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[email protected] SFLS 2016 Montpellier

Tabac, alcool, cannabis :

s’en sortir ou pas

Octobre 2016 Montpellier

Tabac /cannabis : La prise en charge

médicale (enjeux, modalités du sevrage)

Pr Bertrand Dautzenberg

Cet intervenant :

a déclaré ses liens d’intérêt

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.


Le tabac impliqué dans 6 des 8 principales

causes de mortalité selon l’OMS

Tuberculose

8

Cardiopathie ischémique BPCO

VIH/SIDAMaladie

diarrhéique

Cancer de la trachée,

bronches, poumons

Maladie cérébro-

vasculaire

Millions de décès 2005

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Une des 8 principales maladies

autres causes

Cause mortalité liée au tabac

Infection voies respiratoires

basses


Chute du risque de mortalité par cancer du

poumon après arrêt du tabac

Source : Doll R et Peto R. BMJ 2000 ;321:323-9

BDNT2005-13EFR-012

Pas d’arrêt du tabac

Arrêt à 60 ans

Arrêt à 50 ans

Arrêt à 30 ans

Non fumeur

40 ans 75 ans50 ans 60 ans 70 ans

Incidence de cancer bronchique (/100 000)

10

100


Etude sur 1 million de femmes 2012

Risque significatif

pour 22maladies


Mortalité par cancer du poumon en France chez les hommes et chez les femmes


Principaux effets sur la santé

Cancers

Poumons

Larynx

Oesophage

Vessie

Pancréas

Langue pharynx

Autres

maladiesAVC

BPCO

Coronaropathies

Anévrysme de l’aorte

Artériopathies des

membresSource : Surgeon General

report US

Department of Health

and Human Services,

1989.


Risque vasculaire tabac

Artère normale

Thrombose

Thrombose sur

plaques

d’athérome

Tabac

[email protected] SFLS 2016 Montpellier 9

Cohorte

aquitaine

VIH

Risque plus élevé :

> 45 ans (odds ratio "OR" : 1,7)

drogue IV (OR : 4,3)

VIH non contrôlée (OR : 1,2)

Dg> 5 ans (OR : 1,5).

60% ont une dépendance à la nicotine moyenne ou forte

70% ont déjà essayé d’arrêter de fumer au moins une fois ;

Tabagisme dans la cohorte ANRS Aquitaine 2002

51%

Pop

générale

34%

FUMEURS


Clinical infectious diseases

Parmi les personnes touchées par le VIH, le taux de mortalité est triple par rapport aux

non-fumeurs, tandis que le risque de mortalité associée au tabagisme, toujours pour cette

population est double par rapport à celle de contrôle non-VIH.

étude conduite par Marie Helleberg à Copenhague, sur une cohorte nationale danoise

2921 patients positifs au VIH

10 642 contrôles parmi la population générale du Danemark.

suivis pendant 4 ans.

patient de 35 ans positif au vih a une espérance de vie moyenne

de 62,6 ans si il est fumeur,

de 78,4 ans si il est non-fumeur.

les patients vivant avec le VIH perdent plus

d'années de vie à cause du tabac

que de la maladie VIH

les patients vivant avec le VIH perdent plus

d'années de vie à cause du tabac que de la maladie.


Test de Fagerström

1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?Dans les 5 premières minutes 3

Entre 6 et 30 minutes 2

Entre 31 et 60 minutes 1

Après 60 minutes 0

2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?

Oui 1

Non 0

3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?

La première le matin 1

N’importe quelle autre 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?10 ou moins 0

11 à 20 1

21 à 30 2

31 ou plus 3

5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?

Oui 1

Non 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la

journée ?

Oui 1

Non 0

Source : Fagerström

traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

…dépendant

0-2 pas

3-4 faiblement

5-6 moyennement

7-10 forte ou très forte


accumbens

Cortex

Des parties du cerveaux ne sont en rien sous le

contrôle de notre volonté

J’ai faim

J’ai soif J’ai sommeil


accumbens

Cortex

Des parties du cerveaux ne sont en rien sous le

contrôle de notre volonté

J’ai faim

J’ai soif J’ai sommeil

Ma clope !

