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GROUPE HOSPITALIER DUHAVRE

55 b rue gustave flaubertBp 24

76083 Le HavreSEPTEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 12

121. DÉCISION DE CERTIFICATION

122. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

123. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

124. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

125. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 13

131. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

132. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 15

16MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

22GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

28DROITS DES PATIENTS

34PARCOURS DU PATIENT

40DOSSIER PATIENT

46MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

52PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

58MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

65MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINE NUCLÉAIRE

71MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIE INTERVENTIONNELLE

77MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

81MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

86GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

ANNEXE 91

GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE

55 b rue gustave flaubert

76083 Le Havre

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

GCS de moyens 760031427GCS MEDECINE NUCLEAIRE

DU HAVRE SCM-CHIN29 avenue pierre mendes france

76290 MONTIVILLIERS

Entité juridique 760780726CENTRE HOSPITALIER DU

HAVRE

55 bis rue gustave flaubertBp 24

76083 Le Havre

Etablissement de santé 760023598 UNITE PETITE ENFANCE55 rue gustave flaubert

76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760034165HOSP. SANTE MENTALE

ADULTES FLAUBERT55 rue gustave flaubert

76083 LE HAVRE

Etablissement de santé 760034579CONSULTATION USN1

CENTRE PENITENTIAIRELa queue du grill

76430 ST AUBIN ROUTOT

Etablissement de santé 760034199 CMP ETADA55 rue gustave flaubert

76083 LE HAVRE

Etablissement de santé 760780882HOPITAL DE JOUR DE

BOLBEC DU CH DELILLEBONNE

35 r gambetta76210 Bolbec

Etablissement de santé 760026328CTRE ACTIVITE ET

ANIMATION47 rue de tourneville76600 LE HAVRE

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région SEINE-MARITIME / NORMANDIE


Etablissement de santé 760021949CMP/CATTP ADULTES

MONTIVILLIERS8 rue brequigny

76290 MONTIVILLIERS

Etablissement de santé 760034207CMP USN1 CENTRE

PENITENTIAIRELa queue du grill

76430 ST AUBIN ROUTOT

Etablissement de santé 760023689 UNITE THERAPIE FAMILIALE55 rue gustave flaubert

76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760034827 CONSULTATION MEMOIRE55 rue gustave flaubert

76083 LE HAVRE

Etablissement de santé 760019869 CMP CATTP ENFANTS133 rue de verdun76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760025411HOPITAL DE JOUR ENFANTS

DUFY CH LE HAVRE4 rue de lanfant de metz

76600 Le Havre

Etablissement de santé 760019208HOPITAL JOUR AUDULTES

GRAVILLE63 rue de verdun76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760805770GROUPE HOSPITALIER DUHAVRE-HOPITAL JACQUES

MONOD

29 rue p. mendes france76290 Montivilliers

Etablissement de santé 760026484CENTRE DE CRISE ET

D'ACCUEIL CMP PIERREJANET CH LE HAVRE

47 rue de tourneville76600 Le Havre

Etablissement de santé 760019299CATTP ADULTES BARRIERE

D'OR365 boulevard de graville

76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760806125CENTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE DELILLEBONNE

R desgenetaisImmeuble futura76170 Lillebonne

Etablissement de santé 760026161HOPITAL DE JOUR ENFANTS

FECAMP4 r saint etienne76400 Fecamp


Etablissement de santé 760921346HOPITAL DE JOUR POUR

ADULTES - SECTEUR 76G10R jean leclerc

76400 Fecamp

Etablissement de santé 760034181 EMPSM55 rue gustave flaubert

76083 LE HAVRE

Etablissement de santé 760781070GROUPE HOSPITALIER DUHAVRE-HOPITAL PIERRE

JANET

47 rue de tourneville76600 Le Havre

Etablissement de santé 760034140 CMP CATTP BONNAFE53 rue de pressence76600 LE HAVRE


