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Techniques de cathétérisme biliaire difficile en CPRE

Simon Bouchard, M.D.GastroentérologueProfesseur adjoint de cliniqueCentre hospitalier de l’Université de Montréal

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Conflits d’intérêts potentiels

Type d’affiliation Nom de la compagnie Période

N/A N/A N/A

2

Engagement moral

• lui signaler toute indication non approuvée;• utiliser les noms génériques;• utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de

preuves lorsqu’ils sont disponibles;• indiquer les améliorations en valeur absolue

(et non uniquement en valeur relative).

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

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Objectifs

• Identifier les situations qui prédisposent à une canulation difficile en CPRE

• Décrire l’algorithme des techniques et astuces alternatives de canulation

• Maîtriser son rôle infirmier dans l’approche de la canulation biliaire difficile

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Généralités

5

Un peu d’histoire

• Première canulation : 1968 (USA)• Première sphinctérotomie: 1974 (Allemagne/Japon)• Première pré‐coupe: 1978‐80

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Canulation standard

• Position en axe court• Papille dans partie supérieure gauche de l’écran.• Canulation avec sphinctérotome ou canule

• Avec guide• Avec contraste

Cook Canada / Olympus Canada7

Canulation standard

Ann Gastroenterol 2012; 25 (4): 291‐3028

Canulation standard

clinicalgate.com9

Divers types de papille

clinicalgate.com10

Sphinctérotomie biliaire

Baron TH, Kozarek R, Carr‐Locke DL, ERCP11

Difficulté d’accès à la voie biliaire

• Accès à voie biliaire par technique standard chez 85%‐90% des endoscopistes expérimentés

• Canulation difficile: plus de 10 essais de canulation ou plus de 10 minutes.

Am J Gastroenterol 2009;104:2412‐241712

Situations prédisposants à canulation difficile

• Difficulté à se rendre à la papille• Sténose duodénale

• Difficulté lié à l’anatomie ampullaire• Masse ampullaire/infiltration néoplasique• Oedème sur pancréatite aiguë• Position juxta‐diverticulaire

• Patients avec anatomie modifiée• Billroth II• Roux‐en‐Y• post Whipple

• Difficulté technique• Échec canulation antérieure• Péristaltisme

ACG 201213

Truc de base #1 : Position, position, position

Image: slideplayer.fr14

Truc de base #2: Antispasmodiques

• Buscopan• 10‐40 mg IV• Cause relaxation transitoire des muscles lisses• Contre‐indications: glaucome à angle fermé non traité, tachycardie, myasthénie grave.

Cliniicallgate.com15

• Glucagon• 0.25‐1 mg IV• Cause relaxation transitoire des muscles lisses• Début action: 1 minute• Durée: 20‐30 minutes• E2: N/V/fluctuation TA/tachycardie

Cliniicallgate.com

Truc de base # 2: Antispasmodiques

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• Position décubitus latéral G ou ventral

• Environnement calme

• Sédation

Cliniicallgate.com

Truc de base # 3: Patient confortable

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Truc # 4: Connaître le matériel disponible!

• Sphinctérotomes• Canules

• Guides:• Guide hydrophilique à extrémité angulée• Guide 0.025‐inch vs 0.035‐inch

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Truc # 5: Équipe de travail entraînée

• Endoscopiste• Nombre minimal de CPRE annuelles• Aide disponible au besoin

• Infirmières• Formation prolongée en CPRE

• Collaboration essentielle

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Sténose pylorique ou duodénale

Image: John Hopkins Medicine

Accès à papille:

• Dilatation entérale• Prothèse entérale

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Masse ampullaire / infiltration néo

ACG 2012Endotoday.com

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Papille juxta‐diverticulaire

clinicalgate.com22

Papille juxta‐diverticulaire

clinicalgate.com

• 10‐30% des CPRE• Peut faciliter ou complexifier CPRE• Plus haut taux d’échec (3.5% vs 10%)• Taux complication idem

• Solutions dans cas difficiles:• Pénétrer dans diverticule• Clip• Pré‐coupe sur stent pancréatique en place

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Canulation avec 2 guides


Canulation avec stent pancréatique

• Après tentative(s) infructueuse de canulation biliaire et avec guide avançant de le wirsung

• Prothèse pancréatique 3‐5 Fr• Augmentera le taux de canulation biliaire• Diminue risque de pancréatite post‐CPRE

• Chez patients haut risque, stent pancréatique diminue risque pancréatite post‐CPRE (de 15.5 à 5.8%)

Gastrointest Endosc 2004;60:544‐55025

Technique avec stent pancréatique

Digestive and Liver Disease 43 (2011) 596–603 26

Technique avec stent pancréatique

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Pré‐coupe

• Définition: Incision dans l’ampoule de Vater ou dans le cholédoque, avant de canuler la voie biliaire.