Boulimie

Prise de poids

Irritabilité

Dépression

Troubles du sommeil

Innoculation à

l’adolescence


Ne pas demander au cortex de tout faire et de

combattre les signaux du noyau accumbens

(le centre du plaisir)

accumbensSevrage brutal en nicotine

Récepteurs libres

Crient famine

Ne pas fumer quand vous avez envie de fumer

SEVRAGE = se privé de…

Boulimie

Prise de poids

Irritabilité

Dépression

Troubles du sommeil

non

Cortex


Réduire dans un premier temps au silence le noyau

accumbens, sans effort pour ne pas fumer (ou très peu)

accumbens

Apport à volonté de

nicotine non-fumée

Récepteurs saturés en nicotine

Silence, ne demande plus rien

Fumez quand vous avez envie de fumer

Pas de privation

Pas de boulimie

Pas de prise de poids

Pas d’irritabilité

Pas de dépression

Peu de troubles sommeil

oui

Cortex


Après 2 à 6 semaines de réduction du tabagisme

analyser le motif des dernières cigarettes

Cigarette au réveil Manque nicotine : adapter les prises

Cigarette au café reflexe conditionné: dissocier les actes

Cigarette avec amis convivialité : annoncez arrêt

Cigarette gestion humeur & stress trouvez autre doudou

…Mais continuer à saturer les récepteurs pour casser

le craving pharmacologique


plus de pic de nicotine

le nombre de récepteurs diminue en 2 3 mois,

sans effort 4 fois sur 5

accumbens

Cortex initialement

1 mois

2 mois

3 mois


Les stades de préparation à l'arrêt du tabac

Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin

Psychol, 1991; 59: 295-304

Envisage de

s’arrêter

Décide de

s’arrêter

Essaye

d’arrêter

Recommence

préparation

Ne recommence pas

MaintienFumeur

satisfait

Arrête


Entretien motivationel pour faire évoluer vers le changement

Qu'aimez-vous dans le fait de

fumer ?

Que n'aimez-vous pas dans le fait de

fumer ?

Le pour Le contre


Choisir sa date d’arrêt

Décision

d’arrêter

Fixer

dateArrêt

Se

préparer

•Faire le deuil de la cigarette, s’imaginer non fumeur,

•Casser ses habitudes : changer sa façon de fumer,

•Faire le point sur son alimentation et activité physique.

BDNT2005-20PEC-030


méta analyse de Fiore 2008

1,0

1,5

1,9 2,0

3,1

3,6

-

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

placebo Nicotinegomme

NicotinePatch

Bupropion Varénicline Patch + NRToral

OR abstinence à 6 mois/placebo


méta analyse de Fiore 2008

11%

14,40%

18,80%

26,50%28,40%

25,50%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

zéro min 1-3 min 4-30 min 31-90 min 31-300min

>300 min

Taux abstinence estimée en fonction du temps total passé par les professionnels


La baisse du taux de nicotine pousse à fumer

heures

niveau de satisfaction

sensation de manque

cigarettes cigarettescigarettes

Le fumeur fume parfois par plaisir.

Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter

le déplaisir lié au manque de nicotine.

Le comportement est identique à celui d’un

sujet dépendant d’une autre drogue quand il est

en manque.

Concentration de nicotine dans le sang


Les 2 objectifs de la substitution nicotinique

Cellules du n.

accumbensNormal

(non fumeur)

Anormal

(fumeur)

Récepteurs libres

manque

Membrane

Récepteur

nicotinique

Nicotine

Beaucoup de récepteurs

sur la membranePeu de récepteurs

sur la membrane

La substitution nicotinique a 2 objectis

Saturer les récepteurs pour calmer

le manque (effet immédiat)

Diminuer le nombre de récepteurs pour

désaccoutumer du tabac (plusieurs semaines)


substituts nicotiniques disponibles

Gommes

classiques

Gommes

pelliculées

Compr

à sucer

Comprimés sub

linguaux

Inhaleur

Nicotinell®

Nicopatch® Niquitin®Nicorette®

Nicotine plasma Nicotine plasma Nicotine plasma

0 8 16 24 32 0 8 16 24 32 0 8 16 24 32

Nicotinell®

Nicopatch®

Patch

Formes orales

Spray

buccal


Si ce n’est fait implémentez cette procédure

dans votre service à l’occasion du

Moi(s) sans tabac

Tous les fumeurs ont a disposition des formes orales

patch proposé <10 cig/J 11-20 cig/j 21-30 cig/j > 30 cig /L

> 60 minutes □ → 0 □ → 10 □ → 15 □ → 25

30-60 minutes □ → 0 □ → 15 □ → 15 □ → 25

6-30 minutes □ → 10 □ → 15 □ → 25 □ → 25

0-5 minutes □ → 10 □ → 15 □ → 25 □ → 25+10

(à adapter si les patchs ne sont pas des formes 18 heures)

A adapter dès le lendemain

Fumez-vous ou fumiez-vous

encore récemment ?

