Traitement des troubles fonctionnels intestinaux

Clotilde Baudry 24 mai 2008

Traitement TFI

•  Relation médecin - malade •  Éducation •  Psychothérapie de soutien •  Enquête alimentaire •  Monitoring des symptômes

Enjeu des traitements: innocuité +++ (pathologie bénigne) rapport coût-efficacité difficulté d’évaluation (effet placebo 30%)

Arsenal thérapeutique

Traitement symptomatique

Psychothérapie Hypnose

Antidépresseurs

Agonistes antagonistes

5-HT

Probiotiques

Modificateurs transit

Régime alimentaire

Antispasmodiques Symptômes TFI

Régime alimentaire: régime d’exclusion

► pas d’intérêt à des régimes d’exclusion

► intérêt potentiel de façon individuelle (excès de fibre, lactose, alcool, caféine …)

Régime alimentaire: apports en fibres

Fibres: diminution pression intracolique et accélération transit

Lesbros, 2004: méta-analyse

13 ECR

- efficacité globale: NS

- Majoration douleur et ballonnements possibles

-bénéfice potentiel: C-SII

Modificateurs du transit

► laxatifs - Irritants - Osmotiques: DUPHALAC, FORLAX, MOVICOL, TRANSIPEG - Lubrifiants: LANSOYL - Mucilages: SPAGULAX, TRANSYLANE

► anti-diarrhéiques -lopéramide: IMODIUM, ARESTAL - élixir parégorique - cholestyramine

► pansements intestinaux - argiles naturels: SMECTA, ACTAPULGITE

Efficacité sur les troubles du transit – Pas d’efficacité sur l’évaluation globale

Antispasmodiques

Antispasmodiques neurotropes (anticholinergiques) - teinture de belladone - butyl scopolamine (BUSCOPAN) - iodure de tiemonium (VISCERALGINE) - bromure de clidinium (LIBRAX)

► Antispasmodiques musculotropes - chlorydrate de mébévérine (DUSPATALIN) - bromure de pinavérium (DICETEL) - phloroglucinol (SPASFON)

► Agoniste µ opioïde périphérique - trimébutine (DEBRIDAT)

► Montmorillonite bedellitique (BEDELIX)

Antispasmodiques: méta-analyses

n études Type de traitement

Gain vs placebo

(%)

OR

Poynard 1994 26 Mébévérine Pinaverium

Trimébutine

27

Jailwala 2000 16 Pinaverium Trimébutine

15 - 67

Poynard 2001 23 Mébévérine Pinaverium

Trimébutine

18 OR 2,1

Lesbros 2006 24 NS NS

Résultats contradictoires

Antispasmodiques

Montmorillonite bedellitique: BEDELIX

524 SII (Rome I) MG + HGE libéraux

SII-C: gain vs placebo 18%, p

Résultats contradictoires Hétérogénéité des études, limitant qualité des méta-analyses Bonne tolérance ( ! anticholinergiques) Sauf Spasfon et Bedelix, aucun antispasmodique n’a été réévalué récemment

Antispasmodiques

Antidépresseurs: tricycliques

Rationnel: anti-cholinergique, diminution nociception

Jackson, 2000: méta-analyse

Drossman, 2003: ECR n=216 desipramine vs placebo NS en intention de traiter, p=0,16 p=0,01 en per-protocol (mauvaise compliance ++)

Effets secondaires: 30%, mauvaise compliance

Antidépresseurs: IRS

4 ECR: - bénéfice global - pas d’amélioration significative sur symptômes digestifs

Traitement antidépresseur: en pratique

-  tricyclique -  prise vespérale

-  paliers tous les 4 à 5 jours -  doses non antidépressives (30-50 mg/j)

