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Pour le groupe de travail Martine Besson - cadre hygiéniste 1 15 novembre 2012 - Journée de formation : risque infectieux et psychiatrie

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Pour le groupe de travail

Martine Besson - cadre hygiéniste

115 novembre 2012 - Journée de formation : risque infectieux et psychiatrie

Contexte

En 2008, dans la perspective d’adapter les indicateurs de lutte contre les IN et les objectifs du programme national 2009-2013, la DGS a confié aux CCLIN et ARLIN volontaires, une étude sur des établissements présentant des spécificités particulières : centre d’hémodialyse, HAD, établissements psychiatriques, SSR-SLD et CLCC.

L’ARLIN Auvergne a été retenue pour l’étude / établissements psychiatriques

2

Missions – cahier des chargesObjectifs généraux :

1.Etablir des fiches descriptives de chaque catégorie d’établissement.

2.Evaluer la pertinence des indicateurs du TBIN pour les différentes catégories d’établissements.

3

Fiche descriptive / Ets psychiatrique1. Typologie qualitative et si possible quantitative des

différentes modalités de prise en charge des soins : • les établissements très spécialisés (ex : centre de postcure

alcoolique)• les établissements qui gèrent des MAS

• ……

2. Prévalence des soins associés à un risque de transmission d’IN.

3. Description des principales caractéristiques logistiques des établissements : Pharmacie à usage intérieure, laboratoire de microbiologie (interne ou avec convention), degré d’informatisation, etc…

4

Pertinence des indicateurs du TBIN pour les Ets psychiatriques

Répondre aux questions :

1.Faut-il « garder » cette catégorie d’établissement ?• Si oui

- Proposer une adaptation éventuelle des indices composites existants, voire leur suppression

- Présenter si nécessaire un indicateur spécifique à cette activité ?

• Si non : à quelle catégorie rattacher ce groupe d’établissements ?

2.Pour ICSHA : • Avis / l’enquête sur les opportunités d’hygiène des mains réalisée en

2008 par la DGS

5

Méthode de travail

Constitution d’un groupe de travail (10 réunions entre oct. 2008 et mars 2010) :• des médecins, pharmaciens, IDE d’Ets psychiatriques

publics, PSPH et privés• des représentants des services de l’état (médecins DRASS

et DDASS et ARH)• des représentants de 2 associations psychiatrie

Etat de la situation des établissements / prévention des IN

Visite de 2 établissements de la région auvergne

Diffusion d’un questionnaire au niveau national et analyse des réponses

Rédaction d’un rapport (propositions).

6

Situation des établissements / LIN7

95 89,5 88,7 88,1 81,1 78,6 77,469,6 65,7 61,2 56,4 56

33,3

56,4 11,3 8,6

12,4 14,4 16,620,3

18 24,4

15,4 17,3

15,2

3,7 2,8 5 6,1 5,35,1 12,2 10

25,68

48,5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CLCC CH >300 LP CHR-CHU CL>100LP CL<100LP CH <300 LP Hop Loc Hémo SSR-SLD ES Psy Ambulatoire HAD MECSS

A B C D E F

ICALIN 2008

61% des établissements psychiatriques obtiennent la note A, soit un % < SSR-SLD ou hôpitaux locaux.

1/3 des établissements de psychiatrie sont répartis dans les classes B ou C.

Situation des établissements / LIN8

85,074,6

62,7

42,5 39,2 33,925,1 23,1 22,9

16,17,7

15,0

16,9

8,0

17,014,9 25,4

26,020,8 22,9

12,6

5,6

8,5

34,432,4

39,447,5

47,8 49,5

44,0

44,6

5,56,8

1,48,0 4,0

23,6

30,7

3,49,45,3

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CLCC CHR-CHU HA D CL<100LP Hémo CL>100LP CH >300 LP Hop Loc CH <300 LP SSR-SLD ES Psy

A B C D E F

ICSHA 2008

Calculé sur la base de 2 frictions hydro-alcooliques par patient et par jour (secteur psy) et de 4 ou 5 frictions si les patients sont dans un secteur SSR ou SLD

Seulement 7,7% des établissements psychiatriques ont atteint cet objectif.

