rapport de certification centre hospitalier de rouffach

CENTRE HOSPITALIER DEROUFFACH27 rue du 4eme rsm

Bp 2968250 Rouffach

SEPTEMBRE 2015

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL

17MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

21DROITS DES PATIENTS

25PARCOURS DU PATIENT

30DOSSIER PATIENT

34MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER DE ROUFFACH / 680000874 / septembre 2015 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER DE ROUFFACH / 680000874 / septembre 2015

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER DE ROUFFACH / 680000874 / septembre 2015

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER DE ROUFFACH

27 rue du 4eme rsm

68250 Rouffach

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 680001179CENTRE HOSPITALIER DE

ROUFFACH

27 rue du 4eme rsmBp 29

68250 Rouffach

Etablissement de santé 680009149CENTRE RESSOURCES

REGIONAL SUR L'AUTISME27 rue du 4eme rsm68250 ROUFFACH

Etablissement de santé 680006699

CH DE ROUFFACH-APPARTEMENT

THERAPEUTIQUE DECOLMAR 68G03

3 rue des poilus68000 Colmar

Etablissement de santé 680006608

CH DE ROUFFACH-APPARTEMENT

THERAPEUTIQUE DEROUFFACH

21 rue des tulipes68250 Rouffach

Etablissement de santé 680017886 HDJ COLMAR ADULTES13 rue charles sandherr

68000 COLMAR

Etablissement de santé 680017878 HDJ PFASTATT 68 G041 rue henri haeffely

Rue haeffely68120 PFASTATT

Etablissement de santé 680000866CH DE ROUFFACH-HÔPITALDE JOUR DE PSYCHIATRIE

DE L'ÂGE AVANCÉ

2 rue du marechal lefebvre68250 Rouffach

Etablissement de santé 680006368CH DE ROUFFACH-HOPITAL

DE JOUR1 boulevard du general leclerc

68000 COLMAR

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUT-RHIN / GRAND-EST



DE JOUR ADULTE6-7 quai d'isly

68100 Mulhouse


DE JOUR ENFANTS13 rue du rhone68100 Mulhouse


DE JOUR ENFANTS3 faubourg de colmar

68700 Cernay

Etablissement de santé 680000874CENTRE HOSPITALIER DE

ROUFFACH

27 rue du 4eme rsmBp 29

68250 Rouffach

Etablissement de santé 680006749APPARTEMENT

THERAPEUTIQUE DE THANN68G05

39 rue gerthoffer68800 Thann


DE JOUR ADULTE19 rue henri lebert

68800 Thann

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

MCO Médecine 8 /

Santé mentale Psychiatrie générale 323 145

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 12 51

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTQualité de vie au travail

Management de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Unité «Exploration durythme veille –

sommeil »

Troubles dusommeil

Hospitalisationprogrammée

/ MCOAdulte H/F

2 Secteur ouvert Dépression Transfert d’unautre

établissement

/ Santémentale

Adulte H/F

3 Secteur fermé Psychose

(Passage enisolement)

Admis enhospitalisation

sansconsentement

/ Santémentale

Adulte H/F

4 / Troubles ducomportement

Hospitalisationprogrammée

/ Santémentale

Enfant ( Ou ado?)

5 HDJ adulte Psychose / / Santémentale

Adulte H/F

6 HDJ âge avancée ApparentéAlzheimer

Prise en chargeen EHPAD ou

structure

/ Santémentale

Personne âgée


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

medico so le

7 UCSA

(Maison d’arrêt deColmar)

/ / /Adulte H/F -Détenu

8 / Psychotiquedéficitaire

/ / Santémentale

Adulte H/F

9 / Entré enpsychose

Primo entrant /Sujet Jeune


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à mesurer la stratégie et le mode de management mis en place parl'établissement pour le développement de l'approche qualité de vie au travail. Il s'agit notamment de démarchesqui contribuent - à mieux accompagner l'encadrement pour promouvoir la qualité de vie au travail, - à mieux favoriser et soutenir l'expression des professionnels, - à mieux soutenir les professionnels, dans leur engagement au quotidien dans le travail, - à mieux concilier la vie privée et la vie professionnelle.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Une politique d’engagement fort de l’établissement dans une démarche Responsabilité Sociétale DéveloppementDurable (RSO DD) sur la base du modèle de responsabilité sociétale AFAQ 26000 a été définie sous la forme de dixaxes stratégiques. Il s'agit d'un positionnement stratégique novateur dans le monde de la santé. Au fur et à mesurede son déploiement, l'option stratégique retenue est de positionner cette démarche comme démarche intégrative.Elle participe à la promotion de la qualité de vie au travail dans le cadre de son volet Ressources Humaines,relations et conditions de travail. L’établissement accompagne le passage d’une vision segmentée de la qualité devie au travail à une vision globale en ayant fait le choix volontaire de s'engager dans cette démarche RSO DDparticulièrement exigeante et ambitieuse, au travers notamment de la prise en compte des attentes de toutes lesparties prenantes internes et externes.

Néanmoins, il n'existe pas de plan unique d'amélioration de la Qualité de Vie au Travail (QVT). L'articulation desdocuments stratégiques entre eux et la mise en cohérence des démarches participant à la promotion de la QVT nesont pas effectives : projet social, gestion du document unique, démarche RSO DD au travers notamment d'unemise en perspective entre les axes du projet d'établissement et les exigences de la norme ISO 26000. Aujourd'hui,les démarches concourant à la promotion de la QVT restent parallèles à la démarche RSO DD.Les objectifs d'amélioration des différentes démarches ne sont pas tous assortis de tableaux de bord d'indicateurs.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a fait le choix d'être accompagné par un prestataire externe pour la structuration et la conduite de sadémarche RSO DD. Une organisation interne pour le pilotage de cette démarche a été mise en place, elle comprendun comité de pilotage qui se réunit trois fois par an, et un réseau de référents.Un plan de communication structuré interne et externe a été élaboré sur la démarche RSO DD. Les membres dudirectoire ont été formés en janvier 2013. Les référents RSO DD vont l'être en mars prochain.

Une formation associant les partenaires sociaux et les professionnels concernés, portant sur le rôle du CHSCT dansl’amélioration des conditions de travail au travers notamment de la gestion du document unique, est inscrite au plande formation 2015.

La conduite de l'étude sur les Contraintes Psycho-Organisationnelles/Troubles Musculo-Squelettiques, menée enpartenariat avec le CHU de Strasbourg, a fait l'objet d'une communication auprès de dix unités d'hospitalisationcomplète constituant le périmètre de la démarche.

