À quel moment mettre en place la thérapie induite par la ... · année scolaire 2015-2016 ... la...
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Àquelmomentmettreenplacelathérapieinduiteparlacontrainteaprèsunaccidentvasculaire
cérébralpourenoptimiserseseffetsfonctionnels? Élémentsderéponseàpartird’uneanalysede
lalittérature.
ElliotBerthelotÉtudianten3
èmeannéed’ÉtudeenMasso-Kinésithérapie
Promotion2013-2016
TravailÉcritdeFind'Etude
Envuedel'obtentionduDiplômed'EtatdeMasseur-Kinésithérapeute
Annéescolaire2015-2016
InstitutRégionaldeFormationauxmétiersdeRééducationetRéadaptationdesPaysdelaLoire
54,RuedelaBaugerie
44230StSébastienSurLoire
RégionPaysdelaLoire
AVERTISSEMENT
Lestravauxécritsdefind’étudesdesétudiantsdel’InstitutRégionaldeFormationauxMétiersdela
RééducationetdelaRéadaptationsontréalisésaucoursdeladernièreannéedeformationMK.Ils
réclamentunelecturecritique.Lesopinionsexpriméesn’engagentquelesauteurs.Cestravauxne
peuventfairel’objetd’unepublication,entoutoupartie,sansl’accorddesauteursetdel’IMF3R.
Remerciements
Tout d’abord je tiens à remercier Mr LSG, directeur de mémoire, m’ayant beaucoup
aiguillé et apporté son aide au cours de l’année.
À la documentaliste de l’institut pour sa présence et son aide pour la recherche bibliographique.
Mon cercle de travail et de parole l’AG pour son aide au cours de l’année.
À ma famille et mes amis pour leur soutien lors de ces trois ans d’études.
Et à Monsieur G et le centre CRF de St Jean de Mont, pour leur investissement dans la réalisation de ce travail.
Résumé
La thérapie induite par la contrainte (TIC) est une des techniques utilisées lors de la
rééducation des patients post-AVC. Il existe un nombre important de publications faites à
ce sujet. Néanmoins les hautes autorités de santé n’ont pas donné d’avis sur l’utilisation
de celle-ci dans certaines phases post-AVC.
Ainsi nous avons interrogé les différentes bases de données afin d’étudier les utilisations
de la TIC. Une recherche des différentes revues de littératures et de leurs bibliographies
a été effectué.
L’analyse des articles puis de leurs résultats a permis de connaître les avantages et
inconvénients de cette technique dans les différentes phases. De plus son application lors
de la prise en charge de Monsieur G a permis de montrer une récupération plus précoce
des capacités sensori-motrice.
Mots Clefs
1. Accident vasculaire cérébral
2. Plasticité cérébrale
3. Rééducation
4. Subaigu
5. Thérapie induite par la contrainte
Abstract
The constraint induced therapy (CIT) is one of the techniques used in the rehabilitation of
post stroke patients. There are a large number of publications made on this subject.
Nevertheless the high health authorities have not given an opinion on the use of it in some
stroke phases.
So we asked the different databases to study the use of CIT. A different research of
literature and their bibliographies was conducted.
The analysis articles and their results helped to know the advantages and disadvantages
of this technique in different phases. Also its application in the management of Mr. G has
shown an earlier recovery of sensorimotor skills.
Key words
1. Stroke
2. Cerebral plasticity
3. Rehabilitation
4. Subacute
5. Constraint-induced therapy
Sommaire
1 Introduction...............................................................................................................1
2 Recherche et méthodologie...................................................................................32.1 Méthode.........................................................................................................................4
2.1.1 Recherche bibliographique..........................................................................................42.1.2 Inclusion/exclusion des revues de littératures..........................................................52.1.3 Sélections de revues de littératures et méta analyses pertinentes.......................5
2.2 Sélection des articles..................................................................................................7
3 Analyse de la littérature retenue..........................................................................103.1 Caractéristiques des études sélectionnées...........................................................10
3.1.1 Sujets............................................................................................................................103.1.2 Modalités d’application...............................................................................................113.1.3 Evaluation de l’efficacité de la TIC...........................................................................11
3.2 La thérapie induite par la contrainte en phase aiguë d’un AVC.........................113.3 La thérapie induite par la contrainte en phase subaiguë d’un AVC..................133.4 La thérapie induite par la contrainte en phase chronique d’un AVC.................15
4 Discussion...............................................................................................................174.1 Effets du délai d’application d’un protocole de TIC.............................................174.2 Limites des études.....................................................................................................224.3 Limites du présent travail.........................................................................................24
5 Application au cas étudié.....................................................................................255.1 Cas clinique de TIC....................................................................................................255.2 Evaluation du patient.................................................................................................255.3 Inclusion au protocole de TIC..................................................................................275.4 Prises-en charge de Monsieur G.............................................................................285.5 Evaluation finale.........................................................................................................28
6 Conclusion..............................................................................................................29
Références
Annexes : 1 à 4
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1
1 Introduction
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de handicap en France,
avec un nombre estimé de 150 000 cas chaque année (1). Chaque personne
subissant un AVC présente des symptômes qui lui sont propres. En effet, en fonction
de l’atteinte et du type d’AVC, les symptômes varient, allant de l’hémiplégie complète,
de l’aphasie au problème d’équilibre. Les différents symptômes proviennent de
l’ampleur de l’ischémie ou de l’hémorragie qui a provoqué cet AVC en lien avec la zone
du cerveau atteinte, les différents hémisphères touchés, cervelet ou tronc cérébral.
Les patients touchés sont pris en charge dans des centres hospitaliers durant la phase
aiguë pour permettre dans un premier temps la stabilisation des grandes fonctions de
l’organisme et la surveillance des fonctions vitales, ces dans les unités neuro-
vasculaires que sont dirigés les patients. La phase aiguë est la période de deux
semaines qui suit l’AVC. Dans un second temps, ils sont quand leur état le nécessite,
adressés vers des instituts spécialisés durant la phase subaiguë pour permettre la
mise en place d’un projet rééducatif associant une prise en charge pluridisciplinaire
visant à une récupération dans les meilleures conditions (2). La phase subaiguë se
situe du 14ème jours, fin de la phase aiguë, jusqu'au 6ème mois. Enfin, soit un retour
à domicile est envisagé ou alors les patients sont admis dans des instituts spécialisés
de long séjour lorsque regagner le milieu de vie préalable est impossible. La phase
chronique est la période supérieure à 6 mois post AVC. Durant chaque période,
différents protocoles sont mis en place par les équipes pluridisciplinaires en charge de
ces patients. Il en découle donc l’importance d’évaluer l’efficacité des méthodes de
rééducation lors des prises en charges masso-kinésithérapiques, afin de répondre et mieux contrôler les enjeux économiques et sociétaux.
Durant mon stage de troisième année au CRF de Saint Jean de Monts, j’ai pu prendre
en charges des patients post-AVC en rééducation dans différentes de ces phases.
Monsieur G a été pris en charge dans le centre de rééducation du 04/09/15 au
09/10/15. Ce patient a subi un AVC ischémique gauche le 01/08/15 provoquant une
hémiparésie droite globale. Les premiers bilans permettent de souligner un déficit
général des membres inférieur et supérieur droit et des problèmes phasiques. Les
objectifs étant l’amélioration générale de la force musculaire, de la dextérité, de la
sensibilité de l’hémicorps droit, visant à une autonomisation dans les actes de la vie
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courante. Ceci afin d'envisager un retour à domicile dans les meilleures conditions et
permettre une reconversion professionnelle les plus proches du métier du patient.
Monsieur G possède les qualifications propres concernant les métiers de la Marine. Son souhait étant de pouvoir travailler à nouveau sur des navires.
Un premier questionnement est apparu pour la prise en charge de Monsieur G :
• Comment hiérarchiser les différents objectifs ?
• Quels sont les moyens à proposer à notre patient ?
Pour répondre à cela, la question de la thérapie induite par la contrainte (TIC), est
discutée par l’équipe soignante. Un second questionnement m’a donc interpelé :
• Qu’est-ce que la thérapie induite par la contrainte ?
• Comment mettre en place un protocole de TIC ?
• Quels protocoles pourraient convenir à Monsieur G et pour quels bénéfices ?
• Quels bénéfices cela apportera à Monsieur G ?
La recherche d’informations a fait ressortir une quantité impressionnante d’études sur
le sujet (600 publications environ). Cependant les recommandations de l’HAS par
exemple ne se prononcent pas sur cette utilisation en phase subaiguë d’un AVC, phase durant laquelle la rééducation est intensive (3).
La thérapie induite par la contrainte (TIC) fait partie des techniques mobilisables par
le masseur kinésithérapeute dans la prise en charge des patients victimes d’un AVC
présentant un trouble sensorimoteur. Cette technique se base sur les tâches orientées,
la répétition et l’intensité des activités et exercices. En 1993, Taub décrivit la TIC
comme une « technique de rééducation visant à modifier le comportement du patient
vis à vis de son membre déficitaire, avec pour objectif de réduire substantiellement les
incapacités en augmentant l’utilisation du membre supérieur dans les AVQ. » (4). Il
étudia cette technique chez les Primates ayant subi une section des afférences
nerveuse de son membre supérieur dans un premier temps. Remarquant que le
Primate délaissait son bras délétère après l’acquisition de troubles sensorimoteurs
provoquant une perte des capacités du membre atteint dans les premiers jours, il
décida de bloquer le membre supérieur sain et ne laissant libre que le membre
supérieur touché. Les résultats montrent que le port de la contrainte permettrait une
utilisation de ce membre, qui perdurait après l’arrêt du protocole. Il commença à mettre
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en place un protocole de TIC chez les patients post-AVC. Cette technique propose de
fixer le bras sain « coude au corps » et ainsi obliger le patient à utiliser son membre
hémiparétique durant un temps équivalent à 90% de la période éveillée. Cette
technique vise à contrer la « non utilisation acquise » par le patient du membre
supérieur parétique. Meige en 1904, explique le concept « l’amnésie motrice
fonctionnelle », où progressivement les patients oublient d’utiliser leur membre
parétique. (5). En effet, au bout de quelques semaines de sous-utilisation du membre
supérieur, une réorganisation corticale s’opère, où le membre immobilisé voit sa
surface corticale diminuer. Cette réorganisation s’opère également au niveau du
membre inférieur, tel que montré par Liepert et al. sur la surface du muscle tibial
antérieur (6).