PSYCHOLOGIQUE ADULTESGALLIENI CH LE HAVRE

15 rue marechal gallieni76600 Le Havre

Etablissement de santé 760034157 CMP ADULTES FLAUBERT55 rue gustave flaubert

76083 LE HAVRE

Etablissement de santé 760802397 CMP ENFANTS FECAMP59 r jules ferry76400 Fecamp

Etablissement de santé 760000356GROUPE HOSPITALIER DU

HAVRE

55 b rue gustave flaubertBp 24

76083 Le Havre

Etablissement de santé 760033548ADULTES PSYCHIATRIE DE

LIAISON100 avenue du president mitterrand

76400 FECAMP

Etablissement de santé 760019638 CMP CATTP ENFANTS50 rue henri fabre76620 LE HAVRE

Etablissement de santé 760023648LA MAISON DEL'ADOLESCENT

69 rue d'ingouville76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760806984UNITE SOINS LONGUE

DUREE FLAUBERT CH LEHAVRE

55 r gustave flaubertB.p.24

76083 Le Havre


Etablissement de santé 760025403LES JARDINS DE CHARCOT

CH LE HAVRE26 rue jean charcot

76600 Le Havre

Etablissement de santé 760921213CATTP ADULTES

CAUCRIAUVILLE CH LEHAVRE

67 rue maximilien de robespierre76610 Le Havre

Etablissement de santé 760019588CMP/CATTP ODYSSEE SAFT

ENFANTS6 rue lanfant de metz

76600 LE HAVRE

Etablissement de santé 760019448 CMP CATTP ADULTES94 rue de la bigne a fosse

76620 LE HAVRE

Etablissement de santé 760805754GROUPE HOSPITALIER DU

HAVRE-UNITE SOINS DELONGUE DUREE CALMETTE

48 rue 329eme regiment infanterie76083 Le Havre


PSYCHOLOGIQUE ENFANTSMONTIVILLIERS CH LE

HAVRE

12 rue girot76290 Montivilliers

Etablissement de santé 760026518ACCUEIL POUR PARENTS

D'ADOLESCENTS15 rue marechal gallieni

76083 LE HAVRE

Etablissement de santé 760033555 CMP/CATTP ADULTES79 rue jules ferry76400 FECAMP

Etablissement de santé 760034173INTER URG ET LIAISON

EQUIPE MOBILE C.P29 rue pierre mendes france

76290 MONTIVILLIERS

Etablissement de santé 760801530CTRE MEDICO

PSYCHOLOGIQUE ENFANTSCAUVRIAUVILLE CH LE

HAVRE

2 rue de dieppe76610 Le Havre

Etablissement de santé 760026369CHATEAU DECAEN

MONTIVILLIERS CH LEHAVRE

RUE DE LA RIVE76290 Montivilliers

Etablissement de santé 760807628CENTRE MEDICOPSYCHOLOGIQUE

GONFREVILLE CH LE HAVRE

4 allee victor hugo76700 Gonfreville L'Orcher


Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre deplaces

d'hospitalisationpartielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

Nombre dejournées d'HAD

HAD HAD / / / / /

MCO Chirurgie 109 / 25 / /

MCO Gyneco-Obstétrique

91 / / / 2455

MCO Médecine 440 41 / 13230 /

Santé mentale Psychiatriegénérale

234 157 / / /

Santé mentale Psychiatrieinfanto-juvénile

48 79 / / /

SLD SLD 155 / / / /

SSR SSR 108 25 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

- Bloc opératoire (certification ISO 9001)- Coordination des prélèvements d'organes et de tissus (certification ISO9001)- Direction des Ressources du Plateau Médico-Technique (servicebiomédical, certification ISO 9001)

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Communauté Hospitalière du Territoire de l’Estuaire (CHT) avec lesétablissements publics du territoire de santé du Havre :- Groupe Hospitalier du Havre – 55bis rue Gustave Flaubert – 76083 LEHAVRE CEDEX – FINESS : 76 078 072 6- CHI Pays des Hautes-Falaises - 100, avenue François Mitterrand - 76400FECAMP - FINESS : 76 078 073 4- CHI Caux Vallée de Seine - 19, avenue René Coty - 76170 LILLEBONNE- FINESS : 76 000 037 2- CH de la Risle - 64, route de Lisieux - 27504 PONT AUDEMER - FINESS: 27 000 010 2- CH de Saint Romain - 8, avenue Charles De Gaulle - 76430 ST ROMAINDE COLOBSC - FINESS : 76 078 075 9- Centre gériatrique DESAINT JEAN (EHPAD PUBLIC): 46, rue Mac Orlan- 76600 LE HAVRE - FINESS : 76 080 063 1

