SOINS SOUS CONTRAINTESOINS SOUS CONTRAINTE

Olivier CANCEILPraticien Hospitalier

Pôle 16ème- Secteur 75G17C.H. Sainte Anne

PARIS

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HISTORIQUEHISTORIQUEPhilippe PINEL (1745-1826)Philippe PINEL (1745-1826)

Médecin de la division des insensés de Bicêtre (1793)

Médecin-chef de la Salpêtrière (1795) image d’Epinal de

Pinel ôtant les chaînes des aliénés, aidé du surveillant Pussin

« Chez les aliénés, il y a une part de raison à laquelle le traitement s’adresse » Pinel à La Salpêtrière par Robert

Fleury

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HISTORIQUEHISTORIQUEEsquirol et la loi de 1838Esquirol et la loi de 1838

Jean-Etienne ESQUIROL (1772-1840), élève et successeur de PINEL - à partir de 1811 - à la Salpêtrière

Défenseur du traitement moral et de l’asile « une maison d’aliénés est un instrument de guérison »

Avec Guillaume FERRUS (1784-1861), à l’origine de la Loi du 30 juin 1838, signée par Louis-Philippe

chaque département doit disposer d’un asile l’admission et le maintien des aliénés sont sous contrôle de

l’autorité publique

Séparation des délinquants et des malades mentaux

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HISTORIQUEHISTORIQUELoi du 27 juin 1990Loi du 27 juin 1990

Mise à jour en 1990 de la loi du 30 juin 1838 Modification profonde des termes employés

mot "placement" ( volontaire ou d’office) disparaît

Apparition de la notion de consentement aux soins

Alignement sur la déontologie générale des soins (consentement "éclairé")

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LE CADRE LEGALLE CADRE LEGAL

Textes internationaux Convention des Droits de l’Homme (1950) Convention sur les droits de l’homme et la

biomédecine (1997) Recommandations européennes

Recommandation 818 (1977) Recommandation 83 (1983) Recommandation 91 (1991) Recommandation 1235 (1994) Recommandation du comité des ministres (2004)

Protocole de l’ONU contre la torture (2002) Loi française (Cf. plus bas)

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Hypothèses concernant Hypothèses concernant

l’augmentation du nombre des HSC l’augmentation du nombre des HSC

dès avant 2011dès avant 2011 Augmentation du recours aux

soins psychiatriques ? Augmentation des hospitalisations

mais pas du nombre de patients concernés ?

Augmentation de la précarité et de la désocialisation

Changement des modalités de soins ?

Réduction de l’offre de soins ? Plus grand recours aux services

d’urgence ?

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RECOMMANDATIONS DE RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005)LA HAS (avril 2005)

Evaluation clinique initiale Examen somatique Examen psychiatrique

réalisé le plus tôt possible dans un lieu calme et sécurisé « l’urgence à hospitaliser n’implique pas que le temps

nécessaire à cet examen soit raccourci » évalue le risque suicidaire recherche : ATCD auto ou hétéro-agressifs, troubles du

comportement et/ou de l’adaptation explore systématiquement

la sphère cognitive (mémoire, orientation) le contenu (idées délirantes, hallucinations) et le cours de la pensée (désorganisation, incohérence, tachy- ou

bradypsychie) Evaluation de l’environnement social et familial

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RECOMMANDATIONS DE RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005)LA HAS (avril 2005)

Evaluation de la capacité à consentir Il est recommandé d’évaluer la capacité à

consentir à partir des 5 dimensions suivantes : capacité à recevoir une information adaptée capacité à comprendre et à écouter capacité à raisonner capacité à exprimer librement sa décision capacité à maintenir sa décision dans le temps

Il est donc recommandé d’informer le patient : du caractère pathologique des troubles qu’il présente de leur retentissement possible des modalités et conditions d’application du ttt

nécessaire

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RECOMMANDATIONS DE RECOMMANDATIONS DE LA HAS (avril 2005)LA HAS (avril 2005)

Indications d’une hospit. sous contrainte

Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la nécessité de soins immédiats, il est proposé de rechercher :

un risque suicidaire

un risque d’atteinte potentielle à autrui

une prise d’alcool ou de toxiques associée

un délire ou des hallucinations

des troubles de l’humeur

le degré d’incurie

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L’HOSPITALISATION EN L’HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIEPSYCHIATRIE

