Kinesither Rev 2013;13(136):13–19 Pratique / Fenêtre sur cours

Thérapie motrice induite par lacontrainte du membre supérieur chezles enfants hémiparétiques. Unerevue critique de la littérature

Constraint induced movement therapy of upper limb inchildren hemiparetic. A critical review of the literature

Sarah Meroni a

Urielle Verdier b

Elisabeth Burge c

Lara Allet c

aService de physiothérapie, hôpital des enfants, HUG, rue Willy-Donzé 6, 1211Genève 14, SuissebCentre médical de Chêne-Bourg, Chêne-Bourg, SuissecHaute école de Santé (HEdS), filière physiothérapie, Genève, Suisse

Reçu le 5 juillet 2012 ; reçu sous la forme révisée le 3 septembre 2012 ; accepté le 3 novembre2012

Mots clésEnfants hémiparétiquesMembre supérieurParalysie cérébraleThérapie motrice induitepar la contrainte

KeywordsCerebral palsyChildren hemipareticConstraint inducedmovement therapyUpper limb

Auteur correspondant :Sarah Meroni,Service de physiothérapie,hôpital des enfants, HUG,rue Willy-Donzé 6, 1211Genève 14, Suisse.Adresse e-mail :sarahmeroni@gmail.com

RÉSUMÉObjectifs. – Étudier l'effet de la thérapie motrice induite par la contrainte (TMIC) sur la fonction dumembre supérieur chez les enfants paralysés cérébraux hémiparétiques et observer si elle estplus efficace chez les enfants de moins de quatre ans ou chez ceux de plus de quatre ans.Méthodologie. – Une revue critique de la littérature a été effectuée. Les articles ont été recher-chés sur les bases de données Pubmed, PEDro, Cinahl, BDSP et Kinédoc. Une analysedescriptive des résultats a été effectuée.Résultats. – Six articles ont été retenus. La TMIC a un effet statistiquement significatif plus élevéqu'un traitement conventionnel sur la fonction du membre supérieur. Aucun article comparant lesenfants de plus de quatre ans avec ceux de moins de quatre ans n'a pu être identifié.Conclusion. – La TMIC est efficace pour la récupération de la fonction du membre supérieur,mais les protocoles divergent trop. Il n'est pas possible de déterminer si cet effet est plusimportant chez les enfants de plus de quatre ans ou chez ceux plus jeune.Niveau de preuve. – III.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARYObjective. – To study the effect of constraint induced movement therapy (CIMT) on upper limbfunction in hemiplegic cerebral palsy children and observe if it is more effective in children under4 years or in children over 4 years.Methods. – A critical review of the literature was conducted. The articles were searched on thedatabases Pubmed, PEDro, Cinahl, BDSP and Kinedoc. A descriptive analysis of the results wasmade.Results. – Six articles were selected. The CIMT has a positive effect on upper limb function. Thiseffect is significantly higher compared to conventional therapy. No article comparing childrenunder 4 years with those over 4 years could be found.Conclusion. – The CIMT is effective for recovery of upper limb function. However, there are largedifferences between the different treatment protocols. It was not possible to determine whetherthis effect is greater in children above or below 4 years.Level of evidence. – III.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.kine.2012.11.030 13

S. Meroni et al.Pratique / Fenêtre sur cours

affine et précise sa préhension, il veut terminer ce qu'il a

INTRODUCTION

La paralysie cérébrale est la cause la plus fréquente d'inca-pacité physique dans la petite enfance [1]. En 2002, la para-lysie cérébrale avait une prévalence de 2/1000 enfants nésvivant en Europe [2]. La première étude réalisée en Europeestime que le coût moyen d'un patient atteint de paralysiecérébrale est de 860 000 euros pour les hommes et800 000 euros pour les femmes au Danemark [3]. Ce coûtcomprend trois parties :� le coût de la santé (soins, hospitalisations, médicaments) ;� le coût de la vie sociale (éducation spécialisée, héberge-ment spécialisé) ;

� le coût concernant la productivité (si travailler n'est paspossible).

