rapport de certification centre hospitalier … · critères de la certification dans le registre...

CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE DE

MONTPELLIER191 avenue doyen gaton giraud

Centre administratif andré benech34295 Montpellier

JANVIER 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 3

31. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

32. LA CERTIFICATION V2014

43. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 5

51. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

62. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 7

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12

121. DÉCISION DE CERTIFICATION

122. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

123. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

124. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

125. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 13

131. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

132. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 15

16QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL

19MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

24GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

28DROITS DES PATIENTS

32PARCOURS DU PATIENT

38DOSSIER PATIENT

42IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE EN CHARGE

46MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

50PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

54MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

58MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

63MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

67MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

71MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER / 340000199 / janvier 2016 1

76GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER / 340000199 / janvier 20162

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

3CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER / 340000199 / janvier 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

4 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE MONTPELLIER / 340000199 / janvier 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CHU MONTPELLIER

191 avenue doyen gaton giraud

34295 Montpellier

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier Universitaire

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 690000000 GCS UNIHAImmeuble les tuiliers

69003 LYON 03

GCS de moyens GCS1834 GCS - G4 SM30029 NIMES

GCS de moyens GCS1833GCS IFSI LANGUEDOC

ROUSSILLON 34295 MONTPELLIER

GCS de moyens 340020379 GCS MERRI171 avenue du doyen gaston giraud

34295 MONTPELLIER

GCS de moyens GCS1499GCS DE CO-UTILISATION

DES PLATEAUX TECHNIQUESDU CHRU DE MONTPELLIER

371 avenue du doyen gaston giraudHopital arnaud de villeneuve

34295 MONTPELLIER

GCS de moyens GCS1836GCS MDA 34 MAISON DES

ADOLESCENTS DEL'HERAULT

34090 MONTPELLIER

Entité juridique 340780477

CENTRE HOSPITALIERUNIVERSITAIRE

MONTPELLIER - CENTREADMINISTRATIF A. BENECH

191 avenue du doyen gaston giraud34295 Montpellier

Etablissement de santé 340787035HOPITAL DE JOUR /CMP LES

HAUTS DE MASSANE36 rue arnaud peyre

34090 MONTPELLIER

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HERAULT / OCCITANIE


Etablissement de santé 340787092CMP LA POMPIGNANE - CHU

MONTPELLIER502 rue louise michel

34000 Montpellier

Etablissement de santé 340007939CONSULTATIONS DEPART

ANTI TUBERCULEUSE - CHUMONTPELLIER

371 avenue doyen gaston giraud34295 Montpellier

Etablissement de santé 340782036HOPITAL SAINT-ELOI - CHU

MONTPELLIER80 avenue augustin fliche

34000 Montpellier

Etablissement de santé 340780485HOPITAL LA COLOMBIERE -

CHU MONTPELLIER39 avenue charles flahaut

34295 Montpellier

Etablissement de santé 340020353HJ PSYCHIATRIE ADULTES

CLOS DU MOULINAvenue du marechal leclerc

34140 MEZE

Etablissement de santé 340787084CMP ADULTES LUNEL - CHU

MONTPELLIERAvenue de mauguio

34400 Lunel


MAISON EURYDICE36 impasse nadar

34000 MONTPELLIER

Etablissement de santé 340782085HOPITAL GUI DE CHAULIAC -

CHU MONTPELLIER80 avenue augustin fliche

34295 Montpellier

Etablissement de santé 340787225CMP INFANTILE LUNEL - CHU

MONTPELLIERAvenue abrivado

34400 Lunel

Etablissement de santé 340008275CENTRE ANTONIN BALMES -

CHU MONTPELLIER39 avenue charles flahaut

34295 Montpellier


PERE SOULAS1490 avenue du pere soulas

34000 MONTPELLIER


LA MAIREAvenue de la gare

34660 COURNONTERRAL


Etablissement de santé 340007988CENTRE DEPISTAGE SIDA

HEPATITES - CHUMONTPELLIER

80 avenue augustin fliche34295 Montpellier

Etablissement de santé 340787043CMP POINT DE REPERE -

CHU MONTPELLIER1 rue des volontaires

34000 Montpellier

Etablissement de santé 340787134CMP DHM ADULTES

HYGIENE MENTALE PUSSIN -CHU MONTPELLIER

297 rue des genets34700 Lodeve


CHAMPOLLIONRue du mistral34871 LATTES

Etablissement de santé 340782481CENTRE DE SOINSBELLEVUE - CHU

MONTPELLIER

1 place jean baumel34295 Montpellier

Etablissement de santé 340000199 CHU MONTPELLIER191 avenue doyen gaton giraud

Centre administratif andré benech34295 Montpellier

Etablissement de santé 340014257CENTRE DE RESSOURCES

POUR L'AUTISME291 avenue du doyen giraud

34295 MONTPELLIER

Etablissement de santé 340796002CENTRE DE PLANIFICATION -

CHU MONTPELLIER371 avenue doyen gaston giraud

34000 Montpellier

Etablissement de santé 340796663HOPITAL ARNAUD DE

VILLENEUVE - C.H.U. DEMONTPELLIER

371 avenue du doyen gaston34295 Montpellier


ARCEAUX VOLONTA8 rue des volontaires

34000 MONTPELLIER

Etablissement de santé 340782531CENTRE CONSULTATIONSOINS DENTAIRES - CHU

MONTPELLIER

Rue viala34295 Montpellier


UNITE GIGNAC13 route de montpellier

34150 GIGNAC


Etablissement de santé 340785161HOPITAL LAPEYRONIE - CHU

MONTPELLIER191 avenue du doyen gaston giraud

34295 Montpellier

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre deplaces

d'hospitalisationpartielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

Nombre dejournées d'HAD

HAD HAD / / / / /

MCO Chirurgie 382 / 44 / /

MCO Chirurgieesthétique

1 / / / /

MCO Gyneco-Obstétrique

88 18 2 / /

MCO Médecine 1024 156 / 817 15762

Santé mentale Psychiatriegénérale

283 201 / / /

Santé mentale Psychiatrieinfanto-juvénile

13 71 / / /

SLD SLD 146 / / / /

SSR SSR 91 21 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

- Laboratoire de Biologie Médicale (accréditation COFRAC partielle)- Centre de greffe adulte pédiatrique (unités cliniques adultes etpédiatriques, collecte de cellules souches hématopoïétiques, thérapiecellulaire)- Banque de sang placentaire

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Réseau des Médiateurs en Etablissement de santé-LR- Espace Régional de Réflexion éthique- AP-HM – Convention de mise à disposition pour la prise en charge decardiopathies congénitales- Convention avec le CHU de GRENOBLE et le Centre de compétencesSLA- CH de CASTELNAUDARY- CH de CARCASSONNE- CH de NARBONNE- CH de LEZIGNAN CORBIERES- CH de BAGNOLS SUR CEZE- CH ALES CEVENNES- CH du VIGAN- CH COSTE FLORET- CH BEZIERS- CH CLERMONT L’HERAULT- CH de LODEVE- CH de LUNEL- CH de SETE- CH de MENDE- CH de PERPIGNAN- CH de MILLAU


- CH de SAINT AFFRIQUE- Centre SSR Les Cadières- Clinique Clémentville- Clinique du Millénaire- Clinique du Parc- Clinique du Pic Saint Loup- Clinique du Souffle La Vallonie- Clinique Fontfroide- Clinique Les Jardins de Sophia- Clinique Rech- Clinique Saint Antoine- Clinique des 3 vallées- Polyclinique St jean- Polyclinique Sainte Thérèse- Centre de Montrodat (48)- Clinique Saint Pierre (66)- Groupe Languedoc Mutualité- Clinique Mas du Rochet- CSRE Lamalou les Bains- ICM VAL D’AURELLE- Institut Saint Pierre de Palavas- Centre Maguelone- Centre Bouffard Vercelli- Centre les Escaldes- Centre SSR de Quissac- Clinique Les Oliviers- CSSR Les Châtaigniers- Institut ARAMAV- Centre BOURGES- Centre La Petite Paix- Centre Le Colombier- Clinique STER- Clinique Le Castelet- Clinique le Plein Soleil- Clinique Le Val d’Orb- Clinique Mutualiste Jean Léon- Centre SSR Les Tilleuls- CHRU de NIMES- PIC SAINT LOUP

Regroupement / Fusion //

Arrêt et fermeture d'activité- Transfert de l’activité d’hémodialyse adulte au GCS HELP depuis le31/12/2010

Création d'activités nouvelles oureconversions

- HDJ Pédopsychiatrie GIGNAC depuis le 06/01/2014


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- de surseoir à statuer sur la certification de l'établissement en raison de réserve dans l'attente des résultatsd'une visite de suivi (D).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Reserve

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

Obligations d'amélioration

Droits des patientsIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en chargeManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandations d'amélioration

Qualité de vie au travailDossier patientManagement de la prise en charge du patient en endoscopie

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.L'établissement a élaboré un programme de mise en conformité. Le schéma directeur d’amélioration de la sécuritéincendie inscrit au Plan Pluriannuel d’Investissements sur une durée de dix ans a reçu un avis favorable à saréalisation lors de la session plénière de la Sous-commission départementale de sécurité. Dans l'attente de laréalisation des travaux, l'établissement a mis en place de nombreuses mesures transitoires.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement fera l'objet d'une visite de suivi sur l'ensemble de ses réserves dans un délai de 6 mois.L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans les 2 mois précédantla visite, indiquant les actions correctives conduites sur la ou les réserve(s) et sur la ou les obligation(s) d'améliorationdéfinie(s) dans le rapport. Au terme de l'analyse de ce compte qualité, la HAS établit le programme de la visite desuivi.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTQualité de vie au travail

Management de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 / Soins Palliatifs Prise en chargepar le service

/ HADH / F

2 Soins médicauxHospitalisation

jour

Maladiechronique

/ / Santémentale

Enfant


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

3 / Suite de couches non programmée / MCOMère et nouveauné

4 UCAA Orthopédie Intervention / MCOPatient adulte

5 / Gérontologie / / MCOH / FPersonne agée

6 UHCD / / / MCOPatient adulte

7 Chirurgiedigestive

pathologiecancéreuse

/ / MCOPatient adulte

8 Hospitalisation dejour

sismothérapie / / MCOH / F

9 Hospitalisationsemaine

Psychiatre / / Santémentale

Grand adolescent

10 Hospitalisationsoins intensifs

Hématome sous-dural

/ / MCOEnfants

11 Hospitalisation KERATITEVIRALE

/ / MCOAdulte

12 Hospitalisation Hépato-gastro-entérologie

/ / MCOAdulte

13 Urgence Cardiologie / / MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à mesurer la stratégie et le mode de management mis en place parl'établissement pour le développement de l'approche qualité de vie au travail. Il s'agit notamment de démarchesqui contribuent - à mieux accompagner l'encadrement pour promouvoir la qualité de vie au travail, - à mieux favoriser et soutenir l'expression des professionnels, - à mieux soutenir les professionnels, dans leur engagement au quotidien dans le travail, - à mieux concilier la vie privée et la vie professionnelle.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

QUALITÉ DE VIE AU TRAVAIL


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique qualité de vie au travail validée formalisée dans le projet social 2012-2016 (axe trois intitulé"QVT, Dialogue social, culture d'entreprise"). Cependant, elle ne repose pas sur une analyse structurée des risquespour l'ensemble des catégories de professionnels. Elle ne traite pas des questions relatives au corps médical. Ellen'a pas été révisée après l'élaboration de la cartographie réalisée en 2014, dont la méthodologie n'est pas définie etqui demeure partielle, non finalisée. Le document unique des risques professionnels, en cours de réactualisation,n'a pu être contributif dans l'identification des risques pour des raisons méthodologiques.L'identification des besoins et leur analyse ont été réalisées notamment sur la base des remontées d'information etdes travaux du CHSCT.Par ailleurs, il n'existe pas de déclinaison structurée de la politique dans un programme définissant les modalités demise en oeuvre. Le plan d'action qualité de vie au travail comporte des objectifs d'amélioration incomplets. Validéen directoire, il n'est pas toujours assorti d'indicateurs de résultat ("à définir") ou de modalités de suiviopérationnelles. Il ne comporte pas de priorisation des actions. Le plan Qualité institutionnel de 2013 ne traite pas lathématique de la QVT en dehors d'une action ciblant la réalisation d'une cartographie des risques a priori. Lapolitique QVT du projet social et le plan d’action QVT ne se recoupent pas complètement.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place pour piloter le processus, un "Comité de mise en oeuvre Prévention des risquesprofessionnels et Qualité de vie au travail" qui se réunit une à deux fois par an. Les rôles et responsabilités sontidentifiés et formalisés dans une fiche projet, ainsi que son articulation avec le CHSCT.Au regard des risques identifiés dans son plan d’actions, l'établissement a prévu les ressources nécessaires deformation notamment dans le champ de la prévention des risques psychosociaux, en termes d’effectifs (bourse auxheures supplémentaires pour les soignants), d'organisation (consolidation du pôle d’accompagnement professionnelet social - PAPS) et et de matériel (projet de création d’une «conciergerie» visant à favoriser la conciliation entre vieprivée et professionnelle).Cependant, le repérage et la prise en charge des personnels en difficulté sont partiellement organisés. Un dispositifd'aide à la deuxième victime (professionnel de santé impliqué dans la survenue d'un événement indésirable grave)est organisé pour aider tout professionnel déclarant d'un EIG. Un groupe de travail nommé BEAT a été mis enplace en Octobre 2012 avec pour objectif de "sensibiliser les médecins à l'importance de leur bien être au travail."Toutefois, le repérage et la prise en charge des personnels médicaux en difficulté demeurent informels.Par ailleurs, les interfaces ne sont pas formellement organisées, entre les secteurs (DRH, DAM) et avec les pôlespour le déploiement du programme QVT institutionnel.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, l'encadrement de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle. Des objectifs directement en lien avec la qualité de vie au travail apparaissent dans lesplans d'actions opérationnels de certains secteurs (restructuration du transport des analyses de biologie, destransports lourds...).Dans les secteurs sensibles soignants (urgences, blocs opératoires...) et logistiques (transports), et pour desprofessions ciblées (AS et ASH), l'encadrement est impliqué dans l'amélioration de la QVT. Les responsables desecteurs sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et sur le processus à travers des actions decommunication (amphithéâtres - cadre, réunions de service).Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, telles la prise encompte des contraintes personnelles de vie familiale lors de l'établissement des plannings, ou de l'âge pour lacharge des gardes médicales. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le CHSCT est en place et fonctionne conformément aux dispositions réglementaires.Les ressources en compétences en termes d'effectifs et de formation sont disponibles dans les secteursgestionnaires des ressources humaines, les pôles et les secteurs d'activité. En cas de besoin, les compétencesspécifiques sont mobilisables.La documentation nécessaire et actualisée est accessible aux professionnels.Des locaux adaptés aux échanges entre professionnels existent au sein des secteurs. Les matériels

b. Synthèse générale


identifiés comme nécessaires dans certains secteurs sont en place (aide à la manutention en gérontologie parexemple).

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. La mise en oeuvre de la bourse aux heures supplémentaires est effective.En cas difficultés exprimées par un praticien, le chef de service lui apporte un soutien personnalisé, avec l'appui sinécessaire du Président de la CME.La coordination entre le secteur gestionnaire des ressources humaines et les secteurs d'activité est effective.Les instances représentatives du personnel et les instances de pôle sont opérationnelles.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Il n'existe pas de dispositif structuré permettant l'évaluation périodique de la qualité de vie au travail.L'évaluation duprocessus QVT n'est pas assurée dans toutes ses dimensions et de façon périodique au moyen d'indicateursdéfinis. Dans le document intitulé "Mise en oeuvre du Plan d'actions" élaboré en 2015 et qui reprend essentiellementles éléments du Compte qualité sur la thématique, les indicateurs et modalités de suivi des actions ne sont pastoujours définis. De même, les modalités de son exploitation et de la diffusion des résultats ne sont pas définies.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Il n'existe pas de dispositif institutionnel structuré d'amélioration du processus QVT. La plupart des actionsd’amélioration prévues au plan de mise en oeuvre QVT ne sont pas intégrées dans le programme d'actioninstitutionnel.De plus, il n'existe pas de plan de communication des actions et résultats vers les professionnels et les usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.



MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration de la qualité-gestion des risques est formalisée et inscrite dans le projet d'établissement2013 - 2017. Elle a été validée en conseil de surveillance et en directoire après avoir été présentée à l'ensemble desinstances consultatives. Elle a été diffusée auprès de l’encadrement des pôles.L'identification des besoins intègre les obligations légales et réglementaires, la veille juridique, la gestion de crise(plans blanc, bleu... NRBC, antivectoriel, grippe, EBOLA, inondation...). La politique ne repose cependant pas surune identification exhaustive des risques a priori, celle-ci n'ayant été réalisée au moment de la visite que dans lessecteurs à risques et certaines filières de prise en charge.L'établissement a fait le choix stratégique de démarrer les cartographies des risques a priori par les secteurs àrisque et certaines thématiques (filières/processus) prioritaires au regard du programme d'actions qualité sécuritédes soins de l'établissement. Il a commencé par les secteurs à risques, dans lesquels cette démarche est aboutie.En revanche, l'analyse des risques a priori n'a pas été réalisée ou n'est pas aboutie (identification, hiérarchisation,plan d'actions) dans l'ensemble des secteurs d'activité (HAD, maternité, laboratoire de biologie médicale, risquesprofessionnels...) et thématiques investiguées (qualité de vie au travail, droit des patients...).La politique est déclinée dans un programme d'actions d'amélioration qui prend en compte les éléments attendus.Les plans d'action prioritaires sont repris dans le compte qualité avec une priorisation des actions.