Situation des établissements / LIN

71,8 65,054,4 47,5 45,2 40,7 38,7 36,1 35,3

8,5 30,0

22,0 31,524,3 32,4

20,9 31,0 33,2

5,0

25,9 22,6

28,925,4 26,7

1,4 4,6 3,57,3 6,3 4,20,0

100,0

16,019,018,30,6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CHR-CHU CLCC CL>100LP CH >300 LP CL<100LP CH <300 LP ES Psy SSR-SLD Hop Loc HAD

A B C D E F

9

ICATB 2008

Seulement 1/3 des établissements psychiatriques ont un dispositif conforme aux recommandations permettant de mettre en place une politique de bon usage des antibiotiques.

Situation des établissements / LIN10

95,0

76,161,5 57,3

47,5 44,3 42,2 36,1 33,3 31,5 30,118,1

8,6

5,0

22,5

17,920,0

33,6

24,1

43,745,3

15,2

50,1 52,5

37,3

30,2

1,4

13,3 11,226,6

9,8 16,5

48,5

18,1 16,9

42,2

55,3

0,0

1,3 0,80,3 0,3 3,0 0,3 0,0 1,9 3,1

0,0 0,0 0,4 2,72,6

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CLCC CHR-CHU Ambulatoire HAD CL<100LP Hémodialyse CL>100LP CH <300 LP MECSS Hop Loc CH >300 LP SSR-SLD ES Psy

A B C D E F Exclus

Score agrégé 2008= (ICALIN x 0,444) + (ICSHA x 0,333) + (ICATB x 1,111)

Moins de 10% atteignent la classe A.

La majorité sont classés en C.

Bilan des résultats des indicateurs de 2008

Ces résultats entraînent 2 questions :

1. Existe-t-il une inadéquation des indicateurs avec l’activité des établissements psy ?

2. Ces établissements éprouvent-ils de réelles difficultés pour lutter contre les IN ?

11

0,01 0 0 0 0,01 0,01

0,55

0,41

0,51

0,380,36

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

2006 Sud-Ouest 2007 Est 2008 Ouest 2009 Ouest 2007 Sud-Est 2008 Sud-Est

ES Psy Tout ES

Bactériémie BMR (RAISIN 2007)

12

0,6 0,59

0,51

0,43 0,4 0,370,31

0,05

0,390,32

0,190,26

0,220,16

0,1

0,010

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Hop militaire CHU CHU MCO CLCC SSR Hôp local Etab psy

SARM EBLSE

AES (Taux d’AES pour 100 ETP infirmier(e)s)

Les réseaux

Facteurs de risques d’IN (ENP 2006)

13

64,261,4

51,8 5047,2

37,4

19,5

36,5

23,7

34,6

21,1

34,8

72,2

5,19,7 8,8

13,58,1

17,1

64,2

1,40

10

20

30

40

50

60

70

80

CH/CHG SSR/SLD CHU/CHR CLI/MCO HIA CLCC CHS/PSY

Age > 65 ans Mac Cabe 1 ou 2 Immunodépression

Le score de Mac Cabe égale à 1 ou 2 permet d’identifier les patients présentant une affection engageant le pronostic vital à un ou cinq ans.

Prévalence des patients porteurs d’un dispositif invasif (ENP 2006) (intubation, cathéter et sondage urinaire)

14

74,7

43,3 42,337,6

28

12,18

2,10

10

20

30

40

50

60

70

80

CLCC CLI/MCO HIA CHU/CHR CH/CHG HL SSR/SLD CHS/PSY

Prévalence des infections nosocomiales (ENP 2006)

15

3,63

5,09

5,81

5,87

5,9

6,73

9,34

1,84

0 2 4 6 8 10

CHS/PSY

CLI/MCO

CH/CHG

Hôp local

Hôp Armées

SSR/SLD

CHU/CHR

CLCC

En 2006 , Prévalence moyenne des patients infectés dans les établissements de santé = 4,97%.