Néanmoins, au regard des besoins identifiés, les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail envisagées necomportent pas systématiquement l'allocation de ressources nécessaires à leur mise en œuvre

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management des pôles et des structures organisent la déclinaison des différentes actions liées à la qualité de lavie au travail. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes,notamment par des informations régulières. L'encadrement de proximité des services rencontrés s'assure de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes,etc.). Des actions correctives sont identifiées avec la participation des professionnels. Les résultats en sontcommuniqués aux équipes.Des réunions de services, des réunions de fonctionnement ainsi que des espaces de discussion informels sur letravail participent de la qualité de vie au travail en termes de régulation des relations de travail.L'encadrement a un rôle de soutien auprès des équipes permettant des prises en charge apaisées. Le lien qualitédes soins et qualité de vie au travail revêt une place essentielle dans les pratiques des professionnels de terrain etdu management.Les entretiens d’évaluation permettent la reconnaissance et la valorisation du travail réalisé (re-motivation aux diresdes soignants, retours personnalisés appréciés). L'entretien annuel d'évaluation est conçu et perçu comme pouvant"prévenir la perte de compétences".

b. Synthèse générale


Le dispositif d'évaluation de la qualité de vie au travail n'implique pas l'ensemble des professionnels et acteursinstitutionnels. Les partenaires sociaux se sont, en effet, impliqués de manière discontinue dans les démarchesengagées concourant à la promotion de la Qualité de vie au travail.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

L'établissement accorde une attention particulière aux ressources favorisant la qualité de vie au travail. Lesressources en compétences, matériel et documentation (accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans lesservices. Le plan de formation mis en oeuvre est apprécié par les professionnels rencontrés. La formation sur ladétection des prodromes et sur la mise en place d'une cohérence d'équipe en situation de gestion de violence(formation OMEGA) est particulièrement repérée comme contribuant au bien-être des patients et à celui dessoignants.

Des espaces de détente pour les professionnels sont en place dans la majorité des services avec un temps depause octroyé d'une vingtaine de minutes.

La lisibilité de la gestion électronique documentaire participe à un confort de travail permettant un accès facilité à ladocumentation liée à l'activité de chaque professionnel.

Les horaires en vigueur dans l'établissement pour la majorité des soignants concourent à la conciliation entre vieprivée et vie professionnelle avec un cycle de veille par mois. Ils permettent également le maintien de temps derecouvrement inter-équipes d'une trentaine de minutes en faveur d'une qualité du travail.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le Centre Hhospitalier de Rouffach a obtenu une note le plaçant au second niveau de progression du modèle AFAQ26000, ce qui lui donne droit à l'affichage externe du logo Progression AFAQ 26000 délivré par AFNOR Certification.Sur le plan des réalisations concrètes issues de cette démarche RSO DD, un travail de définition de la vision, desmissions et des valeurs a donné naissance à une nouvelle charte d'établissement. Ces travaux ont associél'ensemble des professionnels via un questionnaire largement renseigné et des focus groupes intégrant le personnelmédical et non médical. Cette charte contribue pleinement à la construction d'un sentiment d'appartenance àl'institution. Elle est affichée dans tous les services et peut servir quelquefois de support lors des entretiens annuelsd'évaluation avec les agents. Les professionnels rencontrés connaissent cette charte et se retrouvent dans lesvaleurs retenues. Le message institutionnel véhiculé par le biais de cette charte est celui "d'union de noscompétences pour développer un service de qualité". Toujours au titre de l'effectivité de la mise en œuvre, unecartographie des parties prenantes internes et externes et de leurs attentes a été également établie en groupepluriprofessionnel.L'établissement a été l'un des premiers dans la région à signer une convention avec le Fonds pour l'Insertion desPersonnes Handicapées dans la Fonction Publique. Il a mis en place un comité de maintien dans l’emploi qui seréunit mensuellement apportant des solutions concrètes à des situations individuelles et permettant une synergieimpliquant la direction des ressources humaines, le référent handicap, la direction des soins, la direction de laqualité et des risques, des représentants syndicaux et le médecin du travail.Le déploiement de la Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences a permis l’élaboration d’unecartographie exhaustive des métiers, la mise en place d'entretiens de formation et d'une évaluation professionnellepar objectifs. Le maintien dans l'emploi des seniors et le cas échéant l'évolution dans l'emploi des agents de plus de50 ans a fait l'objet d'actions spécifiques telles que la mise en place d'entretiens professionnels de deuxième partiede carrière et la promotion d'une culture gobale du tutorat valorisant la transmission des savoirs et savoir-faire.Le médecin du travail et la psychologue du travail conduisent depuis trois ans, avec un appui méthodologiqueextérieur et en partenariat avec le CHU de Strasbourg, une démarche d'évaluation et d'action sur les ContraintesPsycho-Organisationnelles et leur lien avec les Troubles Musculo-Squelettiques. Cette démarche mobilise unedizaine d'unités de soins et se traduit en actions concrètes dont la mise en œuvre est menée à l'échelle de l'unité ouà l'échelle institutionnelle.La gestion du document unique implique l'encadrement des services dans le cadre de la mise à jour annuelleréglementaire.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Parmi les évaluations réalisées, la démarche RSO DD a été l'objet d'un état des lieux en novembre 2012 puis d'uneévaluation "suivi 1" en avril 2014.La mesure d’appropriation de la charte « missions, valeurs, vision » est réalisée lors des entretiens annuelsd’évaluation. Tous les trois ans, une enquête sur les conditions de travail axée sur le recueil de la perception desprofessionnels est diligentée par la direction des ressources humaines. Un bilan annuel de l'avancée du projet socialest soumis aux instances.


Toutefois, le dispositif d'évaluation du processus Qualité de Vie au Travail est incomplètement structuré ; lesévaluations partielles des actions menées dans les différentes démarches relevant du domaine de la Qualité de Vieau Travail n'intègrent pas un dispositif global.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.

La démarche d’évaluation des Contraintes Psycho-Organisationnelles /TMS a permis une écoute desproblématiques, vécue très positivement par les agents qui ont pu y participer. Ces travaux ont conduit à des actionsd’amélioration portant notamment sur les interférences au travail et sur l’élaboration des valeurs de service.

L’évaluation de la gestion du document unique a abouti à la nécessité d’accroître la lisibilité de la forme dudocument lui-même et des actions menées. La psychologue du travail a été positionnée comme référente de ladémarche, en charge de la mise à jour annuelle du document en lien étroit avec l’encadrement des services. Unplan d’action sera présenté fin février en CHSCT.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.



MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR


Il existe une politique, définie, connue et diffusée en termes de management de la qualité et de gestion des risques.Elle comporte des objectifs élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse desrisques a priori propres à l’établissement. Cette politique, définie et structurée, comporte des objectifs d'améliorationet des mesures de traitement des risques, adaptés aux données, à la capitalisation sur l'antériorité, la veilleréglementaire et les spécificités de l'établissement. Elle repose sur la hiérarchisation des risques et la déterminationdes modalités de leur traitement ainsi que sur l'identification des objectifs d'amélioration définis. L’établissements’est approprié le Compte qualité et en a fait un outil de pilotage interne en complément de l'agrégation de données,qui constitue le Programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les ressources et les modalitésde suivi du PAQSS sont identifiées. Par ailleurs, l'établissement met en œuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires permettant également d'apporter les réponses nécessairesen termes d'objectivation et de traitement de la prise en charge. La participation des usagers est reconnue etfacilitée, qu'elle concerne l'information sur les projets institutionnels, la gouvernance de la qualité et l'assistancecontinue des usagers comme des familles.