Le pilotage du processus qualité-gestion des risques est assuré par un comité de pilotage stratégique "Certification"pluriprofessionnel, composé notamment, au côté du Directeur général qui le préside, du président de la CME, demembres des directions centrales, d’un médecin coordonnateur des risques associés aux soins et de représentantsdes usagers. Ce comité se réunit tous les trimestres.Il existe aussi un Comité de pilotage opérationnel organisé au sein de la direction qualité-risques comprenant ledirecteur, un directeur adjoint en charge des dispositifs liés aux risques majeurs (plans blanc et d'urgence), undirecteur des soins en charge du dispositif de coordination des risques et la certification, un médecin coordonnateuropérationnel de la gestion des risques associés aux soins, des ingénieurs et autres professionnels chargés deprojets : qualité, risques a priori, a posteriori, gestion documentaire, EPP/DPC, enquêtes de satisfaction. Lacoordination est assurée au cours de réunions hebdomadaires.L'établissement a également identifié un responsable du système de management de la prise en chargemédicamenteuse.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires à la conduite des missions.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.La formation des équipes et l'accompagnement des professionnels sont organisés sur les thèmes qualité risques,avec notamment un soutien méthodologique des professionnels concernant les RMM, les RCP, les EPP et laméthodologie d’analyse des causes profondes. La formation des nouveaux arrivants est organisée.L’organisation de la gestion documentaire est organisée autour d'un nouveau logiciel dédié.Le dispositif de signalement et de gestion des événements indésirables est organisé. Il permet d'identifier lesévénements devant faire l'objet d'une analyse des causes profondes, selon une méthodologie adaptée et associeles acteurs concernés. A côté du dispositif de déclaration principal, des dispositifs spécifiques sont organisés (EIsurvenant au domicile en HAD, vigilances).Deux comités sont en charge de la gestion des risques :- une Coordination pluriprofessionnelle d'analyse des risques (COPAR) a pour mission de gérer les risques a prioriet a posteriori : suivi des analyses réalisées, priorisation des actions d’amélioration identifiées, coordination entresecteurs ;- un Comité d'analyse des déclarations des événements indésirables (CADE) a pour missions principales d’analyserles déclarations d'événements indésirables, de les orienter vers les personnes ressources et de suivre, le caséchéant, les actions d’amélioration subséquentes. Ces deux comités sont composés de professionnels de laqualité-gestion des risques, de la direction des soins et des secteurs d’activité (encadrement et professionnels deterrain).Le management institutionnel et les représentants des usagers sont impliqués par le biais de la composition desdifférentes commissions qualité-risques-vigilances : EPP/DPC : la CME, la CSIRMT et la CRUQPC présidée par unreprésentant des usagers.L'identification de référents risques et de correspondants EPP est prévue au sein des pôles.Le système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avec le système de signalement des événementsindésirables : une personne est désignée au sein de la direction qualité-risques-vigilances pour gérer, en lien avec legestionnaire de risques, les plaintes et réclamations et pour exploiter les



questionnaires de satisfaction. La présidente de la CRUQPC et le consultant chargé des relations avec les usagerssont membres du comité de pilotage stratégique qualité-risques-certification.La gestion des interfaces permet l'articulation cohérente des missions et compétences. La structuration des comitésde gestion des risques et des vigilances permet une coordination efficace entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques de l'établissement. De même, une coordination est miseen place entre l'établissement et les structures régionales et interrégionales et nationales de vigilance et de veillesanitaire : les circuits ascendants et descendants en interne et en externe sont formalisés.Il existe une stratégie visant à sensibiliser et impliquer les professionnels qui comporte plusieurs axes :organisationnel (charte de responsabilisation - non sanction des professionnels déclarant un EI, identification deréférents risques et correspondants EPP dans les pôles, réunions hebdomadaires des trios dirigeants de pôlesautour du directeur délégué de pôles et de représentants de la CME, réunion périodique pluriannuelle de l'ensembledes cadres paramédicaux par la coordonnatrice générale des soins, avenant qualité risques des contrats de pôlescomportant un intéressement financier conséquent en fonction du résultat des indicateurs), information (réunionsbimestrielles de l'ensemble de l'encadrement conduites par le directeur général, diffusion de documentsinstitutionnels associés aux fiches de paie des agents, journal interne comprenant une partie qualité-risques surl'intranet et accessible depuis l'extérieur sur internet) et partage d’expérience (séminaire annuel entre soignants etpatients - "Agora des soignants").



L'encadrement de chaque pôle est informé par la direction qualité-risques-vigilance des objectifs et des plansd’actions qualité. La politique institutionnelle et le compte qualité sont consultables sur intranet.Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et plans d'action opérationnels. Toutefois, l'information des professionnels deterrain sur les objectifs qualité-risques des projets de service n'est organisée par l'encadrement que dans uneminorité de secteurs d'activité. Néanmoins, la majorité des professionnels de santé rencontrés connait les principauxrisques rencontrés au cours de la prise en charge des patients.La mobilisation des cadres de proximité dans l'élaboration des cartographies et des plans d'actions d'améliorationest effective. La direction des soins incite, encourage les cadres à partager les actions d'amélioration apportéesdans leur service, en lien notamment avec le projet de soins, dans un espace dédié sur l'intranet appelé "Boîte àBernard". Ainsi, la prise en charge de la douleur et sa traçabilité ont fait l'objet d'un accompagnement conséquentsur le terrain dans l'ensemble des secteurs.Les cadres de proximité s'assurent de la conformité de certaines pratiques en lien avec les IQSS : douleur, prise encharge nutritionnelle et délais d'envoi des CRH. Ils s’assurent également du suivi des déclarations d’événementsindésirables, des actions engagées et des retours d’expérience, le cas échéant.


Les ressources en compétences sont disponibles au niveau des secteurs : les référents risques et lescorrespondants EPP sont en place au sein des pôles. Les membres de la DQGR ainsi que les référents risques despôles sont formés aux méthodes d’évaluation des risques a priori et a posteriori ainsi qu’à l’analyse des causesprofondes. La formation des cadres est en cours.Le plan de formation (formation continue et formation des nouveaux arrivants) est mis en oeuvre (incendie, douleur,plaies..., etc.).Les ressources matérielles font l'objet d'un plan de suivi et de maintenance.Les ressources en équipement informatique correspondent dans la majorité des secteurs aux besoins desprofessionnels ou font l’objet d’un plan d’amélioration en cours de mise en oeuvre.Les ressources documentaires sont adaptées aux besoins, actualisées et disponibles dans les secteurs d'activité.Le système de gestion documentaire est opérationnel. Il comprend nombre de documents qualité permettant uneappropriation des outils et méthodes et participe à la qualité et à la sécurité des soins. Les cadres qui le souhaitentconstituent et gèrent des classeurs papier pour une meilleure disponibilité auprès des professionnels.Des outils d'aide sont mis à la disposition des professionnels concernant notamment l'identification et lacaractérisation des risques a priori, le signalement des événements indésirables, la formalisation et la mise enœuvre des EPP, des RMM, des RCP, la méthode d'analyse approfondie des risques...Les plans d'urgence dont le plan blanc sont disponibles.


Chaque secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles au sein des secteurs d’activité.L'outil de déclaration des événements indésirables et des vigilances est connu des professionnels de terrain (Fiched'incident et de liaison -FIL). Des retours d'expérience sont mis en œuvre dans plusieurs


services (HAD, gérontologie, urgences, pôle os et articulations, stérilisation...). Cependant, la culture de ladéclaration des événements indésirables n'est pas acquise par la majorité des professionnels de terrain rencontrés.Ils disent signaler peu ou pas les événements indésirables et la finalité de ces déclarations est méconnue.Les EPP sont en place dans l'ensemble des secteurs d'activité. Elles sont formalisées dans une base spécifique dedonnées "AP2" qui recense également les RMM et RCP. Des analyses de pertinence sont réalisées : "Pertinence dela prescription des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) et de leur consommation chez les patients adultes","Évaluation de la pertinence des examens urgents en bactériologie"...Il existe également des EPP en lien avec les indicateurs de pratiques cliniques : "Evaluation de la prise en chargedu patient en HAD", "Suivi d'indicateurs d'alerte et de maîtrise pour la prescription de neuroleptiques chez le patientatteint d'Alzheimer", "Etude COMPAQ-HPST / HAS, indicateurs de prévention des hémorragies du post-partum lorsde l'accouchement et prise en charge initiale des hémorragies du post-partum immédiat"...Des RMM et RCP sont en place et mises en oeuvre régulièrement dans les secteurs concernés. Leur formalisationest assurée.La satisfaction des usagers est mesurée annuellement et des enquêtes ponctuelles sont réalisées.La participation des professionnels à l'élaboration des documents qualité de leur service a été constatée à plusieursreprises.Le plan blanc est opérationnel et des exercices de crise sont réalisés chaque année.La plupart des documents de référence utilisés par les professionnels de terrain répond aux dispositions figurantdans la procédure de gestion documentaire mais certains documents ne respectent pas le dispositif établi.

C / EVALUER


La CRUQPC produit annuellement un bilan d'activité. Elle suit le nombre de plaintes et réclamations mais aussi lestémoignages de satisfaction, le nombre et les délais pour les demandes d'accès au dossier patient, le nombre demédiations, les questionnaires de sorties et les enquêtes de satisfaction. Elle émet des recommandations qui sontintégrées au PAQ. Les conditions d’exercice de la fonction de coordination de la gestion des risques associés auxsoins ainsi que celles du coordonnateur opérationnel des risques associés aux soins sont évaluées annuellement.Le comité de pilotage opérationnel a rédigé un bilan d'activité risques 2013 - 2014. Certaines données sontdisponibles : méthodes et outils de la gestion des risques, bilan des cartographies des risques a priori, synthèse dela gestion des risques a posteriori, analyse des EIG et requêtes effectuées.Le comité de pilotage opérationnel assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre dans un tableau d'indicateurssur quelques objectifs de la politique qualité risques (IQSS et questionnaires de satisfaction par pôle). Néanmoins,l'établissement n'a pas structuré un dispositif lui permettant l'évaluation périodique de l'ensemble du système qualitégestion des risques. Le pilotage ne s'appuie pas sur un tableau de bord d'indicateurs de suivi de l'ensemble desobjectifs. Un certain nombre de modalités de suivi du PAQ et du compte qualité n'intègrent pas les objectifs ques'est fixés l'établissement et ne permettent pas de suivre précisément l’état d’avancement de chaque action. Parailleurs, le dispositif de gestion documentaire n'est que partiellement évalué.

A / AGIR


Les secteurs d’activité font remonter les actions d’amélioration mises en œuvre au comité opérationnel qui lesintègre dans le programme d'actions institutionnel : il en est ainsi également des actions d’amélioration identifiéespar la CRUQPC.De nombreuses actions d’amélioration ont été conduites par l'établissement dans le domaine de la gestion de laqualité et des risques, en particulier en matière de formation des professionnels et des étudiants, et de mise àdisposition d'outils (fiches méthodologiques EPP, RMM, staff EPP, RCP…). En fonction des évaluations menées etdes résultats constatés, le programme d'actions d'amélioration et la politique qualité-risques sont réajustés. Lenouveau PAQ est présenté au comité stratégique et à la CME.La communication des résultats des évaluations dont les indicateurs est réalisée vers les professionnels, lesinstances et les usagers, notamment par le biais d’une présentation en CRUQPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique de gestion et de prévention du risque infectieux a été élaborée sur la base d'une identification desbesoins et d'une analyse des risques propres à l’établissement qui est hiérarchisée. Cependant, l'analyse desrisques a priori n'est pas structurée : l'identification repose essentiellement sur les infections signalées et traitéesmais peu sur une analyse des risques a priori réalisée selon une méthode définie. La politique est définie au sein duCLIN, en concertation avec le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et l'équipe opérationnelled'hygiène. Elle décrit les objectifs, l'organisation et les moyens adaptés.Formalisée dans le rapport d'activité du CLIN qui est validé par la CME au début de chaque année, elle est déclinéedans un programme d’amélioration global formalisé et priorisé mais aussi en actions plus spécifiques au sein deservices ciblés.


Le pilotage du processus est assuré par le CLIN et le département d'hygiène hospitalière. Il s'appuie sur une équipede six infirmières hygiénistes réparties entre les sites et coordonnée par une infirmière hygiéniste rattachée audépartement d'hygiène hospitalière, un réseau de correspondants en hygiène médicaux et paramédicaux identifiésau sein des services, un comité de veille infectieuse et une Unité Mobile d'Infectiologie Clinique.Les rôles et les responsabilités sont identifiés dans le règlement intérieur du CLIN et formalisés dans les fiches deposte des professionnels (infirmière hygiéniste, correspondant paramédical, chef d'équipe du bionettoyage, ASH,notamment).Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires, eneffectifs (réseau de correspondants en hygiène) et compétences (formation par l'infirmière hygiéniste attachée descorrespondants et des autres professionnels). Les produits et matériels de désinfection ainsi que les équipementsde protection appropriés sont prévus.La promotion du bon usage des antibiotiques est organisée : une Commission des anti-infectieux composée demédecins infectiologues et du pharmacien se réunit trois fois par an, elle s'appuie sur un réseau de référents"antibiotiques".Les protocoles et procédures de surveillance et de prévention du risque infectieux sont élaborés et validés au seindu CLIN et mis à disposition des professionnels sur l'intranet.Les interfaces sont organisées entre le CLIN et les autres structures ressources concernées (planification deréunions annuelles), ainsi qu'entre le CLIN et les professionnels de terrain (accompagnement et de conseil réaliséspar les infirmières hygiénistes). Ce dispositif permet la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activitéet favorise l'articulation cohérente des missions et compétences.L'hygiène des locaux communs et hors soins est confiée à un prestataire extérieur. La prestation fait l'objet d'uncahier des charges et de contrôles réguliers planifiés en interne. Le bionettoyage des services de soins est assurépar des ASH gérés en équipe centralisée et encadré par un ingénieur responsable de la filière hôtellerie. Lesactivités de nettoyage sont définies dans une charte de bionettoyage et des procédures élaborées avec l'EOH.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle pour la gestion du risque infectieux en objectifs et plans d'action opérationnels. Lesinfirmières hygiénistes assurent sur chaque site le relais pour l'accompagnement et/ou le suivi de la mise en oeuvredes actions définies dans les services de soins.Le programme d'action du CLIN est diffusé sur Intraweb et communiqué à l'encadrement et les responsables enhygiène identifiés pour chaque site. Les actions plus spécifiques aux services sont relayées sur le terrain par lescorrespondants en hygiène et l’Équipe Opérationnelle d'Hygiène.Les correspondants de secteur sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur les procédures lorsde réunions d'équipe organisées avec l'infirmière hygiéniste sur des thématiques ciblées ou la communication derésultats d'évaluation, comme la consommation de solution hydro-alcoolique. Les comptes-rendus des réunions descorrespondants hygiène sont transmis aux cadres des services de soins.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et notammentl'application des procédures, en lien avec l'infirmière hygiéniste référente. Des actions correctives sont identifiées encas de dysfonctionnement constaté ou de baisse des résultats d'un indicateur.




Les ressources nécessaires en compétences (effectifs, formation) et matériel (consommables, locaux etéquipements) sont disponibles dans les secteurs d'activité. La documentation est accessible et actualisée.La formation périodique des professionnels à l’hygiène, notamment des locaux, et à la prévention du risqueinfectieux est organisée. Un programme annuel est proposé et assuré par le département d'hygiène hospitalièrepour l'ensemble des catégories de professionnels, y compris les correspondants en hygiène.Par ailleurs, un programme de DPC intitulé "Fondamentaux en hygiène" est en place. Il est d'abord déployé endirection des professionnels des services de chirurgie orthopédique et de neurochirurgie avant d'être développédans les autres services.Tout médecin ou interne nouvellement recruté reçoit une formation concernant la prescription médicamenteuse ycompris l'antibiothérapie. Le logiciel du dossier patient intègre également un module d'aide à la prescriptiond'antibiotiques.


Chaque secteur d'activité met en œuvre les organisations et procédures prévues.La surveillance des BMR est effective. L'Unité Mobile d'Infectiologie Clinique est sollicitée par les praticiensprescripteurs notamment sur le choix de l'antibiotique ou la stratégie diagnostique. Ses avis sont tracés dans ledossier informatisé du patient.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Les correspondants en hygiène sont réunis trois fois par an etsont chargés de relayer l'information dans les services. L'Unité Mobile d'Infectiologie Clinique et le Départementd'Hygiène Hospitalière coordonnent leurs actions autour de l'identification et du traitement des infections associéesaux soins pour lesquelles une analyse est réalisée avec un retour aux équipes concernées et un plan d'action estdéfini.Néanmoins, la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 48ème heure n'est pasexhaustive comme le confirme le résultat de l'indicateur ICATB.De plus, la traçabilité du bionettoyage n'est pas toujours réalisée. Pour les les locaux hors soins, elle est assuréepar le prestataire externe. Pour les locaux de soins, elle est assurée par les ASH, sauf sur les sites de Lapeyronie etArnaud de Villeneuve où elle n'est effective que dans les secteurs à risques.