Ce travail vise à étudier plus en détail la littérature au sujet de la TIC dans la prise en
charge des patients post-AVC. Cela permettra de discuter rétrospectivement de la
prise en charge de Monsieur G comparativement à la littérature scientifique, et sur ce
moyen utilisé au cours de la prise en charge pour travailler le membre supérieur
parétique chez ce patient.
2 Recherche et méthodologie
Figure1:nombredepublicationsparannéesurlaTIC(PubMed)
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Au vu du nombre important de publications sur la TIC (588 depuis 1978) (cf. figure 1
page 3), nous avons donc décidé de réaliser une analyse de la littérature à partir des
données constitutives des revues de littérature (RL) et méta-analyses (MA) sur le sujet,
présentant le plus haut niveau de preuve scientifique (7). Sur la base des travaux repris
dans RL et MA sur la TIC. L’étude vise à cibler les articles les plus fréquemment utilisés et qui présentent une qualité méthodologique suffisante.
2.1 Méthode
2.1.1 Recherche bibliographique
La recherche bibliographique des RL et MA a été effectuée entre le 01/11/15 et le 09/01/16, sans autre restriction particulière.
À partir de l’utilisation du modèle PICOS (P : patients ou problème médical ; I :
intervention évaluée ; C : comparateur ; O : évènement mesuré ; S : Schéma d’étude) (8), nous avons défini les mots clefs suivants (cf. figure 2, page 5) :
stroke / upper motor neuron / brain injury / cereborvascular accident / hemip* pour la
qualification de la pathologie concernée. Upper limb / arm / hand pour la région du
corps examinée. Constraint pour le traitement évalué, et recovery / function pour le
critère d’évaluation que nous voulions retrouver dans nos études. La combinaison de ces mots clefs a permis de définir les équations de recherches suivantes :
• (stroke or upper motor neuron or brain injury or cerebrovascular accident) and
(hemip*) and (constraint) and (upper limb or arm or hand) and (recovery or function)) not child* (équation 1);
• Constraint induced and stroke and review (équation 2);
• Contrainte induite (équation 3).
Nous avons interrogé plusieurs bases de données :
• PubMed (équation 1) ;
• Science Direct (équation 2) ;
• PEDro (équation 2) ;
• Cochrane Library (équation 1) ;
• EM consulte (équation 2) ;
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• Google Scholar (équation 1) ;
• Kinedoc (équation 3).
2.1.2 Inclusion/exclusion des revues de littératures
Les critères d’inclusions des revues retenues sont :
• Traiter de l’hémiplégie post-AVC, suivant l’utilisation du modèle PICO
• Publication en langues anglaise ou française.
Critères d’exclusion :
• Publication concernant une population pédiatrique ;
• Les publications hors français et anglais ;
• Ne pas entrer dans le modèle PICO évalué.
Figure 2 : tableau représentant les critères PICOS liés à notre recherche.
2.1.3 Sélections de revues de littératures et méta analyses pertinentes
La figure 3, représente la procédure de recherche. L’interrogation des bases de
données a tout d’abord permis d’identifier les RL et MA (cf. Figure 3 page 7). Il en
CRITERES : INCLUSIONS EXCLUSIONS
P Patients ayant subi un AVC ayant entrainé une hémiplégie
Patients n’ayant pas subi un AVC
I Thérapie induite par la Contrainte Pas de Thérapie induite par la Contrainte
C Aucune restriction liée aux critères de jugement
Pas de restriction, ou de présence de groupe contrôle
O Fonctions du membre supérieur dans la vie quotidienne
Ne traitant pas des critères d’utilisation du membre supérieur dans la vie quotidienne
S Revue de littérature ou méta analyse / article
Etude de cas
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résulte un total de n=106 références trouvées.
Suite à la lecture des titres et résumés des RL et MA retrouvées, une première
sélection a éliminé les travaux n’étant pas spécifiques à la TIC et/ou publiées dans une
langue autre que le français ou l’anglais. Cette première sélection a donc exclu n=65 publications.
L’élimination des doublons retrouvés sur plusieurs bases de données et de certaines
publications actualisées, a réduit le nombre de travaux sélectionnés à n=33 références.
La lecture du corps des RL et MA a ensuite permis de confronter, nos références avec
les critères PICOS définis (cf. figure 2). Cette sélection a permis de conserver n=18
publications.
La qualité des 18 travaux retenus ont alors été évaluées via deux grilles :
• R-Amstar (assessment of multiple systematic review, annexe 1) (8): permettant
d’évaluer la qualité méthodologique d’une RL, sur 11 catégories d’items et un score maximum de 44 points traduisant une qualité méthodologique forte.
• EX-GRADE (expanded grading of recommandation assessment, development
and evaluation, annexe 2) (9) : permettant de noter le niveau de
recommandations de la RL, à partir d’un score, basé sur l’évaluation de 8 items, le score maximum étant de 32 points (fort niveau de recommandation).
Les scores des 18 travaux sélectionnés sont compris entre de 11 et 34 points pour la
grille R-Amstar (cf. annexe 1) ; Les scores EX-GRADE sont repartis entre 12 à 24
points (cf. annexe 2). Nous avons donc décidé de garder uniquement les références
ayant une qualité méthodologique moyenne et bonne (score>27) et une force de
recommandation bonne et forte (score>15). Ainsi nous retrouvons trois RL ayant des
scores inférieurs au reste des documents sélectionnés (10) (11) (12). Nous arrivons
au final à un nombre de n=15 revues de littératures retenues.
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2.2 Sélection des articles
Suivant la méthodologie proposée par Morichon et al. (13) nous avons comptabilisé
les articles utilisés dans les 15 travaux (RL+MA) précédemment retenus. Notre
sélection d’article était en fonction de leur occurrence dans les RL et MA sélectionnées.
Le choix des articles selon leur nombre de citations vise à permettre de faire ressortir
les publications les plus retrouvés vis à vis de l’utilisation de la TIC chez le patient post-
AVC.
Chaque article référencé dans les bibliographies des RL et MA, a été classé dans un
tableau afin de connaître son nombre d’occurrence. Le classement a rassemblé n=213
articles. Les articles vont d’une à treize citations dans l’ensemble de notre sélection de RL et MA (cf. figure 4 page 8).
Nous décidons de conserver uniquement les articles et publications étant des études
comparatives au sujet de la mise en place d’un protocole de TIC chez des patients
post-AVC et s’interrogeant sur les apports fonctionnels de ce protocole chez les individus. (Cf. figure 6 page 9).
Figure3:Procéduredesélectiondesrevuesdelittératuresetmeta-analyses
N=106revues
N=41revues
N=33revues
N=18revues
65 revues exclues après lecture du titre et
desrésumés
8 revues étaient présentes en
doublons
N=15revues
15revuesexcluesaprèslecturesdutucorpsdu
texte
3 revues exclues après le passage des
grillesR-AMSTARetEX-GRADE
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Dans le cadre de ce travail, nous avons défini de ne retenir que les articles étant cités
plus de cinq fois dans les RL et MA. Nous retenons alors n= 36 articles.
À ce stade nous excluons 5 articles de cette sélection, certains qui ne suivent pas notre
choix de sélection d’articles précédemment établi. En effet, deux sont des études de
cas, deux sont des explications d’échelles utilisées dans les revues de littératures et une une explication de rédaction de RL.
De plus trois études (14) (15) (16) n’évaluent pas l’efficacité via l’utilisation de scores fonctionnels sont donc exclues.
L’examen des articles, par une grille validant la méthodologie, est essentiel lors de
l’analyse de la littérature scientifique. Les 28 articles restants ont été évalués à l’aide
de la grille PEDro (cf. figure 5 page 9). Cette grille permet d’indiquer le niveau de
validité d’une étude contrôlée randomisée. D’après Bhogal et al. (17), l’utilisation de la
grille PEDro pour l’évaluation des études relatives aux AVC est recommandée. Maher
et al. (18) précisent dans une analyse métrologique de la grille PEDro, qu’un score
PEDro inférieur ou égal à 3 révèle d’une faible qualité méthodologique. Un score entre
4 et 5 témoigne d’une bonne méthodologie, et d’une haute qualité quand ce score est
supérieur à 5. Dans ce travail, seules les publications de haute qualité méthodologique
(score PEDro supérieur ou égale a 6) ont été retenues, un nombre final de n=14
articles (cf. annexe 3).
Figure4:RécurrencedesdesarticlesprésentsdanslesbibliographiesdesRLetMA.