L'établissement a mis en place une organisation destinée à permettre le pilotage du processus de management dela qualité et de la gestion des risques. Il a identifié des plans d’actions en lien avec la thématique. Les rôles et lesresponsabilités des pilotes sont définis et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. La politiqued'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est connue et diffusée dans l'établissement. Les interfacessont inscrites dans l'organigramme et les circuits relatifs au processus sont définis. L'organigramme regroupant lesliaisons fonctionnelles et les missions des instances permet d'appréhender l'ensemble de la démarche. Lesinstances participent à l'articulation des activités au service de la politique de management de la qualité et degestion des risques. La coordination des dispositifs de vigilances intègre la veille sanitaire dans la gestion globale dela qualité et des risques. Cette organisation est destinée à faciliter la cohérence des missions et des compétencesainsi que la concertation entre les professionnels et entre les secteurs d'activité. Une fonction de coordination de lagestion des risques associés aux soins est identifiée dans l'établissement. Un dispositif de gestion des événementsindésirables permettant notamment l'analyse des causes profondes selon une méthodologie adaptée et associantles professionnels concernés, est en place.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de la disponibilité des ressources humaines entermes d'effectifs, en matière de formation initiale et continue et d'actualisation des connaissances ainsi que leurappropriation. Les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures,protocoles, dispositif de gestion documentaire accessible, connu, adapté et opérationnel) nécessaires sontdisponibles, afin de remplir la mission de l'établissement. Des actions de communication sont mises en place poursensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus. La politique et l'organisation del'évaluation des pratiques professionnelles trouve son prolongement dans le dispositif de développementprofessionnel continue (DPC), d'appropriation des pratiques professionnelles (APP), de mise en place de RMM,RCP et REX. Les situations de crise sont identifiées : le Plan Bleu est opérationnel. Le Plan Blanc est en cours deréactualisation. Un exercice a été réalisé en 2012 sur l'ensemble de l'établissement. Le thème retenu pour l'exerciceatteste de la pertinence de cette opération.



Le secteur d'activité met en œuvre les organisations définies par le management interne. Les responsables de pôleset des unités ainsi que les pilotes relaient la dynamique auprès du patient. L'établissement a impulsé cettedynamique visant à sensibiliser et impliquer les professionnels autour des démarches qualité et sécurité des soins.A cet effet, les usagers et leurs représentants participent activement à l'élaboration et la mise en œuvre de ladémarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, dans le cadre de la CRUQPC, du Conseil desurveillance, de la Maison des Usagers, des binômes d'écoute et de temps dédiés, (journées, semaines et actions,régionales). La gestion des plaintes et des réclamations impliquant les professionnels et les représentants desusagers est intégrée au dispositif et contribue à l'élaboration et au déroulement du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.Les projets de pôle traduisent les objectifs institutionnels. Compte tenu des risques et des besoins identifiés, lemanagement de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche



institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Cette déclinaison repose sur la concertationinstitutionnalisée et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières etla mise à disposition d'une gestion documentaire accessible et adaptée. La déclinaison de la démarcheinstitutionnelle s'accompagne d'évaluations périodiques des activités et des pratiques auprès des unités, deséquipes et des professionnels. Le directeur, les instances concernées, les responsables et les pilotes s'assurent dela conformité des pratiques par rapport aux dispositions définies. La coordination des différentes composantes dusystème qualité et gestion des risques est en place. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin,(dysfonctionnements, baisse des résultats ou des indicateurs, etc.). Ces actions sont identifiées par lesresponsables et les instances concernés, avec la participation des professionnels et des référents impliqués dansles démarches qualité et sécurité des soins. Les résultats des évaluations et les actions d'améliorations définies sontdiffusés.


Les ressources en compétences en termes d'effectifs formés (formation initiale et actualisation) sont disponibles.Les ressources matérielles incluant notamment les locaux et les équipements, les ressources documentaires(accessible, adaptée, actualisée et connue), sont disponibles dans les secteurs d'activité. Elles sont en adéquationavec les besoins, sur les plans quantitatif et qualitatif. L'établissement utilise les données du compte qualité auservice de la dynamique de gestion des risques.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les projets de pôle et de secteur traduisent les objectifsinstitutionnels en plans d'actions d'amélioration. Les acteurs sont associés (équipes, instances opérationnelles,patients, représentants des usagers). La traçabilité des différentes actions réalisées est globalement assurée. Desindicateurs de suivi des thématiques sont en place et une analyse des données est réalisée. L’établissementparticipe au recueil IPAQSS et au dispositif Hôpital Numérique, les résultats en sont accessibles sur la gestiondocumentaire. Une organisation est en place pour assurer la réponse aux alertes sanitaires ascendantes etdescendantes. Les vigilances sanitaires sont en place. La démarche concourt à assurer la prise en charge dupatient, à chaque étape de sa prise en charge. Les parcours de patients traceurs confortent ces constats.

Néanmoins l'analyse des causes profondes des événements indésirables graves n'est pas réaliséesystématiquement dans tous les cas pour l'ensemble des situations le requérant. Ainsi, un événement indésirablegrave nécessitant une analyse des causes profondes a été volontairement exclu du dispositif de déclaration etd'analyse inscrit dans la logique de la dynamique qualité gestion des risques.Par ailleurs, le système réglementaire et institutionnel de gestion des plaintes et réclamations, et le rôle de laCRUQPC ne sont pas appropriés par une partie des professionnels. La mobilisation des équipes sur le système degestion des plaintes et des réclamations et le rôle de la CRUQPC est inégale, ne permettant pas d'impliquerl'ensemble des acteurs concernés.

C / EVALUER


L'évaluation du fonctionnement du processus et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par lespilotes du processus sur la base d'outils identifiés et définis : indicateurs d'activité, de qualité et de sécuriténationaux (IPAQSS, Hôpital Numérique), d'indicateurs spécifiques, de gestion des risques et de tableaux de bordadaptés. Les résultats sont régulièrement communiqués aux professionnels et aux partenaires, ils sont accessiblesaux responsables. La mise en œuvre de l'évaluation des pratiques professionnelles se prolonge dans les dispositifsDPC et APP chez les praticiens et les équipes. L'établissement recueille et analyse ses indicateurs de pratiques.L'évaluation périodique permet d'identifier et de mettre en œuvre des actions correctives. Les enjeux liés à lapertinence des soins sont identifiés. L'évaluation de la satisfaction des usagers est réalisée, en lien avec laCRUQPC.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programmed'actions institutionnel de l’établissement. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication desrésultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers. Lessecteurs d'activité et les instances sont informés sur le retour des résultats des différents questionnaires d'évaluationde la satisfaction des usagers. Des actions d'amélioration sont mises en œuvre à partir des bilans, enquêtes etretours d'expérience, au niveau des