C / EVALUER


L’établissement assure annuellement l'évaluation du dispositif de maîtrise du risque infectieux et de bon usage desantibiotiques. Cette évaluation est réalisée sur la base des indicateurs nationaux Icalin et ICATB, le suivi des BMRou encore l'évolution des AES. La consommation de solution hydro-alcoolique fait l'objet d'une surveillance parservice. Une enquête de prévalence des infections nosocomiales ainsi qu'une enquête d'incidence des infections dusite opératoire sont menées chaque année.Les résultats des prélèvements (surface, eau, air dans les secteurs à risques) sont suivis, analysés puis transmisaux médecins, cadres supérieurs et aux cadres de santé des services. Les résultats des indicateurs sont diffusésaux services via l'intranet et sont également suivis dans le cadre des contrats de pôles cliniques.L'ensemble des évaluations menées y compris les actions de formation et les résultats sont rassemblés par leDépartement d'Hygiène Hospitalière et intégrés dans le rapport d'activité du CLIN qui présente le bilan des actionsmenées en faveur de la gestion du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques. Ce rapport est soumis auxinstances et mis à disposition des professionnels sur l'intranet.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS institutionnel. Les actionsspécifiques à certains services de soins sont suivies par les infirmières hygiénistes, notamment dans le cadre duprogramme de DPC engagé.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne commeen externe auprès des professionnels et des usagers de la CRU lors des réunions institutionnelles et des instanceset via l'intranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une politique des droits du patients faisant partie du projet patient rédigé par les représentants des usagersdans le cadre de la CRUQ et intégré au projet d'établissement validé 2013-2017. Cette politique affirme notammentle respect "impératif et prioritaire des attentes du patient". Elle met l'accent sur l'accueil du patient et la nécessitéque "le patient puisse clairement identifier la coordination entre les différents professionnels de santé" dans le cadrede son parcours de soins.Néanmoins, la politique ne repose pas sur une identification exhaustive des risques relatifs aux droits des patients.L'établissement a réalisé un état des lieux par pôles d'activité des situations de maltraitance et identifié certainsrisques. Cependant, il n'a étudié ses risques concernant les droits du patient que dans certains secteurs (blocs) ousur certains aspects (maltraitance). Il n'a pas réalisé d'identification générale structurée des risques a priori et aposteriori et portant sur l'ensemble de la thématique dans tous les secteurs d'activité.Le PAQ institutionnel 2013 comprend plusieurs actions concernant le droit des patients : dans le cadre de son axe 3"développer un climat de confiance et de satisfaction des usagers, des partenaires internes et externes", il fixe unobjectif générique "consolider le partenariat entre les usagers et l’institution", décliné en 8 actions. Des actionsfigurent également dans le compte qualité (confidentialité, comportements...). Il n'existe cependant pas deprogramme d’amélioration couvrant l'ensemble du domaine, formalisé, opérationnel avec notamment des indicateursde résultats, et priorisé.


L'établissement a établi une organisation pour impulser une dynamique sur les droits du patient qui repose sur laCRUQ dont la présidence a été confiée à une représentante des usagers. Cependant, le pilotage du processusdroits du patient n'est pas formalisé. Les rôles et responsabilités de chaque instance ou direction fonctionnellecontribuant au pilotage (CRUQ, direction des affaires juridiques, direction qualité et la direction des soins) ne sontpas formalisés par une charte de fonctionnement ou un règlement intérieur.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires : le plan deformation intègre des actions sur les droits de patients, prévention de la maltraitance et promotion de labientraitance, etc.Il existe un livret d'accueil du patient institutionnel, maintenu à jour, ainsi que des livrets d'accueil spécifiques danscertains secteurs d'activité comme la gérontologie. La restriction des libertés, l'hospitalisation sans consentement,l'information du patient en cas de survenue d'un dommage lié aux soins, sont encadrées par des procéduresactualisées. Néanmoins, l'organisation relative aux droits des patients n'est pas complètement formalisée etstructurée. Les modalités de remise au patient du livret d'accueil institutionnel ne sont pas définies dans uneprocédure. Il existe des livrets d'accueil spécifiques pour certaines activités (gérontologie par exemple) dontl'utilisation, exclusive ou en complément du livret général, n'est pas définie. De même, le signalement des cas demaltraitance n'est pas encadré par une procédure. Les spécificités du signalement (circonstances, repérage,modalités...) ne sont pas précisées.La gestion des interfaces notamment entre la direction des soins, la CRUQ, les affaires juridiques, les pôlesmédicaux et médico-techniques est organisée.



La direction de soins a mobilisé les professionnels des divers pôles d'activité afin de développer la culture de labientraitance et de prévention de la maltraitance et de les inciter à déployer des actions d'amélioration sur cesthèmes.La direction des soins, qui collabore avec la CRUQ via un groupe "bientraitance", a mobilisé les professionnels desdivers pôles d'activité afin de développer la culture de la bientraitance et de prévention de la maltraitance et de lesinciter à déployer des actions d'amélioration sur ces thèmes. Le dispositif comprend plusieurs volets : évaluation despratiques et des connaissances, sensibilisation (réunions de cadres et de service), formation et actionsd'amélioration.Des dispositions particulières et des documents spécifiques ont été élaborés dans certains secteurs avec laparticipation des professionnels pour adapter la prise en charge aux caractéristiques des patients, ainsi pour lerecueil du consentement en psychiatrie, pour aider les soignants à comprendre les rechutes en addictologie.




Les ressources en compétences (effectifs et formation) sont disponibles dans les secteurs d'activité. Les personnelssoignants, les psychologues et les personnels socio-éducatifs sont en place pour offrir un accueil personnalisé et unsoutien à l'entourage, si besoin.Les professionnels ont effectivement accès aux formations inscrites au plan de formation institutionnel et à cellesmises en œuvre au niveau des pôles sur les droits des patients (bientraitance, dignité, intimité, confidentialité,libertés individuelles... ). Les droits des patients figurent parmi les thèmes abordés dans le processus d'intégrationdes nouveaux arrivants, médicaux et paramédicaux, des membres de la CRUQ sont associés à ces formations.Les documents existants et nécessaires aux professionnels sont aisément accessibles pour tout professionnel, lesmoyens correspondants sont disponibles. C'est le cas en particulier pour les restrictions de liberté (locaux etéquipements appropriés, procédure de contention, de mise en chambre d'isolement disponibles sur l'intranet, pour lerecueil du consentement éclairé ou du refus du patient et sa traçabilité dans le dossier. Les livrets d'accueil sontdisponibles.La plupart des locaux permettent le respect de l'intimité et de la confidentialité des patients. Dans certains secteursde l'établissement, cependant, les locaux et équipements ne permettent pas le respect de la dignité et de l'intimitédes patients. Les conditions d'hébergement dans plusieurs secteurs (chambres à deux ou trois lits) ne favorisentpas le respect de l'intimité lors des soins et de la toilette. Le faible nombre de paravents disponibles ne permet pasde pallier cette contrainte architecturale. Par ailleurs, en HAD, faute d'armoire de rangement fermant à clé, lesdossiers des patients sont accessibles au personnel en charge du bionettoyage qui intervient en dehors des heuresde présence des professionnels de l'HAD.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le le management et le fonctionnement etinternes.L'information du patient hospitalisé sur les conditions de son séjour et ses droits est assurée dans la plupart dessecteurs par la remise du livret d'accueil institutionnel. Cependant, l'information du patient n'est pas toujourshomogène et structurée. Les modalités de remise du livret d'accueil et l'information orale complémentaire sontvariables selon le service. D'autre part, cette information n'est que partielle dans certains secteurs dans lesquels lelivret institutionnel est remplacé par un livret spécifique, plus précis sur la prise en charge et les conditions d'accueilmais parfois incomplet au regard des informations générales (CRUQ...). La traçabilité de la désignation de lapersonne de confiance (et par conséquent la preuve de l'information du patient sur ce droit) n'est passystématiquement tracée dans le dossier.La participation du patient à l'élaboration du projet de soins, et/ou s'il y a lieu celle de son entourage, sontrecherchées et systématiques dans certains secteurs (psychiatrie, addictologie, gériatrie, SSR...). Le consentementdu patient, ou le cas échéant son refus de soins, sont tracés dans le dossier.L’information du patient en cas de survenue d'un dommage lié aux soins est mise en œuvre selon les consignes ettracée dans le dossier du patient.Un accueil et un soutien de l'entourage des patients sont assurés dans les situations le nécessitant. L'interventiondes psychologues et des assistants de service social dans les situations le nécessitant est effective, de façon régléedans certains secteurs (gériatrie, oncologie...) ou sur demande des professionnels.Les procédures relatives à l'hospitalisation sans consentement et aux restrictions de liberté sont respectées.Les interfaces entre les professionnels sont opérationnelles et la traçabilité des interventions de chaqueprofessionnel est assurée.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation de la satisfaction des patients via l'exploitation des questionnaires de sortie etdes audits. Une auto-évaluation des connaissances sur la maltraitance a été effectuée récemment dansl'établissement et déclinée par pôles d'activité.Cependant, l'établissement n'a pas de dispositif structuré permettant l'évaluation périodique de l'ensemble duprocessus droits du patient, en dehors de certains champs comme l'analyse des questionnaires de satisfaction ou lebilan de la CRUQ.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont définies et mises en œuvre.Des supports et modalités de diffusion des résultats sont établis. La communication des résultats est


réalisée en interne, notamment auprès des professionnels et des représentants des usagers, et pour certains enexterne (site internet).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement développe une stratégie qui prend en compte les besoins de la population définis dans le projetrégional de santé du Languedoc-Roussillon, besoins sous-tendus notamment par une forte croissancedémographique et un fort indice de vieillissement. Cette stratégie s'appuie sur un travail en réseau et de partenariat,formalisé par de nombreuses conventions.Le Projet médical, soins et prise en charge 2013-2017 validé par les instances, comporte des éléments de politique :principes fondateurs ou objectifs d'amélioration portant sur l’accueil du patient, la coordination de la prise en chargeou encore la régulation des interfaces entre services, témoignant d'une réflexion sur l'amélioration du parcours dupatient. Pour certaines filières (accident vasculaire cérébral, polytraumatisé, infarctus du myocarde), les prises encharge sont structurées en parcours de soins.La politique ne repose pas encore sur une analyse des risques spécifiques à l'établissement sur l'ensemble deschamps du Parcours du patient. L’établissement a fait le choix stratégique de prioriser les activités à risque et lesfilières de soins de référence. Pour chaque activité à risque et filière de référence, une cartographie globale desrisques a priori et a posteriori a été élaborée selon une méthode structurée et permet d'identifier les principauxrisques. Cette évaluation des risques ne concerne toutefois pas l’ensemble des services. Un programme d'actionspriorisé est défini et alimente le compte qualité. Certaines de ces actions, assorties d'indicateurs, sont intégréesdans les avenants des contrats de pôles cliniques : identification des troubles nutritionnels, délai et contenu descourriers de sortie ou suivi de la formation AFGSU des professionnels, par exemple. Les résultats des indicateurssont pris en compte pour actualiser le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et le niveaude maîtrise des risques identifiés.


Le pilotage a été confié aux responsables du processus de management de la qualité et de gestion des risques : laDirection, le Président de CME, la Direction des soins et l'encadrement soignant.L'organisation interne prévoit l'adéquation des ressources en compétences (effectifs suffisants et formés) auxbesoins des prises en charge en prenant en compte leur spécificité. Les règles de présence ainsi qu'un système degardes et d'astreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins 24h/24h et l’accueil de toute personne seprésentant pour une urgence. Les tableaux, rédigés et validés par la commission d'organisation de la permanencedes soins, sont diffusés dans l'ensemble des secteurs.Le programme de formation continue destiné aux équipes soignantes est élaboré et priorisé sur la base d'un recueildes besoins réalisé dans les différents services par l'encadrement soignant en lien avec les médecins et la Directiondes Soins.La mise en place de vacations de médecins somaticiens sur les unités de psychiatrie permet la prise en compte desbesoins en soins somatiques et l'intégration d'un volet somatique dans le projet de prise en charge du patient. Lesmodalités de prise en charge somatique sont décrites dans un mémento validé par la CME et une procédure a étéétablie.Le dispositif de prise en charge des Urgences Vitales est défini et adapté aux secteurs d'activité.La prise en charge de la personne âgée est organisée au sein de la filière gériatrique constituée d'un secteur desoins aigus et d'unités de soins de suite et de réadaptation et de Soins de longue durée gériatriques.L’établissement s’est doté de compétences spécifiques au sein d’une commission gériatrique composée demédecins gériatres (sollicités pour avis sur cette prise en charge spécifique comme les traitements médicamenteux)et d’une Unité Mobile de Gériatrie. Celle-ci est chargée du repérage de la fragilité des patients à l’admission etintervient le cas échéant en appui des équipes pour l’identification des besoins et l’orientation vers une structureadaptée.L’accueil et la prise en charge des détenus sont formalisés par une procédure. Il existe une unité de soinsambulatoires pour assurer les soins aux détenus et un médecin est détaché à temps plein sur l'UCSA. Desconsultations par télémédecine sont organisées et sont en voie de développement pour contribuer aux soins dupatient détenu dans les UCSA, concernant les soins dentaires notamment.L'organisation du service social est structurée pour assurer la prise en charge des personnes démunies ou ensituation de précarité et contribuer si besoin à la préparation de la sortie.Le dispositif d'identification et de prise en compte du risque suicidaire est structuré. Au sein de la filière santémentale, il existe un Département d'Urgences et Post Urgences Psychiatriques et une Unité de Traitement desTroubles Anxio-Dépressifs permettant l'évaluation, la prise en charge et/ou l'orientation du patient présentant unrisque suicidaire. Ces deux unités ont également une mission de formation des professionnels sur cette thématique.Un outil d’évaluation du risque a été élaboré et intégré au dossier patient informatisé.L’éducation thérapeutique est organisée au sein d’une Unité Transversale en Éducation Thérapeutique du patient,chargée de l’élaboration et du suivi de mise en œuvre des programmes d’ETP, ainsi que de la formation desprofessionnels : responsables/coordonnateurs de programme ou impliqués dans la mise en œuvre. Cette unitétravaille en lien avec un réseau de correspondants et un Comité interdisciplinaire d’



éducation de patient. Des documents d’information et de conseils adaptés aux différents programmes d’ETPdispensés dans l’établissement, sont élaborés à l’intention des patients concernés.Les ressources documentaires (procédures, protocoles...) nécessaires sont identifiées et intégrées dans le dispositifde gestion documentaire sous forme papier et sous forme informatisée.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation et permet l'articulation cohérentedes missions et compétences. Des réunions hebdomadaires entre professionnels des services sont organisées ainsique des réunions managériales institutionnelles entre les différents secteurs d'activité selon un calendrierpluriannuel. Compte tenu de son caractère multisites, l’établissement a identifié et diffusé aux services, lescoopérations intra-CHU dans l'objectif d'améliorer la réponse aux besoins des patients. De même, une réflexion estengagée pour proposer les activités de soins par spécialité au plus près des patients, en les regroupant par site.