GCS Sant’EstuaireAvenant n°1 du 16 octobre 2013, approuvé par ARS par arrêté du 5novembre 2013, portant sur :1)L’extension des missions du GCS Système d’information de l’Estuaire ;2)La nouvelle dénomination du GCS Système d’Information de l’Estuaireen « GCS Sant’Estuaire »

Conventions avec plusieurs établissements privés et publics, desassociations, des organismes internationaux: la plupart desconventions sont établies avec les CHU de Rouen, Caen, Brest, les CH deFécamp, Lillebonne, Lisieux, Honfleur, Bayeux, Pont-Audemer, et les cliniques privées havraises. Les activités d'urgences, depédiatrie, de radiologie, de réanimation, de chirurgie, depsychiatrie, d'obstétrique et de SSR, avec un réseau de prise en


charge des cérébrolésés, sont concernées par les conventions. - LeCHU de Rouen assure la prise en charge neurochirurgicale des patientsadressés par le GHH

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité1) Renouvellement autorisation psychiatrie infanto-juvénile –Hospitalisation de jour du secteur 76 I 07 (Lillebonne), autorisation détenueprécédemment par le CHI Caux Vallée de Seine et rattachée au GHH suiteà l’arrêté du DGARS du 28/6/2012

2) Autorisation d’implantation d’un 3ème IRM au GHH Depuis quand :Décision du 27/11/2012 (pas installé à ce jour)

3) Transfert d’activités de l’USLD du site Calmette vers le site Flaubert.Décision ARS du 29/4/2013 (Installé dans nouveaux locaux depuis le 15octobre 2013)

4) Transfert d’activités du SSR affections appareil locomoteur et Affectionsdu système nerveux du site Flaubert vers le site MONOD – Décision ARSdu 22/4/2014 (pas transféré à ce jour)

Création d'activités nouvelles oureconversions

Création d’une UNITE SOINS PALLIATIFS de 10 lits au GHH avec uneantenne de 5 lits à l’Hôpital de Pont-Audemer le 17 mars 2014


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligations d'amélioration

Droits des patientsManagement de la prise en charge médicamenteuse du patientManagement de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Recommandations d'amélioration

Gestion du risque infectieuxDossier patientPrise en charge des urgences et des soins non programmés

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en médecine nucléaire

Management de la prise en charge du patient en imagerie interventionnelle

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine en HC A définir(médecine

polyvalente,neurologie,

pneum

Urgence MCOAdulte oupersonne âgée

2 Pédiatrie A définir Urgence MCOEnfant

3 Médecine en HDJSud ou

A définir Programmé MCOAdulte oupersonne âgée


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

Nord

4 Chirurgie en HC A définir Urgence MCOAdulte oupersonne âgée

5 Chirurgie enambulatoire

A définir Programmé MCOAdulte oupersonne âgée

6 Gynéco-obstétrique en HC

A définir Programmé MCOFemme

7 SM en HC HôpitalPierre Janet

A définir Urgence Ayant eu uneECT

Santémentale

Adulte oupersonne âgée

8 SM en HC(maison de

l'adolescent)