secteurs d'activité. La diffusion des résultats est assurée. Les actions d'amélioration continue font l'objet d'un suivistructuré.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La politique des droits des patients ressort de l'ensemble des supports mis à la disposition de la dynamique portéepar l’établissement. Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques del'établissement. Ces engagements à caractère politique se trouvent notamment dans le règlement intérieur et dansle projet de soins ainsi que dans la démarche ISO 26000 impulsée par le management et la communauté médicale.En s'appuyant sur les contributions des équipes, le management de l'établissement et les responsables concernésont mené l'identification des besoins en regard du contexte spécifique ainsi que l' analyse des risques. La démarche,de longue date, comporte l'identification des objectifs et les mesures de traitement des risques. Le suivi est adaptéaux données issues de ces analyses. L'implication des usagers, de leurs représentants et des associations estimportante, effective et reconnue au niveau des instances (CRUQPC, Conseil de surveillance). Les usagerscontribuent aux projets institutionnels, à la gouvernance de la qualité, au programme de Démocratie sociale. Ils sontimpliqués dans l'assistance continue aux usagers comme aux familles, notamment par la Maison des usagers et desbinômes d' "écoute silencieuse" neutre. Les valeurs de l'institution : "respect, professionnalisme, écoute,bienveillance et qualité du service rendu", sont au cœur de la Charte d'établissement. initiée après consultation desprofessionnels et diffusée en décembre 2013, la devise étant : "Unir nos compétences pour développer un servicede qualité".La réflexion préparatoire au prochain projet d'établissement, engagée début 2015, constitue une opportunité pourl'institution de poursuivre la dynamique en cours, de développer les valeurs essentielles de l'institution, depromouvoir de nouveaux projets, (autour de la prise en charge du patient, de l'accompagnement des proches, de laconsolidation de l'organisation, de la promotion des droits des patients).


L'établissement a développé une organisation afin de piloter le processus en intra comme en extra-hospitalier. Lesrôles et les responsabilités des acteurs sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels etdans l'organigramme descriptif des instances. Les interactions des acteurs reposent sur des circuits définis, articulésentre eux, (CME et communauté médicale, management décisionnel, direction des soins infirmiers et de la qualité,encadrement, équipes de coordination et référents relais dans les unités). La cohérence des missions et descompétences est assurée et vérifiée.L'effectivité des droits des patients" a donné lieu à une EPP suite à un appel à projet de l'ARS.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de la disponibilité des ressources humaines etdes effectifs par une gestion prévisionnelle des compétences, la formation des professionnels, l'actualisation desconnaissances et l'intégration des nouveaux arrivants. Les ressources matérielles en termes de locaux,équipements, maintenance, etc, et documentaires adaptées sont mises au service des missions de l'institution. Lesmodalités de signalement en cas de maltraitance sont définies.Des actions de communication et de support sont prévues pour sensibiliser les professionnels et les partenairesextérieurs aux risques identifiés et conduites à tenir. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Le patient est informé sur son état de santé et les soins proposés. Les missions de la CRUQPC lui sont précisées,notamment dans le livret d'accueil. Le consentement éclairé du patient aux soins est recherché par le praticien,l'information sur les droits et les moyens de recours est effective à l'admission et tout au long de la prise en charge.

Toutefois, à l'échelle institutionnelle, les conditions d’hébergement ne permettent pas toujours le respect de ladignité et de l’intimité despatients. La vidéo surveillance en espace thérapeutique sécurisé (CIT) couvre l'espace sanitaire et permet la visionde l'hémicorps du patient installé sur les toilettes, (sans floutage).En outre, le recours aux mesures de restriction de libertés en CIT, ne fait pas l'objet d'une surveillance tracée entemps réel. Sur décision institutionnelle, depuis la dématérialisation de la fiche de surveillance infirmière en CIT, latraçabilité de la surveillance n'est plus assurée en temps réel mais de manière globale au terme d'une période de 8h.



Compte tenu des risques et des besoins identifiés, hiérarchisés et priorisés, le management de chaque secteurd'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plans d'action



opérationnels. Cette déclinaison repose sur la concertation, et l'établissement favorise l'implication des équipes,notamment par des informations régulières entre les instances et les professionnels, (relation ascendante etdescendante, mais aussi transversale). Le directeur, le management et les responsables des secteurs d'activitésensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et le processus, (actions de communication, informationrégulière). Le management, les responsables, les pilotes et les référents de chaque unité s'assurent de la conformitédes pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin,(dysfonctionnements, modification des résultats ou des indicateurs). Des plans d'action sont proposés par lesresponsables avec la participation des professionnels, (choix collectifs des actions). Les résultats sont communiquésaux équipes. Des évaluations périodiques des activités, du niveau de connaissance et d'appropriation par lesprofessionnels sont réalisées.Les actions concernent notamment la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, les modalitésd'accueil et d'accompagnement de l'entourage (accès de l'entourage aux secteurs d'hospitalisation, soutien dans lessituations qui le nécessitent).Les équipes sont sensibilisées aux modalités d'hospitalisation, à la recherche de l'adhésion du patient, à soninformation y compris lors de soins sans consentement, au recueil du consentement, (le cas échéant du refus desoin), à la mise en œuvre du projet personnalisé de soins. Les parcours de patients traceurs confirment lamobilisation des équipes sur les droits des patients.


Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est recherché. L'organisation et les pratiques de l'établissements'attachent au respect de la confidentialité des informations relatives au patient. La formation et l'actualisation desconnaissances des professionnels aux droits des patients sont assurées, des journées spécifiques d'information etde sensibilisation sont réalisées. Les valeurs fédératives et d'implication au service du patient sont portées par laCharte d'établissement. Les procédures sont rédigées, actualisées et accessibles. Un document de notification desmodes d'hospitalisation, des droits et voies de recours, est opérationnel dans l'établissement.

Toutefois, le respect des libertés individuelles et la gestion des mesures de restriction de liberté, ne sont pasassurés dans certaines unités. Pour des motifs architecturaux ou d'infrastructures, dans certaines unités les équipesimposent à des patients des restrictions de liberté au delà de la réglementation et des besoins cliniques, (patients enhospitalisation libre présents dans une unité fermée).


Les pôles et secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues. Les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. Les projets de pôle et de secteur traduisent les objectifs institutionnels en plans d'actionsd'amélioration spécifiques aux entités concernées. La réalisation des activités correspond aux instructionsinstitutionnelles. Les acteurs sont associés (référents et équipes, instances, patients, représentants des usagers).Les actions sont tracées. Des indicateurs de suivi des thématiques sont en place et une analyse des données estréalisée. La coordination entre les acteurs est effective.Le respect de la dignité et de l'intimité du patient est recherché. Des modalités d'accueil et d'accompagnement del'entourage sont mises en œuvre (accès aux secteurs d'hospitalisation facilité). Si besoin, l'entourage des patientsbénéficie de soutien dans les situations qui le nécessitent. Des actions de formation des professionnels en cas dedommages liés aux soins sont menées. Les professionnels mettent en œuvre cette démarche.