Compte tenu des risques et besoins, les chefs de pôles et l'encadrement soignant, en collaboration avec la DirectionQualité, organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Lesactions prioritaires sont intégrées dans les avenants des contrats de pôles. Depuis 2014, des plans d'action issus duprojet de soins 2013/2O17 sont élaborés pour les activités et filières ayant fait l'objet d'une cartographie des risques.Cependant, ces plans d'action ne sont pas encore généralisés sur l'ensemble des parcours de soins.Les plans précisent les responsables de l'action et le calendrier défini et font l'objet d'une actualisation planifiéeannuelle entre l’encadrement soignant et la direction de soins. Les objectifs d’amélioration transversaux ainsi queles résultats sont communiqués à l'encadrement soignant lors des réunions institutionnelles périodiquementplanifiées entre les cadres supérieurs de pôle, les cadres de santé et la direction des soins ou lors des réunions desinstances de concertation des pôles cliniques.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Ils s’appuient pourcela sur les résultats des indicateurs comme l’identification et la traçabilité des troubles nutritionnels, la formationdes personnels aux gestes d’urgence ou encore le signalement des évènements indésirables. Des actionscorrectives, parfois issues de groupes de travail, sont mises en place en cas de besoin : ainsi, un groupe de travailtransversal sur la prise en compte du risque suicidaire constitué fin 2014 afin d’élaborer un protocole de prise encharge commun aux services.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteurs d'activité.La répartition des équipes d’assistantes sociales est homogène sur tous les pôles cliniques.L’existence du Département d’Urgences et Post Urgences psychiatriques permet la mobilisation dans les meilleursdélais d’un médecin psychiatre pour réaliser l’évaluation du risque suicidaire du patient et définir l’orientation la plusadaptée. Des actions de formation sur cette thématique sont inscrites au plan de formation continue. Un programmede Développement Professionnel Continue "prévention du risque suicidaire" est proposé aux professionnels.Une équipe de 26 diététiciennes rattachées à l’Unité Transversale de Nutrition permet des interventions au sein desservices en fonction de besoins spécifiques : évaluation et prise en charge des patients, conseils, sensibilisation ouformation des professionnels. Deux d’entre elles sont chargées de la démarche d’évaluation et d’amélioration de laprise en charge nutritionnelle en coordination avec le CLAN.Les chariots d’urgence vitale sont en place, le cadre de santé de l'unité étant responsable de leur gestion. Lesprofessionnels du Centre d'Enseignement des Soins d'Urgences de l'établissement assurent la formation et/ou laréactualisation de la formation des personnels aux gestes d'urgence. En psychiatrie, l’identification des besoinsdans le cadre de l’EPP sur la prise en charge somatique a permis de mettre en place une formation AFGSU pour lespsychiatre de pôle. Cependant, la formation des professionnels aux gestes d'urgence n'est pas toujours actualiséedans le délai prévu.La gestion documentaire est mise à disposition des équipes : procédures, protocoles, sous forme papier et sousforme informatisée. La communication est réalisée via Intraweb et relayée par le cadre supérieur de pôle et le cadrede santé de l'unité. Les documents d’information et de conseils élaborés à destination des patients sont disponibles.Un plan d'équipement et de maintenance préventive et curative est suivi annuellement et le matériel spécifiqueidentifié comme nécessaire est mis à disposition (lève malade, ambulance, lit ou encore salle d’opération adaptésaux personnes en surpoids).


La permanence des soins est assurée sur l'ensemble des activités et intègre la possibilité de recours aux spécialitéset aux réseaux existants.La prise en charge du patient est établie sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé qui intègrel'ensemble de ses besoins. Une fiche d'alerte est intégrée au dossier informatisé du patient afin de


solliciter si besoin l'intervention du service social. Cependant, l’évaluation initiale somatique du patient hospitalisélibrement en psychiatrie n'est pas systématiquement tracée dans son dossier.La coordination entre les équipes médicales et les autres intervenants dans la prise en charge (psychologues,diététiciennes, personnels socio éducatif et de rééducation..) est effective : leurs observations respectives sonttracées dans le dossier du patient.Dans certains services qui accueillent des patients nécessitant des prises en charge de longue durée (psychiatrie,soins palliatifs,...) le projet de soins est initié en équipe pluriprofessionnelle, puis actualisé lors de réunions d'équipehebdomadaires. Toutefois, la participation des professionnels aux revues de dossiers pluriprofessionnelles ne faitpas l'objet d'une traçabilité dans la plupart des services concernés, hormis les services de cancérologie et depathologies chroniques identifiées dans lesquels des RCP sont mises en œuvre et tracées.Une réunion quotidienne interprofessionnelle (SF, AP, pédiatre) de revue de tous les nouveaux-nés en suites decouches est conduite et tracée.Les projets de soins des patients requérant une approche pluridisciplinaire, telle l'oncologie, sont établis et réviséslors de RCP.La mesure du poids et de l'IMC à l'admission du patient et au cours de l'hospitalisation est généralisée et tracée.L’articulation des activités de soins de suite et de réadaptation dans le projet global de prise en charge estopérationnelle. Les personnels de rééducation saisissent leurs observations dans une zone dédiée du dossier et/ouparticipent aux réunions.L'offre d'éducation thérapeutique est en place : 28 programmes autorisés par l'ARS sont mis en œuvre dansl’établissement. Pour chaque patient intégré dans un programme, un dossier papier dédié à l'éducationthérapeutique est renseigné, son informatisation a débuté en 2014 et est en cours de déploiement. D'autres actionsd'éducation sont menées en dehors des programmes et sont tracées dans le dossier du patient.La coordination avec les professionnels extra-hospitaliers et les réseaux de santé est organisée.Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés au moment de l'évaluation initiale médicale ouparamédicale dans la plupart des services. L’utilisation de l’outil d'évaluation institutionnel intégré récemment dansle dossier informatisé est effective dans certains services, mais n’est pas généralisée.Le personnel connait le dispositif de prise en charge des urgences vitales.La sortie est organisée en équipe avec le patient et ses proches et les professionnels d'aval. Cependant, lesinformations nécessaires à la continuité de la prise en charge en aval de l'hospitalisation ne sont passystématiquement tracées, ni communiquées dans les délais réglementaires comme le confirme le score del'indicateur IQSS sur cet item.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement dans le cadre de l’évaluation de ladémarche qualité-gestion des risques par les pilotes identifiés et lors des conseils de pôle permettant le bilan deréalisation des objectifs fixés.Des audits sont réalisés annuellement dans chaque filière en lien avec la tenue du dossier du patient : l'identificationdes troubles nutritionnels, le délai et le contenu des courriers de sortie afin de s'assurer de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues.Le traitement et le suivi des évènements indésirables, le suivi des plaintes ainsi que l’évaluation des pratiquesprofessionnelles sur des thématiques telles que : Prévention du suicide, Prise en charge somatique en psychiatrie,Évaluation du sujet âgé... contribuent à l’évaluation du processus.L'évaluation se fait sur la base d’un tableau de bord d’indicateurs suivis par pôles cliniques mais aussi directementpar certains services. La variation des indicateurs est analysée et permet l'identification d'actions correctives.

A / AGIR


Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions qualité-gestiondes risques institutionnel. Ainsi, par exemple : la constitution d’un programme DPC sur la prévention du risquesuicidaire; l’élaboration du protocole et du mémento relatifs à la prise en charge somatique des patients depsychiatrie; la mise en place de la fiche d’alerte du service social ou encore l’élaboration en cours, d’un protocole deprise en charge du risque suicidaire commun, par un groupe d’amélioration transversal.Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires.La communication des résultats est réalisée auprès des instances y compris la CRU, lors des réunions


institutionnelles d'encadrement et par le biais du site Intraweb. Les résultats sont communiqués par la Direction, leprésident de CME et ou la Direction des soins à l’encadrement soignant chargé de relayer aux professionnels deterrain. Les résultats sont communiqués aux professionnels par l'encadrement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il n'existe pas de politique du dossier patient fondée sur une analyse exhaustive et structurée des risques liés audossier patient. Une analyse des besoins des utilisateurs a été réalisée dans le cadre du choix du progiciel dudossier patient informatisé (DPI) et de l'informatisation de ce dossier patient (en cours). Cette analyse des besoinsde toutes les catégories de professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux, a intégré les spécificités decertaines activités, dont l'intégration de l'éducation thérapeutique du patient au dossier d'algologie. Elle est évolutiveen fonction des versions successives du progiciel institutionnel.Cependant, l'identification et la caractérisation des risques n'est pas issue d'une analyse structurée et spécifique,associant les professionnels des services concernés et couvrant l'ensemble du champ. Il n'existe pas decartographie générale des risques a priori et a posteriori sur l'ensemble de la thématique dossier du patient. Lesrisques identifiés ne sont pas issus d'une analyse selon une méthodologie structurée, portant sur les diversesactivités et services médicaux et mise en œuvre avec les professionnels concernés, sur l'ensemble du champ. Lesrisques qui figurent dans le compte qualité sont ceux liés à la tenue du dossier du patient et relevés pour renseignerles indicateurs réglementaires IQSS et ceux liés à un dysfonctionnement du SIH dans le cadre d’hôpital numérique(procédure dégradée et plan de reprise de l'activité). Les risques spécifiques liés à la coexistence pour le mêmepatient, de dossiers informatisés et non informatisés au sein d'un même secteur d'activité ou aux interfaces entreplusieurs secteurs ne sont pas identifiés.Par ailleurs, l’établissement n'a pas établi de programme d'actions déclinant ses objectifs et leurs modalités de miseen œuvre pour la gestion du dossier patient.


L'établissement a une organisation pour piloter le processus général du système d'information hospitalière etparticulièrement du dossier patient, centrée sur la Délégation à l'information hospitalière (D.I.H) et son président,aidé par un bureau. Cependant, l'organisation n'identifie pas formellement les rôles et responsabilités des différentesacteurs.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires dans lecadre du déploiement du dossier patient informatisé. En particulier, les besoins d'accompagnement desprofessionnels lors de l'implémentation du logiciel et de ses évolutions sont identifiés et leur satisfaction estorganisée.Les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) sont prévues. Les habilitations desprofessionnels pour l’accès aux dossiers informatisés du patient sont définies en fonction de leurs profils. Lasécurisation des données informatisées est organisée via des sauvegardes informatiques et le plan de reprise del’activité a été élaboré. Toutefois, la procédure dégradée en cas de défaillance du système informatisé de gestion dudossier du patient et le plan de reprise de l'activité ne sont pas articulés.L'archivage des dossiers-papier est organisé et les moyens afférents sont prévus.La plupart des ressources documentaires nécessaires pour la gestion du dossier du patient sont établies : charte dudossier, guide de gestion des dossiers papiers archivés, procédures spécifiques.Néanmoins, il n'existe pas d'organisation structurée visant à sécuriser la coexistence d'un dossier papier etinformatique. Les règles de constitution et de transmission des dossiers-papier ou des éléments de dossiers-papiersubsistants ne sont pas toujours définies.de plus, le partage des informations médicales en temps utile entre les divers professionnels est obéré par l'absenced'interfaçage entre le DPI institutionnel et les divers logiciels-métier utilisés, par la persistance d'éléments sur papiernon structurés et par l'absence de règles précises pour la constitution et la transmission des dossiers-papier ou deséléments de dossiers-papier subsistants.L'accès du patient à son dossier est organisé : il existe un service centralisé pour l'ensemble de l'établissement. Lesdocuments d'information du patient concernant l'accès à son dossier sont prévus (livret d'accueil, fiche spécifique).



Compte tenu de ses risques et besoins, chaque secteur d'activité (chefs de service et cadres de santé) organise ladéclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Les responsables dessecteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus par des actions decommunication et des informations régulières.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues notammentl'application effective de la charte du dossier. Des actions correctives sont identifiées en cas



de besoin en cas de dysfonctionnement ou à travers l'exploitation des indicateurs et des déclarations événementsindésirables.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible, actualisée et connue) sont en place dans les secteurs d'activité.Les règles établies pour la gestion du dossier patient sont accessibles sur la gestion documentaire del'établissement.Le plan de maintenance des équipements et le S.I.H assurent la continuité du processus du dossier patient grâcenotamment à la mise en place dans les services d'un ordinateur de secours en cas de panne du réseau ou demaintenance informatique.L'établissement dispose de locaux adaptés à la conservation et la gestion des dossiers patients papier. Un progicielmétier assure la localisation du dossier papier. Le transport logistique de ces dossiers est assuré en temps utile.L'établissement met en oeuvre une réintégration des éléments papiers dans le dossier informatisé et une politiquede destruction des dossiers papiers.


La grande majorité des secteurs d'activité utilise le dossier patient informatisé institutionnel dont le déploiement esten cours de finalisation au moment de la visite : seuls quelques secteurs d'activités médicales, notamment lesréanimations, ou médicotechniques (80 lits environ au total) utilisent encore exclusivement un dossier-papier (leurinformatisation est prévue dans le plan directeur informatique). Certains secteurs, tels ceux des urgences, denaissance, utilisent des logiciels-métier dédiés indépendants du DPI général et non interfacés avec ce dernier.Les éléments nécessaires à la prise en charge du patient sont le plus souvent tracés dans le dossier du patient enusage dans le secteur. Ce dossier intègre les observations et la traçabilité des actes des professionnels médicaux,paramédicaux, des psychologues et assistants de service social participant à la prise en charge. Ce dossier-patient,informatisé ou non, est accessible en permanence dans l'unité pour l'ensemble des professionnels concernés. Lesdossiers-patient supportés par le DPI institutionnel (clinique, traitement, imagerie...) sont consultables à partir detous les secteurs d'activité. En cas de transfert d'un patient d'une unité informatisée vers une unité qui ne l'est pas(réanimation notamment), l'unité d'accueil dispose des informations figurant sur une fiche-papier de liaison et peutconsulter Le dossier informatisé de l'unité d'amont si celle-ci utilise le DPI institutionnel. Dans le sens inverse, lepatient quitte l'unité non informatisée ou n'utilisant pas le DPI avec une fiche de liaison et une édition le cas échéantdu dossier informatisé spécifique.Le transport des dossiers-papier du service des archives vers les secteurs d'activité est assuré en temps utile.Cependant, les modalités de transport ne garantissent pas le respect de la confidentialité du patient.Les patients sont informés de leurs droits d'accès à leur dossier grâce notamment au livret d'accueil. L'accès dupatient à son dossier est effectif via un service centralisé pour l'ensemble du CHU ; les délais d'adressage desdossiers sont régulièrement suivis et communiqués à la CRU.

C / EVALUER


L'évaluation du processus du dossier patient est assurée régulièrement par le DIM sur la base d'outils identifiés(IQSS Tenue du dossier du patient en MCO, santé mentale, SSR, HAD, AVC...) et par la DIH avec les indicateurshôpital numérique et d'autres indicateurs spécifiques relatifs à l'utilisation du dossier informatisé.L'établissement a par ailleurs développé des indicateurs spécifiques (douleur, utilisation du dossier de soinsinfirmiers, IMC...).Les résultats des IQSS inférieurs aux moyennes nationales (traçabilité de la douleur, tenue du dossier patient enMCO, santé mentale) font l'objet d'un examen particulier.Des évaluations du fonctionnement du DPI et de son adéquation aux besoins des utilisateurs sont réalisées au fur età mesure du déploiement (retour d'expérience).Les délais de transmission des dossiers aux patients font l'objet d'une évaluation à l'aide d'indicateurs suivis sur untableau de bord par la cellule de communication des dossiers médicaux. Néanmoins, le dispositif d'évaluationinstitutionnel ne concerne pas l'ensemble du processus : les délais de transmission des dossiers aux patients sontévalués par le service centralisé dédié. Les résultats sont communiqués à la CRUQPC et aux services concernéspar ces demandes mais ne sont pas communiqués au groupe de pilotage du dossier qui n'est donc pas impliquédans l'évaluation de ce champ.


A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre suite à l'exploitation des indicateurs et pour adapter le progicielinstitutionnel du DPI aux particularités de certaines spécialités. Ainsi un dossier gérontologique a été formaté,l'éducation thérapeutique a été intégrée au dossier de l'algologie. Des formulaires administratifs ont également étéintégrés dans le dossier du patient dans un souci d'ergonomie.Les résultats des indicateurs et des actions d'amélioration sont diffusés en interne aux instances concernées(directoire, C.M.E, CRUQPC...) et à l'ensemble des professionnels via les médias électroniques. Des supports etmodalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée en direction des usagers :publication des IQSS sur le site internet public de l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place un système permettant uneidentification fiable et unique du patient à toutes les étapes de sa prise en charge et à chaque venue. Il s'agitd'un enjeu majeur pour la continuité et la sécurité des soins compte-tenu du risque d'erreurs potentiellementgraves liées à une mauvaise identification (erreur de site opératoire, erreur de traitement, erreurtransfusionnelle, erreurs de résultats de laboratoire, etc.).Un système de surveillance, de correction et de prévention des erreurs permet de maîtriser ce risque. Ce thèmeest par ailleurs spécifiquement traité dans la thématique relative à l'organisation du bloc opératoire.