A définir Programmé Santémentale

Adolescent

9 HDJ Infanto-Juvénile (extrahospitalier) Le

Havre


Enfant

10 SM en HDJ LeHavre


Adulte oupersonne âgée

11 SSR en HCgériatrique

A définir Programmé Venant ou allanten SLD

SSRPersonne âgée

12 SSR MPR en A définir Programmé Venant du MPRen HC

SSRAdulte oupersonne âgée

13 SLD A définir Programmé SLDPersonne âgée

14 HAD A définir Programmé HADAdulte oupersonne âgée


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le Groupement Hospitalier du Havre a établi une stratégie en matière de qualité et de gestion des risques. Elles'appuie sur 4 grandes orientations : - prise en charge coordonnée et adaptée du patient - favoriser la qualité des relations avec les usagers - développer les démarches d'évaluation - renforcer la dynamique de sécurité des soins.Ces objectifs ont été définis à partir d'une cartographie des risques en lien avec les orientations du projet médical etd'une analyse de son contexte notamment de son environnement sanitaire.Cette stratégie, décrivant les ressources nécessaires, a été validée par le directeur général et le président de laCME. Le directoire et la CME ont apporté leurs contributions à l'élaboration de cette politique. Elle a été validée parla CME, la CSIRMT, le CTE.La stratégie de l'établissement inclut le développement des EPP, la veille règlementaire assurée par le servicequalité et les vigilants et la gestion des crises.Un programme d'action qui en découle a été élaboré à partir de l'ensemble des informations disponibles (CRU,service qualité, vigilances, instances et groupes de travail). Il est formalisé, priorisé et décrit les modalités de suivi.L'établissement s'est volontairement engagé dans des démarches de certification ISO. Actuellement, 6 services sontcertifiés ou en cours de certification (bloc, coordination des prélèvements, stérilisation, PMA, service biomédical,service technique et du patrimoine).

ORGANISATION INTERNE

Le Groupement Hospitalier du Havre a mis en place une organisation pour piloter le processus. Cette organisations'appuie sur comité de pilotage composé du président de la CME, du coordonnateur des soins, du coordonnateurdes risques associés aux soins et du directeur qualité. Il fixe les orientations institutionnelles de la démarche.La commission qualité regroupant des professionnels qualifiés, des représentants des commissions spécialisées etdes représentants de pôles organise le fonctionnement des groupes de travail et s'assure de l'avancement du projet.Ces groupes de travail sont constitués des sous commissions de la CME (CLUD, CLAN, CLIN, CSTH, commissionEPP) et de groupes de travail spécifiques (dossier patient, identito-vigilance, droits du patient et fin de vie...).La direction qualité assure l'appui méthodologique et documentaire. Elle coordonne la mise en oeuvre du planqualité gestion des risques.Les rôles et responsabilités de ces différents acteurs sont identifiés et les responsables disposent d'une fiche deposte ou d'une lettre de mission.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines. Il a ainsi mis en place un service qualité structuré doté des compétences requises pourconduire ses actions (un ingénieur qualité - directeur, un cadre supérieur de santé - coordonnateur des risquesassociés aux soins, deux techniciens supérieurs hospitaliers, un ingénieur - audit, une secrétaire). Ses missionssont clairement identifiées.Pour accompagner la mise en oeuvre de sa stratégie, le Groupement hospitalier du Havre s'est doté d'une gestioninformatisée du recueil et du traitement des événements indésirables et d'une gestion électronique des documents,système appelée à se développer. Les procédures et protocoles concernant l'ensemble de l'établissement sontaccessibles en ligne, ceux concernant les services ou les pôles ne sont pas encore informatisés mais sontdisponibles sous forme papier.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité.La présence de représentants du service qualité dans les différentes instances et groupes de travail favorise lacirculation d'information entre acteurs de la qualité et de la gestion des risques. La concertation des personnels estfacilitée par le nombre important de commissions et instances actives dans le domaine de la qualité et de la gestiondes risques impliquant de ce fait de nombreux personnels de l'établissement. Les interfaces entre services sontopérationnelles (service qualité, directions fonctionnelles, unités de soins, pôles...).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle.