Cependant, lors de parcours patients traceur il a été constaté que la désignation de la personne de confiance n'estpas toujours assurée conformément aux droits du patient ; pour une patiente en hospitalisation de jour, la personnede confiance tracée sur le dossier n'est pas celle désignée, la réactualisation demandée par la patiente n'a pas étéprise en compte. Par ailleurs, la confidentialité des informations relatives au patient n'est pas toujours garantie ; deséchanges de données médicales nominatives opérés par télécopie non sécurisée et sans mesure de cryptage del'identité ont été constatés lors d'un parcours patient traceur en unité d'exploration veille - sommeil. Enfin, lesdétenus ne bénéficient pas de l'ensemble des mesures relatives au respect des libertés individuelles en cohérenceavec leurs besoins cliniques et dans la limite des contraintes de sécurité. Un détenu hospitalisé en unité fermée afait l'objet d'une mise en pyjama systématique.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les responsables et les pilotes duprocessus, sur la base d'outils identifiés, (indicateurs nationaux IPAQSS et Hôpital Numérique, indicateursspécifiques, bases de données et tableaux de bord adaptés) et permettent l'identification de mesures correctives.Les résultats, aisément accessibles, sont régulièrement communiqués aux professionnels. Les événements àrisques sont analysés et font l'objet d'un bilan. Les unités reçoivent


régulièrement des tableaux de bord récapitulatifs portant notamment sur l'évaluation de la satisfaction des patients.Le respect des droits des patients est évalué périodiquement, (questionnaires de sortie, questionnaires de séjour surun mois donné, questionnaires spécifiques pour les patients et leur entourage).

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à actualiser la connaissance des risques afin de déterminer d'éventuellesmesures complémentaires. Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel et le programme structuré de suivi. Des supports et modalités de diffusion sontétablis. La communication des résultats obtenus est réalisée en interne comme en externe, notamment auprès desprofessionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini des éléments à caractère politique concernant le parcours patient dans son projetd'établissement 2011/2015. Un travail d'identification des besoins a été mené avec l'ARS dans le cadre du PlanStratégique Régional de Santé. Une cartographie des risques a priori, liés aux soins, a été faite en 2014.Les orientations stratégiques en matière d'offre de soins, partagées par les professionnels en réunion de directoireet en CME, sont axées sur une offre de soin centrée sur les prises en charge ambulatoire et de proximité. Il existeune réflexion sur des complémentarités de territoire, avec une volonté de travail inter-établissements. Lesorientations stratégiques traduisent une volonté partagée, tant du management que des équipes de terrain, d'unengagement dans une approche processus.

Toutefois, il n'existe pas de stratégie interne structurée et formalisée sur le parcours patient intégrant des objectifsd'amélioration et les mesures de traitement des risques sur le processus. La fiche processus "continuité etcoordination de la prise en charge des personnes" n'est pas validée, le processus Parcours Patient est éclaté en dixprocessus, les objectifs d'amélioration restent parcellaires, le travail des groupes processus étant débutant. Lesmesures de traitement des risques relatives au processus ne sont pas rassemblées.


L'établissement a mis en place une organisation pour un management par processus. Des groupes de travailpluriprofessionnels ont été définis et leur fonctionnement clairement établi.L'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectifs avec une gestion prévisionnelle desmétiers et des compétences, formation), ressources matérielles (projet d'adaptation des locaux en particulier pouraccessibilité aux personnes handicapées, équipements, maintenance) et ressources documentaires (procédures,protocoles,dispositif de gestion documentaire).Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels y compris extérieurs sur leprocessus parcours patient et l'offre de soins proposée. La gestion des interfaces est organisée pour faciliter laconcertation entre professionnels, il existe de nombreuses conventions et partenariats.

Toutefois, les rôles et les responsabilités des pilotes ne font pas l'objet d'une fiche de poste. Le règlement defonctionnement des groupes processus n'intègre pas les rôles et missions du pilote de processus.



Le management de chaque pôle organise la déclinaison de la démarche institutionnelle dans le cadre des réunionsde pôles. Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes,notamment par des informations régulières. Le management par l'intermédiaire des cadres de proximité s'assure dela conformité des pratiques.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin, (dysfonctionnements). Elles sont identifiées par leresponsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sont communiqués aux équipes.

Toutefois la mobilisation des professionnels ne s'appuie pas sur une communication en interne sur les indicateursnotamment dans le cadre du trouble nutritionnel.


Les ressources en compétences, matériel et documentations sont disponibles dans les pôles et secteursmédicotechniques. Il existe des personnes ressources ou "référents" dans chaque unité pouvant répondre auxbesoins des professionnels, (douleur, nutrition, tabac...). Le maintien des compétences est assuré. Dans le cadre dudispositif de prise en charge des urgences vitales, il existe une formation des professionnels y compris del'ensemble des médecins. Le matériel est adapté et régulièrement vérifié, les conduites à tenir et procédures sontfacilement accessibles. Les procédures sont actualisées.


Les pôles mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes. Lesinterfaces entre pôles et secteurs médicotechniques sont opérationnelles. Le projet de pôle traduit les



objectifs institutionnels en plans d'actions spécifiques au pôle.La permanence des soins est assurée sur l'établissement 24h sur 24 avec, en particulier, un médecin de premierrecours et un psychiatre en second. Il existe dans chaque pôle un dispositif d'accueil (PAO) permettant d'assurer laprise en charge et /ou l'orientation des personnes se présentant sur le site pour une urgence. L'évaluation initialeglobale est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Il existe un projet de soinspersonnalisé concerté, établi dans le cadre de réunions pluridisciplinaires régulières avec un volet somatique et unearticulation avec des activités de réadaptation le cas échéant. La prise en charge des personnes appartenant à despopulations spécifiques est organisée avec en particulier plusieurs équipes mobiles (Unités Mobiles d'Evaluation etde Soins psychiatriques, Equipe Mobile de Psychiatrie de l'Age Avancé...). Le dépistage et le suivi des troublesnutritionnels sont en place comme en témoigne l'IPAQSS correspondant. La prise en compte du risque suicidaireest mise en œuvre (une EPP a été réalisée). La sortie est organisée en concertation avec les partenairesconcernés.Une offre d'éducation thérapeutique est en place avec des programmes agréés. La traçabilité est largementassurée.