Part relative des principaux sites infectieux (ENP 2006)

16

Questionnaire national

Objectif : Connaître l’opinion des acteurs de la lutte contre les infections nosocomiales des établissements psychiatriques1. sur l’adéquation des items du bilan standardisé des CLIN2. la pertinence des indicateurs pour les établissements de

psychiatrie3. sur le risque infectieux associé aux soins des établissements de

psychiatrie

Le questionnaire (3 parties) :1. Description des activités et des modalités d’accueil, 2. Adéquation de certains items du bilan standardisé (pouvant faire

l’objet d’une modification ou d’une suppression)3. Quantification des soins à risque infectieux pratiqués dans les

établissements et pour chacun d’eux évaluation du risque infectieux associé.

17

Questionnaire national

Diffusion :• via Internet à l’ensemble des directions des 291

établissements psychiatriques (même canal qui diffuse le questionnaire du bilan standardisé)

• information par courrier

Questionnaire en ligne sur le site de la DGS disponible entre le 06/05/2009 et le 29/06/2009.

Les établissements ont eu plusieurs relances par internet via la DGS et les CCLIN.

218 réponses / 291 (75%)

18

Taille des établissements

• Médiane = 100 lits

19

41(18,8%)

29(13,3%)

42(19,3%)

63(29,9%)

28(12,8%)

15(6,8%)

0

10

20

30

40

50

60

70

0 lit ]0-50] ]50-100] ]100-200] ]200-300] Plus de 300

Répartition des lits parmi les 13 Types de prise en charge

20

0,2%

3,7%3,1%1,3%1,3%

0,9%0,3%

0,2%

54,8%

20,8%

0,2%

11,1%

2,2%

Hospitalisation complète

Hospitalisation de jour

CATTP

Accueil familial thérapeutique

SSR (lits plus places) SLD

Post cure malades mentaux

Appartement thérapeutique

Hospitalisation de nuit

Hospitalisation à domicile

Pénitentiaire

Centre de crise accueil permanent

Appartement relais

Post cure alcoolique

Bilan standardisé

Mutualisation du CLIN et ou de l’EOHH• CLIN propre à l’établissement oui : 85,8%• EOHH propre à l’établissement oui : 69,3%• Si non

- EOHH commune avec ES proche : 71,2%- EOHH commune avec ES comparable : 60,6%

Composition de l’EOHH• 1 médecin / 800 lits (71,7%)• 1 IDE pour / 400 lits (75,2%)• Secrétaire >> autre personnel >>>> Tech. bio hygiéniste

21

Bilan standardisé

Correspondants en hygiène• Médical : 1/hospitalisation complète• IDE 1/service (50%) > 1/HC (40%) >> 1/pôle (9%)

Surveillance épidémiologique des IN réalisée pour 93% des ES• Surveillance clinique ou de la prescription des anti-infectieux : 65%• Surveillance microbiologique : 80%

Formations en hygiène : inscrites au plan de formation mais pas forcément réalisées

Evaluations des pratiques : pas nécessairement tous les ans.

22

Bilan standardisé

Appréciation des objectifs de consommation de SHA

Modalités de prescription et de distribution des antibiotiques• La prescription est effectuée le plus souvent par un médecin

non psychiatre (71%) ou par un médecin psychiatre (54%).• La dispensation des antibiotiques est faite à partir d’une

pharmacie à usage intérieure (97%).

23

28,9

0%

38,1

0%

39,9

0%

40,0

0%

38,5

0%

31,7

0%

31,7

0%

38,0

0%

42,7

0%

33,9

0%

42,7

0%

42,2

0% 37,6

0% 33,5

0%

26,1

0%

25,2

0%

26,1

0%

28,0

0%

36,7

0%

30,3

0%

26,6

0%

35,3

0%

30,3

0%52,8

0%

44,0

0%

37,6

0%

35,8

0%

34,9

0%

33,9

0%

33,5

0%

31,7

0%

31,7

0%

30,7

0%

30,7

0%

27,0

0%

5% 18,3

0%

35,3

0%33

,00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

HC HdJ H de Nuit SSR Ctre CriseAP

HAD SLD CATTP AFT Post C MMent.