IDENTIFICATION DU PATIENT À TOUTES LES ÉTAPES DE SA PRISE ENCHARGE


P / PRÉVOIR


La politique d'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge figure dans la Charte d'identificationdu patient diffusée en 2005 et dont la révision récente est en cours de validation.Cette politique est élaborée et révisée sur la base de la réglementation, des recommandations Hôpital numérique,de l'analyse des risques a priori conduite dans le secteur administratif des admissions et dans plusieurs secteurscliniques et médico-techniques à risque, de l'analyse des événements indésirables et d'un état des lieuxorganisationnel et technique. Elle intègre les besoins et les risques propres à l’établissement aux étapessuccessives de la prise en charge, pour les diverses populations et situations. L'utilisation de l'Identifiant National deSanté est prévue.La Charte d'identification du patient a été validée en 2006 par le Directeur technique du pôle Accueil - clientèle maisles représentants des usagers n'ont pas été associés à son élaboration.La politique est déclinée dans un programme d’améliorations formalisé et priorisé.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus "Identification du patient à toutes les étapes de saprise en charge".Il existe une Cellule d'IdentitoVigilance (CIV) dont la composition et les missions sont définies dans la Charted'identification du patient. Ses missions correspondent aux recommandations du programme Hôpital Numérique2012. Deux cadres de santé ont intégré la CIV en 2014. A également été constitué un groupe de travail élargiauquel participent les cadres des divers secteurs cliniques et médicotechniques en vue de l'élaboration et de larévision des procédures relatives à la sécurisation de l'identification du patient dans ces secteurs. Le fonctionnementde la CIV est conforme aux dispositions prévues avec une réunion trimestrielle et la production d'un bilan annuel.Cependant, l'organisation de l'identitovigilance n'est pas formellement structurée. Il n'existe pas de formalisationinstituant la Délégation à l'Information Hospitalière comme étant l'Autorité de Gestion de l'Identification en dehors dela nomination de son président par le DG, d'un organigramme fonctionnel non daté et sans explications, d'une notede service de janvier 2014 émise par la DG et la CME centrée sur l'implémentation du Système d'InformationHospitalier et d'un article dans la lettre d'informations interne. L'Autorité de Gestion du Rapprochement n'est pasdéfinie. La relation entre toutes les données informatisées relatives à un patient par l'utilisation d'un identifiantunique et fiable n'est pas organisée dans certains secteurs. Des logiciels métiers utilisés pour les soins, tel le logicieldu réseau de périnatalité, ne sont pas interfacés avec la base de données PASTEL ce qui ne permet pas de relierde façon sécurisée les identités.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires et laformation de l'ensemble des professionnels concernés, y compris les nouveaux arrivants, à la surveillance et à laprévention des erreurs d’identification du patient.Les ressources matérielles nécessaires sont prévues, notamment les outils informatiques et bureautiques et lesbracelets d'identification.Les ressources documentaires sont prévues : il existe notamment un guide d'identification du patient dans la baseunique d'identification PASTEL, une procédure de vérification de l'identité du patient à toutes les étapes de sa priseen charge en secteurs de soins, une procédure d'identification du patient dans le dossier informatisé institutionnel,un protocole de pose du bracelet d'identification au patient en unité des soins. Les modalités de signalement desanomalies d'identification sont décrites dans la procédure d'identification du patient dans le DPI institutionnel.Cependant, la méthode de rapprochement d'identités figurant dans la Charte d'identification ne respecte pas lesrègles relatives à la confidentialité des données médicales. Le processus de rapprochement des identités en vued'une éventuelle fusion est placé sous la responsabilité du "gestionnaire permanent CIV", lequel est formellement"habilité à avoir recours aux informations médicales pour lever un doute éventuel de doublon potentiel ou en cas decollision", sans référence au médecin DIM.



La déclinaison et la mise en oeuvre de la politique institutionnelle d'identification du patient sont placées sous laresponsabilité de l'AAH du bureau des entrées pour le volet administratif et des cadres de santé pour les secteurscliniques et médico-techniques.Les responsables des secteurs d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur les bonnespratiques visant à sécuriser l'identification du patient.Cependant, les équipes soignantes sont peu informées de la procédure récente généralisant la pose du



bracelet d'identification, en dehors des secteurs à risque sensibilisés.De plus, l'évaluation périodique des pratiques d'identitovigilance n'est pas généralisée à tous les secteurs del'établissement. La conformité des pratiques est vérifiée par l'encadrement pour les personnels administratifs et danscertains secteurs cliniques et médico-techniques à risque, mais plus rarement dans d'autres secteurs.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


Les ressources en compétences pour les personnels administratifs sont appropriées en termes d'effectifs et deformation.Les professionnels administratifs et soignants concernés par l'utilisation de la base PASTEL sont formés ; ilsdisposent d'un guide spécifique, disponible sur l'intranet.Les procédures relatives aux bonnes pratiques d'identification sont actualisées et disponibles sur l'intranet dans lessecteurs d'activité.En fin de chacune de ces procédures figure un rappel des personnes de la CIV à contacter en cas de difficulté. Lecadre de garde assure le soutien nécessaire en dehors des heures ouvrables.Les services disposent des matériels informatiques et bureautiques appropriés. Les bracelets sont disponibles surcommande des cadres de proximité. En revanche, la fragilité de l'étiquette d'identification nuit à l'efficacité dudispositif généralisant l'obligation du port du bracelet. En effet, le type de bracelet utilisé est conçu pour recevoir uneétiquette d'identification autocollante mais certains patients sont porteurs d'un bracelet dépourvu d'étiquette, celle-cis'étant décollée lors de la douche ou du bain, sans avoir été remplacée.


Les procédures de vérification de l’identité du patient à l’admission sont mises en œuvre par le personneladministratif. Les créations provisoires d'identité sont validées ou corrigées selon les dispositions prévues dans laCharte d'identification.En revanche, les règles d'identitovigilance ne sont pas toujours respectées dans les secteurs de soins. Ainsi, lapose d'un bracelet d'identification à tout patient admis, quel que soit le secteur, n'est pas appliquée par de nombreuxprofessionnels rencontrés. Par ailleurs, lorsque le bracelet est posé, la traçabilité est variable selon les secteurs, etrarement effectuée en particulier dans les services d'urgences. En outre, les dispositions contenues dans laprocédure de pose du bracelet d'identification sont troublantes pour les professionnels : le bracelet s'impose pourtout patient dès l'admission, s'impose pendant l'hospitalisation devant une situation ou acte à risques, lesquellescomportent "un soin ou l'administration des traitements". Enfin, le décollage de l'étiquette en papier du braceletaprès la douche ou le bain n'entraîne pas toujours la repose d'une étiquette.Les interfaces entre secteurs administratifs, cliniques et médico-techniques sont opérationnelles. Toutefois,l'identification des examens d'imagerie réalisés en externe et importés dans le PACS de l'établissement ne s'appuiepas toujours sur l'identification formelle du patient figurant dans le SIH.

C / EVALUER


La fiabilité de l'identification du patient n'est pas évaluée à périodicité définie à toutes les étapes de sa prise encharge. La fiabilité de l'identification est suivie par la CIV sur la base d'indicateurs (suivis des déclarationsd'anomalies, d'événements indésirables, enquêtes portant sur la base PASTEL). Certains services ont réalisé desdémarches d'évaluation de leurs leurs pratiques de sécurisation de l'identification des patients (hématologie clinique,sismothérapie...).Cependant, il n'existe pas de dispositif structuré d'évaluation dans l'ensemble des secteurs cliniques et médico-techniques de l'établissement.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre. La CIV, en concertation avec les secteurs, identifie les actionsd'amélioration qui sont articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion et si nécessaire de formation sont établis.La communication des résultats est réalisée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient est intégrée dans lesorientations stratégiques du projet d'établissement. Elle prend en compte les résultats des inspections (ARS, ASN)et accréditations (COFRAC, JACIE) et s'appuie sur une évaluation des risques a priori réalisée en 2012-2013 et uneévaluation des risques a posteriori. Ces risques sont hiérarchisés.Elle aborde les différents aspects de la prise en charge médicamenteuse, dont la veille règlementaire, les vigilanceset la prescription chez le sujet âgé. Les résultats des audits, de l'analyse des évènements indésirables liés aumédicament permettent chaque année d'identifier les actions d'amélioration prioritaires qui sont formalisées dans unprogramme d'actions.La politique de prise en charge médicamenteuse et le programme d'actions ont été présentés et validés en CME enoctobre 2013.Un contrat de bon usage des médicaments et des produits pharmaceutiques a été signé avec l'ARS, il est en coursde mise en œuvre (CBUMPP 2014 / 2018).


Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est désigné. Il esten lien avec la direction générale et assure la coordination avec la CME. Il s’appuie sur une commission en chargede la coordination et de la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse (CoSeMed) qui comprend le directeurde la GDQR, le responsable qualité du pôle pharmacie et les pharmaciens.Un manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse, validé par la direction, a été mis à jour en février 2015.Ce manuel qualité de la PECM décrit le système de management de la qualité, définit les responsabilités, prévoit lemanagement des ressources, définit la réalisation de la PECM et prévoit des mesures, analyses et améliorations àmettre en place.L'établissement dispose d'une pharmacie à usage intérieur installée sur deux sites. Le chef du pôle pharmacie estun pharmacien gérant assisté d'un chef de pôle adjoint. Un bureau de pôle pluri-professionnel associe pharmaciens,administratifs et cadres. Le pôle pharmacie comporte plusieurs départements (achats, approvisionnement,économie santé; pharmacie clinique et dispensation; essais cliniques; préparations et contrôles; DMSI et produits destérilisation) coordonnés par un pharmacien.Les ressources humaines nécessaires sont prévues, en particulier pour la permanence pharmaceutique 24 heuressur 24 et 7 jours sur 7. La réponse aux besoins urgents de médicaments est organisée.Les locaux, matériels et équipements nécessaires pour le fonctionnement des différents départements du pôlepharmacie et des secteurs cliniques et médicotechniques sont définis.L'informatisation du circuit du médicament est engagée, sur la base d'un logiciel institutionnel intégré dans le dossierinformatisé du patient, ainsi que d'autres logiciels spécifiques à certaines prescriptions (chimiothérapies) ou àcertains secteurs cliniques (urgences, soins intensifs et réanimation pédiatrique). Les droits d’accès sont organisés.Plusieurs outils informatiques visant à la sécurisation du circuit du médicament sont déployés mais les logiciels deprescription médicamenteuse n'incitent pas le prescripteur à réévaluer le traitement antibiotique entre la 48ème et la72ème heure.Les supports de prescription informatiques et sur papier sont établis et validés.Il existe une liste des médicaments à risque. Des documents d'information des patients sur le bon usage desmédicaments sont élaborés pour certains types de traitements (AVK, antalgiques…).La gestion du traitement personnel du patient fait l’objet d’une procédure.Des outils d’aide à la prescription médicamenteuse (livret thérapeutique, antibiothérapie, accès aux bases dedonnées sur le médicament) ont été mis en place et intégrés à certains logiciels de prescription.Une réflexion récente a permis la réalisation d'un guide de bon usage des médicaments chez les sujets âgés qui aété publié en novembre 2014.Les formations nécessaires sont identifiées et organisées.Un manuel de la prise en charge médicamenteuse décrit les dispositions générales, les modalités de la prise encharge médicamenteuse, de gestion du stock, du transport des médicaments ainsi que toutes les dispositionsspécifiques (traitement personnel, stupéfiants,..).



Les responsables de chaque secteur d’activité sensibilisent les différentes catégories de personnels y compris lesnouveaux arrivants sur les risques et les bonnes pratiques de la prise en charge médicamenteuse. L'implantation del'informatisation dans un service représente une opportunité



particulière de renforcement des compétences des professionnels.L'encadrement de chaque secteur diligente des audits sur les pratiques relatives au traitement médicamenteux etparticipe, le cas échéant, à l'analyse des erreurs médicamenteuses. La communication des résultats auxprofessionnels contribue à l'acculturation des équipes sur les bonnes pratiques. L'analyse des erreursmédicamenteuses est effectuée selon la méthodologie définie en association avec les professionnels, les actionsd'amélioration engagées font l'objet d'une information en direction de l'ensemble des équipes concernées.


La disponibilité des compétences est effective, tant au sein du département de pharmacie que des secteursmédicaux et médicotechniques. Les formations à la prise en charge médicamenteuse utilisent des outils interactifsinnovants et développent une culture qualité de la sécurité de la PECM. Les personnels concernés sont lesmédecins et les internes, les soignants au sein des unités de soins. Une formation préalable à l’utilisation du logicielde prescription est obligatoire pour tous les personnels ainsi que pour les nouveaux arrivants. La formation àl’utilisation des outils informatiques pour la prescription médicamenteuse est un préalable à l’habilitation des internesà l'accès au logiciel de prescription ainsi qu’aux soignants pour l'administration.Des pharmaciens et des internes en pharmacie participent à l'activité de certaines unités cliniques notamment enmédecine interne et hématologie ainsi qu’aux réunions multiprofessionnelles mises en place dans certains secteursà risque (hôpital de jour d’oncologie).Les supports uniques de prescription et de traçabilité de l'administration sont en place dans tous les secteurs que cesoit sous forme informatique ou papier.L'informatisation du circuit du médicament est en place dans la plupart des services cliniques (94% des lits).Cependant, la gestion du traitement médicamenteux peut être informatisée, pour un même patient, sur diverslogiciels indépendants non interfacés, selon le ou les services qui le prennent en charge et le type de prescription.Ainsi, les logiciels de gestion du traitement médicamenteux du patient dans les secteurs des urgences, soinsintensifs et réanimation pédiatrique, ou pour certains médicaments (chimiothérapies) ne sont pas interfacés avec lelogiciel général de l'institution intégré dans le dossier informatisé du patient.Les procédures réglant le circuit du médicament dans ses différentes étapes sont disponibles grâce audéveloppement de la gestion documentaire informatisée dans tous les services. Les outils d'aide à la prescription età l'administration validés et actualisés sont à la disposition des professionnels au sein du logiciel et disponibles entemps réel. Le livret thérapeutique est à disposition des professionnels ainsi que l’accès aux protocolesmédicamenteux spécifiques à chaque unité de soins.Les locaux et équipements des secteurs de pharmacie, et des secteurs cliniques et médicotechniques nécessaires àla prise en charge médicamenteuses dans ses diverses étapes sont en place et appropriés. Le transport desmédicaments est organisé dans des coffrets sécurisés.


Les règles de prescription sont respectées, en particulier en ce qui concerne les médicaments à prescriptionrestreinte. Les listes de prescripteurs sont tenues à jour et disponibles à la PUI.L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient, incluant le traitement personnel, et préalable à sonadministration est effective pour les dossiers informatisés et pour toutes les ordonnances transmises à la pharmacieainsi que pour les chimiothérapies.La dispensation nominative est en place pour les médicaments utilisés hors GHM, onéreux et hors dotation, ainsique que pour les médicaments utilisés en HAD, les chimiothérapies, les antibiotiques protégés et les médicamentsexpérimentaux.La majorité des services de soins sont en dotation globale de service, celle-ci étant définie de concert avec lapharmacie. Il existe à la PUI des préparateurs référents pour chaque service de soins. La vérification des stocksdans les unités de soins est réalisée par les préparateurs de façon périodique pour vérifier la dotation, les périmés,le rangement des médicaments et leur conditionnement en lien avec l’équipe soignante.Cependant, la sécurisation du stockage des médicaments dans les unités de soins n'est pas garantie dans tous lesservices. Ainsi, il a été constaté au bloc opératoire, en SSPI et en salle de naissance divers défauts de sécurisationdu stockage des médicaments, du fait de leur accessibilité (armoires de médicaments ouvertes, réfrigérateurcontenant les curares dans un endroit de passage et ne fermant pas à clef, chariots d'anesthésie ouverts dans lecouloir du bloc obstétrical), de leur rangement (ampoules de chlorure de potassium voisinant celles d'autres ionsdans l'armoire des produits injectables dans les blocs opératoires) ou de la garantie du stock présent (absence descellé sur le chariot d'urgence vitale en soins intensifs pédiatriques).Les bonnes pratiques pharmaceutiques sont appliquées pour les préparations magistrales, les médicamentsanticancéreux et les produits radiopharmaceutiques.L'information des patients sur le bon usage du médicament est assurée pour certains traitements médicamenteuxsur la base de documents remis aux patients notamment dans le cadre de démarches d'ETP organisées(dénutrition, patient obèse ,pédiatrie…) ; les pharmaciens et internes en pharmacie participent à cette information.Toutefois, les bonnes pratiques d'administration des médicaments ne sont pas toujours respectées. La traçabilité del'administration des médicaments dans le dossier informatisé du patient est réalisée de


façon différée dans quelques secteurs, du fait de certaines limites ergonomiques des ordinateurs portables. Dansquelques services, les piluliers qui servent à distribuer les médicaments comportent uniquement un numéro dechambre mais pas l'étiquette d'identification du patient. De plus, la vérification par l'IDE de la prise effective desmédicaments n'est pas systématiquement assurée. En outre, l'administration n'est pas toujours tracée en HAD.Enfin, la gestion du traitement personnel du patient ne respecte la procédure institutionnelle dans certains secteurs,du fait de l'utilisation occasionnelle de médicaments amenés par le patient.

C / EVALUER


Un audit périodique de la dispensation médicamenteuse est réalisé. Les modalités de stockage des médicamentssont auditées à fréquence régulière. Le recueil des événements indésirables liés au circuit des médicaments, dontles erreurs médicamenteuses fait l'objet d'un suivi en continu grâce au support institutionnel général de déclarationdes événements indésirables (fiches d'incident et de liaison - FIL).L'établissement recueille des indicateurs d’évaluation quantitatifs et qualitatifs (indicateurs du CBUM, indicateursIQSS, audits du circuit du médicament..).Les indicateurs sont suivis régulièrement par les pilotes du processus (CoSeMed).

A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été mises en oeuvre : prescription, dispensation, approvisionnement, préparation,livraison, détention et stockage en unité de soins (traçabilité...), sécurisation du transport des médicaments(chimiothérapies...), administration (utilisation de pompes et seringues auto pulsées...). Les PAQS sectoriels sontactualisés (UPCO...).Le CoSeMed suit les actions d'amélioration visant le bon usage des médicaments engagées.Les résultats des indicateurs et des actions réalisées sont communiqués aux professionnels par les cadres desservices, le plus souvent oralement mais aussi par voie d’affichage et via le journal interne informatisé.La communication des résultats aux usagers est assurée.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui garantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le CHRU dispose d'un SAU sur deux de ses sites (Urgences adultes -UAUA- sur le site de Lapeyronie et Urgences"Tête et cou" -UTEC- sur le site Gui de Chauliac) et d'un accueil des urgences spécialisées dans divers pôles(urgences pédiatriques, cardiologiques et de gynecologie-obstétrique).Il existe une politique commune des Urgences et des soins non programmés déclinée dans le projet médical2013/2017 validé par les instances. Elle prend en compte les politiques régionales menées par l'ARS. Elle estdéployée sur chaque secteur d’accueil des urgences et tient compte de leurs spécificités.Des objectifs sont élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte, et d'une analyse des risqueshiérarchisée commune.Il existe un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins formalisé et priorisé dont lesprincipaux éléments sont repris dans le Compte Qualité.