Les besoins d'inclusion des patients dans des programmes d'éducation thérapeutique internes à l’établissement ounon ne sont pas systématiquement identifiés par les professionnels. Les programmes d'éducation thérapeutiquenotamment ceux relevant du bassin sanitaire, ne sont pas connus de façon uniforme en fonction des unités etsouvent référés à des prises en charge de l'extrahospitalier, les besoins des patients en terme d'éducationthérapeutique ne sont pas systématiquement évalués.Le dispositif d'accueil du patient n'est pas totalement mis en œuvre ; dans la majorité des patients traceurs, le livretd'accueil n'est pas remis, la traçabilité de sa remise et son accompagnement ne sont pas assurés.La traçabilité de la décision et de l'argumentaire de la réflexion bénéfice risque n'est pas assurée, l'absence de latraçabilité venant témoigner de la réflexion bénéfice risque (option thérapeutique, restriction des libertés,modification de traitement) est relevée pour une partie des patients traceurs.Le repérage du risque suicidaire n'est pas toujours réalisé, une partie des patients traceurs n'ayant pas bénéficiéd'une évaluation tracée du risque suicidaire.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par les groupes processus en lien avec laCME. Sur la base de son indicateur "délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation", l’établissement a déclenchéune action d'amélioration par la création d'une lettre type de sortie incrémentée des données du dossier informatisé.

Toutefois, le dispositif d'évaluation du processus parcours patient et notamment des indicateurs, est incomplètementmis en œuvre, compte tenu du caractère récent de leur définition, certains indicateurs n'ont pas encore étérecueillis.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats des indicateurs à diffusionobligatoire est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels et des usagers.

Toutefois les actions d'amélioration concernant le processus parcours patient ne figurent pas dans le PAQSS.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié de longue date le besoin de disposer d'un dossier patient partageable garantissant l'accèsaux données en temps utile ; cette politique s'est traduite par l'élaboration d'un logiciel de dossier patient adapté auxspécificités de la psychiatrie. Il existe des documents multiples, (consignes, compte-rendus d'instances,procédures...) à caractère politique relatifs au processus dossier du patient. Ce socle d'éléments précédant lecompte qualité a été conforté plus récemment par une identification des besoins et une analyse des risques menéesdans le cadre de l'analyse structurée du processus. Des éléments politiques existent sur la gestion du dossierpatient et sur la gestion des demandes d'accès au dossier par les patients ou leurs ayant-droits. Des objectifsd'amélioration et des mesures de traitement des risques ont été identifiés à l'occasion de l'analyse des risques. Lesressources et modalités de suivi sont en place.Toutefois, en l'absence de politique du dossier patient formalisée, les documents de référence constituant soclepolitique ne sont pas explicitement articulés entre eux et diffusés à l'ensemble des professionnels concernés. Iln'existe pas d'ensemble structuré de documents de référence à caractère politique relatifs au dossier patient maisde multiples documents non listés, émanant d'instances diverses, et il n'existe pas de définition formalisée partagéedu contenu du dossier patient.La politique d'accès du patient à son dossier ne comporte pas d'objectif d'amélioration du respect des délais.Le Programme d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins n'intègre pas l'ensemble des actions encours portant sur la gestion du dossier patient et l'accès du patient à son dossier.


L'établissement a identifié les pilotes du processus dossier patient avec un niveau stratégique associant le Présidentde la CME et le Coordonnateur Général des Soins, et des pilotes opérationnels, (Référent logiciel dossierinstitutionnel, Médecin DIM s'agissant de la gestion du dossier, Attachée de la Direction de la Clientèle pour lesdemandes d'accès au dossier). Les rôles et responsabilités des pilotes opérationnels sont identifiés et formalisésdans les fiches de poste des professionnels. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure del'existence des ressources humaines (effectif assurant la disponibilité du SIH, réseau de référents logiciel dossierpatient au sein des pôles et dans les unités, référente formatrice au logiciel du dossier patient, personneladministratif assurant la continuité lors des absences de l'AAH pour les demandes de dossiers). La formation àl’utilisation du dossier informatisé fait partie intégrante du dispositif. La disponibilité des ressources matérielles(réplication de la salle serveurs, équipements informatiques quantitativement adaptés à l'activité, maintenance) esteffective. Des ressources documentaires (consignes, modes d'emploi, captures d'écrans, modes opératoires) ontété générées au fil du développement du logiciel et de son déploiement.Les actions de communication destinées à sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus reposent sur le réseau des référents soutenus par les cadres de pôle et d'unité, ainsi que sur laformatrice. La concertation entre les acteurs impliqués a été effective à l'occasion de l'analyse du processus. Lescadres sont identifiés comme interface entre le management stratégique du processus dossier patient et lesprofessionnels de terrain.Cependant, l'organisation de l'accès du patient à son dossier ne garantit pas le respect des délais réglementaires ;l'agent administratif en charge de la demande d'accès du patient à son dossier ne dispose pas dans une partie desdemandes, de la date de dernière prise en charge connue (plus ou moins de 5 ans) permettant de connaitre le délailégal exigible. L'interface entre les pilotes opérationnels du processus du dossier patient et les gestionnaires encharge de l'accès du patient à son dossier n'est pas définie.En outre, les règles de tenue du dossier ne sont pas formalisées et diffusées. L'établissement n'a pas formalisé deguide d'utilisation du dossier patient reprenant l'ensemble des exigences en termes de règles de gestion du dossieret des documents obsolètes sont encore en place (par exemple utilisation du dossier de soins infirmier).L'organisation de l'archivage central des dossiers papier ne permet pas l'accès aux dossiers des séjours antérieursen-dehors des jours ouvrés.



Les responsables médicaux et les cadres des pôles et des structures de soins s'attachent à impliquer leurs équipesdans l'amélioration de la traçabilité des informations dans le dossier. Cette démarche de mobilisation des équipescomporte le relais des informations descendantes, l'appui aux référents dossier informatisé, et des contrôles deconformité des pratiques (complétude des éléments attendus par



exemple) ; des actions correctives sont mises en place en cas de besoin. Les résultats des contrôles de conformitésinternes aux structures sont communiqués aux équipes, les professionnels contribuent à la définition des actionscorrectives. Le réseau des référents et les responsables relayent les difficultés perçues par les professionnels deterrain, en vue d'une prise en compte à l'échelle institutionnelle.Toutefois, les modalités de mobilisation des équipes sur les démarches institutionnelles d'amélioration de la gestiondu dossier patient ne permettent pas une implication effective des professionnels ; contrairement aux dynamiquesinternes aux structures, les objectifs institutionnels relatifs à la politique du dossier patient et émanant de l'analysedes besoins et des risques sont peu connus des professionnels de terrain. Ces objectifs institutionnels ne sont pasdéclinés de manière concrète au sein de la plupart des services visités. Les résultats des indicateurs IPAQSS nesont pas connus par la plupart des professionnels de terrain rencontrés.


Les ressources en compétences (personnel formé) et en matériel (notamment équipements informatiques) sontdisponibles. Les divers éléments documentaires formalisés dans l'établissement, (en attente de structuration sousforme d'un guide d'utilisation du dossier patient exhaustif, mis à jour par rapport aux pratiques actuelles), sontdisponibles et connus des professionnels.