Ce coût est une moyenne entre les paralysés cérébraux peuatteints et ceux sévèrement atteints [3].Une approche multidisciplinaire est nécessaire pour la prise encharge des enfants paralysés cérébraux, qui regroupe plu-sieurs professionnels de santé : un pédiatre, un médecinorthopédiste, un neuropédiatre, un neuropsychiatre, un kinési-thérapeute, un ergothérapeute, un orthophoniste, un ophtal-mologiste, un nutritionniste et un technicien orthopédique [4].La récupération du membre supérieur chez les personnesvictimes d'accident vasculaire cérébral est en général lente[5]. Des études ont montré que seul 30 % des patients hémi-plégiques victimes d'un accident vasculaire cérébral récupé-raient suffisamment la fonction de leur membre supérieurparétique pour l'utiliser dans les activités de leur vie quoti-dienne [5]. Le manque d'utilisation de ce membre est lié au faitque le patient sous utilise ses capacités motrices résiduellesen compensant avec son membre sain. C'est ce que l'onappelle la « non-utilisation acquise » [5]. Sur la base de cesobservations, le Dr Edward Taub a élaboré la thérapie motricepar la contrainte induite (TMIC) en 1989 [6]. Celle-ci consisteà immobiliser le membre supérieur sain par une contention,obligeant ainsi le membre parétique à travailler. Cette thérapievise à lutter contre la « non-utilisation acquise » et contre la« négligence liée au développement » chez les enfants [7]grâce à une réorganisation corticale, aussi appelée plasticitécérébrale [6]. Le phénomène de plasticité cérébrale est clai-rement observable chez les adultes ; il est d'autant plus impor-tant chez les enfants paralysés cérébraux [2].Dans cette thérapie, il y a trois types d'interventions différen-tes : la TMIC, la TMIC modifiée et la thérapie d'utilisationforcée. Dans la TMIC, la contention est appliquée, ainsique trois heures de thérapie par jour et cela pendant plusde deux semaines consécutives. Dans la TMIC modifiée, lacontention est appliquée, ainsi que moins de trois heures dethérapie par jour. Dans la thérapie d'utilisation forcée, lacontention est appliquée, mais il n'y a pas de traitementadditionnel [8].La TMIC a déjà fait ses preuves chez les adultes victimesd'accident vasculaire cérébral pour l'intégration de leur mem-bre supérieur parétique dans la vie quotidienne [9]. Mais l'effetde cette thérapie a été moins étudié chez les enfants.En outre, on constate une absence de littérature concernantl'âge auquel la TMIC est la plus efficace. Les auteurs de cetterevue pensaient que la TMIC pourrait avoir un effet positif plusimportant chez l'enfant de plus de quatre ans, car ce dernier aacquis de nouvelles compétences qui sont absentes chezl'enfant plus jeune. En effet, au-delà de quatre ans, l'enfant

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commencé [10], sa capacité d'attention s'améliore, il estcapable d'inhiber des informations dans son champ visuelpour se concentrer sur une tâche, sa compréhension orales'est améliorée et son aire motrice primaire, responsable desmouvements volontaires, est entièrement développée [10].

Les objectifs de cette revue critique étaient d'étudierl'effet de la TMIC sur la fonction du membre supérieurchez les enfants paralysés cérébraux hémiparétiqueset d'observer si la TMIC est plus efficace dans le

groupe des enfants de moins de quatre ans ou danscelui des plus de quatre ans.

MÉTHODES

Une revue critique de la littérature a été réalisée en cherchantdes articles sur les bases de données Pubmed, PEDro, Cinahl,BDSP et Kinédoc apparus de mars 2010 à mars 2011. Lesmots clés ont été associés de la manière suivante :� Pubmed, BDSP et CINHAL : (constraint induced movementtherapy OR force use) AND (children) AND (cerebral palsy)AND (hemi*) AND (upper limb) ;

� PEDro : (constraint induced movement therapy OR forceuse) AND (children) ;

� Kinédoc : contrainte induite.Sélection des articles : seuls les articles qui répondaient auxquestions de recherche et qui remplissaient les critères d'inclu-sion suivants ont été retenus :� type d'études : étude randomisée contrôlée, étude compa-rative, étude clinique contrôlée ;

� comparer deux groupes : le groupe TMIC (TMIC, TMICmodifiée, thérapie d'utilisation forcée) avec le groupe trai-tement conventionnel ;

� paramètre étudié : fonction du membre supérieur ;� population : enfants paralysés cérébraux ;� langues : français, anglais, italien et espagnol.Deux personnes ont fait une première sélection de manièreindépendante, en lisant les titres et les résumés. En cas dediscordance concernant l'éligibilité d'un article, une lecturecommune a été effectuée afin de trouver un consensus. Unsecond tri a été fait grâce à la lecture intégrale des articles pourvérifier leur éligibilité.