NonouiPour diminuer le manque

et complications…


L’e-cigarette un produit qui bouleverse

l’abord du tabagisme et du contrôle du tabac

27

Tabac brulé

Tabac chiqué

et présé

(marginal)

marginal

Substituts

nicotiniques

en

prescription

pour sevrage

NRT otc

reduction

associations

…

Cigarette a

combustion

réduite Ploom

Snus basse

nitrosamine

E-

cigarette

evoke

2016


Fonctionnement e-cigarette

Rapport et avis d ’experts sur

l’e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé

Mai 2013

Rapport et avis d ’experts sur

l’e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé

Mai 2013

embout

cartouche

atomiseur batterie ± diode

Sous l’effet de l’inspiration la valve déclenche le processus. La pile allume la diode et chauffe instantanément le filament de l’atomiseur. La température du filament monte à 50-250°C et transforme en gaz l’e-liquide absorbé sur

les fils de textile. La diode s’allume quelques secondes sous l’impulsion électrique reçue de

la pile (si existe). Le gaz formé par l’atomiseur se refroidit et forme de très fines

gouttelettes qui constituent le brouillard simulant la fumée d’une cigarette Le brouillard formé est inhalé par le consommateur.


La sécurité apportée par la norme expérimentale

AFNOR XP90-300-2 pour le e-liquide

Bouchon sécurité enfant normé

Embout compte goutte

Norme taille embout

Norme control fuite

Norme interaction flacon/liquide

Norme information consommateur

Norme prévention utilisation allergènes

Norme control taux nicotine (± 5%)

Produits interdits : diacétyl, formaldéhyde;..

29

>80%

Propylène glycol

ou

Glycérine végétale

Nicotine 0%2%

Alcool 0%8%

Arômes 1%8%

Eau < 4%


Le médecin ne doit pas se tromper en guidant ses patients

dans le choix des doses initiales de nicotine

Throat hit

Nicotine

cerveau

Absorption

Nicotine ?

30

Nicotine 0.1 Nicotine 1

Nicotine

2 mg/ml

Nicotine

2o mg/ml

Rôle majeur durée bouffée,

intensité bouffée, nombre de

bouffées, quantité consommée


Les cancérogènes de la fumée de tabac

ne concernent pas la vape

31

Fumée de tabac Vapeur e-cigarette

Goudrons

(benzopyrène,..)

Nitrosamines

Aldéhydes

(formaldéhyde,

acroléine,..)

0

<0,1%

<10% si bonne utilisation

(cuve non vide, voltage non excessif)

> tabac si mauvaise utilisation

10-30 mg/cig

3-12 mg/cig

0,1-0,3 mg/cig

0,01 mg/10 puffs


Varénicline (Champix®)

La varénicline

est un agoniste

antagoniste

des récepteurs

alpha 4 béta 2

de la nicotine


Age médian 45ans, 83% d’hommes,

médiane du nadir de CD4+: 213/mm3, e CD4+: 617/mm3

Les effets secondaires de grades 3 et 4 reliés

7 patients dans chaque bras,

effets secondaires psychiatriques

(5 dans bras varénicline et 4 dans bras placebo)

« La varénicline peut aujourd’hui être considérée comme une molécule

de référence chez les patients infectés par le VIH, fumeurs réguliers,

motivés pour arrêter de fumer. »

Etude inter-activ

S 12 S48

102 dans le bras Champix® 34,3% 17,6%

111dans le bras placebo 12,6 % 7,2%VIH

fumeurs


Facteurs de la reprise

Facteurs externes

de reprise

( où,

avec qui,

comment ? )

Facteurs internes de reprise

( émotions,

pensée,

Images )

RepriseAnticipation


Cannabis et HIV

La prise en charge médicale chez

le sujet porteur du VIH

Pr Bertrand DautzenbergAPHP Pitié Salpêtrière

Université Paris 6 umpc

Président Paris sans tabac

Vice président Respadd


Fumées du Cannabis

Nitrosamines

irritant + cancérogène

COhypoxie sang

+ muscle

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

THCcerveau

addiction

Dioxines

cancérogène

Acroléine

irritant


Réduction du risque cannabis

pour le pneumologue pour co-addiction nicotine

démon joint/tabac joint/tabac

joint/herbe à fumer

herbe fumée

joint/herbe à fumer

herbe fumée

vaporisation vaporisation

ange ingestion ingestion

Pour le poumon, le Pb n’est pas le THC, mais ce qui l’entoure


Le THC et autres

cannabinoïdes sont toxiques

pour le cerveau

Une priorité de santé

publique : en arrêter ou en

réduire la consommation

Pour tous

Et en + pour les

pneumologues

Le joint est la forme la

plus toxique de prise du

cannabis

il faut prioritairement

l’éliminer en France

La France est championne d’Europe pour la consommation

de cannabis et le cannabis y est utilisé sous sa forme la plus

toxique pour le pneumologue: la résine fumée avec du tabac (joints)

Le cannabis démon et démonLe cannabis en France 100 ans de

prohibitions


❶ La consommation de résine avec des plantes à

fumer au lieu de tabac ou la consommation de feuille

de cannabis sans tabac supprime le sur-risque de

rechute d’une dépendance nicotinique.