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Les études qui sont proposées dans l’analyse sont toutes des études contrôlées et
randomisées. Elles proposent toujours une comparaison entre un groupe test
rééduqué par la thérapie induite par la contrainte et un groupe témoin. Les groupes
témoins sont : des groupes ayant accès à une rééducation traditionnelle du membre
supérieur, des groupes n’ayant pas de rééducation ou des groupes ayant des
rééducations par thérapie induite par la contrainte proposant des protocoles différents
de celui du groupe test.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nbrarticles
score
Figure5:RépartitiondesscoresPEDroobtenuesparlesn=28articlesretenus
N=213références
N=36références
N=28références
N=14références
Nombrederépétitions<5dans lesRL:n=167
exclusions
ScorePEDrosupérieurouégalà6/10
8 sont éliminés car ne sont pas des
étudescomparativessurlaTIC
Figure6:Procéduredesélectiondesétudesretenues
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3 Analyse de la littérature retenue
Les articles présentent différents protocoles de thérapie induite par la contrainte. Les
études peuvent être classées suivant le moment d’utilisation de la TIC par rapport à la
date de l’AVC, mais aussi en fonction des atteintes motrices et cognitives des patients.
De plus les protocoles diffèrent sur la durée de contrainte mais aussi sur les échelles utilisées pour connaître les progrès éventuels des sujets.
Ce travail vise à confronter les données de la littérature sur les modalités d’utilisation
de la thérapie induite par la contrainte chez les patients ayant subi un AVC entrainant
une hémiparésie du membre supérieur. Suivant les trois grandes phases de l’AVC
telles que définies par la HAS, les articles vont être classés en fonction de la date de
mise en place de la TIC et le stade de chronicité de l’AVC : stade aigu (19) (20), stade
subaigu (21) (22) (23) (24) (25) (26) et stade chronique (27) (28) (29) (30) (31) (32).
Nous nous intéresserons aux résultats impliquant des mesures de récupération fonctionnelles du membre supérieur.
3.1 Caractéristiques des études sélectionnées
3.1.1 Sujets Les critères d’inclusions et d’exclusions sont comparables entre les études : des
patients dans une tranche d’âge de 18/85 ans, les critères cognitifs des patients sont
analysés à l’aide de la MMSE (33) afin d’éliminer les patients ne pouvant pas
comprendre et donc supporter le port d’une attelle de contrainte sur un temps
suffisamment important. Sur le plan sensitif, la sensibilité à la nociception doit être
présente au membre parétique pour une utilisation sans danger de ce membre. Les
hyperactivités musculaires sont aussi critères d’exclusion : une spasticité supérieure à
trois sur l’échelle d’Ashworth modifié1, une force musculaire inferieure à 2 sur l’échelle
d’Held et Pierrot-Desseilligny2. Sur le plan fonctionnel, une extension active du poignet
de 20° et des MTP et IPP de 10° est nécessaire. Lors du port de l’attelle de contention aucun défaut d’équilibre ne doit apporter un danger au patient.
1Echelleconsultableenligne,surlesitedelaCOFEMER:
www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLESADULTETOME2_page15.pdf2Echelleconsultableenligne,surlesitedelaCOFEMER:
www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLESADULTETOME2_page14.pdf
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3.1.2 Modalités d’application Les mises en places de la TIC utilisées dans les études font références à deux
protocoles historiques :
• Taub et al. en 1993 (4) ont proposé un protocole TIC où la contrainte est portée
90% du temps éveillé ainsi que 6 heures de thérapie supplémentaires pendant 2
semaines. Ce protocole vise à être très intensif qui est le point clef de la thérapie
induite par la contrainte. Nous retrouvons ce protocole dans huit études (19) (22) (23) (24) (26) (28) (29) (31);
• Page et al. en 2001 (34), proposent un protocole moins intensif justifiant que le
protocole de Taub et al. n’est pas applicable dans la vie quotidienne. Le protocole
de TIC se réalise durant 10 semaines, comprenant 5 heures de maintien de la
contrainte durant les heures où l’utilisation du membre supérieur est la plus
fréquente (activité, repas.) et 30 minutes trois fois par semaine de thérapie
individuelle supplémentaire. Ce protocole se retrouve dans sept études (19) (20)
(21) (25) (27) (30) (32) ;
3.1.3 Evaluation de l’efficacité de la TIC Les publications évaluent l’impact de la TIC sur la fonction du membre supérieur via
l’utilisation d’échelles fonctionnelles. Nous retrouvons dans les études : le MAL (35),
l’ARA (36), la WMFT (37), Barthel index (38), la FIM (39), la FMA (40), la SIS (41). Le détail de chaque grille est expliqué en annexe 4.
3.2 La thérapie induite par la contrainte en phase aiguë d’un AVC
Nous relevons deux études ayant mis en place l’utilisation de la TIC chez les patients
en phase aiguë d’un AVC (19) (20).
Ces deux études sont réalisées par Dromerick et al., respectivement en 2000 (20) et
la deuxième en 2009 (19). Dromerick et al. dans leur première publication, proposent
l’utilisation de la TIC face à la rééducation traditionnelle du membre supérieur. Le
protocole moins intensif proposé par Page et al. (34) est utilisé, avec 6 heures par jour
de port de l’attelle contraignant le membre sain pendant 14 jours et 2 heures
supplémentaires de rééducation traditionnelle. Les auteurs montrent une
augmentation significative au score de l’ARA. Le groupe contraint augmente son score
total en moyenne de 25,4 points et le groupe témoin de 16,4 points. Un seul des items
du score est augmenté significativement (les autres items augmentant leurs scores
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mais de manière non significative par rapport au groupe témoin) : le pincer avec une
amélioration de 9 points contre 3,6 en moyenne. On note une augmentation pour les
autres items du score de l’ARA pour les deux groupes mais les patients contraints
n’observent pas une amélioration de ces items d’une façon significative par rapport au
groupe en thérapie traditionnelle. Ils utilisent aussi l’indice de Barthel et la FIM.
Cependant, les données pré traitement ne sont pas fournies, les auteurs expliquent
une augmentation des scores aux deux échelles dans le groupe TIC et précisent une
supériorité significative pour l’habillage du haut du corps en faveur du groupe subissant la TIC versus les patients contrôles.
La seconde étude de Dromerick et al. évalue les possibilités d’intensité de la TIC dans
une population de patients hémiplégiques en phase aiguë. Deux protocoles sont mis
face à face, un « intensif » : 6h de contrainte plus 2h de thérapie traditionnelle et un
très intensif : 90% du temps éveillé et 3h de thérapie supplémentaire durant 14 jours,
ce qui revient à une comparaison du protocole de Taub et al. et du protocole de Page
et al. Ces groupes sont comparés à un groupe témoins de thérapie traditionnelle de 2
heures par jour. Cette fois ci, les auteurs ajoutent une composante d’évaluation des
effets du traitement sur le court-terme (post traitement immédiat, à 14 jours) mais aussi
sur le long terme (90 jours après le début du traitement). À court terme, le groupe de
thérapie traditionnelle a amélioré en moyenne de 16,7 points son score de l’ARA, le
groupe de TIC peu intensive de 19,4 points et le groupe de haute intensité de TIC de
8,5 points (p<0.05). Les résultats sur le court terme à l’échelle FIM sont de 7,4 points
en plus pour le groupe de thérapie traditionnelle, 7,5 pour le groupe Page et 3,24 points
pour le groupe Taub. Cette fois de manière non significative, on note une supériorité
des deux premiers groupes face au dernier. Sur le long terme, les scores attestent
d’une amélioration de 9,1 points pour le groupe témoin, de 4,8 points pour le groupe
Page et de 4,1 points pour le groupe Taub de 4,1 au score de l’ARA. D’un point de vue
fonctionnel, on retrouve à l’échelle FIM plus 2,4 points pour le groupe traditionnel, 2,2
points en plus pour le groupe Page et 2,3 pour le groupe Taub. Néanmoins, les
améliorations ne sont pas significatives chez les groupes présents. Enfin sur le long
terme sur l’échelle de la SIS, utilisé seulement à long terme, le groupe Page gagne
33,4 points en moyenne alors que les deux autres groupes : 12,5 (Thérapie
traditionnelle) et 10,7 (Taub). Seule l’amélioration à la SIS est significative pour le
groupe Page (P<0,05) sur le long terme.
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3.3 La thérapie induite par la contrainte en phase subaiguë d’un AVC
L’analyse des articles fait ressortir l’utilisation des deux protocoles principaux, celui de
Page et al. (21) (25) et Taub et al. (22) (23) (24) (26) dans les 6 publications incluses dans notre analyse.
Hammer et al. (21), utilisent le protocole de Page et al. Ils comparent un groupe TIC
et groupe témoin de thérapie traditionnelle, les auteurs utilisent l’auto-questionnaire
MAL pour les comparer. On retrouve une amélioration pour les deux groupes présents
au niveau de la quantité d’utilisation du membre supérieur, les patients TIC gagnent
en moyenne à 0,7 points par question et 0,5 points dans le groupe témoin. Au niveau
de la qualité des gestes, les patients TIC gagnent 0,6 points en moyenne et dans le
groupe témoin 0,4 points. Les auteurs indiquent que seul le gain sur la qualité du geste
est significativement supérieur dans le groupe TIC par rapport au groupe témoin
(p<0,05). Wu et al. (25) utilisent le même protocole dans leur publication, et comparent
les groupes avec la MAL. Cette fois nous retrouvons chez le groupe TIC une
amélioration de 1 point sur la quantité des gestes, et de 1,2 points de moyenne sur la
qualité des gestes. Alors que les patients du groupe témoin évoluent de façon modérée
(+0,2 point sur la qualité, et +0,1 point sur la quantité des gestes). Cette fois une
amélioration significative du MAL apparaît pour le groupe subissant la TIC par rapport
au groupe témoin. En plus de cette échelle, l’équipe utilise d’autres échelles, la FMA
qui démontre une augmentation de 5 points en moyenne et 2,4 points dans le groupe
TIC et le groupe témoin ; la FIM : plus 10 points pour le groupe TIC et 3 points pour le
groupe avec la thérapie traditionnelle. Ces améliorations sont uniquement
significatives pour le groupe TIC. Enfin, les auteurs examinent les sujets avec la grille
SIS et remarquent une amélioration significative (p<0.05) pour le groupe TIC sur deux
items précis : la force et la réalisation des AVQ d’une manière du groupe contraint. On
retrouve dans ces deux études, une amélioration significative (p<0.05) aux scores des échelles par rapport au groupe de thérapie traditionnelle.