Péniaire ApptThérap

Post CAlcoo

Non Répondu (non concernés) non adapté adapté

Typologie des patientsLa grande majorité des établissements estime comme : fréquent ou très fréquent :

• les patients avec des troubles du comportement (94%) • les patients avec des comorbidités (74%)

comme très rare ou rare • la présence de malades avec une infection à transmission

parentérale (VIH, VHB et VHC) (68%)• des patients porteurs d’infection nécessitant la mise en place de

précautions complémentaires d’hygiène ( 77%) • des patients porteurs de trachéotomie (92%) ou de chambre

implantable (88%),

24

Perception du risque infectieux

Risque évalué comme nul ou faible par la majorité des établissements.

Même perception du risque pour les patients :• porteurs d’une maladie infectieuse transmissible par contact,

gouttelettes ou air • porteurs d’une chambre implantable ou d’une trachéotomie• hospitalisés pour autolyse par phlébotomie • porteurs d’une infection à transmission parentérale.

Seule la présence d’un trouble du comportement ou de comorbidité est associée à un risque d’infection un peu plus important.

25

Typologie des actes26

Très fréq + FréqToilette 72,10%Intramusculaire 68,30%Pansement 54,60%Kinésithérapie 50,00%VVP et sous-cutanée 45,40%Soins dentaires 34,80%Actes de podologie 30,30%Sismothérapie 19,20%Balnéothérapie 17,40%Intraveineuse 15,60%Aérosolthérapie 14,70%Utilisation de DM réutilisables 13,80%Oxygénothérapie 13,30%Sonde Urinaire 8,70%

Typologie des actes

Evaluation du risque infectieux de chaque acte

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

ToiletteIntra

muscu

laires

Kinésithérapie

Pose de VVP

PansementsBalnéothérapieSism

othérapieSoins d

entaires

Actes d

e podologieIntra

veineuses

Sondage urinaire

Aérosol Thérapie

Oxygénothérapie

Aspiration

Injection so

us cutanée

Très important Important Moyen Faible Nul Acte non réalisé Pas de réponse

Evaluation du risque infectieux de chaque acte

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

ToiletteIntra

muscu

laires

Kinésithérapie

Pose de VVP

PansementsBalnéothérapieSism

othérapieSoins d

entaires

Actes d

e podologieIntra

veineuses

Sondage urinaire

Aérosol Thérapie

Oxygénothérapie

Aspiration

Injection so

us cutanée

Très important Important Moyen Faible Nul Acte non réalisé Pas de réponse

27

Propositions /TBIN

ICALIN• CLIN : concentrer ses missions et les indicateurs que sur

l’hospitalisation complète. • Correspondants : 1 paramédical par service et 1 médical

pour l’établissement. • BMR : protocole d’alerte à partir du labo et protocole de prise

en charge.• Protocole : suppression protocole « MCJ » et « hygiène en

pharmacie » et rajout « gestion d’une épidémie ».• Audit : adaptation du nombre d’observations / Ets et prise en

charge.

ICSHA : 2 frictions hors SSR (4) et SLD (5).

ICATB : surveillance de la consommation en DDJ non pertinent.

28

Propositions d’indicateurs

Identification des actes à risque / Ets et mise à jour chaque année

100% de ces actes à risque avec protocole / check-list

29

Conclusion de notre étude

Peu de patients avec des facteurs de risque

Peu de soins à risque infectieux

Les infections ne sont pas plus acceptables qu’ailleurs • maintien de la catégorie «établissements psychiatriques»• maintien des indicateurs.