• 3 types principaux de pré‐coupe:

1. Papillotomie 2. Fistulotomie 3. Sphinctérotomie trans‐pancréatique

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Pré‐coupe: papillotomie


• Utilisation pointe‐aiguille• Dissection couche par

couche• Courant de coupe• 1‐2 mm à la fois• Dissection ad sphincter

biliaire (aspect blanchâtre)

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Pré‐coupe: fistulotomie


• Utilisation pointe‐aiguille• Coupe supra‐papillaire• Dissection couche par

couche• Taux succès ad 98%

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Pré‐coupe: fistulotomie


Sphinctéroplastie


Précoupe par sphinctérotomie transpancréatique


Précoupe par sphinctérotomie transpancréatique

Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:971‐977

• Étude prospective de 116 patients avec échec de canulation par technique standard

• Succès: 85%• Complications 12%

• Saignement 2.6%• Pancréatite post CPRE 8%• Perforation rétropéritonéale 1.7%

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Comparaison techniques de pré‐coupe


• Pré‐coupe: technique considérée à haut risque, mais relativement sécuritaire entre mains expérimentés.

• FDR indépendant pour pancréatique post‐CPRE, cholangite, perforation et saignement.

• Cependant....complications peuvent aussi s’expliquer par le fait d’avoir une CPRE difficile avec multiples tentatives canulation/injection avant de faire pré‐coupe

• Autres études suggèrent que pré‐coupe pourrait diminuer risque de pancréatite post‐CPRE

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Gastrointest Endosc 1999;50:334‐339J Clin Gastroenterol 2005;39:717‐721

Papillotomie vs Fistulotomie• Étude randomisée de 153 patients avec calculs

• pancréatite post‐CPRE: 0% (fistulo) vs 7.6% (papillo)

• Étude rétrospective de 139 patients• PF avec parfois stent pancréatique• PP sans stent pancréatique• PP avec souvent stent pancréatique

• Succès similaires (89‐95 % après 1 cpre)• Pancréatite post CPRE: 0% vs 6% vs 3% (NS)

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J Gastrointest Surg 2010;14:697‐704

Papillotomie vs sphinctéro trans‐pancréatique• Étude rétrospective de 216 patients ayant nécessité pré‐coupe

• Taux succès similaire: 90%• Taux complications (14% vs 18%) et taux de pancréatite post‐CPRE (11.4 vs 11.8%) similaire entre les deux groupes.

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Persister ou passer à la pré‐coupe?

J Gastrointest Surg 2010;14:697‐704

• Méta‐analyse de 6 études randomisées contrôlées:• Persistance vs pré‐coupe rapide (utilisant une des trois techniques discutées)

• Succès canulation bilaire similaire: 90%• Pancréatite post‐cpre: moins chez pré‐coupe rapide (2.5% vs 5.3%)

• Pas différence pour autres complications

• Conclusion: • Chez endoscopiste expérimenté, pré‐coupe rapide (surtout si stent pancréatique aussi mis en place) diminue risque complication.

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Algorithme

Digestive and Liver Disease 43 (2011) 596–603 39

CPRE – Patients avec anatomie modifiée

• Billroth II• Roux‐en‐Y• Whipple

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Billroth II• Jusqu’à 90% succès• Accessible avec duodénoscope

• Direction biliaire et pancréatique inversée

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Roux‐en‐Y• Non accessible avec duodénoscope

• Difficulté dépend de longueur de l’anse

• Coloscope pédiatrique• Entéroscopie simple ou double ballon

Image: chiriurgiepertedepoids.ca42


Whipple• Anse afférente 40‐60 cm• Succès 51%• Entéroscope (simple ou double ballon)

Wang AY, et al. Gastrointest Endosc 2010 Image: brighamandwomen

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Autres options lors échec ?

• Aide collègue plus expérimenté• Référer en centre tertiaire• Approche percutanée (avec ou sans rendez‐vous)• Approche écho‐endo (avec ou sans rendez‐vous)

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Messages‐clés

• Plusieurs situations cliniques annoncent une CPRE difficile

• Optimiser les conditions de travail (position, antispasmodiques, matériel)

• Collaboration entre l’infirmière et l’endoscopiste est essentielle

• Plusieurs techniques permettent d’augmenter les chances de canulation biliaire en situation difficile.

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Références

• Baron TH et al, ERCP, 2008• Davee T et al, Ann Gastroenterol 2012; 25: 291‐302• Wang AY, et al, Gastrointest Endosc 2010• Testoni PA et al, Digestive and Liver Disease 2011; 43: 596–603

• Wang P et al, J Gastrointest Surg 2010;14:697‐704• Mavrogiannis C et al, Gastrointest Endosc 1999; 50: 334‐339• Abu‐Hamda EM et al, J Clin Gastroenterol 2005; 39: 717‐721• Kahaleh M, Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 971‐977• Singh P et al, Gastrointest Endosc 2004;60:544‐550

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