Hospitalisation psychiatrique nécessaireD’un point de vue médical

pas atteinte à l’ordre public atteinte grave à l’ordre publicet/ou à la sûreté des personnes et/ou à la sûreté des personnes

consentement consentement impossible* dupossible* du patient patient en raison de troubles mentaux

désaccord accord de pas de demande demandede l’intéressé l’intéressé d’hospitalisation d’hospitalisation

d’un tiers d’un tiers

Pas d’hospitalisation SPL SPDTU ou… SPDT SPDRE

*prend en compte l’aptitude du patient à accepter ou à refuser l’hospitalisation

Tableau inspiré de « Psychiatrie légale » T. ALBERNHE, Y. TYRODE. Editions Ellipses 1996

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PROCEDURE PROCEDURE D’ADMISSION EN SPDTD’ADMISSION EN SPDT

A B CDemande de placement 1er certificat médical 2e certificat médicalÉmanant d’un tiers (médecin extérieur (médecin éventuellement

à l’établissement) attaché à l’établissement)

Vérification de la conformité des piècesPar le directeur de l’établissement

Hospitalisation

Certificat des 24 h(psychiatre de l’établissement autre que C)

NB : en cas d’urgence, un seul des certificats B ou C suffit en cas de péril imminent, pas de demande de tiers mais certificat B

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SPDTSPDT

Les soins psychiatriques sur demande d’un tiers s’adressent aux patients dont les troubles mentaux

rendent impossible le consentement et qui nécessitent des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier

Demande d’hospitalisation, accompagnée d’une pièce d’identité du demandeur

Le tiers : toute personne susceptible d'agir dans l'intérêt du sujet

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SPDTSPDT

Certificats descriptifs et non diagnostiques Formule obligatoire concluant le certificat : « … selon

l'article L 3212.1 du code de santé publique » Confirmation de la nécessité du maintien de

l'hospitalisation par les certificats des 24 heures, des 72 h, de huitaine, avis conjoint entre J10 et J12, 1 mois après la quinzaine puis mensuels

Certificat des 72h : si SPDT confirmés à 24h, doit préciser si soins en hospitalisation complète continue ou en programme de soins.

Sortie sur avis du médecin, le certificat précisant l’évolution favorable des troubles

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SPDTSPDT

Cas particulier des SPDT en cas d’urgence : risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade

1 seul certificat médical, éventuellement par un médecin exerçant dans

l'établissement d'accueil Certificateur des 72h différent de celui des 24h

Cas particulier des SPDT en cas de péril imminent (SPPI)

Pas de demande de tiers 1 certificat médical par un médecin n’exerçant pas

dans l'établissement d'accueil Certificateur des 72h différent de celui des 24h

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Quelques observations Quelques observations et conseilset conseils

Argumentez vos décisions dans le dossier médical mentionnez la position de la famille donnez-vous les moyens de la contacter recherchez le membre le plus proche dans l’entourage

Des SPDT, c’est culpabilisant Recevez l’entourage! Et prévenez-le de la levée: courtoisie… et bon sens!

Surtout retenez l’esprit de la Loi : Ce n’est pas le médecin qui demande, c’est l’entourage Le médecin valide (ou pas) cette demande Cela ne le dispense pas d’informer l’entourage de cette

possibilité s’il estime qu’il y a 1 indication

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CONTRE-INDICATIONS A LA REDACTIONCONTRE-INDICATIONS A LA REDACTIOND’UNE DEMANDED’UNE DEMANDE

DE SOINS PSYCHIATRIQUES PAR UN DE SOINS PSYCHIATRIQUES PAR UN TIERSTIERS

Rares, mais réellesPar exemple :

PersonnalitéTroubles

paranoïaque psychiatriquesdu patient du tiers

Risque d’aggravationd’un conflit (divorce, …)

entre le patient et le tiers

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PROCEDURE PROCEDURE D’ADMISSION EN SPDRED’ADMISSION EN SPDRE

(Concerne les patients compromettant l’ordre public ou la sécurité des personnes)

Décision du préfetCertificat médical

(pas par psychiatre de l’établissement)

Admission en SPDRE

dans 24h après l’admission

Certificat médical parle psychiatre de l’établissement

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SPDRESPDRE

Les SPDRE concernent les patients dont les troubles « nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte de façon grave à l’ordre public ».

