surveillance anténatale et moment de l’a ou...
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Diabète en grossesse; Surveillance anténatale et moment
de l’accouchement
Dre Annie Ouellet, FRCSC, OB/GYN-MFM
Professeure agrégée
Objectifs
1. Proposer une surveillance anténatale optimale du bien-être fœtal pour ses patientes diabétiques.
2. Juger du moment optimal de l’accouchement.
3. Discuter du mode d'accouchement avec les patientes.
Les internistes ont peur …. du futur!
Cercle de la vie
« Imprinting » des troubles métaboliques
pendant la vie fœtale sur la vie adulte…
Bon soins anténataux et obstétricaux = amélioration périnatale
• Insuline 1922
• Échographies obstétricaux
Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition
Soins anténataux des diabétiques
• Diabète type 1 et II et diabète gestationnel • Mortalité fœtale et néonatale 3-4 fois plus élevé que les normoglycémiques
• Anomalies fœtales 3-8 fois plus élevé que les normoglycémiques
• Macrosomie et trama périnataux , etc…
• Atteinte des organes cibles
Magnitude des risques tous en relation avec le niveau
HYPERGLYCÉMIQUE
Comparaison DM I et II Complications périnatales; cohorte rétrospective
Diabète type I N=563
Diabète type II N=2 224
p
PE 14,2% 10,1% 0,01
Césarienne 61,8% 57,4% 0,06
Dystocie des épaules 2,2% 1,7% 0,88
Hypoglycémies 2,0% 1,3% 0,29
Jaunice 25,8% 22,3% 0,05
Prématurité 28,8% 18,6% <0,001
RDS 6,4% 2,2% <0,001
MIU 1,5% 1,2% 0,59
Anomalies foetales 12,4% 9,0% 0,01
SGA <10e perc 11,1% 12,8% 0,35
Macrosomie > 4 000g 11,9% 12,4% 0,76
Mission J & al. Californie SMFM 2013
Soins anténataux précoces/préconception/T1
• Bien cibler les facteurs de risque
• HbA1c < 6.5% • Diminuer les avortements spontanés
• Diminuer taux d’anomalies foetales
• Acide folique 5mg DIE préconception
• Gestion nutritionnelle (perte de poids)
• Activité physique
• Stabilisation des atteintes des organes cibles
Anomalies fœtales chez les diabétiques
Malformations congénitales RR Risque %
Anomalies cardiaques 18 8.5
SNC 16 5.3
Anencéphale 13
Spina Bifida 20
Toutes anomalies 8 18.4
Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition
Échographies selon contrôle glycémique et autres facteurs de risque Premier trimestre
Viabilité et datation 6-12 semaines
Dépistage prénatal Morpho du premier trimestre
11+3/7 à 13 6/7 semaines 30-40% anomalies majeures détectées
Deuxième trimestre
Morpho précoce et marqueurs hormones placentaires (PAPP-A, alpha-foeto)
16-18 semaines
Morpho II complète + doppler des artères utérines
20-24 semaines
Écho cardiaque foetale 20-24 semaines Surtout si HbA1c>10% en T1
Troisième trimestre
Écho sériés de croissance/LA/profil biophysique
>28 ad 34 q 1-2-4 semaines Avec décompte des mouvements foetaux
>34 semaines q 1-2 sem Ou NST 2 fois par sem
>36 semaines 2 fois par semaine (écho/NST alternance)
36-37-38-39e semaines Accouchement +/-amnio maturité Selon contrôle glycémique Protocole Diabète anténatal, CHUS Table périnatalité Haut-Risque 2012
Mort in utero et détresse foetale
• Anomalies fœtales
• RCIU • Vasculopathie placentaire • Cétose et hypoglycémies • HTA
• Macrosomie • 90e percentile/ > 4 000g • Adiposité centrale sous cutanée acquise 70% au troisième trimestre • Hyperinsulinisme fœtal • Hyperglycémies postprandiales et/ou à jeûn mère • IGF 1-2, Cytokines, triglycérides, obésité maternelle
Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition
Morbidité et Mortalité néonatale
• Polycythémie et hyperviscosité 5-10% • Kernictère • Sludge vasculaire, ischémie et infarctus reins/SNC
• Hypoglycémie néonatale 15-25% • Diminution avec gestion glycémique stricte dans les semaines précédent la naissance
et per partum
• Hypocalcémie et hyperbilirubinémie 25-50%
• Hypertrophie et congestion cardiaque ad 30% • Autorésolution à 1 an de vie • IGF-1
• Immaturité pulmonaire • Retard 1.5 semaine • Viser 39e semaine pour les diabétiques
Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition
Protocoles de surveillance fœtale selon chaque équipe obstétrique/MFM • Peu d’évidences fiables • Ajusté selon le contrôle glycémique et les autres facteurs de risque
• DM I • Surveillance très étroite d’emblée et accouchement 36-38 sem
• DM II pré-existant • Surveillance très étroite d’emblée à étroite selon contrôle glycémique et accouchement 36-
38sem • DG très mal contrôlé et/ou avec autres facteurs de risque
• Surveillance très étroite à étroite selon contrôle glycémique et accouchement 36-38 sem • DG traité insuline avec contrôle optimal sans impact fœtal ou autre facteur de
risque • Surveillance fin grossesse surtout et accouchement 38-39e semaine
• DG sous diète avec contrôle optimal sans impact fœtal ou autre facteur de risque • Surveillance fin grossesse principalement accouchement 39-40 0/7 sem
Accouchement >39e semaines: contrôle optimal seulement
Définition du contrôle optimal :
• HbA1c inférieure à 6,0
• 90 % des glycémies capillaires dans les valeurs normales
• Absences d’hypoglycémies
• Aucuns facteurs de risques ou complications maternelles ou fœtales : • Obésité IMC ≥35 • HTA • Tabagisme actif ou drogue • Macrosomie ≥ 90 percentile • Polyhydramnios • Polymédication • Maladie chronique • Âge maternel avancé ≥ 40 ans • Fertilisation in vitro (FIV) • Grossesse multiple
•
Protocole Diabète anténatal CHUS Table périnatalité Haut-Risque 2012
Âge gestationnel à l’accouchement 36-39e semaine
Minimiser morbidité et mortalité périnatale
Maximiser accouchement vaginal sans instrumentation
Effet combiné obésité maternelle et macrosomie foetale • N=7 458 ptes 2007-2010 Ottawa
• Âge moyenne accouchement 39 semaines
• Macrosomie chez mères obèses versus non-obèses • Plus de complications maternelles
• DM, PE, HTA
• 50% césariennes versus 36%
• Plus de réanimation néonatales et admissions SIN (2x)
Gaudet & al. Ottawa JOGC Sept 2014
Pas avoir peur de l’induction chez les diabétiques… • GARE 1/5 ptes
• Mythe ?: Induction augmente le risque de césarienne….