Les quatre autres études (22) (23) (24) (26) utilisent le protocole de Taub et al. Dans
un premier temps Boake et al. (23) et Ro et al. (22) comparent un groupe TIC et un
groupe présentant une thérapie traditionnelle. Ils étudient les patients par rapport aux
mêmes échelles : GPT/MAL/FMA. Sur le test de rapidité et dextérité de GPT, les
groupes TIC de Boake et al. et Ro et al. obtiennent une amélioration (0,15 sec pour
Boake et al., 0,1 sec en moyenne pour Ro et al.) Les groupes témoins progressent
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
14
également (0,10 sec pour Boake et al., et 0,01 sec pour Ro et al). Dans les deux
études, on note que l’amélioration entre les deux groupes est significativement
supérieure dans le groupe contraint. Sur l’échelle MAL, une amélioration de la qualité
du geste (+2,8 points pour Boake et al., +1,8 points pour Ro el al.) ainsi que de la
quantité du geste (+2,6 points pour Boake et al., +1,5 points pour Ro et al.) sont
retrouvées pour les groupes TIC. Les groupes témoins augmentent également leurs
scores sur ces items (+1,5 et + 1,5 points pour Boake et al., +1,4 et +1 point pour Ro
et al.). Dans ces deux études les résultats sont significativement supérieurs pour les groupes TIC face aux groupes témoins (p<0.05).
L’utilisation de la FMA montre une augmentation du score pour les groupes TIC (+24
points pour Boake et al. et +23,3 points pour Ro et al.) et pour les groupes témoins
(+10,1 points pour Boake et al., et +13,4 points pour Ro et al.). Ces améliorations sont
une nouvelle fois significativement supérieures pour le groupe TIC par rapport au groupe témoin (p<0.05).
Les études de Myint et al. (24) et Wolf et al. (26) mettent en avant des résultats sur le
court terme mais aussi sur le long terme. A court terme, les deux études montrent une
amélioration significativement supérieure pour les groupes TIC (p<0.05)
comparativement aux groupes témoins aux tests MAL pour l’étude de Wolf et al. (+1,2
points sur la quantité du geste et +0,9 points sur la qualité du geste chez le groupe TIC
versus +0,2 points et 0,3 points chez le groupe témoin). Lorsque dans l’étude de Myint
et al. +1,5 points en moyenne pour la quantité et +1,4 pour la qualité chez le groupe
contraint face à +0,5 points et +0,9 points chez le groupe témoin. Wolf et al. utilisent
l’échelle WMFT pour comparer les groupes présents, retrouvant -1,3 tâches en
moyenne non effectuées pour le groupe contraint versus -0,3 tâches pour le groupe
témoins (p<0,05). Enfin pour le test ARA dans l’étude de Myint et al., une amélioration
significative (p<0,05) est retrouvée sur le score total en faveur du groupe contraint (+20,1 points contre +9,6 points chez le groupe témoin.
Les deux équipes utilisent à nouveau l’auto-questionnaire MAL pour comparer les
groupes : contraint et témoins sur le long terme dans un premier temps. Les résultats
se maintiennent sur le long terme, un an après l’arrêt du protocole TIC (+1 point pour
la quantité et +0,9 points pour la qualité par rapport aux premiers résultats, à 12 mois
pour le groupe contraint) Myint et al. retrouvent une amélioration de +2,4 et 1,9 points
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
15
sur les deux items chez le groupe contraint. Comparativement les groupes témoins ont
pour Wolf et al. une amélioration de +0,5 pour la quantité et la qualité et chez Ro et al.
+1,6 et +1,5 points par rapport au résultats de bases (p<0,05).
Wolf et al. sur le long terme montrent que la récupération via l’échelle WMFT est
significative (p<0.05) comparativement au groupe témoin (-0,74 taches non effectuées
pour le groupe contraint contre -0,3 pour le groupe témoin). L’étude de Myint et al.
n’indique pas d’une manière significative l’amélioration sur le long terme, mais note
une amélioration des deux groupes, avec à la fin de la TIC aux deux items une
amélioration significative du groupe contraint par rapport au groupe en thérapie
traditionnelle. Au score ARA, 20 points en moyenne en plus sur le court terme et 23
sur le long terme pour le groupe contraint et 10 et 16 en moyenne pour le groupe test.
Sur le court et long terme nous retrouvons de meilleurs résultats sur les sujets présents dans le groupe participant à la TIC (p<0,05).
Enfin l’équipe de Ro et al. (22) étudie aussi les améliorations au long terme, 3 mois
après l’arrêt du traitement. Tous les résultats obtenus sont plus important chez le
groupe contraint face au groupe témoin (p<0,05) sur les échelles : GPT/FMA/MAL. Sur
la GPT +0,2 secondes versus +0,07 secondes gagné, +33,5 points pour le groupes
contraint face à +23,3 pour le groupe témoin a la FMA et sur la MAL, la quantité et la
qualité sont améliorées de +2,6 en moyenne pour les deux items chez le groupe contraint versus +1,8 et +1,6 chez le groupe témoin.
3.4 La thérapie induite par la contrainte en phase chronique d’un AVC
Nous retrouvons six études proposant soit le protocole de Taub et al. intensif (28) (29)
(31), ou le protocole de Page et al. moins intensif (27) (30) (32).
Taub et al. (28) étudient l’applicabilité de la TIC chez les patients chroniques en
comparant à un groupe témoin de thérapie traditionnelle intensive de 6h par jour par
l’utilisation de l’auto-questionnaire du MAL. Les résultats montrent une amélioration de
1,6 points dans le groupe TIC et pas de changement dans le groupe témoin.
Concernant l’échelle de WMFT, les scores montrent une réduction de la vitesse
d’exécution de 2,3 secondes et 0,5 secondes respectivement pour les mêmes
groupes. Dans leur étude Taub et al. montrent significativement une amélioration des
deux groupes. Lin et al. (27) retrouvent une amélioration significative de +5 points à la
FMA, +3 points à la FIM et +44 points en moyenne à la SIS après le protocole de TIC.
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
16
Les auteurs notent l’importance de la tache orientée dans la rééducation en effet les
deux groupes présents diffèrent aussi par les caractéristiques des exercices durant les
séances, les séances étant identiques en quantité. Le groupe ayant une prise en
charge accès sur l’utilisation du membre hémiparétique orienté sur des taches précise
connaît une amélioration plus importante que le groupe qui axe ses exercices sur les compensations et l’utilisation de membre parétique en complément du membre sain.
Page et al. (32) réalisent une étude, utilisant son protocole de TIC moins « intensif »
où ils comparent trois groupes : un TCI, un ayant une thérapie traditionnelle et un sans
thérapie qui correspond au groupe contrôle. D’une manière significative, ils retrouvent
une supériorité des sujets rééduqués par le protocole de TIC. Sur la FMA, un gain en
moyenne de + 12,4 points, à l’ARA un gain de +4,3 points et pour le MAL sur les deux
items (qualité et quantité du geste) +2,0 points par question en moyenne de plus que
les deux autres groupes. Les auteurs notent également une amélioration du groupe
en thérapie traditionnelle et une régression du groupe sans thérapie induite par la
contrainte (sur le FMA +6 points et -2,9 points respectivement chez les deux groupes,
pour l’ARA +7,1 points et -4,5 points enfin pour le MAL pour la qualité +0,33, la quantité
0,11 pour le groupe de thérapie traditionnelle et pour le groupe contrôle +0,34 et + 0,01 points en moyenne).
Lin et al. (30) comparent un protocole de TIC moins intensif (type Page et al.), un
protocole de tâches bi manuelles et un de thérapie traditionnelle sur le membre
parétique seul. Les échelles présentées ici montrent toutes une amélioration des sujets
(p<0.05). Mais de cette étude ressort le fait qu’il n’y a seulement que l’auto-
questionnaire MAL du groupe contraint qui est significativement supérieur aux autres
groupes (p<0.05, +0,9 points +0,7 points pour la qualité et la quantité d’utilisation du
geste). Les gains sur la FMA et la FIM sont égaux entre les groupes TIC et bi manuel
(p>0.05). Ces deux groupes ont un gain supérieur significatif (p<0.05) par rapport au groupe de thérapies traditionnelle.
Deux études posent une nouvelle fois la question du maintien des effets d’un protocole
TIC sur le long terme. Van der Lee et al. (31) comparent un protocole de TIC intensif
versus un groupe avec un protocole de rééducation bimanuel c’est à dire
essentiellement avec des exercices utilisant les deux membres supérieurs dans des
tâches précises. Sur le long terme (1 an post-traitement), les améliorations sont
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
17
significativement plus importantes (p<0,05) dans le groupe TIC. On note +3 points au
score ARA en moyenne, +0,2 points sur les deux items de l’échelle MAL. Dahl et al.
