction sexuelle

Problèmes de lubrification :Problèmes de lubrification :

– Lubrifiants et hydratants de la muqueuse vaginaleLubrifiants et hydratants de la muqueuse vaginale

– Oestrogénothérapie locale non contre- indiquéeOestrogénothérapie locale non contre- indiquée

Dyspareunies liées aux infections :Dyspareunies liées aux infections :

– Traitement approprié local ou généralTraitement approprié local ou général

– Entretien de la flore de DoderleinEntretien de la flore de Doderlein

Problèmes de la phase vaso-congestive d’excitationProblèmes de la phase vaso-congestive d’excitation

– IPDE 5 ? (Caruso 2006).IPDE 5 ? (Caruso 2006).

Fonction sexuelle de la femme diabétiqueFonction sexuelle de la femme diabétique

Probablement plus de problèmes que chez les non - Probablement plus de problèmes que chez les non -

diabétiquesdiabétiques

Facteurs psychologiques semblent plus déterminantsFacteurs psychologiques semblent plus déterminants

que les facteurs organiquesque les facteurs organiques

Une écoute bienveillante, et l’ information sont toujoursUne écoute bienveillante, et l’ information sont toujours

de misede mise

Manque de données objectives pour s’en faire une idée Manque de données objectives pour s’en faire une idée

claire.claire.