Dans chaque service d'urgence, le pilotage est assuré conjointement par le médecin chef du service et les cadresde santé. Une charte d'organisation et de fonctionnement a été rédigée pour chaque secteur. Les missions, rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit la disponibilité en temps utile des ressourceshumaines pour les divers types de personnels, médicaux et paramédicaux. Un plan de formation médical etparamédical (incluant la formation des professionnels à l’accueil et à l'orientation des patients) est établiannuellement. Les modalités de recrutement et d'intégration des nouveaux arrivants sont définies.Les processus sont identifiés et les filières de prise en charge aux urgences sont formalisées.Les procédures sont formalisées et intégrées au dispositif de gestion documentaire. Des documents d'informations àdestination des patients ont été élaborés. Le plan blanc est défini.La configuration des locaux prend en compte les différentes zones de soins.Les équipements et leur renouvellement sont prévus, les maintenances préventives et curatives sont organisées.La gestion d’interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activités.Tous les services d'urgence sont informatisés. En cas d'hospitalisation, le service des urgences s'assure detransmettre l'ensemble des données des patients aux services d'aval. En cas de panne informatique, une procéduredégradée est formalisée.Une organisation permettant la connaissance de la disponibilité des lits en temps réel est en place. Le recours auxavis spécialisés est organisé et formalisé pour chaque secteur.Un projet d'organisation de créer dans chaque pôle, une filière d'admissions non programmées articulée avec lepôle urgences est en cours de déploiement. C'est notamment le cas pour les admissions non programmées despersonnes âgées. L’accueil des gardés à vue et des détenus est organisé.



En tenant compte des risques et besoins identifiés, l'encadrement des services d'urgences et de soins nonprogrammés diffuse et accompagne les objectifs et plans d'actions définis. Il évalue le suivi des actions et l'atteintedes résultats, s'assure de la conformité des bonnes pratiques au regard des dispositions prévues (par exemple, lesEPP Prise en charge du patient à l’UTEC et Prise en charge de l’activité non programmée dans les filières de soins,RMM Accueil des traumatisés graves) et communique les résultats à son équipe.Dans chaque secteur, une réunion de service est organisée chaque trimestre.Les équipes s'impliquent dans les actions d'amélioration définies au sein de leur secteur (groupes de travail sur letutorat, prise en charge de la douleur aux urgences...). Les professionnels sont impliqués dans le recueil et l'analysedes événements indésirables. Le retour d’expérience est effectif.Un conseil des Urgences réunit tous les 6 mois l'encadrement de l'UAUA et de l'UTEC.


Les ressources prévues en compétences médicales et paramédicales sont disponibles. Aux urgences adultes, unsuivi quotidien du flux des patients permet de réaliser une adaptation des effectifs et compétences à l'activité. Enoutre, une organisation en cas d'afflux massif et imprévu de patients est formalisée dans une annexe du plan blanc.Les professionnels en poste sont formés selon le plan de formation, notamment dans ses dimensions



réglementaires (formations AFGSU, IOA). Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés.Les documents utiles sont accessibles et à jour. Les documents d'information des patients sont disponibles.Les structures des urgences adultes disposent d'une salle d'accueil, d'une zone d'examens et de soins, d'une salled’accueil des urgences vitales, d'une unité d'hospitalisation de courte durée, appropriés à la qualité et à la sécuritédes soins. Les moyens nécessaires à l'accueil des personnes privées de liberté sont disponibles. Les moyensnécessaires à la mise en œuvre du plan blanc, y compris en cas de risque épidémique et NRBC, sont disponibles.La plupart des locaux des secteurs sont appropriés à la qualité et à la sécurité des soins. Cependant, certains, telsceux dédiés à la prise en charge des urgences pédiatriques, ne permettent pas le respect de la confidentialité desinformations échangées avec le patient et son entourage.


Les conditions d’accueil et les organisations de prises en charge sont conformes aux dispositions prévuesLes circuits sont définis selon le degré d'urgence et la typologie des patientsLa permanence des soins est assurée. Les plannings médicaux et paramédicaux sont respectés et les circuits deprise en charge (AVC, polytraumatisés, infarctus du myocarde) opérationnels.La maitrise du risque infectieux est effective et les règles de sécurité sont appliquéesLa disponibilité de lits d'hospitalisation est analysée en temps réel (par tableau informatique et sur feuille dedisponibilité des lits papier)Les interfaces avec les services de soins sont opérationnelles et le recours aux spécialiste est assuré.Une transmission détaillée de la situation des patients présents dans le service s'effectue quotidiennement (revuede dossiers des patients pris en charge au cours des 24h).Un médecin superviseur (appelé"driver"), en binôme avec un des cadre du service, est responsable de l'organisationde l'accueil et de la régulation des flux. L’accueil des patients est organisé dans la plupart de secteurs d'urgences. Ilest généralement fait par une Infirmière Organisatrice de l’Accueil qui évalue l'état du patient et son positionnementsur les différentes filières, cette décision est prise sur protocoles et en lien constant avec le médecin superviseur.Cependant, l’accueil et l'orientation ne sont pas toujours assurés par un personnel dédié et spécifiquement formé,ainsi aux urgences gynécologiques.Les règles d'identitovigilance sont respectées (pose du bracelet d'identification à chaque patient)L'évaluation de la douleur est assurée et tracée.Les transmissions des informations aux services de soins sont réalisées en version papier.Un suivi en temps réel des délais d'attente est réalisé par le médecin superviseur.Pendant la présence du patient aux urgences, une information aux familles est assurée par l'équipe soignante(médecins, IDE).

C / EVALUER


L'équipe de pilotage assure régulièrement l'évaluation du processus mis en place par un suivi d'indicateursquantitatifs (tableaux de bord, rapport d'activités, RPU, nombre de passages) et qualitatifs (événementsindésirables, délai d'attente). Des EPP et des comités de retour d'expériences sont mis en place.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en internenotamment, auprès des professionnels et des usagers.Les résultats sont pris en compte par le pilotage pour ajuster la stratégie et les objectifs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


L'établissement dispose de cinq blocs opératoires répartis sur quatre sites (Lapeyronie, Arnaud de Villeneuve, GuiDe Chauliac et Saint Eloi).La politique du management de la prise en charge du patient au bloc opératoire est intégrée à la Politique QualitéGestion des risques de l'établissement : axe n°2 «poursuivre la démarche qualité et sécurité aux blocs opératoires».Dans le CPOM 2013-2018, figurent comme objectifs généraux concernant les blocs opératoires, outre la prise encharge chirurgicale des patients de proximité, le développement des activités de recours régional et supra régional(greffes, neurochirurgie, chirurgie cardiaque, prise en charge des brûlés, notamment) ainsi que le développement dela chirurgie ambulatoire. Parmi les objectifs opérationnels et les modalités de suivi définis dans le CPOM, on trouve :« développer l’accès à l’assistance circulatoire en chirurgie cardiaque avec des indicateurs de suivi ; augmentationdu nombre de greffes d’organes ; développer la chirurgie ambulatoire ».L’optimisation du fonctionnement des blocs opératoires représente l'un des axes de travail du contrat deperformance signé avec l’Agence Régionale de Santé et l’Agence Nationale d’Appui à la Performance.La politique s'appuie sur une analyse des risques décrits dans le manuel qualité des blocs opératoires validé enmars 2015 : risque infectieux, risques liés au patient, risques liés à l’environnement, risques liés aux personnels,risques liés aux instruments et dispositifs médicaux, risques liés aux déchets, risques lié au processus opératoire,risques techniques, risques médicamenteux. Une cartographie des risques a priori est revue et actualisée dans lecadre d'une réflexion pluriprofessionnelle. Ces risques sont hiérarchisés et priorisés dans une cartographie desrisques élaborée en octobre 2014. Un programme d'actions préventives est élaboré et les modalités de suivi sontdéfinies.


Les blocs opératoires sont rattachés aux différents pôles cliniques de l'établissement.La Commission des Blocs Opératoires, appelée COBLOC, est une entité institutionnelle transversale aux cinqconseils de blocs opératoires visant notamment à homogénéiser l’organisation.Elle est supervisée par la Direction Qualité Gestion des Risques et présidée par le président de la CME, un membrede la Direction ainsi que par le Coordinateur Général de la Qualité et de la Gestion des Risques.La COBLOC définit la politique générale du fonctionnement des blocs opératoires et la politique qualité et gestiondes risques, ainsi que les actions à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs, suit les indicateurs mis en place etadapte les actions en conséquence.Une réunion plénière est organisée annuellement. Les comptes rendus sont à la disposition de tous lesprofessionnels sur l'intranet.Chaque Conseil de bloc définit une organisation propre en cohérence avec les directives données par la COBLOCdans une charte validée. Ces chartes de bloc ont été récemment actualisées.Un coordonnateur médical de bloc préside chaque Conseil de bloc. Un cadre de santé appelé "chef de bloc"encadre le personnel soignant. Des référents qualité gestion des risques sont impliqués dans les travaux de chaqueConseil de bloc.Les rôles et responsabilités des divers professionnels sont définis et inscrits dans les fiches de poste.Les différents types de prise en charge des patients (programmé, urgence immédiate ou différée, ambulatoire) sontorganisés.Il existe une stratégie pour les recrutements médicaux et soignants. Des formations sont organisées en lien avec leplan de formation institutionnel (douleur post-opératoire et douleur chez l'enfant, notamment).Les ressources documentaires et supports d'informations nécessaires sont prévus.Les moyens matériels nécessaires aux différentes activités sont identifiés et leur maintenance prévue.La communication sur l'organisation générale des blocs opératoires et la politique qualité et gestion des risques estorganisée.L'organisation pour la gestion des interfaces permet l'articulation cohérente des missions et compétences.



Chaque Conseil de bloc décline la démarche institutionnelle de qualité et gestion des risques en objectifs et plansd'action opérationnels, en tenant compte de ses risques et besoins spécifiques.Des informations régulières sur les orientations, les risques identifiés et les démarches d'amélioration des pratiques,ainsi que la concertation organisées au sein de chaque bloc favorisent l'implication des



équipes. Chaque professionnel peut consulter sur l'intranet les comptes rendus de la COBLOC.Chaque professionnel de santé intervenant dans un bloc opératoire (anesthésistes, chirurgiens, médecins,soignants) s’engage personnellement à respecter le manuel qualité et la charte de bloc en signant un registre. Encas de non-respect, tout professionnel, quels que soient sa catégorie et son grade, s'expose à des sanctionsdisciplinaires décidées par le Conseil de bloc ou la COBLOC. La mise en œuvre opérationnelle est assurée par descellules tripartites associant un référent paramédical, chirurgical et anesthésique. Les responsables des blocsopératoires s'assurent régulièrement de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues par lesprocédures et les protocoles notamment lors des réunions de service pluriprofessionnelles. Ils communiquent lesrésultats aux professionnels avec lesquels ils identifient les actions correctives nécessaires.Des RMM pluriprofessionnelles/pluridisciplinaires sont organisées dans chaque secteur. Des Comités de Retourd’Expérience (CREX) sont en place et opérationnels.


Les ressources humaines en termes de compétence et d'effectifs sont prévues pour les professionnels médicaux,paramédicaux et de service en adéquation avec les activités. Les compétences et effectifs du personnel médical etparamédical présents dans les blocs opératoires et les SSPI sont appropriés aux programmes opératoires. Lepersonnel affecté à l'UCAA est formé aux spécificités de la chirurgie ambulatoire.Les procédures sont rédigées et actualisées. La gestion documentaire informatisée en place est accessible auxprofessionnels à partir des ordinateurs présents dans les blocs.Les blocs opératoires disposent du matériel adapté à leurs activités.Les équipements en place sont gérés par le service biomédical qui organise la maintenance préventive et curativeen liaison avec le chef de bloc.Les outils informatiques en place dans les différents lieux de travail (salles de consultation, bureaux, blocs) sontappropriés pour la programmation de l'intervention et de la consultation d'anesthésie, ainsi que pour l'accès audossier informatisé du patient (consultation et actualisation), à la base documentaire et aux outils de gestion.


L'intervention est programmée par chaque chirurgien sur un support informatique. La consultation d’anesthésie estorganisée et tracée via le dossier informatisé du patient. La concertation est organisée de façon hebdomadaire, ausein de chaque bloc, lors de réunions d'équipe pluriprofessionnelles regroupant chirurgien, anesthésiste, cadre dubloc et cadre du service d'hospitalisation au cours desquelles est validé le programme opératoire. Le programmeopératoire est ajusté si nécessaire pour tenir compte autant que possible des réductions transitoires prévisibles deseffectifs disponibles. La régulation du programme est en place dans tous les blocs opératoires. Cette régulation,assurée par des IBODE, permet le suivi et les ajustements du programme opératoire en temps réel.La permanence des soins est assurée. La continuité des soins est effective, tant en interne qu'en externe. Ladisponibilité du dossier du patient est assurée à toutes les étapes de la prise en charge, y compris après la sortie enambulatoire. La collaboration entre médecins anesthésistes et IADE est mise en œuvre de façon à assurer lasécurité du patient tant en salle d'intervention qu'en SSPI.Le transport des patients est assuré dans des conditions appropriées par des équipes de brancardiers centralisées,sauf sans l'UCAA où ce transport est assuré par les AS afin d'optimiser les délais. L'accueil du patient au blocopératoire est approprié.La check-list est en place dans tous les blocs opératoires, informatisée dans la plupart des blocs. Cependant, sesmodalités de mise en œuvre ne sont pas respectées dans certains secteurs : le temps de pause avant l'incision,comportant un échange oral sur les critères de sécurité, n'est pas respecté pour toutes les interventions.Les prescriptions médicamenteuses per et post-opératoires sont conformes aux règles établies, mises en œuvre ettracées.La traçabilité des DMI et des actes est réalisée dans tous les blocs, dans le dossier informatisé du patient et surpapier. La liaison avec la pharmacie est assurée par l'envoi des papiers. La recherche d'un patient et/ou d'un DMI encas d'alerte ou d'incident est assurée.Les ouvertures des salles de bloc et des SSPI sont assurées et tracées sur l'informatique. Il existe une fiche depréparation (instrumentation, installation du patient) pour chaque intervention. Les contrôles de l’air, des gazmédicaux, de l’eau et des surfaces sont réalisés et tracés.La plupart des règles d'hygiène sont respectées (zonage, circuits, nettoyage, désinfection des équipements,stérilisation, stockage...) mais des manquements ont été constatés dans l'entretien de certains vestiaires et dans lerespect par les professionnels des règles vestimentaires dans plusieurs secteurs.Les procédures et supports de signalement des événements indésirables sont en place et connus desprofessionnels.Les vigilances sanitaires et la veille sanitaire sont opérationnelles.Les interfaces entre les secteurs de soins et les blocs opératoires sont opérationnelles et reposent sur le dossierinformatisé du patient; les professionnels confirment par voie orale certaines transmissions, si nécessaire. Lessorties de SSPI et de l'UCAA sont validées selon les règles et tracées.


C / EVALUER


Afin d’assurer le pilotage de la démarche, de nombreux indicateurs sont identifiés et suivis régulièrement sur destableaux de bord par la COBLOC et les Conseils de bloc : indicateurs nationaux (infections du site opératoire,présence d’un CRO, dossier anesthésique renseigné, tenue du dossier anesthésique, taux d’interventions planifiéesà l’aide d’un outil de planification partagé ou d’un outil de programmation) et indicateurs internes (nombre de fichesd’événement indésirable (FIL) issues des blocs, répartition de ces EI par catégorie de déclarant, type, gravité,domaine d'activité, nombre et type d’EPP réalisées en rapport avec un EI....)Des audits internes et externes et des évaluations des pratiques professionnelles produisant des informations sur laqualité et l'efficacité du processus sont en place. Le sujet, les modalités et la planification de ces audits sontdéterminés par la COBLOC (Analyse et amélioration de pratique des techniques anesthésiques et de la prise encharge de la douleur, Comptage des textiles au bloc digestif, Prise en charge de la décurarisation au bloc digestif...).Un bilan de la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au niveau desblocs et en chirurgie ambulatoire est réalisé chaque année.