-  durée 6 à 12 mois puis décroissance

Agents sérotoninergiques: rationnel

Antagonistes 5-HT3 sensibilité et motricité

Agonistes 5-HT4 motricité et sécrétion

D-SII C-SII

Sérotonine (5-hydroxytryptamine, 5-HT) = neurotransmetteur

(sensibilité viscérale, motricité, sécrétion digestive) via récepteurs 5-HT3 et 5-HT4

5-HT3 antagonistes

Cremonini, 2003 Alosetron n=3298 F D-SII

OR 1,8 95% IC 1,57-2,10

Lesbros, 2004 Alosetron n=2602 F D-SII

OR 2,2 95%IC 1,9-2,6

Andresen, 2008 Alosetron Cilansetron

n=3024 n=1116

H et F NC et D-SII

OR 1,60 95%IC 1,49-1,72

Méta-analyses:

Efficace chez D-SII   Effets secondaires:

constipation sévère, colite ischémique (0,2%)   Non disponible hors USA

5-HT4 agonistes: tegaserod

Tegaserod 4/12 mg

vs placebo

n=1585

C-SII

OR 1,17

NNT 17 placebo tegaserod

Evans, Cochrane Database, 2007

Efficace chez C-SII   Effets secondaires: AVC, IDM

  Non disponible en Europe

Autres agents sérotoninergiques

Renzapride: agoniste 5-HT4/antagoniste 5-HT3

1 ECR n=48, F, C-IBS Accélération significative transit colique (scinti), p=0,05 Pas d’effet sur symptômes

Camilleri, Clin, Gastroenterol Hepatol, 2004

Probiotiques

Rationnel: altération microflore intestinale chez TFI aggravation symptômes post-infection

Restauration qualitative et quantitative de la flore bactérienne

Symptômes TFI:

12 ECR

Probiotique vs placebo

RR 0,77 (0,62-0,94)

NNT 7,3

McFarland, World J Gastroenterol, 2008

Très prometteur Bonne tolérance

Peu de données sur souche et dose efficace

Probiotiques

Douleur abdominale:

10 ECR

Probiotique vs placebo

RR 0,78 (0,69-0,88)

NNT 8,9

Autres

Antibiotiques

Rationnel: colonisation bactérienne du grêle chez 30%

Autres: Corticoïdes, antagonistes CRH1, plantes-herbes chinoises…

Pimentel, 2006

ECR n=87

AB non absorbable: rifaximine vs placebo 10 jours

Efficace pdt au moins 10 sem

p=0,02

Psychothérapie cognitivo-comportementale

Kennedy, 2005

ECR, n=149

Mebeverine+PCT vs mebeverine

Efficacité jusqu’à 6 mois

Psychothérapie cognitivo-comportementale

37%

Répondeurs %

n=135 n=66

p=0,0001 Drossman, 2003

ECR, n=216

Efficacité PCC p=0,0001

Hypnothérapie: résultats à court terme

Efficace sur symptômes digestifs Tan, Am J Clin Hypnosis, 2005 14 études, 699 patients

Efficace sur qualité de vie Gonsalkorale, Am J Gastroenterol, 2002 Etude ouverte N=250

Hypnothérapie: résultats à long terme

Score

Gonsalkorale, Gut, 2003

ECR n=204

71% répondeurs 81% maintien à 5 ans

Hypnose: efficacité initiale et à distance Mais peu disponible, opérateurs dépendants

Conclusion (1)

Classe thérapeutique Efficacité (grade)

Régime alimentaire C

Modificateurs du transit C

Anti-spasmodiques B/C

Antidépresseurs A/B (tricycliques)

Agoniste 5HT4 / Antagonistes 5HT3

A

Thérapies cognitives A/B

Conclusion (2)

Symptôme 1e ligne 2e ligne prédominant

Douleur Antispasmodiques Tricycliques Hypnose/Psychothérapie

Diarrhée Lopéramide 5-HT3 antagoniste

Constipation Fibres, laxatifs 5-HT4 agoniste

Ballonnements Antispasmodiques Probiotiques Laxatifs 5-HT4 agoniste Tricycliques