Évaluation de la qualité des articles inclus

Les articles inclus ont été évalués de manière individuelle pardeux personnes au moyen de l'échelle de Downs et Black [11],suivie d'une mise en commun des résultats. Lors de désac-cord, une discussion a eu lieu dans le but de trouver unconsensus. L'échelle de Downs et Black comprend cinq par-ties. La première partie concerne le contenu (les objectifs, lesoutcomes principaux, les critères d'inclusion et d'exclusion,l'intérêt des interventions, etc.). La deuxième partie concernela validité externe (la représentativité des sujets appelés etceux participant à l'étude, la représentativité du personnelsoignant, des lieux, etc.). La troisième partie concerne lavalidité interne et les biais (l'aveuglement des sujets et desévaluateurs, la compliance des patients, la validité et la fiabilitédes outcomes, etc.). La quatrième partie concerne la validitéinterne et les biais de sélection (le recrutement des deux

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groupes de patients dans la même population, la randomisa-tion et l'aveuglement dans la distribution des deux groupes, lesdrop-out, etc.). La dernière partie concerne la puissance del'étude (la taille de l'échantillon et l'effet clinique) [11].Le jugement du dernier item « puissance de l'étude » a étésimplifié. Nous avons attribué :� 0 point lorsqu'aucune puissance n'était mentionnée dansl'article ou pour une puissance de moins de 70 % ;

� 1 point pour une puissance de 70 à 80 % ;� 2 points pour une puissance de plus de 80 %.Par conséquent, le score maximal d'un article est passé de32 à 29 points. Ce procédé semblait le plus adéquat au regarddes articles inclus. Pour interpréter les différents résultatsobtenus, nous avons réparti le score total en quatre catégo-ries : « mauvais » de 0 à 7 points, « médiocre » de 8 à15 points, « bon » de 16 à 22 points, « très bon » de 23 à29 points.

Analyse statistique

La variété des instruments de mesure utilisés pour évaluer lafonction du membre supérieur ne nous a pas permis de faireune méta-analyse. Les données des articles ont donc ététraitées de manière descriptive pour décrire l'effet de la TMIC,ainsi que pour comparer son efficacité sur les enfants de moinsde quatre ans et sur ceux de plus de quatre ans.

RÉSULTATS

Notre stratégie de recherche a permis d'identifier2450 articles. Après avoir vérifié les critères

d'inclusion, six articles ont été retenus pour cetterevue critique de la littérature. La procédure desélection des articles est illustrée sur la Fig. 1.

Description des articles

Deux des six articles inclus étaient des études randomiséescontrôlées [12,13], deux autres étaient des études contrôlées

Figure 1. Schéma heuristique synthétisant les recherches etsélections effectuées.

avec un cross-over [14,15], les deux derniers étaient desétudes cliniques contrôlées [16,17].Quatre des six articles appartenaient à la catégorie « bonnequalité » [12–15] (score entre 16 et 22 points) et deux autresont reçu la mention « médiocre » [16,17] (score entre 8 et15 points).Le nombre d'enfants inclus dans les études variait entre dix[15] et 41 [17]. La population totale était de 139 enfants, dont72 appartenaient aux groupes TMIC et 67 aux groupestémoins. Dans quatre articles, l'âge variait entre sept moiset neuf ans [13–16]. Un article concernait uniquement les plusde quatre ans [12], un autre uniquement les moins de quatreans [17].La durée de contention variait entre une heure par semainedurant six semaines [16] et huit heures par jour, sept jours sursept, pendant cinq semaines [15].Le type de contention était également très différent d'un articleà l'autre. Smania et al., [15] ont utilisé une moufle en coton ;Eliasson et al. [17] une attelle en plastique rigide associée à ungant ; Taub et al. [13] un plâtre en fibre de verre ; Charles et al.[12] une écharpe ; Sung et al. [16] une attelle de type scotch-cast. Le traitement conventionnel était souvent mal expliquédans les articles, mais il variait entre une heure [15] parsemaine à 2,2 heures par semaine [13,14].Le suivi post-traitement variait également : un article n'avaitpas de suivi après le programme de traitement [16], un avait unsuivi de trois semaines [14], un de quatre semaines [15], deuxautres de six mois [12,17] et un dernier avait un suivi de sixmois pour le groupe de la TMIC et de trois semaines pour legroupe témoin [13].Les échelles utilisées pour évaluer la fonction du membresupérieur étaient très diverses : Charles et al. [12] ont utiliséle Jebsen-Taylor Hand Function Test (Jebsen-Taylor test) [18],le Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency (BOTMP)[19], le Caregiver Functional Use Survey (CFUS) [12] et leGrasp Strength [20] ; Taub et al. [13] ont utilisé l'EmergingBehaviors Scale (EBS) [13], le Pediatric Motor Activity Log(PMAL) [19] et le Toddler Arm Use Test (TAUT) [13] ; Delucaet al. [14] ont utilisé l'EBS [13], le PMAL [19] ; Sung et al. [16]ont utilisé le Box and Block Test (BBT) [21], l'Erhardt Deve-lopmental Prehension Assessment (EDPA) [22] ; Eliassonet al. [17] ont utilisé l'Assisting Hand Assessment (AHA)[23]. Smania et al. [15] ont utilisé le Use Test [15] et le FunctionTest [15], aucune étude n'a été trouvée validant ces deuxéchelles. Dans cet article, il y a plusieurs informations man-quantes, par conséquent nous ne l'avons pas utilisé dans lescomparaisons des résultats qui suivront.