A / AGIR


Une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans les blocs opératoires et SSPI eten chirurgie ambulatoire est en place avec un suivi annuel des actions d'amélioration et de réduction de risques.Des révisions et ajustements de stratégie et d’objectifs sont réalisés le cas échéant et intégrés en lien avec lePAQSS de l’établissement. Les cartographies des risques a priori sont révisées dans le cadre d'une réflexionpluriprofessionnelle.Une communication des différentes évaluations est assurée auprès des professionnels : diffusion dans les blocs destableaux de bord de suivi des indicateurs d’activité, de l'analyse des FIL 2014, présentation périodique desindicateurs.Chaque Conseil de bloc met en place des actions de communication : les résultats notamment des indicateurs etdes évaluations de pratiques professionnelles sont communiqués par les chefs de bloc et par voie d'affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE


P / PRÉVOIR


La politique concernant la médecine nucléaire figure dans le projet médical 2013-2017, validé par les instances. Elleconcerne les deux sites existants actuellement au sein de l'établissement dont l'un est en cours de restructuration etréarmement, s'intègre dans le schéma régional et comporte un volet de coopération médicale régionale avecd'autres établissements hospitaliers (CRLCC et CHU de Nîmes) ainsi qu'avec la médecine libérale.Elle intègre les recommandations de bonnes pratiques, les résultats des inspections de l'ASN et des certifications.Une analyse des risques a priori a été réalisée selon une méthodologie définie, elle comporte une hiérarchisation.Il existe un plan d'actions formalisé et priorisé qui prend en compte les actions prescrites par l'ASN, laradioprotection des patients et des personnels ainsi que les patients à risques.


Le pilotage est assuré conjointement par le médecin chef du service, le cadre de santé et le radiophysicien. Lesmissions, rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés.Les ressources humaines nécessaires à la réalisation des activités sont prévues pour les différents corps : médecinsnucléaires, radiophysiciens, radiopharmaciens, manipulateurs d'électroradiologie, secrétaires et personneld'entretien. Les formations réglementaires sont planifiées et les formations complémentaires organisées. Lesbesoins en formation continue des professionnels et en formation des nouveaux arrivants (procédures,radioprotection) sont identifiés et les formations requises sont organisées. L'accueil des nouveaux arrivants,médicaux et non médicaux, est organisé.Les locaux nécessaires pour l'activité sur les deux sites sont opérationnels pour l'un (Lapeyronie) ou en cours deréaménagement pour l'autre (Guy de Chauliac).Les équipements et leur renouvellement sont prévus, les maintenances préventives et curatives organisées.Les documents nécessaires pour les activités sont établis. Les pratiques professionnelles sont encadrées par desprocédures et fiches techniques, fondées sur des références réglementaires ou des référentiels de bonnes pratiquesreconnus. Ces documents sont élaborés avec la participation des professionnels concernés et validés par lesresponsables.La démarche qualité est formalisée, documentée et actualisée : elle définit toutes les dispositions propres à assurerla sécurité de la prise en charge notamment en termes d'identitovigilance, et organise la diffusion de la culturequalité-sécurité.L'indisponibilité d'un appareil pour cause de maintenance ou de panne fait l'objet d'une organisation préventive etpalliative, en interne ou avec le concours des services extérieurs dans le cadre du réseau régional.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre les professionnels dusecteur. Les interfaces sont organisées avec les prescripteurs d'examens, tant internes exerçant au sein del'établissement, qu'externes. Des supports de demande d'examen sont élaborés et mis à la disposition descorrespondants via le site intranet et un site internet dédié. L'ensemble permet l'articulation cohérente des missionset compétences.



Les deux sites de médecine nucléaire ont une direction et un encadrement uniques, avec une polyvalence despersonnels. L'analyse des risques, les objectifs et plans d'action sont communs.Les responsables sensibilisent au quotidien les divers professionnels sur les processus et sur les risques identifiés,en sus des réunions spécifiques organisées lors de la mise en place d'un nouveau matériel d'une nouvelleprocédure, d'une analyse de risques, d'une démarche d'évaluation des pratiques.Les responsables médicaux et médicotechniques veillent à la bonne application des procédures en vigueur etcommuniquent les résultats aux professionnels. Les actions correctives sont identifiées et mises en oeuvre. Lesprofessionnels sont impliqués dans le recueil et l'analyse des événements indésirables. Le retour d’expérience esteffectif.


Les ressources en compétences médicales sont disponibles. Les professionnels en poste sont formés en applicationdu plan établi, notamment dans sa dimension réglementaire. Le maintien des compétences est assuré.



Les locaux et leurs équipements sont appropriés aux besoins, tant en termes de sécurité des soins et que derespect du patient.Les zones et circuits sont définis pour les personnes (patients et professionnels) et les produitsradiopharmaceutiques. Les zones de stockage des déchets sont identifiées et sécurisées.Les locaux et circuits permettent le respect des droits du patient (confidentialité, intimité, confort). Des moyensspécifiques sont en place pour faciliter l'acceptabilité des examens par les enfants.La maintenance préventive et curative des équipements est assurée, leur entretien est tracé. Le chariot d'urgenceest conforme.Le radiophysicien est associé à la sécurité des installations et matériels : maintenance, suivi et contrôle de qualité.La documentation technique et les procédures sont disponibles, accessibles, actualisées et connues.


L'indication de l'examen est validée par un médecin nucléaire senior, sur la base de la fiche de demande d'examennormalisée adressée par le correspondant. Cette fiche de prescription de l'examen isotopique est saisie par lasecrétaire sur le dossier informatisé institutionnel, dans le dossier du patient si celui-ci est déjà connu del'établissement, ou dans un nouveau dossier dans le cas contraire, sous une identification provisoire. L'identificationest vérifiée par le personnel de l'accueil administratif lors de la venue du patient. Le radiopharmacien prépare ladose nécessaire sur la base de la prescription d'examen et de la fiche technique de l'examen. Avant administration,le médecin responsable du service valide toutes les préparations de radiopharmaceutique avant leur administration.Le produit est délivré en seringue nominative et par le radiopharmacien.La traçabilité des actes est assurée. Le compte-rendu d’examen comporte le report des doses administrées enconformité avec la réglementationL'information des patients sur les soins, les risques et les précautions nécessaires est assurée par la remisesystématique d'une fiche d'information spécifique lors de la prise de rendez-vous et un échange avec le médecinnucléaire avant le début de tout examen.Les activités sont régulées en lien avec le radiopharmacien, le physicien et le médecin nucléaire afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient (responsable, suivi, traitement des dysfonctionnements, etc.).Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et permettent un travail d'équipe.

C / EVALUER


L'équipe de pilotage assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiésquantitatifs (indicateurs, tableaux de bord) et qualitatifs (événements significatifs de radioprotection, événementsindésirables, délais). Le service rendu par les prestataires (maintenance) est évalué. Un bilan annuel est produit etsoumis aux instances et permet l'identification d'actions correctives.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée de façon appropriée, en interne comme en externe, notamment auprèsdes professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


L'activité de radiologie interventionnelle est organisée au sein des trois pôles d'activité clinique dans lesquels sontpratiquées des activités d'imagerie interventionnelle (cardiologie, neurologie, digestif).Pour chaque secteur, il existe une politique déclinée dans le projet médical 2013/2017.Les objectifs sont élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques apriori réalisée selon une méthode définie, hiérarchisée et commune. La radioprotection des patients et desprofessionnel, les recommandations de la Société française de radiologie et les actions prescrites par l’ASN sontprises en compte.Un programme d'actions d'amélioration, préventives et de surveillance, est défini.


Le comité d'organisation et de gestion de l'imagerie médicale (COGIM) comprend des représentants de chaquesecteur d'activité d'imagerie interventionnelle. Il a pour mission d'assurer une gestion transversale de ces activités.Les rôles et responsabilités de chacun sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Les ressources humaines nécessaires à la réalisation des activités sont prévues pour les divers types deprofessionnels médicaux et paramédicaux. Les besoins en formation continue sont formalisés dans un plan deformation annuel.Les locaux nécessaires pour l'activité sur les différents sites sont prévus.Les équipements et leur renouvellement sont prévus, les maintenances préventives et curatives sont organisées.La démarche qualité est documentée et formalisée. Elle réunit les dispositions propres à assurer la sécurité de laprise en charge et organise la diffusion de la culture qualité-sécurité.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels du secteurinterventionnel et avec ceux des secteurs cliniques et logistiques.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle définie par le COGIM en objectifs et plans d'actions opérationnels. Les services d'imagerieinterventionnelle bénéficient de la compétence d'un radiophysicien dont la mission est de mettre en œuvre le pland'organisation de la physique médicale et de sécuriser les pratiques.Les responsables de chaque secteur d’activité sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés par desinformations régulières, lors de réunions pluridisciplinaires.Les responsables médicaux et médicotechniques s'assurent de la bonne application des procédures. Les résultatssont communiqués aux équipes. Des actions correctives sont identifiées et mises en œuvre. Un groupe "qualitéimagerie" composé par les cadres de proximité et la cadre supérieur du secteur a pour mission d'harmoniser lespratiques professionnelles et de déployer des démarches qualité au regard des exigences réglementaires.Les professionnels sont impliqués dans le recueil et l'analyse des événements indésirables. Le retour d’expérienceest effectif (RMM, CREx).


Les ressources humaines nécessaires au fonctionnement de chaque secteur sont disponibles. Les professionnelssont formés, en particulier les formations réglementaires en radioprotection sont effectives.Les locaux et les équipements sont pour la plupart adaptés aux activités. Cependant, dans le secteur de cardiologieinterventionnelle, ils ne permettent pas de respecter la confidentialité des informations relatives aux patients.Les équipements nécessaires sont prévus. Leur maintenance préventive et curative est assurée et leur entretien esttracé.Les zones et circuits sont définis pour les personnes (patients et professionnels) et les produitsradiopharmaceutiques. Les zones de stockage des déchets sont identifiées et sécurisées.Les documents nécessaires à l'exploitation des équipements biomédicaux sont mis à la disposition desprofessionnels.




Les activités sont régulées afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité des patients par desprofessionnels identifiés, médecin, soignant ou secrétaire selon les sites. La traçabilité des actes, des dispositifsmédicaux ainsi que de la dosimétrie du patient et des opérateurs est assurée. L'information des patients sur lessoins, les risques et les précautions nécessaires est assurée soit oralement en consultation pré-interventionnelle soitpar la remise d'une fiche d'information spécifique lors de la prise de rendez-vous.La check-list est mise en œuvre dans la plupart des secteurs d'imagerie interventionnelle, sauf dans le secteur decardiologie interventionnelle qui ne s'est pas doté de cet outil, le considérant comme non adapté.Les interfaces entre les secteurs d'imagerie et les secteurs cliniques et médicotechniques sont opérationnelles.

C / EVALUER


Le processus d'imagerie interventionnelle est évalué régulièrement. Des indicateurs quantitatifs et qualitatifs(événements indésirables, événements significatifs de radioprotection, indicateurs spécifiques de surveillance de lamise enoeuvre des procédures) sont en place et suivis sur des tableaux de bord. Des rapports d'activité sontélaborés.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont définies et mises en œuvre en fonction du suivi des indicateurs et des évaluationsdes pratiques ; elles sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établisLa communication des résultats est réalisée auprès des professionnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les activités d'endoscopie (digestive, bronchique, ORL et urologique) sont réparties sur quatre sites. Les secteursd'activités cliniques réalisant des actes d’endoscopie sont identifiés. La politique générale des activités d'endoscopieest intégrée dans le projet d'établissement 2013/2017.Une analyse des risques a priori a été réalisée selon une méthodologie définie, elle comporte une hiérarchisation.Des objectifs sont élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte, et d'une analyse des risqueshiérarchisée commune.


Le pilotage du processus est assuré par un groupe pluridisciplinaire composé d’un directeur de soins, d'un médecindésigné par la CME, des cadres de soins des secteurs d'endoscopies, d'un représentant de l'équipe mobiled'hygiène et du service biomédical. Il organise l'harmonisation des pratiques pour la prise en charge des patients etle traitement des endoscopes ainsi que le déploiement des démarches d'amélioration de la qualité et de la sécuritédes soins, au regard des exigences réglementaires notamment. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels dans chacun des secteurs.Pour chacun des sites, une charte d'organisation et de fonctionnement a été rédigée. Elle prend en compte lesbesoins, les risques identifiés, la réglementation, les recommandations de la HAS et de la Société françaised'endoscopie. L'élaboration d'un manuel qualité, à partir des éléments définis dans les chartes, est en cours. Lesressources documentaires (procédures, protocoles, fiche d'enregistrement, documents destinés aux patients...) sontélaborées.Il existe un dispositif d'entretien et de maintenance des équipements. La gestion de l'air et de l'eau est organisée.La gestion des interfaces est organisée et facilite la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Des contrats d'interface ont été rédigés.



Compte-tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'endoscopie met en œuvre ladémarche institutionnelle et les dispositions de la charte.Au niveau de chaque secteur, les cadres de santé définissent une organisation et prévoient les ressourcesnécessaires à la réalisation de l'activité : effectif d'IDE et d'AS formé et dédié à cette activité, utilisation et entretiendes locaux, organisation des circuits (patients, professionnels, matériels)Les professionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés et sur le processus, impliqués dans divers groupes detravail et participent à l'actualisation des documents qualité de leur secteur d'endoscopie.Les responsables médicaux et les cadres de santé s'assurent de la conformité des pratiques aux dispositionsprévues (respect des procédures, protocoles, consignes...). Les résultats sont communiqués aux équipes etpermettent d'identifier des actions correctives.Les professionnels sont impliqués dans le recueil et l'analyse des événements indésirables. Le retour d’expérienceest effectif.


Les ressources en compétences médicales et paramédicales sont disponibles. Les professionnels en poste sontformés conformément au plan de formation élaboré, en particulier dans sa dimension réglementaire (nettoyage etdésinfection des endoscopes).Dans tous les secteurs d'endoscopie, les procédures et autres documents utiles sont accessibles et actualisés ou encours d'actualisation.Le programme d'endoscopies est accessible aux professionnels et comporte les éléments nécessaires à la sécuritédu patient.Les documents d'information destinés aux patients concernant les divers examens (modalités, risques, préparation)sont disponibles.La configuration des locaux prend en compte les besoins, les risques et la réglementation dans la plupart dessecteurs. Cependant, les locaux ne permettent pas toujours le respect des bonnes pratiques et droits des patients.Sur le site de Saint Eloi, l'architecture et la vétusté du local de traitement des endoscopes ainsi que l'absenced'armoire de stockage sécurisée ne permettent pas le respect des bonnes pratiques (et notamment de la marche enavant ou du stockage sécurisé des produits de désinfection).De plus, dans la salle d'endoscopie en urologie, le poste de travail administratif de l'IDE (ordinateur et téléphone) sesituant dans la salle d'examen, la confidentialité des informations concernant d'autres



patients ne peut pas être assurée.Les opérations de maintenance sont réalisées et tracées. Les contrôles de l'air, de l'eau et des surfaces sontréalisés et tracés. Le remplacement des équipements est assuré. Le matériel de prêt est tracé et contrôlémicrobiologiquement avant son utilisation.La procédure de séquestration des endoscopes est appliquée. Le matériel de protection des professionnels estdisponible et opérationnel.


Dans chaque secteur, les activités sont régulées afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité despatients.La permanence des soins est organisée et assurée. Les solutions de recours sont connues de toutes les personneset services concernés. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles et la communication entre lesprofessionnels est favorisée.Lors de sa prise en charge, le patient est informé sur la balance bénéfice / risques de la procédure. L’identité dupatient est vérifiée avant chaque acte. Les check-lists "sécurité du patient" sont mises en œuvre et tracées dans ledossier informatisé dans chacun des secteurs (digestif, bronchique, urologie, ORL). Néanmoins, la traçabilité desactes et vérifications n'est pas toujours mise en oeuvre. La traçabilité des actes d'endoscopie, des endoscopesutilisés, en prêt ou en maintenance est organisée et inclut les vérifications effectuées (acte, matériel, nettoyage). Enrevanche, l'évaluation préalable du risque ATNC n'est pas tracée pour les endoscopies en ORL. Elle ne peut doncpas être vérifiée. De plus, le bionettoyage des salles d'endoscopie ORL est réalisé mais non tracé.La radioprotection du patient est assurée en cas de contrôle radiologique.Les endoscopies réalisées en réanimation sont réalisées par les équipes concernées, avec leur matériel. Seul lesecteur d'endoscopie digestive pratique des endoscopies sous anesthésie générale : la sortie de SSPI est validéepar le médecin anesthésiste du plateau technique.La transmission des informations nécessaires à la continuité de la prise en charge est assurée. La gestion destraitements antiagrégants/anticoagulants est assurée.Le respect des circuits est effectif, la marche en avant est respectée.Le nettoyage, la désinfection et le stockage des endoscopes sont réalisés selon les procédures définies en lien avecl'EOH et le CLINLes mesures de prévention des risques professionnels sont effectives.Les contrôles microbiologiques sont réalisés et tracés. Le nettoyage des différentes salles d'examen est réaliséselon la procédure dans tous les secteurs, il est systématiquement tracé sauf dans le secteur secteur d’endoscopieORL.Le tri des déchets est réalisé.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs sur les prélèvements de conformité bactériologique, bilan d'activités).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée en interne auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


Il existe une politique de prise en charge en salle de naissance et des objectifs, élaborés sur la base de l'autorisationde maternité de niveau III délivrée par l'ARS et qui viendra à échéance en octobre 2015. Cette politique prend encompte les besoins et l'organisation de la périnatalité dans le territoire de santé. Elle figure dans le projetd'établissement et le projet médical 2013-2017.Les objectifs et actions d'amélioration ont été revus en août 2014 à l'occasion de la demande de renouvellement del'autorisation d'exercer la gynécologie-obstétrique, sur la base des points de non-conformités notifiés par l'ARS en2006 puis en 2010, de la croissance continue de l'activité et des analyses des risques a priori et a posterioriréalisées par l'établissement.Des cartographies des risques a priori ont été réalisées depuis 2012 selon une méthode définie pour le bloc degynécologie-obstétrique et les salles de naissance, puis pour les processus d'accouchement par voie base et parcésarienne. Ces cartographies sont hiérarchisées.Il existe un programme d’amélioration formalisé et priorisé dont les éléments prioritaires sont repris dans le CompteQualité.