(29) comparent également un groupe TIC intensive, avec un groupe de rééducation
traditionnelle. Les résultats montrent une amélioration des deux groupes évalués
(p<0.05). Néanmoins ces améliorations sont identiques entre les deux groupes sur
l’ensemble des échelles permettant l’évaluation : un gain de 0,4 points de moyenne
chez les deux groupes à l’échelle de WMFT ; un gain de 0,6 et 0,73 points sur l’item
quantité de geste de la MAL, et de 0,61 et 0,63 points sur l’item qualité. Dans cette
étude Dahl et al. ne montrent pas de supériorité du groupe contraint par rapport au
groupe témoin (p>0.05) 6 mois suivant le protocole de thérapie induite par la
contrainte.
4 Discussion
4.1 Effets du délai d’application d’un protocole de TIC Les recommandations de bonnes pratiques (7), précisent que l’utilisation d’une façon
trop précoce de la TIC lors d’une phase aiguë post-AVC est déconseillée et peut être
délétère pour les sujets. Cependant les études de Dromerick et al. (19) (20) montrent
que la rééducation induite par la contrainte peut durant la phase aiguë de l’AVC
permettre l’amélioration des capacités des patients durant cette phase cruciale de
récupération post-AVC.
Les auteurs soulignent dans leur deuxième étude (19) l’importance de l’intensité de la
prise en charge chez les patients en phase aiguë. Sur le court terme, on remarque une
amélioration significative des groupes de thérapie traditionnelle et de faible intensité
de contrainte face au groupe de haute intensité de contrainte. Dans l’analyse des
résultats, le groupe présent dans le protocole Taub « intensif » n’a pas démontré
d’amélioration aux tests utilisés tandis que le groupe avec une thérapie Page « moins
intensive » présente une amélioration significative à ces tests. On remarque aussi que
le groupe témoin qui possède exactement le même temps de rééducation, possède
les mêmes résultats significativement supérieurs au groupe Taub. Ce résultat
démontre l’importance de trouver le bon compromis lors de la rééducation des patients
en phase aiguë et de l’intensité de la rééducation lors de cette phase. Dromerick et al.
en comparant les deux protocoles de TIC, montrent l’effet délétère d’une sur-
sollicitation trop précoce en phase aiguë mais aussi le besoin d’une prise en charge
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
18
de ces patients. Il en ressort que l’utilisation de la TIC n’est pas délétère pour la
récupération en phase aiguë, si le temps de port de l’attelle n'est pas excessif, une
intensité trop importante ne permettant pas une récupération de manière significative.
Cette utilisation pouvant être même préjudiciable pour les sujets. Les auteurs (19)
avancent qu’une intensité trop importante peut nuire au phénomène de plasticité
cérébrale nécessaire à la rééducation alors que trop peu de rééducation ne sera pas
assez stimulante pour les patients.
Le compromis résiderait alors dans le fait de pouvoir utiliser cette technique d’une
manière « légère » permettant une rééducation des patients en phase aiguë, en
complément de ce qui est réalisé par le kinésithérapeute. La TIC permet de maintenir
une rééducation alors que le thérapeute n’est pas présent, elle permet aussi d’obliger
le patient à utiliser le membre hémiparétique dans des tâches orientées et des activités de la vie quotidienne : ouvrir une porte, utiliser les couverts lors des repas...
Une des complexités de la prise en charge d’un patient cérébrolésé en phase aiguë
provient du fait de se trouver dans une phase où la rééducation est complexe et dans
laquelle le patient est dans un état de vigilance faible ne lui permettant pas forcement
d’interpréter le fait qu’un de ses membres soit empêché de pouvoir bouger. Un
protocole aussi contraignant que la TIC peut être mal perçu, entraver la motivation, qui
est essentielle pour la suite de la rééducation. Cette technique met énormément à
l’épreuve et donc à l’échec le patient face au monde extérieur ce qui se rajoute aux
incapacités présentes post-AVC, ces caractéristiques se retrouve en grande partie en
phase subaiguë. Néanmoins dans les études proposées ici, les auteurs ne déclarent
avoir eu aucun sentiment de frustrations ou de gènes par rapport à cette attelle du point de vue des patients lors de la prise en charge.
Concernant l’utilisation de la TIC durant la phase subaiguë, nous retrouvons de
nombreux articles possédant une haute qualité méthodologique (score PEDro > 6) et
ainsi pouvant être pris en considération pour établir un avis concernant l’utilisation cette thérapie pour les patients post AVC à ce stade.
Les études proposées ici (22) (23) (24) (26) (21) (25) démontrent toutes une
progression des groupes rééduqués par le protocole de TIC ou par une thérapie
traditionnelle. Il y a toujours une augmentation des scores sur les différentes échelles
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
19
présentées. Mais les groupes ayant eu accès à la prise en charge par la TIC ont progressé de manière plus importante que ceux n’ayant pas eu ce type de traitement.
Ce résultat est remarqué par l’étude de Wolf et al. qui a réunit un nombre conséquent
de sujets donc statistiquement plus importante.
L’étude de Wolf et al. (26) réunit plus de 222 sujets repartis dans deux groupes, un
groupes de TIC et un groupe de thérapie traditionnelle, qui montrent une récupération
des fonctions motrices du membre supérieur parétique après un protocole de TIC. une
amélioration dans la réalisation des activités de la vie courante, symbolisé par le Wolf
Motor Test Funtion. Une amélioration est aussi retrouvée dans l’auto-questionnaire
MAL qui permet au sujet de quantifier et de qualifier l’utilisation de son membre
supérieur. Le protocole de TIC étant plus productif en matière de récupération motrice
et réalisation des activités de la vie courante. Dans les différentes publications
présentes, on retrouve des améliorations aux différents tests utilisés par les auteurs,
aussi bien dans les groupes pris en charge de manière conventionnelle que dans les
groupes rééduqués à l’aide de la TIC. Dans les articles de Hammer et al. et Boake et
al, les résultats sont augmentés au sein des différents groupes. Cela montre que la
récupération est fortement marquée lors la phase subaiguë après un AVC. Les
résultats sont non seulement meilleurs mais dans certain cas, mais les scores
retrouvés sont significativement plus importants chez les individus présents dans le
protocole de TIC. Ces études montrent l’efficacité, d’un point de vu qualitatif, quantitatif mais aussi fonctionnelle des augmentations retrouvées chez les patients contraints.
De plus on remarque une amélioration de l’utilisation du membre supérieur parétique
d’une manière quantitative mais aussi leurs utilisations du membre supérieur atteint sont de meilleure qualité.
Le maintien des capacités sur le long terme est aussi étudié. La question posée par
les auteurs est de savoir si la TIC a apporté chez le patient une intégration du membre
supérieur pathologique dans l’utilisation de celui ci dans la vie courante ou que la TIC
apporte seulement un reflexe d’utilisation du au port de la contention durant la
rééducation. C’est à dire que c’est seulement durant une certaine période que le
patient utilisera le membre parétique, puis les acquis seront délaissés dans un second
temps. Wolf et al. ont réalisé des bilans sur les sujets 12 mois après l’intervention. Les
auteurs retrouvent de manière significative que les apports amenés par la thérapie
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
20
induite par la contrainte ne sont pas seulement présents à court terme mais aussi sur
le long terme. Cela va dans le sens d’un apprentissage de l’utilisation du membre
touché dans les activités du patient, et non pas seulement une habitude prise sur le
court terme grâce à la prise en charge.
Ces informations sont également appuyées par l’étude de Ro et al. (22) qui a réalisé
en plus, des mesures d’activités cérébrales par des techniques stimulations
transcrâniennes (TMS). La TMS permet d’étudier les différentes zones du cerveau et
leur surface, permettant de connaître les zones du cortex qui sont stimulées lors de
différentes tâches. Les auteurs démontrent une différence significative par rapport à la
réorganisation corticale des patients ayant subi la TIC. Ils constatent une expansion
des zones de représentation des mouvements de la main et une augmentation des
points moteurs dans de ces zones du cortex. Ainsi la technique de TIC permet de
stimuler la plasticité cérébrale chez les patients en phase subaiguë. La réorganisation
corticale permettant de réaliser des mouvements de meilleur qualité et plus facilement
durant les activités de la vie quotidienne.
Les auteurs ajoutent que dans la pratique, la mise en place d’un protocole de TIC est
compliquée aussi bien en centre de rééducation qu’à domicile. Cette remarque est
retrouvée aussi bien du côté des patients mais aussi des professionnels de santé. La
comparaison entre les deux intensités de protocoles de TIC, fait ressortir que le
protocole intensif de Taub et al. est plus difficile à maintenir : le temps de rééducation
en séance et le maintien de la contrainte étant trop important. Le protocole proposé
par Page semble lui, plus facile à mettre en place par l’ensemble des intervenants, et mieux perçus par les sujets (42).
En ce qui concerne la mise en place de la TIC en phase chronique, nous retrouvons
des publications parmi lesquelles figurent les premières études réalisées sur le sujet
(Taub et al. (4)). Les recommandations de bonne pratique de l’HAS (7) préconisent
l’utilisation de cette technique mais avec un grade de présomption scientifique (niveau B) à cette phase.
Trois études mettent en place le protocole moins intensif proposé par Page et al. (27)
(30) (32). Une amélioration du ressenti du patient sur l’utilisation en quantité et en
qualité de son bras affecté (score MAL), lors des activités de la vie quotidienne. Mais
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
21
aussi d’un point de vue fonctionnel avec une augmentation des scores aux échelles WMFT et FMA.