b. Synthèse générale


Une déclinaison opérationnelle et structurée du PAQSS est réalisée au niveau des secteurs d'activité. Les instanceset groupes de travail thématiques sont mobilisés chacun pour ce qui les concerne dans cet objectif (CSTH, CRU,CLUD, comité bientraitance, commission EPP, CLIN, groupe plaie et cicatrisation, CLAN, comité éthique, groupeidentité vigilance, autorité de gestion des identifications, COVIRIS, commission qualité, commission del'antibiothérapie). La CRU a une place importante dans ce dispositif, elle se réunit tous les deux mois pour étudierles plaintes réclamations, évènements indésirables (EI), questionnaires évaluation relatifs aux droits du patient. Au-delà de l'implication institutionnelle des représentants des usagers, le groupement hospitalier a créé une maison desassociation permettant aux associations d'être impliquées dans la démarche (élaboration du livret d'accueil, appuispécifique d'associations en psychiatrie, cancérologie).Le Compte Qualité a été élaboré par la cellule qualité en lien avec les pilotes désignés pour chaque processus. Cesderniers ont présenté les risques prioritaires retenus dans les cartographies. Le compte qualité a été présenté pourapprobation à chaque instance concernée.Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus.L'établissement déploie une stratégie de sensibilisation des professionnels sur les processus mis en place enmatière d'amélioration de la qualité et de prévention des risques. Une campagne d'information sur les orientationsdu PAQSS et la mise en place du compte qualité a été réalisée cette année et a concerné 800 personnes lors deréunions. Des supports écrits ont été diffusés (journal interne et diaporama de présentation).Toutefois, le personnel connait imparfaitement les orientations de l'établissement en matière de qualité et gestiondes risques. Il a été constaté à de nombreuses reprises que des professionnels y compris des cadres neconnaissent pas les orientations de l'établissement dans le domaine de la qualité et de la gestion des risques, plusparticulièrement en ce qui concerne le compte qualité. Les contrats de pôle qui prévoient des dispositions dans cesdomaines n'ont, d'ailleurs,pas été systématiquement communiqués aux cadres de proximité.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. C'est le cas desvigilances et groupes de travail thématiques (cas notamment de l'EOH qui contrôle systématiquement l'applicationdes procédures et protocoles en cas de détection de BMR). Ces contrôles de conformité s'appuient sur le recueild'indicateurs IPAQSS, d'indicateurs spécifiquement identifiés pour le suivi des actions, d'audits, de dispositifsd'analyse de pratiques professionnelles (EPP, CREX, RMM, RCP).Les responsables de proximité assurent ce suivi et bénéficient d'informations retour sur les indicateurs relatifs àleurs secteurs. Pour les services de soins, les cadres organisent chaque mois les "mardis de la qualité" où un auditde conformité est réalisé à partir de dossiers patients, en matière d'identitovigilance ou de traçabilité des actes desoins et d'information des patients.Des actions correctives sont identifiées au niveau du secteur et en tant que de besoins au niveau de l'établissement.Le PAQSS fait l'objet d'un réexamen chaque année.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Au delà des personnels du service qualité, les compétences en effectif et en formation sont disponibles pour la miseen œuvre opérationnelle dans les services du PAQSS dans ses différentes dimensions. Les personnes ressourcessont identifiées et accessibles (référent qualité médical, vigilances, coordonnateur des risques, hygiénistes,diététiciens, assistantes sociales, ...).L'établissement s'appuie également sur un réseau de correspondants en hygiène.Le personnel bénéficie de formations régulières sur différentes thématiques (prévention des infections associéesaux soins, droits des patients, maîtrise des outils et matériels mis à disposition notamment).Par ailleurs, le plan formation intègre des actions d'ordre méthodologique pour appréhender les différentestechniques d'évaluation mise en place dans l'établissement, un des axes prioritaires du PAQSS (élaboration descartographies, EPP, CREX, RMM...). Ces actions de formation portent sur la méthodologie et les techniques degestion des risques à priori et à posteriori.Le dispositif de gestion documentaire est connu et est opérationnel même si de nombreux professionnels préfèrentencore utiliser les supports papier plutôt qu'électroniques.Les documents utiles au déploiement de la stratégie qualité sont disponibles dans les unités de soins (affiches,mémos, formulaires, livrets).