Les actions du CLIN et EOHH concentrées sur :• la promotion des précautions standard et de leur respect

dans la pratique quotidienne • des actions de formations adaptées à la prévention du risque

infectieux liée aux rares actes invasifs • une surveillance simple et opérationnelle :

• enquête nationale de prévalence (tous les 5 ans) • signalement externe des infections nosocomiales.

30

Qu’en est-il en 2012 / indicateurs ?• 2éme année de recueil des nouveaux indicateurs ICSHA.2,

ICALIN.2, ICA-BMR.

• Nouvelle classe d’établissement : Postcure alcoolique

Nouvelles classes de performance (ICALIN 2 et ICABMR) pour les

Ets.

31

Qu’en est-il en 2012 / indicateurs ?• ICALIN 2 :

• Ets psy : idem autres Ets• Rectification sur la pondération pour les centres de postcure

alcoolique (items Actions)

ICSHA : • Soins de suite et Réadaptation fonctionnelle : 6• Soins de longue durée : 4• Psychiatrie : 2• Hôpital de jour de psychiatrie : 1

32

Qu’en est-il en 2012 / indicateurs ?

ICATB :• Items idem autres Ets pour recueil en 2012 (activité 2011)• version 2 pour recueil en 2013 ( activité 2012)

ICABMR : • indicateur public en 2012 • Items idem autres Ets

Score agrégé Ets psy (Répartition avec les autres indicateurs)

(ICALIN.2 X 0,41) + (ICSHA.2 X 0,235) + (ICATB x 0,235) + (ICA-BMR x 0,12)

33

Remerciements

218 établissements psychiatriques qui ont répondu au questionnaire

Dr Luc Peyrebrune de la DGS pour la mise en ligne du questionnaire

Martine Roberti, secrétaire de l’ARLIN Auvergne

Nathalie Sanlaville, documentaliste du CCLIN

La direction, les professionnels et les EOH des CHS Ste Marie du Puy-en-Velay (43) et Clermont-Fd (63)

Les membres du groupe de travail

Les relecteurs.

34

BAROIS Monique IDE référente Centre de réadaptation Maurs (15)

BAUD Olivier Médecin coordonnateur ARLIN Auvergne Clermont-Ferrand (63)

BAYLE Franck Secrétaire Scientifique AFPB CHS Sainte Anne Paris

BESSON Martine Cadre infirmier hygiéniste ARLIN Auvergne Clermont-Ferrand (63)

BEYSSAC Solange IDE hygiéniste CHS Ste Marie Le Puy-en-Velay (43)

BOULINGUEZ Pascale Psychiatre président de CLIN CHS Ste Marie Clermont-Ferrand (63)

BRYSSINE Sylvie PH médecine Polyvalente Pdte du CLIN CHS St Cr au Mont d'Or (69)

DUCROZ Catherine Médecin ARH Auvergne Chamalieres (63)

FROMAGET Jean Médecin DDASS Haute-Loire Le Puy-en- Velay (43)

JEZEQUEL Nicole Cadre infirmier hygiéniste CHS le Valmont Montéléger (26)

JOUDRIER Isabelle Pharmacienne hygiéniste Clinique du Grand Pré Durtol (63)

LARROUMETS Valérie IDE Centre de réadaptation Maurs (15)

LAVILLE Nadine IDE hygiéniste CHS Ste Marie Clermont-Ferrand (63)

LEROY Alain Médecin DRASS Auvergne Clermont-Ferrand (63)

PELISSOLO Antoine Psychiatre CHU Pitié Salpêtrière Paris

PLANCHE François Psychiatre CHU Clermont-Ferrand (63)

POBEAU Chantal IADE hygiéniste CHU Clermont-Ferrand (63)

SARAVANE Djéa Médecin CHS Ville Evrard (93)

SERVE Joelle Pharmacienne présidente du CLIN Clinique des Queyriaux Cournon d'Auvergne (63)

TRAMIER Violaine Pharmacienne présidente du CLIN CHS Ainay-le-Château (63)

35Membres du groupe de travail

Merci pour votre attention

36