Le pilotage du processus de prise en charge en salle de naissance est organisé. Il est assuré conjointement par lemédecin obstétricien chef du Pôle Naissance et Pathologies de la Femme et les sages-femmes cadres de santé dupôle et du bloc de naissance, en association étroite avec un médecin anesthésiste dédié et le médecin responsablede la pédiatrie néonatale. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste desprofessionnels et repris dans le manuel qualité.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit la disponibilité en temps utile des ressourceshumaines pour les divers types de personnels, médicaux (obstétricien, anesthésiste, pédiatre, radiologue), sages-femmes, paramédicaux et de service. Ainsi, le déficit en sages-femmes au regard de la règlementation etl'augmentation du nombre d'accouchements, ont conduit à une décision de recrutement par le Directoire fin janvier2015. L'établissement a également identifié la nécessité qu'un praticien hospitalier gynécologue-obstétricien assureà temps plein et en continu, la responsabilité du secteur de naissance, cette responsabilité ne pouvant être assuréeà ce jour qu'à tour de rôle au sein de l'équipe médicale.La permanence des soins est organisée pour les différentes catégories de professionnels : il existe des planningsprévisionnels en cas d'absence ou de grève. Les modalités de formation et de supervision des nouveaux arrivantsdans le secteur de naissance sont établies (médecins sages-femmes et paramédicaux). La formation continue estplanifiée.Le pilotage est attentif à l'adéquation des locaux du secteur de naissance à la qualité et à la sécurité des soins et àleur nécessaire évolution pour répondre aux besoins quantitatifs et qualitatifs ; il vient d'élaborer un projetd'amélioration soumis en janvier 2015 au Directoire.En revanche, il n'existe pas d'organisation de circuits différenciés pour la prise en charge des accouchements enurgence.Les ressources documentaires nécessaires aux professionnels sont élaborées sur la base de référentiels reconnuset validées périodiquement par les responsables appropriés. Un cahier des protocoles concernant l'obstétrique etl'anesthésie est révisé et validé chaque année. Les protocoles pédiatriques sont représentés par un ouvrage deréférence régulièrement actualisé.Le suivi des lits disponibles dans les unités de suites de couches est organisé.La démarche qualité et sécurité des soins est documentée dans un manuel de qualité Salles de naissance finalisé etvalidé en février 2015. Elle organise notamment la diffusion d'une culture qualité/sécurité de la naissance auprès del'ensemble des professionnels concernés.Le système d'information est organisé sur la base de deux systèmes informatiques : dossier informatisé partagé ausein du réseau de périnatalité et dossier informatisé institutionnel. Cependant, l'interfaçage n'en est pas structuré etpeut compromettre la disponibilité en temps utile des informations médicales pour les différents professionnels. Ledossier partagé est utilisé en salle de naissance jusqu'à la naissance de l'enfant, partogramme compris. Le dossiermédical informatisé général de l'établissement est ensuite utilisé pour les données médicales de la mère et del'enfant, jusqu'à la sortie du secteur.La coordination et l'échange d'informations en situation d'urgence sont organisées formellement entre lesprofessionnels de l'établissement et des autres établissements du territoire de santé. L'établissement est le pivot duréseau de périnatalité "Naître en Languedoc-Roussillon" dans le cadre duquel sont organisées ces interfaces et lestransferts éventuels. C'est une sage-femme du secteur de naissance qui assure cette régulation. Le dossier dupatient informatisé partagé entre les établissement partenaires permet au secteur de naissance de l'établissementd'accéder aux antécédents et au suivi de la grossesse assurés le cas échéant dans un autre établissement.La traçabilité des actes, des contrôles, de la maintenance et de l'entretien des équipements est organisée.





Le management de la salle de naissance met en œuvre les objectifs et plans d'action institutionnels et spécifiques àson activité.Les professionnels sont informés et sensibilisés sur les risques identifiés de façon informelle au quotidien, et defaçon structurée lors des réunions de service régulières ou organisées lors de la mise en place de nouvellesprocédures ou d'une analyse des causes profondes d'événements indésirables.Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux procédures, protocoles, consignes et veilleen particulier au recueil et à l'analyse des évènements indésirables. Les évènements indésirables sont déclarésdans le système institutionnel. Des analyses multiprofessionnelles des causes profondes sont réalisées à la fois auniveau du réseau et au sein de l'équipe de la salle de naissance et sont tracés. Les retours d'information sontassurés. Des documents de synthèse, des affiches rappellent aux professionnels les bonnes pratiques dans lessituations critiques. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin, diffusées et suivies par l'encadrement.Des évaluations des pratiques professionnelles ont été réalisées, sur l'hémorragie de la délivrance en 2011-2012, etrécemment un audit sur l'hygiène des mains.


Les ressources en compétences médicales (effectifs, formation) sont appropriées à l'activité : les compétences enmédecins anesthésistes, pédiatres et radiologues sont disponibles et mobilisables 24 h sur 24. En revanche,l'effectif des sages-femmes affectées à l'activité de la salle de naissance est inférieur à ce que prévoit laréglementation compte tenu de l'activité (3 700 naissances en 2014). En période de nuit ou de week-end, une sage-femme du bloc est déplacée pour pallier le défaut d'IBODE en cas de césarienne réalisée en urgence. Par ailleurs,la mesure des gaz du sang sur le cordon est réalisée par des aides-soignantes, formées et supervisées par lepharmacien biologiste mais cela représente un glissement de tâche. Un projet de mise aux normes a été validé parle directoire en janvier 2015.La formation des nouveaux arrivants médicaux, sages-femmes et paramédicaux est encadrée et un dispositif demobilisation des professionnels en cas d'urgence ou de surcharge est en place.La documentation est accessible et actualisée.Les données de la parturiente concernant le suivi de la grossesse sont intégrées au dossier informatisé partagé ausein du réseau de périnatalité et les éventuels séjours hospitaliers antérieurs dans l'établissement sont accessiblespar consultation de son dossier informatisé institutionnel. Cependant, l'échange d'informations en temps utile n'estpas garanti. Dans la plupart des cas (lorsqu'il ne s'agit pas d'une grossesse à risque), la disponibilité lors del'accouchement des données médicales recueillies lors de la consultation d'anesthésie et relatives au projetd'anesthésie péridurale est dépendante du respect par la patiente d'une consigne : apporter cette fiche lors de savenue en vue de l'accouchement, faute de quoi l'anesthésie péridurale éventuellement envisagée ne pourrait êtreréalisée. En outre, l'absence d'interface entre le dossier partagé utilisé en salle de naissance et le dossier médicalinformatisé général de l'établissement ne garantit pas la disponibilité en temps utile des informations médicales pourles différents professionnels sauf à ce qu'ils consultent les deux logiciels.Les locaux et équipements du secteur de naissance sont inappropriés à la délivrance de soins répondant auxcritères attendus de sécurité et de qualité. Un projet de mise aux normes a été validé par le directoire en janvier2015.Les salles de naissance ont été améliorées sur le plan qualitatif (ouverture d'une salle d'accouchementphysiologique en 2013) et quantitatif : il existe actuellement 7 salles d'accouchement dont la salle physiologique, et3 salles de dilatation ainsi qu'une salle de réanimation du nouveau-né équipée de deux postes.Néanmoins, les locaux d'accueil des patientes se présentant aux urgences obstétricales sont inappropriés : pas desalle d'attente (chaises dans un couloir de circulation générale), pas de salle d'examen avant installation en salle dedilatation ou d'accouchement, ou retour à domicile. Les locaux de naissance sont inappropriés : nombre de salles denaissance insuffisant au regard de l'activité, insuffisance de salles de stockage entraînant un stationnement deschariots d'urgence, d'anesthésie, de linges, de nettoyage, de déchets, des moniteurs et appareils d'échographiedans les couloirs. Faute de place, les chariots de linge propre et de sacs poubelles stationnent côte à côte dans lecouloir du secteur de naissance. Le local de stockage intermédiaire des déchets n'est pas fermé et les conteneursqu'il abrite sont tous ouverts. Les salles de césarienne sont situées dans le bloc opératoire de gynécologie contiguau secteur de naissance. Dans cette situation, la possibilité de transformer une salle d'accouchement en salled'intervention requise par la règlementation en raison du nombre d'accouchements, n'est pas effective. Or, le circuitde la parturiente des salles de dilatation et d'une salle d'accouchement vers une salle de césarienne ne permet pasun transfert rapide et dans des conditions de sécurité suffisantes en raison de l'étroitesse d'un couloir.


La continuité et la permanence des soins sont assurées (obstétrique, anesthésie, pédiatrie). Un radiologue


compétent en embolisation est disponible en permanence en cas d'indication pour une hémorragie de la délivrance.Les circuits prévus (parturiente, entourage, personnels) sont respectés. Il existe des rappels de moniteurs danschaque salle permettant à la sage-femme référente d'une parturiente de suivre sa patiente à distance. En revanche,le dispositif d'accueil d'une patiente arrivant en urgence ne permet pas de garantir une réponse appropriée en tempsopportun. La patiente se présentant en urgence doit actionner une sonnette située à la porte de la salle denaissance. La sonnette retentit dans la salle des sages-femmes, sans rappel, et aucune sage-femme n'a en chargespécifiquement la réponse aux appels. La patiente n'a aucun retour sur la bonne réception et prise en compte deson appel jusqu'à ce qu'une sage-femme vienne ouvrir la porte. Un projet de mise aux normes a été validé par ledirectoire en janvier 2015.Le partogramme est informatisé. L'ensemble des prescriptions de gestes techniques et de médicaments est tracésur l'un ou l'autre des dossiers informatisés.Cependant, les pratiques de stockage des médicaments dans le secteur de naissance ne sont pas sécurisées. Lesarmoires à pharmacie sont ouvertes dans un local non fermé. Le chariot d'anesthésie contenant les médicamentsspécifiques stationne dans le couloir du secteur de naissance. Un chariot d'anesthésie contenant les médicamentsspécifiques stationne, sans être sécurisé, dans le couloir du secteur de naissance. Le rangement des ampoules deKCl dans l'armoire à pharmacie ne permet pas d'alerter sur le caractère dangereux de ce produit (absence sur laliste des médicaments présents dans l'armoire, casier banalisé sans étiquetage spécifique).Le registre des naissances est conforme et renseigné. L'identification du nouveau-né est conforme aux bonnespratiques. La sortie du secteur de naissance est décidée sur la base de critères définis et validée par unprofessionnel habilité.

C / EVALUER


Les pilotes suivent de façon régulière l'évolution d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs (naissances, grossessesgémellaires, extractions instrumentales, taux de césarienne, évènements indésirables ...) et leurs résultats, partagésavec les professionnels concernés.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre, intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats aux professionnel est réalisée, en interne et, selon les cas, au sein du réseau depérinatalité.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le développement des alternatives à l'hospitalisation et de l'hospitalisation à domicile en particulier figure dans leprojet d'établissement 2013-2017. Cette politique répond aux besoins de la population figurant comme objectifsdans le SROS. Elle prend en compte l'augmentation et le vieillissement de la population et vise à proposer "un modede prise en charge alternatif ou d’aval, en complément des réseaux de soins, des EPHAD, des SSR...". Elle estprécisée et ajustée dans les bilans d'activité de l'HAD.Elle s'appuie sur des analyses spécifiques des besoins (enquête sur les besoins de prise en charge en HAD danstous les services de l'établissement en 2011) et des risques (audit sous forme "de visite à blanc" en 2013, audit"Interdiag", analyse du processus et audit des prestations logistiques en 2014). Cependant, elle ne repose pas surune identification exhaustive des risques. Si l'établissement connait ses risques notamment a posteriori, l'évaluationdes risques a priori n'est pas réalisée selon une méthodologie définie quant aux risques a priori inhérents à lagestion des équipements et produits au domicile du patient.Des objectifs d'amélioration prioritaires sont inscrits dans le compte qualité qui a été validé en comité de pilotagecertification de l'établissement.


L'HAD de l'établissement est organisée autour d’une coordination hospitalière médicale et soignante, et s’appuieprincipalement sur les professionnels de santé libéraux. Les missions, les rôles et responsabilités sont définies etformalisées; elles sont reprises dans les fiches de poste. Le pilotage de l'HAD est assuré par un comité de pilotage.Le Comité définit des objectifs opérationnels qui figurent dans le bilan d'activité annuel. Leur mise en oeuvre estportée par la cadre de santé et le médecin responsables de l'HAD et suivie a minima tous les semestres en comitéde pilotage.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectifs, compétences,formations) nécessaires.Les locaux et matériels nécessaires sont prévus. Il existe en particulier une procédure organisant la gestion desfonctions logistiques au domicile du patient en lien avec le prestataire (disponibilité en temps utile des équipements,approvisionnement en urgence, gestion des pannes ou dysfonctionnements). Il existe une procédure spécifique degestion de la prise en charge médicamenteuse.Les documents nécessaires aux professionnels sont élaborés et validés. Il existe un livret spécifique "HAD" pour lespatients et les familles, qui complète le livret d'accueil général de l'établissement.Le système d'information est organisé.La gestion des interfaces internes et externes est organisée, notamment avec les professionnels libéraux et lesprestataires (rencontres régulières, signalement des événements indésirables, retours d'expérience, définition desactions d'amélioration) ainsi qu'avec les réseaux de santé partenaires (réseau de soins palliatifs "Sphères" parexemple).



La cadre de santé et le médecin responsables de l'HAD mettent en oeuvre les objectifs et plans d'actions définis parle Comité de pilotage. Ils informent et sensibilisent l'ensemble des professionnels, hospitaliers, libéraux etprestataires lors de réunions régulières.L'adhésion des professionnels de terrain est favorisée par leur participation à l'élaboration des procédures("Organisation et fonctionnement de la gestion des fonctions logistiques au domicile des patients" notamment) et àla réflexion sur les actions d'amélioration. Les professionnels de l'HAD connaissent le projet du service, les risques,les derniers résultats des indicateurs et les actions d'amélioration mises en oeuvre. Des IDE participentoccasionnellement aux réunions du Comité de pilotage.La conformité des pratiques est régulièrement évaluée : recueil des IQSS et d'indicateurs spécifiques (coordination),audit complémentaire sur la traçabilité de la prise en charge de la douleur. Les résultats sont communiqués auxprofessionnels. Les moyens de signalement des événements indésirables sont en place, y compris au domicile dupatient et connus des divers acteurs. Des CREX sont organisés sur une base multiprofessionnelle.


La disponibilité des ressources en compétences est effective. Des modalités prédéfinies de répartition des effectifsen cas d'absentéisme sont en place. Des formations sont organisées pour les professionnels en cohérence avec lesbesoins identifiés : prise en charge des plaies, de la douleur et des pathologies hématologiques. Il existe égalementdeux fois par an des formations validantes au titre du DPC pour les



professionnels libéraux (circuit du médicament, règles d'hygiène, voies centrales...)Le dispositif de gestion documentaire est en place et répond aux besoins des utilisateurs.Les locaux et matériels sont adaptés à l'activité.


Les procédures en vigueur de gestion des équipements et produits au domicile du patient sont connues desprofessionnels et mises en oeuvre.Les interfaces avec les professionnels de santé libéraux (IDE, kinésithérapeutes) et les prestataires et les réseauxde santé partenaires sont effectives.

C / EVALUER


Plusieurs indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettant au Comité de pilotage d'évaluer et de suivre laperformance du processus sont en place : activité, nombre et motif des refus, nombre de conventions signées,IQSS, indicateurs de coordination, réponses aux questionnaire de satisfaction (patients et professionnelspartenaires). Les résultats d'audits et indicateurs spécifiques contribuent au pilotage. Un bilan annuel est établi etcommuniqué aux instances.

A / AGIR


Le Comité de pilotage définit les actions d’amélioration nécessaires qui sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel. Ainsi, ont été récemment engagées une révision de la procédure de prise encharge médicamenteuse, la mise à disposition de caisses sécurisées pour le transport et le stockage au domiciledes médicaments avec la traçabilité correspondante, l'évaluation de la satisfaction des intervenants au domicile. LeComité de pilotage identifie les évolutions souhaitables des objectifs (partenariats, conventions...).La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, auprès des professionnels partenaires(rencontres semestrielles), des usagers (via notamment le représentant des usagers au Comité de pilotage) et desréseaux partenaires.


rapport de certification centre hospitalier … · critères de la certification dans le registre...

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