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs connaissent l'organisation définie localement et mettent en œuvre les procédures nécessaires. Lenombre d'EI déclarés croit (1500 par an), les démarches de gestion des risques a priori sont opérationnelles etpermettent la hiérarchisation des risques. Toutefois, les secteurs utilisent imparfaitement l’organisation définie et lamise en œuvre de la procédure pour déclarer les évènements indésirables. Il a été constaté une maîtrise imparfaitepar le personnel de l'outil informatique dédié à la déclaration des événements indésirables.Les cartographies des risques sont au nombre de 35 et couvrent l’ensemble des champs d’application (secteurs àrisques, prise en charge du patient dans plusieurs services de soins, activités liées à la vie hospitalière et processusvisés dans le compte qualité) de manière exhaustive.L'organisation mise en place par l'établissement en terme de formation, d'accompagnement et d'appui concernantles EPP permet un déploiement effectif de ces dernières dans chaque pôle et secteur d'activité.


Les contrats de pôles fixent des obligations en matière de réalisation d'EPP.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La coordination des différentes composantes du système qualité et gestion des risques est assurée par lacommission qualité et la direction de la qualité. Le COVIRIS assure la coordination des dispositifs de vigilances etde veille sanitaire et également de tous les autres risques (risques liés aux soins et ceux liés aux activités de la viehospitalière).La gestion des plaintes et réclamations est conforme aux textes et mobilise des interfaces entre professionnels,services concernés, direction et CRU pour être traités.La traçabilité des actions et activités réalisées dans le cadre du PAQSS et du compte qualité sont suivies par lacommission qualité.Les recueils de certains éléments nécessaires à la prise en charge du patient sont imparfaitement tracés dans ledossier du patient. Il a été constaté une hétérogénéité de la traçabilité dans le dossier patient de certains élémentsrelatifs à la prise en charge du patient (consentement, personne de confiance, décision médicale d'isolement pourles malades porteurs de BMR). Ces points font toutefois l'objet d'actions correctives (réécritures et diffusions deprotocoles, audits, actions de formation et de sensibilisation des professionnels).L'accès aux informations utiles à la prise en charge du patient durant son parcours est imparfaite. Le systèmed'information repose sur un ensemble complexe de logiciels informatiques dont les interfaces ne permettent pastoujours une circulation optimale des informations utiles à la prise en charge des patients. (notamment cas desprescriptions médicales en réanimation non intégrées dans le système de gestion du médicament, information nongénéralisée sur tous les supports de patients porteurs de BMR). Le Groupe Hospitalier du Havre met toutefois enœuvre un schéma directeur informatique prévoyant la complémentarité des solutions informatiques utiliséenotamment par la généralisation d'un dossier informatique unique du patient.Ce risque, transitoire en attendant la réalisation complète du schéma directeur, a été identifié dans le compte qualitéet fait donc l'objet d'actions correctives.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le système de management de la qualité et de la gestion des risques est évalué chaque année. Cette évaluation estcoordonnée par la direction qualité et fait l'objet de la consultation des instances concernées (CME, CTE, CSIRMT,COVIRIS). Cette évaluation s'appuie sur : - des tableaux de bord dont un recensant les actions EPP conduites - des indicateurs spécifiques à chacune des actions du programme d'action - un indicateur de suivi du déploiement des EPP depuis 2012 dans les contrats de pôle et dans les tableaux debord qualité et gestion des risques des pôles (nombre d’EPP réalisé par pôle) - des bilans d'activité d'instances ou groupe de travail (EOH, vigilances, CRU, CLAN, CLUD, commission EPP,identito vigilance, droits des patients en fin de vie...) - bilan annuel des contrats de pôles - bilan des événements indésirables et des CREX - évaluation de la satisfaction des usagers réalisée par la CRU - une mesure de la culture sécurité des soins en milieu hospitalier conduite en 2012 d’après le référentiel duCCECQA (Comité de coordination de l'évaluation clinique & de la qualité en Aquitaine) (taux de participation 47% /411 réponses) - une évaluation des pratiques sur le processus management de la qualité et de la gestion des risques enréférence au programme national de la sécurité du patient, conduite en juillet 2015 - une analyse des indicateurs IPAQSS et leur communication auprès des professionnels et des usagers(CRUQPEC), indicateurs institutionnels transmis sous forme de tableau de bord par pôle. - un suivi de l’indicateur satisfaction des patients retranscrit par service et dans les tableaux de bord qualité despôles - des enquêtes ponctuelles de satisfaction à l’initiative de certains services - la réalisation de 24 patients traceurs - des audits annuels ISO 9001 réalisés dans les 6 secteurs certifiés par un organisme extérieur accrédité.Après chaque évaluation, des plans d’actions correctives sont formalisés.Le développement de la culture sécurité des soins est un objectif principal identifié par l'établissement. Il est déclinéen six actions comprenant, chacune d'elles, des indicateurs. Ces derniers constituent, de fait, un élément permettantde mesurer l'évolution du degré de maturité des personnels et des organisations dans ce domaine.