Comparaison de l'effet de la thérapie motriceinduite par la contrainte par rapport au traitementconventionnel

Entre le pré- et le post-traitement, les scores de neuf échellessur 12 utilisées se sont améliorés de manière statistiquementsignificative. Toutes les études ont montré une améliorationpour les deux groupes, mais le groupe TMIC a plus progresséque le groupe conventionnel. Cette différence entre les deuxgroupes est statistiquement significative pour les échellesBOTMP [12], AHA [17], BBT [16], EDPA [16], PMAL [13], TAUT[13]. Le score de l'échelle EDPA [16] s'est amélioré de manièrestatistiquement significative pour le groupe TMIC, mais estresté le même pour le groupe témoin. Le score de l'échelleCFUS-quantité [12] s'est amélioré de manière statistiquement

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p<0.0001

p<0.0001

p<0.0001

p<0.05p=0.005

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cent

age

TMIC

Contrôle

Figure 2. Différences entre le groupe TMIC et le groupe témoin après le traitement. TMIC : thérapie motrice induite par la contrainte ; EBS :Emerging Behaviors Scale ; PMAL : Pediatric Motor Activity Log ; TAUT : Toddler Arm Use Test ; AHA : Assisting Hand Assessment ; BBT :Box and Block Test ; EDPA : Erhardt Developmental prehension Assessment-R ; BOTMP : Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency ;

CFUS : Caregiver Functional Use Survey. Effet significatif : p < 0,05.

S. Meroni et al.Pratique / Fenêtre sur cours

significative pour le groupe TMIC, mais s'est dégradé pour legroupe témoin. Le score de l'échelle Grasp Strength [12] s'estdégradé de façon non significative et de manière similaire pourles deux groupes (Fig. 2).Entre le post-traitement et le suivi, les scores des échellesAHA [15], CFUS-quantité et qualité [12] se sont améliorésdans les deux groupes, mais plus dans le groupe témoinque dans le groupe TMIC. Le score de l'échelle Jebsen-Taylor[12] s'est amélioré dans les deux groupes, mais plus dans legroupe TMIC. Le score de l'échelle Grasp Strength [12] s'estamélioré pour le groupe TMIC et s'est dégradé pour le groupetémoin ; la valeur du suivi est même inférieure à celle duprétraitement. Le score de l'échelle BOTMP [12] s'est amélioré

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Figure 3. Différences entre le groupe TMIC et le group

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pour le groupe témoin et s'est dégradé pour le groupe TMIC,mais la valeur du suivi est restée meilleure que la valeur deprétraitement. Le score de l'échelle PMAL qualité [13] est restéstable pour le groupe TMIC, il s'est dégradé pour le groupetémoin, mais la valeur du suivi est meilleure que la valeur deprétraitement. Le score de l'échelle PMAL quantité [13] s'estdégradé pour le groupe TMIC, la valeur du suivi est restée au-dessus de la valeur de prétraitement ; elle n'a pas varié dans legroupe témoin (Fig. 3).Comparaison de l'effet de la TMIC chez les enfants de moinsde quatre ans avec ceux de plus de quatre ans : aucun articlen'a comparé l'effet de la TMIC dans ces deux catégoriesd'enfants.

