REUNION ARLIN-CCLIN

Poitiers le 6 décembre 2012 Compte-rendu

IDE: Séverine JalaudinMédecin coordinateur: Colette Boisson

Infections urinaires en EHPADDr G. Béraud CHU Poitiers

• Différencier colonisation et infection - sonde urinaire (colonisée en 72h) - escarre (colonisation systématique)

Bactériuries asymptomatiques

Personne âgée: 15 à 17% à domicile 33 à 50% en institution 38 à 58% quand sondage intermittent 100% si sondage permanent

Recommandations IDSA 2009

• ECBU avant toute antibiothérapie• Si SAD >14 jours et si toujours indiquée,

changer la SAD et ECBU prélevé sur nouvelle sonde

Quand y a-t-il infection urinaire?

• Leucocyturie + si > ou = 104/ml• Bactériurie + si > 104 UFC/ml pour cystites aigües à E.Coli et autres entérobactéries (Proteus, Klebsiella) ou Staphylococcus saprophytus

si > ou = 105 UFC/ml pour les cystites à autres entérobactéries (notamment entérocoques)

si >104 UFC/ml si pyélonéphrites et prostatites

Bandelette urinaire

• Pas de BU ni d’ECBU sans symptômes

• Ne pas faire de BU sur sonde

• La BU est fréquemment + chez le sujet âgé

• La présence de bactéries dans les urines n’est pas synonyme d’infection

• Une bactériurie sur sonde est le plus souvent asymptomatique

• La colonisation ne doit pas être traitée

• 100% des sondes sont colonisées

Infection urinaire du grand vieillard

• 2 écueils:

• Porter à tort le diagnostic d’infection

• Méconnaître une authentique infection devant des signes bâtards

Antibiothérapie dans l’infection urinaire

• Éviter le traitement probabiliste chez le sujet institutionnalisé si on peut attendre

• Un large spectre ne signifie pas un traitement plus efficace mais plus de pression de sélection

Antibiothérapie dans les IU

• La seule association validée dans l’infection urinaire est:

C3G ou FQ + Aminoside

• Indications: - sepsis grave , choc septique - entérobactéries : pseudomonas, enterobacter(gr.3)

Antibiorésistance

• Tout résident peut être porteur asymptomatique de bactéries multirésistantes

• Toutes les bactéries sont concernées par la résistance

Traitement non antibiotique

• Lever obstacle, lutter contre le résidu vésical

• Diurèse 1.5l

• Si possible retirer la sonde ou bien la changer

CAT devant une incontinence

• Conduite régulière aux toilettes

• Étui pénien changé quotidiennement

• Changes

• Sondages itératifs

Indications du sondage urinaire

• Rétention urinaire

• Plaies d’escarres

• Fin de vie

Poches à urines violettes

• Âge > 80 ans• SAD > 15 jours• pH alcalin, constipation, alitement• E.Coli, Proteus, Providencia, Klebsiella• Reste souvent au stade de la colonisation• Coloration liée à l’interaction de certains

pigments

Bactéries résistantes aux antibiotiques

• BMR - définition: soit résistante à au moins 3 classes d’antibiotiques soit résistante à un agent antibiotique-clé - colonisation: pas de traitement - précautions complémentaires de contact (PCC) quelque soit

le statut du patient

• BLSE: E.Coli BLSE - + 216% entre 2002 et 2009 - Risque majeur d’impasse thérapeutique

Bactéries Hautement Résistantes

• BHR: résistant à tous les antibiotiques testés ou à au moins un antibiotique par classe

- EPCEnterobactéries porteuses de Carbamépémase

- ERGEnterobactéries résistantes aux Glycopeptides

Facteurs associés à infection/colonisation par EPC

• Hospitalisation à l’étranger

• Hospitalisation en réanimation

• Ventilation mécanique

• Diabète

• Antibiothérapie antérieure

• Provenance EHPAD ou USLD

PCC devant:

• SARM

• Acinetobacter baumanii résistant à l’Imipénème ou seulement sensible à l’Imipénème

• EBLSE

• Pseudomonas résistant à l’Imipénème

Précautions complémentaires contact

• Pour tout contact avec résident, y compris peau saine et environnement

• Pour résident atteint de maladie contagieuse transmise par contact

• Pour résident porteur de bactérie résistante

Précautions complémentaires contact

• PRESCRIPTION MEDICALE• Signalétique• Information• Renforcement hygiène des mains• Tablier de protection à usage unique• Matériel dédié au patient, désinfecté quotidiennement• Gants quand risque avec muqueuse lésée, sang, urines Port SYSTEMATIQUE des gants pour EPC,ERG

Précautions complémentaires contact

• Privilégier l’usage des lave-bassins

• Pas de traitement particulier de la vaisselle

• Entretien de la chambre en dernier

• Privilégier le linge qui se lave à chaud

Précautions complémentaires contact

• Pas d’isolement géographique du résident en EHPAD

mais discuter pour EPC et ERG• friction des mains++++• changement de protection avant la sortie de

chambre• changer la protection plus souvent• toilette cutanée et muqueuse à chaque change

Sondes urinaires

• Limiter les indications de la SAD au maximum

• Réévaluer tous les jours

• Rééducation comportementale importante

• Mesure RPM (bladderscan plutôt que sondage)

• Une SAD ne contre-indique pas une douche

Sondes urinaires

• 100% silicone: lubrifiant pas indispensable

• Pas d’antiseptique pour les soins de sonde

• Si IU: retirer la sonde ou la changer lorsque le drainage est indispensable

• ECBU sur sonde propre

Comment une bactérie devient résistante

• Résistance acquise: - mutation d’un gène préexistant - acquisition par transfert d’un gène de résistance• Une BMR n’est pas plus contagieuse mais on

ne souhaite pas qu’elle se dissémine• 2 prélèvements négatifs à 8 jours d’intervalle

peuvent faire lever les PCC

Références• POPI antibioguide

• Guide d’antibiothérapie du CHU de Poitiers

• Guide d’antibiothérapie du CH de Rochefort

• Antibiopoche: secrétariat de l’ORMEDIT Poitou-Charentes

• Surveiller et prévenir les infections liées aux soins HSCP- SFHH sept 2010

• Recommandations pour la prévention des infections en EHPAD• SFHH- ORIG Juin 2009

• CCLIN-Paris-Nord: précautions contact spécifiques ERG

• CCLIN Actualités/ maîtrise du risque infectieux en EHPAD