Certificat médical circonstancié «… selon l'article L3213.1 du CSP »

Arrêté Préfectoral (à Paris, le Préfet de Police) ordonnant l’hospitalisation, au vu du certificat médical

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SPDRESPDRE

Certificat médical des 24 heures par un psychiatre de l'établissement d'accueil

Puis certificats des 72 h, de huitaine, avis conjoint, à 1 mois de l'admission puis mensuels

Cas particuliers des SPDRE en application de l’article D. 398 du Code de Procédure Pénale (personnes détenues) et des SPDRE « médico-légaux" (article L 3213.7)

Sortie sur arrêté préfectoral, le plus souvent sur avis médical

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LA REDACTION DU LA REDACTION DU CERTIFICAT MEDICALCERTIFICAT MEDICAL

Acte thérapeutique

ACTE MEDICAL

Acte de responsabilitéActe à expliciter

- Au patient- Aux proches

S’appuie sur : La symptomatologie La reconnaissance par le tiers de la nécessité de soins Une stratégie thérapeutique et médicosociale

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QUELQUES REGLES DE QUELQUES REGLES DE REDACTION DU CERTIFICAT REDACTION DU CERTIFICAT

MEDICALMEDICAL

Doit justifier aux yeux de personnes médicalement incompétentes la nécessité de soins obligatoires

Doit décrire en termes courants le comportement observé chez le patient

Doit éviter de mentionner : un comportement délictueux ou condamnable du patient des particularités concernant la famille des antécédents pathologiques familiaux

Doit être accompagné d’une lettre, destinée au médecin de l’établissement, détaillant les raisons motivant l’hospitalisation, les antécédents, les traitements, etc.

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SPDRE dits SPDRE dits “médicolégaux““médicolégaux“

Cas particulier des SPDRE art L. 3213-7 dits « médicolégaux », après application de l’article 122-1 alinéa 1 du Code Pénal (non-lieu, relaxe ou

acquittement) qui interrompt la procédure judiciaire avec transfert à l’autorité administrative s’il y a lieu (l’avis médical doit porter

sur l’état actuel du malade) Nécessité de décisions conformes de 2 experts pour décision de levée de l’HO. Ces 2 décisions résultant de 2 examens séparés doivent établir que l’intéressé n’est plus dangereux pour lui-même ni pour autrui.

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SPDRE dits SPDRE dits “médicolégaux““médicolégaux“

ARTICLE 122-1 du Code Pénal (Partie Législative)

N'est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte au moment des faits d 'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes.

La personne qui était atteinte au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure punissable ; toutefois la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu'elle détermine la peine et en fixe le régime.

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SPDRE dits SPDRE dits “médicolégaux““médicolégaux“

Arguments pour demande de levée Rémission des troubles Bonne compliance aux soins Acceptation du caractère pathologique des troubles Acceptation de la nécessité de poursuite des soins Prise de conscience du risque agressif

Donc exploration de multiples domaines : éléments favorables ou non sur évolution des troubles, impact présent , passé et à venir des soins, cohérence du projet ..

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L’hospitalisation des L’hospitalisation des détenus en service de détenus en service de

psychiatriepsychiatrieArticle L3214-3 du Code de la Santé Publique (Partie Législative)

Lorsqu'une personne détenue nécessite des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui, le préfet de police à Paris ou le représentant de l'Etat du département dans lequel se trouve l'établissement pénitentiaire d'affectation du détenu prononce par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, son hospitalisation dans une unité spécialement aménagée d'un établissement de santé visée à l'article L 3214-1.

Le certificat médical ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement d'accueil.

Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l'hospitalisation nécessaire.

Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, le directeur de l'établissement d'accueil transmet au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, ainsi qu'à la commission mentionnée à l'article L 3222-5, un certificat médical établi par un psychiatre de l'établissement.

Ces arrêtés sont inscrits sur le registre prévu au dernier alinéa de l'article L 3213-1

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L’hospitalisation des L’hospitalisation des détenus en service de détenus en service de

psychiatriepsychiatrieArticle D398 du Code de Procédure Pénale (Partie

Réglementaire – Décrets simples) Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l'article L

342 du code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire.

Au vu d'un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l'autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d'office dans un établissement de santé habilité au titre de l'article L 3222-1 du code de la santé publique.

Il n'est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l'article D 394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation.

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La loi du 5 juillet 2011 relative aux La loi du 5 juillet 2011 relative aux soins psychiatriques: questions soins psychiatriques: questions

soulevéessoulevées

• Complexification des procédures, multiplications des examens et certificats

• Mais surtout changement radical de la relation thérapeutique…

• … et de notre mission si nous n’y prenons garde• Un a priori stigmatisant?• La judiciarisation, un vrai progrès?• L’hospitalisation sans tiers et la disparition de la sortie

CAM: le médecin devient demandeur et certificateur• Les familles, épargnées ou exclues et déresponsabilisées? • Les programmes de soins ambulatoires contraints : le

pour et le contre• Seul progrès incontestable: la nécessité de mieux

argumenter nos certificats• Restons médecins (au courant de la loi), ne devenons pas

juristes!