Les équipes des structures de soins mettent en œuvre les organisations prévues pour la tenue du dossier patient etpour l'information des patients souhaitant bénéficier d'un accès à leur dossier. Les interfaces entre structures desoins, services administratifs et personnes ressources en termes de SIH sont opérationnelles. La dynamique deservice sur ses objectifs propres d'amélioration de la tenue du dossier est effective et les professionnels de terrain ysont associés. Comme l'atteste la valeur de l'indicateur "tenue du dossier en psychiatrie", la traçabilité desinformations relatives à la prise en charge constitue une priorité partagée pour les professionnels. En médecine, surla base d'une valeur de l'indicateur inférieure à la valeur cible, un effort significatif de contrôle de la complétude deséléments du dossier est constaté. Comme l'attestent les patients traceurs réalisés lors de la visite, la traçabilité deséléments dans le dossier patient est très largement assurée et une dynamique continue pour tendre versl'exhaustivité a été constatée. Lors de la sortie, les professionnels peuvent éditer une lettre type regroupantl'ensemble des données immédiatement nécessaires ; un courrier de sortie est adressé dans un second temps. Lapromotion du recours à la lettre type figure dans le compte qualité en réponse au constat d'une valeur d'indicateur"courrier de sortie" inférieure à la valeur cible. Une fiche de liaison infirmière est en place.Il apparait cependant que la communication des données infirmières n'est pas toujours assurée selon l'organisationétablie reposant sur la fiche de liaison ; en effet, cette fiche de liaison infirmière n'est pas mise en œuvre lors de laréintégration des détenus en fin d'hospitalisation.Enfin, l'accès du patient à son dossier n'est majoritairement pas assuré dans les délais réglementaires ;l'établissement recueille un délai moyen de transmission du dossier patient en cas de demande, sans distinguer ladate de prise en charge (moins de 5 ans ou plus) et majoritairement les délais pour les dossiers de moins de 5 anssont significativement supérieurs aux délais réglementaires.

C / EVALUER


L'établissement conduit l'évaluation de la tenue du dossier patient en participant à la campagne de recueil desindicateurs. En sus du recueil obligatoire tous les deux ans, l'établissement conduit un recueil hors protocole desindicateurs IPAQSS l'année où le recueil obligatoire n'est pas requis. Conscient de l'enjeu de la traçabilité desdonnées, l'encadrement conduit dans le cadre d'une impulsion institutionnelle, une évaluation de la complétude deséléments attendus en termes de données, (surveillance de points à risques cohérents avec l'activité del'établissement). L'encadrement communique aux équipes les éléments manquants à compléter. La CME et laCSIRMT sont informées des résultats des indicateurs. La CRUQPC est informée du nombre de demandes dedossiers médicaux et du délai moyen de transmission des dossiers indifférenciés (plus ou moins de cinq ans).Toutefois, s'agissant de la communication des résultats, la CRUQPC n'est pas informée des délais d'accèsréglementaires au dossier par le patient. En effet, le tableau de bord des indicateurs d'accès aux dossiers necomporte pas les indicateurs spécifiques aux dossiers de plus et de moins de cinq ans, ces délais ne sont donc pasconnus. La diffusion des indicateurs à publication obligatoire est effective. Les résultats des évaluations sontexploités et contribuent à la définition d'actions correctives, (par exemple, s'agissant de l'indicateur "tenue du dossierpatient en médecine", dont la valeur était inférieure au seuil, analyse des points de défaillance et mesurescorrectives identifiées).


A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration, notamment au niveau de la traçabilité des éléments du dossier ou s'agissant dedélais constatés comme trop longs dans la communication de dossiers, conduit à réexaminer les risques eninterrogeant les causes afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires.Les actions et évaluations institutionnelles mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le compte qualité. Lesuivi en est assuré.Des supports (affichage des indicateurs) et modalités de diffusion (communication en réunions d'encadrementrelayées auprès des équipes opérationnelles) sont établis. La communication des résultats est réalisée, en internecomme en externe, notamment aux usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe des éléments à caractère politique relatifs au management de la prise en charge médicamenteuse datant dejuin 2012, élaborés sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques. Ces éléments sontintégrés dans le projet d'établissement. L'identification des risques a été assurée sur la base d'une cartographie desrisques liée aux soins élaborée en 2011 et révisée en 2014 ; cette cartographie comporte en effet le sous-domaine"management de la prise en charge médicamenteuse". Elle a permis l'identification de nombreux risques enassociant des professionnels des différents pôles. La politique comporte des objectifs d'amélioration et des mesuresde traitement des risques, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et auxspécificités de l'établissement.Toutefois, l'établissement ne dispose pas d'une politique de juste prescription médicamenteuse chez le sujet âgé. Lapolitique du médicament n'intègre pas de recommandation relevant du juste prescrire chez le sujet âgé.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus du management de la prise en chargemédicamenteuse. La mise en œuvre de la politique et l'atteinte des objectifs sont suivies par le comité de revue dusystème de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Le responsable du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse rend compte à la direction, à la CME, à laCSIRMT ainsi qu'à la COMEDIMS du fonctionnement du système de management. Il assure cette mission en lienétroit avec le pharmacien et la direction des soins, de la qualité et de la gestion des risques.Des fiches processus ont été récemment élaborées par sous-processus du circuit du médicament assorties d'unerevue de processus semestrielle et d'une réunion annuelle d'échanges sur la thématique.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines (effectifavec une gestion prévisionnelle des compétences, un dispositif de formation des nouveaux agents, etc.). S'agissantdes ressources matérielles, le Centre Hospitalier de Rouffach a fait très tôt des choix organisationnels structurantspour le processus. Le périmètre de l'informatisation complète de la prise en charge médicamenteuse concerneaujourd'hui l'ensemble des unités intra et extrahospitalières. La délivrance nominative pour les formes sèches via unautomate est déployée sur l'ensemble des services depuis fin 2010 ce qui constitue un point fort de sécurisation ducircuit du médicament. Le faible taux d'erreur de dispensation à la sortie de l'automate, constituant un indicateur desuivi, en témoigne. L'organisation de la permanence pharmaceutique est effective.

Sur le plan des ressources documentaires, l'établissement a engagé une démarche d'élaboration et de validation deson manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse.Des outils d'aide à la prescription sont à disposition des prescripteurs au sein du logiciel dossier patient tels que lelivret thérapeutique actualisé ainsi qu'une base de données. Un accès direct dans ce même logiciel est égalementproposé s'agissant des recommandations de bonnes pratiques pour le suivi des médicaments psychiatriques àrisque, pour les traitements anti-vitamines K et pour les traitements antibiotiques.

Des actions de communication en partenariat avec la direction de la qualité et de la gestion des risques sontprévues pour accompagner le développement d'une culture de sécurité sur le processus.Un contrat client/fournisseur entre les services cliniques, logistiques et la PUI mis en place en 2012 contribue à laqualité de la gestion des interfaces.