TMICContrôle

e témoin durant le suivi. Abréviations : cf. (Fig. 2).

-20 0 20 40 60 80

AHA*

Jebsen Taylor

BOTM

CFUS qu ant ité

CFUS qu alité

Grasp strength

Différence en pource ntage pour le group e TM IC

Charles (200 6)

Eliasson (200 5)

pré-/post -tr aitem entpost-tr aitement / suivipré-tr aitement / suivi

Figure 4. Effet de la thérapie motrice induite par la contrainte. * : enfants de moins de quatre ans ; abréviations : cf. (Fig. 2).

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Pour la catégorie des plus de quatre ans, seul l'article deCharles et al. [12] a évalué l'effet de la TMIC par rapportà un traitement conventionnel chez ces enfants. Dans cetarticle, entre le pré- et le post-traitement, les valeurs du groupeTMIC se sont améliorées de 15,4 à 25 % pour trois échelles :CFUS-quantité (p < 0,01), CFUS qualité (p < 0,01), Jebsen-Taylor (p < 0,01) ; elles ont continué à s'améliorer de 2,2 à16 % (respectivement, p < 0,01, p < 0,01 et p > 0,05) lors dusuivi. L'échelle BOTMP s'est améliorée de 50 % (p < 0,005)pour le groupe TMIC, mais s'est dégradée de 4,2 % pendant lesuivi (p > 0,05). La différence des valeurs du pré- et du post-traitement du groupe TMIC s'est dégradée de 5 % pourl'échelle Grasp Strength (p > 0,05), mais s'est améliorée pen-dant le suivi de 20 % (p > 0,05).Seul l'article d'Eliasson et al. [17] a évalué l'effet de la TMIC parrapport à un traitement conventionnel chez les enfants demoins de quatre ans. Cependant, dans cet article, une seuleéchelle est présente pour analyser l'effet de la TMCI et cetteéchelle est AHA. Elle s'est améliorée de 43 % entre le pré- et lepost-traitement (p = 0,005) dans le groupe TMIC ; elle s'estaussi améliorée de 32,5 % pendant le suivi (p > 0,05) (Fig. 4).

DISCUSSION

Dans les six articles, la TMIC a un effet positif (p < 0,05) sur lafonction du membre supérieur (amélioration de 0,5 à 250 %selon l'échelle utilisée).

Les deux études randomisées contrôlées indiquent uneffet statistiquement significatif plus élevé pour laTMIC par rapport à un traitement conventionnel.

L'hypothèse selon laquelle l'effet de la TMIC serait plus impor-tant chez les enfants de plus de quatre ans que chez ceux demoins de quatre ans n'a pas pu être confirmée par manqued'articles sur ce thème. Même si les résultats de Gordon et al.[24] indiquent que l'amélioration n'est pas dépendante de

l'âge, les thérapeutes ont souvent rapporté des problèmesde motivation chez les plus jeunes, tandis que les enfantsplus âgés redoublaient d'efforts pour atteindre les objectifsfixés. Dans l'article d'Eliasson et al. [17], les enfants plus âgésse sont davantage améliorés que les enfants plus jeunes ;l'âge explique 31 % des variations des résultats pour le groupeTMIC.Il est évident que la TMIC peut être source de frustrationpour les enfants qui ont de la peine à pratiquer des activitésavec leur membre supérieur parétique [25]. Elle peut éga-lement générer un effet négatif sur les parents qui perçoi-vent alors plus distinctement les difficultés de leur enfant etleur handicap [15]. Cela peut avoir un impact sur l'adhésionau traitement. Celle-ci varie d'ailleurs d'une étude à l'autre.Charles et al. [12], Deluca et al. [14] et Taub et al. [13]relèvent une très bonne adhésion, tandis que Smania et al.[15] signalent une diminution de la motivation et une aug-mentation de la frustration qui auraient diminué l'adhésionau traitement. Les deux autres articles [16,17] ne mention-nent rien sur le sujet.Les articles de Smania et al. [15], Charles et al. [12], Delucaet al. [14] et Eliasson et al. [17] font mention d'abandons dusà un manque de coopération, à de l'agressivité et à des diffi-cultés familiales. L'article de Sung et al. [16] ne mentionne riensur le sujet. Seul l'article de Taub et al. [13] ne cite aucunabandon.Nous avons comparé notre revue avec celle de Huang et al. [9]effectuée en 2009. Ces derniers ont abouti globalement auxmêmes conclusions que nous : la TMIC est efficace sur lafonction du membre supérieur chez les enfants paralyséscérébraux hémiparétiques, mais les articles inclus manquentde puissance et les protocoles divergent trop les uns desautres ; il serait intéressant de faire des études tenant comptede ces modalités afin de définir lequel des protocoles serait leplus efficace.Une autre revue, effectuée par Hoare et al. [8] en 2007, aconstaté un manque réel de littérature sur ce sujet et en aconclu qu'il n'était pas possible de savoir laquelle des troisformes de traitement (TMIC, TMIC modifiée ou thérapie