Pour les poumons, le joint de résine de cannabis associé au tabac est la

méthode la plus nocive de consommation du cannabis et pourtant c’est

la plus répandue en France.

Pour le pneumologuePour le poumon


1. Chaque unité de conditionnement de produits à fumer à base de plantes ainsi que

tout emballage extérieur porte l’avertissement sanitaire suivant: (cf)

2. L’avertissement sanitaire est imprimé sur la surface extérieure avant et arrière de

l’unité de conditionnement ainsi que sur tout emballage extérieur.

3. L’avertissement sanitaire répond aux exigences énoncées à l’article 9, paragraphe

4. Il couvre 30 % de la surface correspondante de l’unité de conditionnement et de tout

emballage extérieur. Ce pourcentage est porté à 32 % pour les États membres ayant

deux langues officielles et à 35 % pour les États membres ayant plus de deux langues

officielles.

4. Les unités de conditionnement et tout emballage extérieur de produits à fumer à

base de plantes ne peuvent comporter aucun des éléments ou dispositifs énoncés à

l’article 13, paragraphe 1, points a), b) et d), et ne peuvent indiquer que le produit est

exempt d’additifs ou d’arômes.

Directive 2014/40/UE art 21

est consacré aux plantes à fumer

Fumer ce produit nuit à votre santé


❷ La vaporisation d’huile de cannabis à l’aide de

grands vaporisateurs ou des vaporisateurs

supprime la fumée et la prise de nicotine ce qui

constitue une réduction de risque à défaut

d’obtenir un arrêt total de la consommation, qui

est toujours l’objectif ultime en terme de santé

publique.

La vaporisation du cannabis


La vaporisation remplace le

cannabis fumé si

dépénalisation

VAPE WEED EVERYDAY: The

vapour is made from high-grade

Dutch cannabis

Le cannabis « ange » ou démonLa vaporisation,

moindre risque cœur/poumon


❸ Les connaissances sur les cannabis de

synthèse non formellement illégaux et

vendus sur internet sont insuffisantes.

Dans l’état actuel des connaissances, les

médecins ne peuvent que recommander

de ne pas utiliser ces produits.

Les cannabinoïdes de synthèse


Les cannabinoïdes de synthèse,


Eurobaromètre

45% de jeunes ont pris du cannabis en France

et en Tchéquie

Pour une moyenne de 31% en Europe

Pays bas 29%

Jeunes


Depuis le vote de la loi Evin du 10 janvier 1991

(25 ans) consommation/français

Tabac (cœur de la loi conservé malgré les

lobbies)

Alcool(loi massacrée sous pression des lobbies)

Cannabis(loi 1970 de prohibition totale)

-50%

+20%

-25%

« Drogues légales »

« Drogues illégales »


Cannabis en France : Il faut tirer les leçons de

l’échec cuisant de la politique actuelle qui est contre

productive

Sortir le cannabis de la loi de 1970 et réglementer son commerce et sa consommation pour certains usages

Les travaux de l’OFDT ont

montré l’absence de lien directe

entre statut pénal et niveau

d’usage.

Comment diminuer

la place du

cannabis en France

Loi de 1970 (drogues)

Plus de répression

Echéc : France

Championne d’Europe de

la sévérité de la

législation et de la

consommation

Facilite sa prévention (Milieu de travail et jeunes)

Supprime le Traffic

Peut enrichir l’état (taxes)

Effet favorable sur la consommation globale

Formes moins toxiques


Les jeunes sont raisonnables ,

les anciens devraient écouter !

L’eurobaromètre 2014 montre que

- seuls 3% des jeunes français sont pour une libéralisation

totale,

- 14% demandent le statu-quo pénal,

- 83% voudraient que le produit soit disponible dans un

cadre réglementaire.

libéralisation totale; 3%

disponible dans cadre réglementaire; 83%

statu quo pénal; 14%

0% 20% 40% 60% 80% 100%Eurobaromètre 2014


Ce qui est démoniaque pour la France est

de stagner sans débat sur le cannabis

Il faut refuser le débat « blanc » contre « noir »,

« ange » ou « démon » et progresser du gris foncé

vers le gris clair.

Si l’on refuse de passer par les gris il faut quitter la

politique et la médecine et choisir un autre métier, mais

ne plus travailler sur l’humain.

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