Les données de référence permettant une prescription conforme chez le sujet âgé ne sont pas définies en vue deleur mise à disposition des professionnels ; il n'existe pas de guide de bonnes pratiques de la prescriptionmédicamenteuse chez le sujet âgé accessible aux prescripteurs.Le système documentaire relatif à l'assurance qualité de la prise en charge médicamenteuse ne comporte pas demanuel qualité accessible aux professionnels de santé ; le manuel qualité de la prise en charge médicamenteuseélaboré par le comité de revue du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteusen'est pas diffusé (statut document de travail) et le lien avec les fiches processus élaborées n'est pas réalisé à cejour.L'interface entre le Responsable du management de la prise en charge médicamenteuse et le Coordonnateur de lagestion des risques liés aux soins n'est pas définie ; il n’existe pas d'organigramme fonctionnel formalisant les liensavec le Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins.Le Programme d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins et/ou le Compte Qualité n'intègrent pasl'ensemble des actions relevant de l'amélioration de la qualité de la prise en charge



médicamenteuse. Des actions qualité relatives à la prise en charge médicamenteuse ne sont intégrées ni dans leProgramme d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins, ni dans le Compte qualité, ni dans un pland'actions structuré spécifique, ce qui en altère la lisibilité et le suivi.



Le management des pôles et des structures organise la déclinaison de la démarche institutionnelle. Cettedéclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes dans la sécurisation dela prise en charge médicamenteuse, notamment par une charte non punitive encourageant les déclarationsd'évènements indésirables dont les erreurs médicamenteuses. Le management de proximité s'assure de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes,etc.). Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin sous la forme d'un rappel des bonnes pratiques.Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels. Les résultats en sontcommuniqués aux équipes.Des actions concourant au développement d'une culture de sécurité des soins ont été menées à destination del'ensemble des services de soins avec la collaboration de l'encadrement : une forte campagne de sensibilisation surl'intérêt et le sens de la déclaration des erreurs médicamenteuses s'est accompagnée en juin 2014 de l'éditionspéciale de la gazette du CREX sur les erreurs médicamenteuses présentant des situations et des pistes deréflexion pour leur prévention et/ou récupération. Ce support de communication, porté par l'encadrement desservices, a contribué à mobiliser les équipes soignantes.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé) et en matériel (automate de dispensation des formessèches, locaux avec accès sécurisés et dispositifs de détention et de stockage adaptés) sont disponibles au sein dela PUI et dans les services cliniques. L'accès aux documents qualité liés à la prise en charge médicamenteuse dansla gestion électronique documentaire de l'établissement est opérationnel et les professionnels soignants s'y réfèrentfacilement. La gestion électronique des documents permet leur actualisation périodique par une alerte de l'échéancede révision.La procédure dégradée relative à l'indisponibilité du système d'information est connue des professionnels etappliquée.


Les services cliniques mettent en œuvre les organisations prévues. Les interfaces entre secteurs sontopérationnelles tout comme celles avec la PUI.L'analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients, incluant le traitement personnel, est en placesur l'ensemble des unités intra hospitalières.Les pratiques relevant de la continuité du traitement médicamenteux de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus sont conformes aux attendus.Les préparations magistrales, peu nombreuses, font l'objet d'une sous-traitance par une pharmacie d'officine.Le respect des règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments, particulièrement desmédicaments à risques est assuré.L'information des patients sur le bon usage des médicaments est assurée au vu des recommandations formuléespar la COMEDIMS. Des ateliers du médicament sont proposés aux patients dans un but d'éducation thérapeutiqueet de réduction de la non observance médicamenteuse.

Toutefois des écarts ont été observés.L'administration médicamenteuse ou sa validation ne sont pas toujours assurées selon les bonnes pratiquespermettant la prévention des risques évitables. Il existe des pratiques de validation globale de l'administrationmédicamenteuse pour l'ensemble des patients dans une partie des services. Les pratiques dans le logiciel dossierpatient de validation de l'administration médicamenteuse sont disparates dans les structures extrahospitalières (viaplanification des soins, via le suivi de prescription ou encore via les observations des équipes soignantes). Dans unCMP/HJ, a été constatée l'existence d'une planification murale constituée de fiches T, objets de retranscription de laprescription du traitement injectable (nom du patient, produit, dosage) au titre de pense-bête pour la réalisation del'acte et la reprogrammation dans un agenda papier ; cette pratique expose à un risque d'administrationmédicamenteuse à partir de ce support de retranscription et donc d'erreur potentielle. S'agissant des prescriptions"si besoin intemporelles", a été observée dans un service d'hospitalisation complète l'utilisation par toute l'équipeinfirmière d'un support papier pour la traçabilité des administrations effectives (identification du professionnel,retranscriptions). L'équipe de nuit assure le report différé dans le dossier patient informatisé des éléments. Cettepratique a été confirmée lors d'un patient traceur. En outre, lors d'un patient traceur il a été constaté uneadministration non tracée d'un antalgique prescrit en "si besoin".


L'analyse pharmaceutique de la globalité du traitement n'est pas assurée dans la majorité des HDJ ; la prescriptionde ville n'est pas réintégrée dans la prescription hospitalière. L'équipe médico-soignante d'un hôpital de jour n'estpas toujours prévenue des changements de traitement effectués en médecine de ville.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses ne sont pas assurés dans une part significative desévènements et situations le requérant. En dépit d'une campagne d'information institutionnelle active sur l'intérêt et lesens des CREX (Gazette CREX), le recueil et l'analyse de causes d'erreurs médicamenteuses n'est pas unepratique intégrée par les équipes médico-soignantes à ce jour (sept erreurs médicamenteuses déclarées en 2013).Le taux de déclarations et d'analyses d'erreurs médicamenteuses est faible au regard du volume de lignes deprescriptions.

C / EVALUER


Une acculturation au raisonnement médico-économique au sein des pôles est réalisée au travers de l'examen du"Top Ten" des consommations de médicaments des services intrahospitaliers. Les résultats de cet indicateur sontaccessibles à l'ensemble des chefs de pôle via le système d'information décisionnel de l'établissement.

Cependant, le dispositif d'évaluation périodique comportant des suivis d'indicateurs et un audit du circuit dumédicament notamment sur la qualité de l’administration n'est pas mis en œuvre de manière périodique.L'établissement n'a pas procédé à une évaluation récente concernant le circuit du médicament, ou encore à desévaluations ciblées sur certaines étapes de la prise en charge médicamenteuse. Seule une partie des indicateursidentifiés ont fait l'objet d'un premier recueil. Il n'existe pas de tableau de bord unique d'indicateurs faisant l'objetd'un suivi et d'une analyse (EPP circuit du médicament en veille).

A / AGIR


S'agissant des structures extra-hospitalières, un état des lieux des pratiques liées à la prise en chargemédicamenteuse et une identification des principaux risques ont été établis. Ce travail va être décliné en pland'action.Une réflexion opératoire sur l'harmonisation des pratiques de prescriptions conditionnelles dans le cadre de laCOMEDIMS est en cours.

Néanmoins, les différentes évaluations effectuées et l’analyse des erreurs médicamenteuses donnent rarement lieuà des actions d’amélioration ; des actions ciblées, rarement en lien avec les démarches d'évaluation et les analysesd'erreurs médicamenteuses, sont menées.


rapport de certification centre hospitalier de rouffach

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