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Points à retenir

� La TMIC a un effet positif statiquement signifi-catif sur la fonction du membre supérieur chezles enfants paralysés cérébraux.

� Il y a une trop grande diversité dans les proto-coles de traitements.

� Le manque d'études ne nous permet pas deconclure si la TMIC est plus efficace dans unede ces catégories d'âge.

� La réalisation d'autres études randomiséescontrôlées est nécessaire avant de pouvoirconfirmer l'utilité de la TMIC dans la pratiquecourante.

S. Meroni et al.Pratique / Fenêtre sur cours

d'utilisation forcée) était la plus efficace sur la fonction dumembre supérieur.Notre revue critique de la littérature se différenciait de ces deuxrevues par le fait qu'elle avait un objectif secondaire : observersi la TMIC était plus efficace chez les enfants de moins dequatre ans ou chez ceux de plus de quatre ans.L'interprétation des résultats concernant l'effet de la TMICchez les enfants reste très difficile, principalement en raisonde la grande variabilité de la durée du port de contention dansla TMIC. Néanmoins, selon Eliasson et al. [17], cette durée nesemble pas être un facteur d'amélioration de la fonction dumembre supérieur. En plus de la variabilité de la durée, nousavons pu constater que les groupes TMIC de cinq articles [12–15,17] ont des heures de contention supérieures au nombred'heures de traitement conventionnel dans le groupe témoin.Cela aurait pu influencer les résultats et amener à une sur-interprétation de l'effet de la TMIC. Par ailleurs, différents typesde contention ont été utilisés sans que les auteurs ne cher-chent à en déterminer l'éventuelle influence sur les résultats dutraitement.Seul l'article de Sung et al. [16] donne des pistes sur unerééducation moins contraignante que la TMIC et avec desrésultats prometteurs.Finalement, il faut mentionner qu'un des cinq articles a étérédigé par le Dr Edward Taub [7], précurseur de la TMIC.En dehors des effets positifs, certaines complications ontété décrites. Dans l'article de Smania et al. [15], de Delucaet al. [14] et de Sung et al. [16], il n'y a pas eu de compli-cations. Tandis que l'article de Taub et al. [13] mentionneque certains enfants ont eu de légères rougeurs au niveaude leur contention. Les articles de Charles et al. [12] etd'Eliasson et al. [17] ne mentionnent rien concernant d'éven-tuelles complications.Les limites décrites ci-dessus relèvent la nécessité de créerune unité dans les protocoles d'utilisation de la TMIC, defaçon à ce qu'ils soient reproductibles et comparables. Ilserait aussi intéressant de mener une étude randomiséecontrôlée avec un groupe « thérapie d'utilisation forcée »et un groupe TMIC, pour savoir si une thérapie moins contrai-gnante pourrait avoir des résultats similaires à ceux de laTMIC. Il faudrait aussi observer à quel âge la thérapie d'uti-lisation forcée et la TMIC sont le plus efficaces dans le but dedéterminer si l'une des thérapies est préférable à l'autreselon les catégories d'âge.

CONCLUSION

La TMIC est efficace pour la récupération de la fonction dumembre supérieur, mais il n'est pas possible de déterminer sicet effet est plus important chez les enfants de plus de qua-tre ans ou chez ceux de moins de quatre ans.

Le manque de standardisation des protocoles et lemanque d'études randomisées contrôlées exigent laréalisation d'autres études avant de pouvoir confirmer

l'utilité de la TMIC dans la pratique courante.

Déclaration d'intérêtsLes auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relationavec cet article.Financement : L'article n'a bénéficié d'aucune source de financement.

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RemerciementsNous remercions M. Dominique Monnin pour sa relecture avisée.

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