Les auteurs cherchent également à connaitre les capacités résiduelles de la TIC sur
le long terme Dahl et al. (29) font apparaître l’intérêt de la TIC sur l’amélioration dans
des activités fonctionnelles sur le court terme (échelle WMFT). Néanmoins 6 mois
après l’intervention, l’équipe de Dahl n’a pas retrouvé de persistance des résultats sur
le long terme, les sujets ayant perdu les capacités acquises lors du protocole (8,76 sec
en prétraitement, 4,76 en post-traitement et 6,17 sur le long terme sur l’échelle WMFT).
Les auteurs donnent un avis favorable sur les gains de la TIC sur le court terme que
ça soit dans une approche fonctionnelle ou qualitative/quantitative. Néanmoins Dahl
et al. émettent une remarque sur son implication dans le maintien des acquis sur le
long terme.
Les articles présentent dans l’ensemble un avis favorable sur la mise en place de la
thérapie induite par la contrainte dans la récupération des fonctions du membre
supérieur chez le patient post AVC. Les résultats étant pour la plupart significativement
supérieurs aux groupes témoins dans ces domaines Ces résultats semblent agir tant sur la qualité que sur la quantité de mouvement produits.
Ainsi nous pouvons dire que :
- En aigu, la TIC est un protocole envisageable, mais modulable dans l’intensité
c’est à dire qu’il faut utiliser des lors un protocole Page voir modifié pour alléger
encore le port de la contrainte ;
- En subaigu, la TIC est fortement recommandée, en effet elle augmente
considérablement la récupération des capacités. De plus elle permet un travail
constant du membre inferieur en l’absence du thérapeute ;
- En chronique, cette utilisation est aussi recommandée apportant une
amélioration des capacités et permettant ainsi une récupération permettant
l’utilisation de ce membre supérieur au retour a domicile si possible ;
- Pour finir d’après les études ici présentes l’utilisation de la TIC permet sur le long
terme un gain favorable pour les patients présents en phase subaiguë. Cette période est donc la plus favorable a l’utilisation de ce protocole.
De plus les différentes possibilités d’utilisation des membres supérieurs sont
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
22
analysées par les auteurs, l’exécution d’activités bi manuel sont de meilleure qualité,
expliqué comme significativement meilleure par les auteurs. Les sujets présents dans
les groupes pris en chargent à l’aide de la TIC réalise de meilleur mouvement ou
exercice de façon bi manuel. Tandis que les mouvements unilatéraux ne sont pas
statistiquement de qualité et de quantité supérieur. Ceci est expliqué par l’inhibition de
l’hémisphère atteint par l’AVC sur l’hémisphère controlatéral lors des mouvements
bilatéraux, c’est à dire que les groupes contraints après la rééducation proposée,
retrouvent une programmation et une exécution de meilleure rendement qui permet de
retrouver une similarité avec le coté sain. Les mouvements sont plus spontanés après l’utilisation de la contrainte dans la rééducation.
Les dernières études visent à démontrer que la force de la thérapie induite par la
contrainte provient de l’intensité de cette thérapie en comparant des groupes
présentant les mêmes temps de rééducation chez le groupe témoin que de temps de
maintien de la contrainte. Cette recherche permet de comprendre le point fort de la
rééducation par la TIC : l’intensité de la prise en charge par le port du manchon
contraignant le membre. L’intensité étant un des principes fondamentaux de la
rééducation du patient victime d’un AVC d’après les recommandations de bonne pratique de l’HAS.
4.2 Limites des études La même limite est retrouvée dans les articles proposés : le faible nombre de
participant aux études. Apportant une faiblesse statistique aux articles présents,
pouvant apporter des erreurs : considérer l’effet d’un protocole comme significatif alors
qui ne l’est pas (erreur de type 1) ou inversement (erreur de type 2). Ce biais peut être
dû à la difficulté d’inclure des patients aux capacités fonctionnelles strictement
identiques : la population des patients ayant subi un AVC étant extrêmement
diversifiée, il y a une hétérogénéité des individus inévitable dans l’inclusion des
personnes. D’autre part, les études ne précisent pas la réalisation a priori de calculs
de nombre de sujets suffisants, ni le gain considéré comme cliniquement intéressant
sur l’échelle utilisée par l’étude. Néanmoins, seule l’étude menée par wolf et al. (26)
mobilisant un total de 222 sujets présente par le nombre de sujets inclus, une garantie méthodologique suffisante pour éviter les erreurs précédemment évoquées.
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
23
De plus la différence entre les protocoles utilisés par les auteurs : parfois celui de Taub,
celui de Page, corrélé aux différences intra et intergroupe témoin ou test de chaque
étude ne favorise pas les comparaisons des publications.
D’autre part, le choix des échelles semblent impacter le résultat final. Dans l’étude de
Van der Lee et al. (31), les sujets présentant une héminégligence ou un trouble de la
sensibilité au début de la prise en charge ont de meilleurs résultats aux tests finaux.
Les auteurs expliquent ce fait car ces patients possèdent une plus importante marge
de progression alors que les sujets n’ayant pas ces déficits en ont une moins
importante par rapport à l’échelle utilisée : on appelle cela l’effet plafond, quand un
sujet possède un score trop important sur une échelle, il n’augmentera son score d’une
manière moins importante qu’un patient ayant un score faible au départ. Ce résultat
interroge donc sur le choix de l’échelle à utiliser, ainsi que sur la subjectivité de la
notation par l’évaluateur, en particulier pour les échelles d’auto-évaluation comme la MAL.
D’autres auteurs proposent de nouveau critères d’évaluation utilisant la cinématique du mouvement Wu et al. (16), Lin et al. (15) et Wu et al. (14).
Ils ont tous les trois comparé un protocole de TIC « moins intensif » (Page et al.) et un
groupe témoin dans un protocole conventionnel. Il s’agit d’étudier le mouvement du
membre supérieur en calculant les données suivantes : distance et temps de
mouvement, temps de réaction et pic de vitesse. Ces auteurs retrouvent de manière
plus objective que l’évaluation externe par un questionnaire ou une échelle, une
amélioration significative du groupe TIC face au groupe témoin sur le temps de
réaction : gain de 0,24 sec en moyenne et perte de 0,03 sec pour le groupe témoin.
La supériorité du traitement TIC se retrouve aussi sur le temps de mouvement et le
déplacement total du membre supérieur. Lin et al. (15) trouvent eux une amélioration
de la vitesse maximale du mouvement réalisé. Enfin, Wu et al. (16) trouvent une
amélioration du groupe TIC sur l’ensemble de ces paramètres. Ces paramètres
permettent donc d’évaluer finement le contrôle du membre supérieur lors du
mouvement et des caractéristiques du mouvement attenant à la préparation, la
programmation et l’exécution des gestes chez les personnes post-AVC. Leurs
résultats ne montrent cependant pas d’améliorations dans les actes de la vie
quotidienne mais uniquement sur l’aspect qualitatif des gestes réalisés par le membre
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
24
parétique.
4.3 Limites du présent travail L’interrogation des bases de données a été effectué par une seule personne. Ainsi le travail mené peut comprendre plusieurs limites.
Tout d’abord le choix de méthodologie basée sur l’analyse uniquement des revues de
littérature et méta-analyses publiées. Ce choix, justifiable par la qualité des travaux et
le haut poids scientifique de ces publications amène un déficit au niveau des
publications les plus récentes. En effet, la RL la plus récente dans ce travail date de
2015 (43) et la bibliographie de cette revue datant de 2013 au plus tard. Ce qui marque
un manque sur les publications les plus récentes, n’ayant pas encore pu être intégrées dans des RL et MA, ou en cours d’intégration (actualisation d’une RL par exemple).
Ensuite, le choix basé sur le nombre minimal de six récurrences d’un article dans les
RL et MA initialement sélectionnées, suivant la méthode proposée par Morichon et
al.(13). Ce choix se justifie à partir la méthodologie de rédaction d’une RL. En effet,
celle-ci implique une évaluation de la qualité des articles la composant (44). Ainsi un
article inclus dans une RL doit présenter des critères méthodologiques suffisants.
Ainsi, plus une publication sera retrouvée fréquemment dans plusieurs RL, plus elle
aura été évalué et validé un certain nombre de fois. La récurrence d’études dans
plusieurs RL et MA peut donc être un critère sur la qualité méthodologique et le poids
d’un article expérimental mené. Pour s’en assurer, nous avons de plus passé la grille
PEDro pour ne garder que les articles présentant une haute qualité méthodologique
(score >6/10) afin d’éviter tout risque de publication de faible niveau scientifique dans nos résultats.
Enfin les RL et MA évaluent d’autres paramètres que la récupération fonctionnelle du
membre supérieur parétique après l’utilisation de la TIC : la douleur (43), la sensibilité
du membre supérieur (45), le coût du protocole (46) et sur la qualité de vie (47). Autant
de facteurs ayant également des répercussions sur le choix et l’efficacité d’un
traitement à apporter, et qui mériteraient également d’être étudiés.
IFM3R – IFMK 2015/2016 TEFE Elliot Berthelot
25
5 Application au cas étudié Après l’analyse de la littérature présentée, il nous est possible de faire
rétrospectivement un retour avec le cas clinique rencontré pour lequel un protocole de TIC a été engagé.
5.1 Cas clinique de TIC
5.2 Evaluation du patient Nous avons évalué Monsieur G à l’aide de plusieurs échelles, certaines spécifiques
du membre supérieur afin de connaître les améliorations à ce niveau donc
potentiellement apportées par la TIC couplée à une prise en charge conventionnelle du membre supérieur.