• CMAJ • Revue systématique et Méta-analyse 157 RCT
• Diminution 12% taux césar dans le groupe avec induction versus expectative • Surtout pour les termes et post-termes
• Diminution admission SIN, Mort in utero RR 0,5,
• Pas d’impact sur mortalité maternelle
CMAJ, Mishanina E & al. Juin 2014, 186(9)
Induction 38e semaine pour les diabétiques
• Cost-effectiveness
• Modèle décisionnel • À chaque 100 000 ptes induites à 38 sem
• prévenir 42 MIU
• 14 plexus permanent
• 9 pertes néonatales
• 100 atteintes pulmonaires chroniques
Nayeri & al. Baltimore SFMF 2014
Diabétique type I Modèle décisionnel-analytique
Induction Mort néonatale/100 000 MIU / 100 000
37 sem 163 0
38 110 143
39 90 289
40 96 405
41 96 474
Handicap neuro développemental/100 000
Erb’s /100 000
37 230 1057
38 131 1051
39 111 974
40 114 896
NIU & al. California SMFM 2014
MAXIMUM 40 0/7 sem… Étude rétrospective-cohorte Registres Nationaux US 2005
Diabètes versus grossesses normales confirme taux MIU et mort néonatales très élevés chez les tous les diabétiques confondues surtout après 40 sem
MIU/ 10 000 Mères Non diabétiques Mères diabétiques
37 2,31 8,62
38 3,14 13,21
39 4,03 12,73
40 7,18 22,72
41 9,30 22,46
Page J & al. California SMFM 2014
Accouchement des macrosomes Macrosomie 6% des naissances
• >4000g • 42-74% des dystocies des épaules • 56-76% plexus brachiaux
• Écho sériés nécessaires pour meilleure prédiction T3 du poids de naissance • Sensibilité 45% VPP 81% • Faux + 7- 12%
• Croissance pfe > 4 000 g avec diabète traité
• Césarienne peut être envisagée • asymétrique (AC↑)
• Croissance pfe > 4 500 g avec diabète traité • Une césarienne élective doit être fortement envisagée • 8-20% dystocie des épaules (15-30% plexus brachial dont 5-15% permanent)
• Croissance pfe > 5 000g avec diabète traité • Césarienne élective
443-489 césar pour suspicion macrosomie
pour sauver 1 cas plexus brachial…
Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition
Cohorte rétrospective Californie 1997-2006 DIABETE gestationnel
< 4 000g (n=119 582)
4 000-<4500g (n=21 801)
4500-<5000g (n=5 701)
>5 000g (n=1 294)
p
MIU 0,09% 0,11% 0,33% 1,24% <0,001
Mort NN 0,03% 0,04% 0 0,09% 0,389
Hypoglycémie 0,66% 1,3% 2,28% 3,25% <0,001
Jaunice 14,43% 16,08% 19% 23,3% <0,001
RDS 0,4% 0,67% 0,95% 2,09% <0,001
Dystocie épaules 1,53% 6,77% 10,88% 10,36% <0,001
Normales sans DG
< 4 000g (n=2 589 791)
4 000-<4500g (n=319 921)
4500-<5000g (n=47 369)
>5 000g (n=5 213)
p
MIU 0,06% 0,05% 0,12% 0,52% <0,001
Mort NN 0,03% 0,02% 0,04% 0,15% <0,001
Hypoglycémie 0,48% 1,18% 3,63% 6,66% <0,001
Jaunice 9,88% 9,84% 10,57% 12,60% <0,001
RDS 0,21% 0,25% 0,37% 0,77% <0,001
Dystocie épaules 0,95% 5,14% 10,44% 13,70% <0,001
Cheng O & al. California SMFM 2013
Conclusion
• Toutes les grossesses avec hyperglycémies maternelles sont à risques de complications maternelles et foetales en relation avec le niveau de contrôle glycémique • DM I demeure statut particulier
• Combinaison avec d’autres facteurs de risque augmente les risques tels que • AMA >40 ans, • IMC>35 • Atteintes périphériques • Impact fœtal (macrosomie) • Et autres…
Mandate un suivi anténatal attentif et étroit de surveillance maternelle et fœtale pouvant être variable d’un centre à un autre…
Mandate un plan d’accouchement discuté en fonction du contrôle glycémique et des impacts fœtaux/maternels entre 36-39 semaines
Il faut tenter d’éviter les accouchements pré-terme et post-termes (>40 sem) pour toutes les grossesses avec diabète.