Lors des premières séances sur le plateau technique, les échelles et scores ARA et
MAL, ont étaient réalisées avec l’aide de Monsieur G. Comme vu précédemment, ces deux échelles sont retrouvées classiquement dans les études sur la TIC.
L’ARA comme expliqué précédemment est un test validé chez les patients
hémiplégiques. Il évalue les capacités de préhension des patients. Monsieur G réalise
un score de 12/18 a l’item « Saisir » qui consiste à attraper des blocs/balle/pierre de
diffèrent calibre et les déposer sur une surface du côté parétique. A l’item « Pincer »
également 12/18, cette fois ci visant à réaliser différentes prises sur des billes de
différents calibres. Pour la catégorie « Tenir », le patient obtient un score de 8/12.
Cette fois si ce sont des déplacements d’objets plus usuels : placé une rondelle sur un
clou/transvaser de l’eau de verre en verre. Pour finir des mouvements globaux : mains
sur la tête/sur la bouche avec un score de 9/9. Soit un score à 41/57.
La seconde échelle spécifique au membre supérieure réalisé avec Monsieur G est le
MAL (motor activity log). Il donne un résultat sur la quantité et la quantité de 48/150 pour les deux items chez le patient.
D’un point de vue qualitatif, les utilisations spontanées des membres supérieurs sont
faites essentiellement avec la main gauche alors que le patient est droitier, la main
droite ne sert qu’à stabiliser les objets. L’utilisation de la main droite est mise de côté
malgré la motricité et la sensibilité qui sont correctes. Mais le patient utilise en priorité
son membre supérieur gauche du fait d’une rapidité plus importante et d’un geste plus précis.
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L’approche des objets se fait tout d’abord par une avance du tronc et une antépulsion
d’épaule. Il n’y a pas de d’extension complète du coude lors de ces mouvements
d’approche. L’orientation de la main se fait toujours par le dessus de l’objet. On ne
retrouve pas de préparation de prise par la main interne et la préparation de la main
externe ce fait devant l’objet à l’arrêt. Nous ne retrouvons pas de déficit d’amplitudes chez Monsieur G.
Au niveau des transports d’objets, Monsieur G hyper-sollicite son tronc et garde son
bras fixe, avant le lâchage de l’objet. Le lâchage franc des objets n’est pas possible :
l’ouverture de la main est incomplète surtout au niveau des 4 et 5e doigts. Les prises
main externe sont fait de manière fluide mais nous n’avons pas de prise pulpo-pulpaire,
les prises s’effectuent de manière pulpo-latérale. La dissociation des mains interne et
externe n’est pas présente. Les activités bi manuelles sont réalisées de manière lente et d’une façon asymétrique.
Afin de pouvoir mettre en place le protocole de TIC, les critères d’inclusions ou d’exclusions de ce patient ont été recherchés.
Des troubles cognitifs sont retrouvés chez le patient, des troubles de la parole et de
l’élocution sont retrouvés, avec une perte du mot. Néanmoins la compréhension des
consignes simples est possible et le dialogue entre le thérapeute et le patient est
réalisable.
Le patient possède une sensibilité nociceptive, il ne fait aucune erreur aux agressions
par une pointe sur l’ensemble de son membre supérieur. La sensibilité discriminative
présente une réussite à 5/10 aux différents contacts sur cette même zone. Pour finir
la sensibilité profonde est de bonne qualité, Monsieur G sait dans quels sens et où son membre se situe dans l’espace.
La motricité de Monsieur G est cotée sur l’échelle de Held et Pierrot-Desseilligny au
niveau de l’épaule, tous les muscles à 4/5, au niveau du coude 3/5. Pour finir, le poignet en flexion et extension est coté à 3, les doigts et le pouce à 3 aussi.
La spasticité est présente chez Monsieur G. Cependant on ne la retrouve uniquement
qu’au niveau des fléchisseurs du coude, du poignet et des doigts pour une cotation à 2/5 sur l’échelle d’Ashworth modifié.
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27
D’un point de vue fonctionnel le patient effectue sa toilette seule. Les repas sont
effectués aussi d’une manière quasi autonome, avec un pré découpage nécessaire.
Enfin pour l’habillage, il nécessite une tierce personne pour le laçage des chaussures.
Monsieur G déambule pour le moment en fauteuil roulant manuel car les réactions
d’équilibrations et parachutes ne se réalisent pas d’une façon qui permettrait d’assurer la sécurité du patient lors des déplacements.
5.3 Inclusion au protocole de TIC Ainsi les critères d’inclusion conformément aux études analysés sont présents :
- Une capacité cognitive permettant la compréhension du protocole mis en
place ;
- Une présence de sensibilité nociceptive sur l’ensemble du membre supérieur ;
- Une cotation sur l’échelle Held et Pierrot-Desseilligny supérieure à 2 au niveau
de la main ;
- Une spasticité présente au niveau des fléchisseurs du coude et des doigts
inférieurs à 3 ;
- Une déambulation en fauteuil roulant ne posant pas de problème pour les
risques de chute lors des déplacements ;
Le médecin rééducateur, orthophoniste, ergothérapeutes et kinésithérapeutes ont donc approuvés la mise en place d’un protocole de TIC.
Il a donc été proposé à Monsieur G le port d’une attelle contraignante 90% de son
temps éveillé approximativement. Il a été mis d’accord que Monsieur G portait sa
contrainte après sa toilette et l‘habillage du haut du corps. Les différents professionnels
de santé pouvaient selon leurs guises enlever la contrainte durant leurs séances,
néanmoins seulement l’ergothérapeutes retirait la contrainte afin d’effectuer des
exercices bi-manuel. Ce protocole a duré 4 semaines durant le temps de prise en charge de Monsieur G c’est à dire 5 semaines.
Deux séances journalières de rééducation étaient apportées à Monsieur G : le matin
2h de rééducation sur les membres inferieurs et l’après-midi 1h spécifique sur le membre supérieur.
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28
L’attelle de contention était faite d’un manchon englobant tout le bras et d’une sangle
en velcro se scratchant au niveau du coude du patient (photo 1). Cette attelle ne
permet ni l’utilisation du membre supérieur fixé contre l’abdomen du patient, ni
l’utilisation de la main qui se retrouve bloqué par le velcro qui la plaque contre les côtes du patient (photo 2).
5.4 Prises-en charge de Monsieur G
La rééducation du membre supérieur c’est accès sur trois grands axes :
• L’amélioration de la préhension : proposé des exercices permettant l’ouverture,
le lâchage, et différent type de préhension possible en ajoutant de l’auto
rééducation ;
• Le renforcement musculaire : un renforcement musculaire à l’aide d’exercices
de stabilisation, déplacement d’objets et d’exercice permettant le travail
musculaire en force ;
• Les activités bi-manuelles : réintégrer le membre supérieur parétique dans les
activités et dans la coordination nécessaire à ces activités.
5.5 Evaluation finale Lors de la dernière semaine de prise en charge du patient, la thérapie induite par la
contrainte fut retirée, permettant l’utilisation à nouveau des deux membres, soit après 35 jours de port.
Photo1:Attelledecontrainte Photo2:contrainteinduiteporté
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Le score ARA, gagne 12 points sur le total avec un score a 53/57. 18/18 a l’item saisir,
16 sur 18 sur les caractéristiques pincer, on note un score de 10/12 a l’item tenir et
pour finir 9/9 pour les mouvements globaux. Sur l’échelle MAL, on dénote une
augmentation pour la quantité de 35 points soit 83/150 et pour la qualité une amélioration de 28 points soit 76/150.
Ces deux augmentations marquent une amélioration de la préhension du membre
supérieur droit du patient et une augmentation du ressenti du patient par rapport à
l’utilisation de son membre parétique dans les activités de la vie courante.
D’un point de vue cette fois qualitatif, on retrouve l’utilisation bi manuelle des membres
supérieurs, où les objets sont attrapés à l’aide des deux mains. Néanmoins lors du
transport des objets spontanément on retrouve une utilisation préférentielle du
membre supérieur gauche. Le patient modifie rapidement les utilisations en changeant de mains lors des activités.
Les gestes sont initiés par la main puis le bras. Le tronc ne se déplaçant seulement
dans les grandes amplitudes. Les gestes sont réalisés d’une façon plus fluide et la
préparation du mouvement est plus rapide. On retrouve une dissociation des mains de meilleure qualité.
Nous retrouvons une amélioration significative des réflexes d’équilibration et
parachutes des membres supérieurs. Ces reflexes sont plus rapide et de meilleurs qualité lors des déséquilibres.
Après discussion avec le patient, il a indiqué avoir été souvent en échec avec ce
protocole, mais que cela ne l’avait dérangé. Il s’avait pourquoi cette contrainte était réalisée et ce que cela pouvait lui apporter dans sa récupération du membre supérieur.
En fin de prise en charge Monsieur G les activités de la vie courante sont réalisées de manière autonome que ça soit l’habillage, la toilette ou le repas.
6 Conclusion Notre analyse de la littérature, nous a permis de mieux appréhender les utilisations
possibles de la TIC chez les patients post-AVC. Et en particulier de pouvoir apprécier les avantages et inconvenants de cette technique de prise en charge.
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30
Tout d’abord cette technique permet de retreindre le patient à n’utiliser que son
membre supérieur. Cette attelle permet donc d’obliger le patient à utiliser le membre
parétique dans les activités tout au long de la journée et éviter un manque de
sollicitation du côté pathologique. Cela permet aussi une automatisation de l’utilisation
de ce membre. On parle d’amnésie motrice lorsque le patient néglige un membre alors
que celui a les capacités de fonctionner mais d’une manière retardée. Les patients
prennent ainsi l’habitude d’utiliser ce membre malgré le défaut sensorimoteur lors du
port de l’attelle contraignante. Cette technique permet de maintenir les capacités
gagnées durant la séance individuelle. Le port de l’attelle est donc une rééducation sur
l’ensemble de la journée. Elle permet le respect de principes essentiels dans la prise
en charge des patients subissant un AVC : l’intensité des exercices, les taches orientées dans les activités de la vie quotidienne et la répétition de ces tâches.
Néanmoins il existe des inconvénients à cette thérapie. Par exemple, l’expérience
auprès de Monsieur G montre des difficultés pour le sevrage du fauteuil roulant où la
qualité de la marche ne permettait pas au patient une marche sans danger. Mais nous
avons fait le choix de prioriser le maintien de l’attelle. D’autre part, des moyens
supplémentaires sont nécessaires, comme une aide plus importante lors des repas.
Ces limites ne sont pas souvent mises en avant dans la littérature et constituent pourtant un frein à la mise en place et au maintien de la TIC.
Les recherches et analyses de la littérature nous ont permis de connaître l’efficacité
d’un tel traitement lors des différentes phases post–AVC. L’utilisation de cette
technique était donc adaptée au vue des résultats retrouvés dans la littérature et au
cas présenté : Monsieur G étant en phase subaiguë, où le port de la TIC est
particulièrement montré efficace dans l’amélioration des capacités fonctionnelles du
patient. Les résultats obtenus par le patient attestent de ces progrès à court terme. Il
serait intéressant maintenant de connaître, au bout de quelques mois les capacités
fonctionnelles du patient, et voir si ces progrès ont été maintenus dans le temps. De
plus il aurait été intéressant de pouvoir effectuer une analyse cinématique des
différents mouvements du membre supérieur avant et après le protocole de TIC.
Comme nous avons pu retrouver dans certaines l’utilisation de ces techniques
permettant de connaître les paramètres précis des mouvements effectués par le membre supérieur hémiparétique de Monsieur G.
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Annexe 1 : Tableau R-Amstar
auteur items du R-AMSTAR
Conception explicité
Sélection des études dupliqué et extraction
des données
exhaustivité recherche
Inclusion de littérature grise
études incluses et exclues prévues
caractéristiques des études incluses
évaluation de la qualité des études
primaires
qualité scientifique des études incluses utilisés de manière
appropriée dans la formulation de conclusions
pertinence des méthodes utilisées pour
combiner les conclusions des études
Biais de la publication
Conflit d’intérêt
score totale sur
44
it 1 it2 it3 it4 it5 it6 it7 it8 it9 it10 it11
Yue X et al. 2011 4 3 3 3 3 4 4 1 4 3 2 34
Tuke A 2008 4 1 4 4 3 2 3 2 1 2 2 28
Kwakkel et al. 2015 4 1 4 1 1 2 2 2 3 4 4 28
Kelly et al. 2014 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14
Stevens0n et al. 2012 4 4 4 1 3 4 3 4 4 1 1 33
Fleet et al. 2014 4 4 4 2 1 4 4 1 1 2 4 31
Hakkenes et al. 2005 4 4 4 2 3 4 4 1 4 3 1 34
Nijland et al. 2011 4 4 4 3 3 3 4 1 4 1 1 32
Wolf et al. 2002 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11
Health Quality 0ntari0 2011 4 4 4 1 3 3 4 4 4 1 1 33
B0naiuti D et al. 2007 4 1 4 4 3 4 1 1 3 3 1 29
Sirt0ri et al. 2009 4 2 4 4 3 4 3 1 3 3 1 32
Peltier et al. 2007 4 1 1 1 1 4 3 1 1 1 1 19
Peurala et al. 2012 4 4 4 3 1 2 1 2 3 3 1 28
McIntyre et al. 2012 4 4 4 4 3 4 4 1 4 1 4 37
Corbetta et al. 2010 4 1 4 3 3 4 3 1 3 3 1 30
Thrane et al. 2014 4 4 4 2 2 4 2 1 4 4 1 32
Mark et al. 2006 1 1 1 1 1 4 1 1 1 1 1 14
Annexe 2 : Tableau Ex-Grade
auteur items du Ex-Grade
Applicabilité des résultats et de la qualité de preuve
de l'étude
risque et accessibilité considéré
donnent des recommandations alternatives
disponibilité des ressources pour la population d'intérêt
lignes directrices mesurables fournis
pour surveiller le résultat recherché
résultats statistiquement
significatifs
résultats cliniquement
significatifs
patients susceptibles
de se conformer
score totale sur 32
it 1 it2 it3 it4 it5 it6 it7 it8
Yue X et al. 2011 2 2 3 2 4 4 3 3 23
Tuke A 2008 1 1 3 2 2 3 3 3 18
Kwakkel et al. 2015 1 3 2 2 2 2 3 4 19
Kelly et al. 2014 1 1 2 2 1 2 3 2 14
Stevenson et al. 2012 2 2 3 2 4 4 4 3 24
Fleet et al. 2014 2 2 3 2 3 3 3 3 21
Hakkenes et al. 2005 2 1 3 2 3 2 3 3 19
Nijland et al. 2011 2 1 2 2 4 3 3 3 20
Wolf et al. 2002 1 1 3 2 1 1 1 2 12
Health Quality 0ntario 2011 2 1 2 2 4 3 3 3 20
Bonaiuti D et al. 2007 1 1 3 2 4 4 3 3 21
Sirtori et al. 2009 2 1 3 2 4 3 3 3 21
Peltier et al. 2007 1 2 3 2 3 2 3 3 19
Peurala et al. 2012 1 1 2 2 4 4 2 3 19
McIntyre et al. 2012 3 2 3 2 4 4 3 3 24
Corbetta et al. 2010 2 1 2 2 3 3 3 3 19
Thrane et al. 2014 2 2 3 2 4 3 4 3 23
Mark et al. 2006 1 1 3 2 2 1 2 2 14
Annexe 3 : Tableau des scores PEDro
Auteur Score PEDro sur 10
Auteur Score PEDro sur 10
Auteur Score PEDro sur 10
Auteur Score PEDro sur 10
Ploughman et al. 2004
5 Wu et al. 2007
6 Hayner et al. 2010
4 Myint et al. 2007
7
Dromerick et al. 2009 7
Page et al. 2001 3
Lin et al. 2009 7
Page et al. 2008 5
Dromerick et al. 2000 6
Ro et al. 2006 7
Sterr et al. 2008 3
Page et al. 2004 6
Page et al. 2005 5
Alberts et al. 2004 4
Taub et al. 2006 6
Van der lee et al. 1999 7
Hammer et al. 2009 6
Boake et al. 2007 6
Lin et al. 2009 7
Suputtitada et al. 2004 5
Lin et al. 2010 4
Wolf et al. 2006 6
Dahl et al. 2008 8
Wittenberg et al. 2003 5
Winstein et al. 2003 4
Page et al. 2002 5
Atteya et al. 2004 3
Taub et al. 1993 5
Annexe 4 : Détails des échelles et des
scores utilisés
Le MAL (Motor Activity Log) : grille de 30 activités que le patient doit noter entre 0 et 5 en fonction de sa quantité d’utilisation mais aussi de sa qualité d’utilisation. Le score 5 étant le meilleur score et le 0 le score le plus faible. C’est à dire un score maximum de 150 pour chaque item : qualité et quantité d’utilisation.
L’ARA (Action Research Arm test) : constitué de 19 items dans 4 parties : saisir/tenir/pincer/mouvement globaux, ce test permet d’évaluer les possibilités fonctionnelles du membre supérieur lésé. Chaque tache est cotée de 0 à 3 : 0 étant la note minimal et 3 maximal. Le total est de 57 points.
Le Wolf Motor Function Test : évalue la capacité motrice du membre supérieur par le biais de tâches fonctionnelles chronométrées. 21 tâches sont analysées, certaines fonctionnelles d’autre de forces et les dernières consistent en l’analyse de la qualité du mouvement dans différentes taches. Chaque activité est notée de 0 à 5 : 0 lorsque le patient ne réalise pas le mouvement avec son bras atteint et 5 quand le bras participe et que le mouvement semble normal. Score maximum de 75.
Indice de Barthel : cette échelle constituée de 10 items permet de calculer la dépendance ou non des patients dans les activités de la vie quotidienne (alimentation, habillement, déplacement). Les activités sont notés en fonction de l’aide nécessaire a la réalisation de ces activités.
La FIM (Functional independence measure) : la mesure de l’indépendance fonctionnelle permet de mesurer le niveau d’handicap d’un patient et d’indiquer l’aide nécessaire a la réalisation des activités de la vie courante. Composé de 18 items, 13 étant des activité motrice et 5 des activités cognitives. Les activités sont notées de 1 à 7. 7 étant l’indépendance total, le score minimal étant de 18 et le maximum 126 qui note l’indépendance total du patient dans les activités de la vie courante.
La FMA (Fugl-Meyer Assessment) : cette échelle le permet de connaître les récupérations sensorimotrices chez les patients post AVC. Coté de 0 à 2 : 0 étant l’impossibilité de réaliser l’activité et 2 la réalisation complète. Le score maximum étant 226.
La SIS (stroke impact scale) : échelle établissant l’impact sur le patient de l’AVC. 16 items composé de : activités de la vie courante / force / préhension / mouvement. Chaque item est noté de 0 à 5. 5 étant la réalisation de l’activité sans difficultés. Le score maximum étant 80.