A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le programme qualité de l'établissement ainsi que les objectifs de pôles sont évalués annuellement et font l'objet deréajustements.Les actions définies suite aux évaluations (enquêtes satisfaction, EPP, EI, réclamations) sont intégrées dans leprogramme institutionnel. Les causes profondes des événements indésirables récurrents et celles des événementindésirables graves font l'objet de traitements spécifiques par les CREX (80% des actions préconisées par les CREXsont réalisées). Ces derniers communiquent en tant que de besoins le résultat de ces analyses et des actionscorrectives au delà de leur périmètre sous la forme de "fiches alertes" (7 en 2015).Les réajustements font l'objet de consultation des instances concernées.L’efficacité des actions est mesurée par :- l’évaluation des programmes d’actions (issus des analyses présentées en CREX et du programme qualité) tellequ’indiquée est conduite sur la base d’indicateurs ou d’audits de vérification,.- De nombreuses EPP font l’objet d’une seconde évaluation (cf compte qualité)La communication est organisée autour des fiches « alerte » comme indiqué mais aussi par la synthèse descomptes rendus des CREX (médicament, identité et soins) transmise tous les 2 mois à tous les cadres de santé,médecins et directeurs et mise en ligne sur intranet.


c. Tableau des écarts relevés

Sous étape dela thématique Qualification Ecart /preuve(s) Critère V2010

D / Mobilisationdes équipes

pour la mise enœuvre

opérationnelle 1ePS

Le personnel connait imparfaitement les orientations del'établissement en matière de qualité et gestion des risques.Il a été constaté à de nombreuses reprises que des professionnels ycompris des cadres ne connaissent pas les orientations del'établissement dans le domaine de la qualité et de la gestion desrisques, plus particulièrement en ce qui concerne le compte qualité.Les contrats de pôle qui prévoient des dispositions dans cesdomaines n'ont pas été systématiquement communiqués aux cadresde proximité.

D / Descriptionde la mise en

œuvre effective8fPS

Les secteurs utilisent imparfaitement l’organisation définie et la miseen œuvre de la procédure pour déclarer les évènements indésirables.

Il a été constaté une maîtrise imparfaite par le personnel de l'outilinformatique dédié à la déclaration des événements indésirables.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier du Havre a défini une stratégie s'appuyant sur 4 orientations : surveillance et prévention,évaluation des bonnes pratiques, gestion du risque a priori et a posteriori, formation des professionnels. Cettestratégie répond à une cartographie des risques qui prend en compte la nature de son activité et ses spécificités.Cette stratégie est validée par la CME, CHSCT, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et leCLIN. Elle est présentée également en commission de soins infirmiers de rééducation et médico-techniques et enCOVIRIS. Elle est déclinée dans un plan d'action priorisé.Le compte qualité retient 10 risques et 24 actions.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Ce pilotage est réalisé par les pilotes duprocessus. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnelsparticipant à la cellule de pilotage et par des lettres de mission pour les référents hygiène dans les services. Cesderniers signent également une lettre d'engagement consacrant leur implication dans ce domaine. Cette lettred'engagement est également signé par le cadre de santé de son service marquant ainsi son soutien auprès duréférent.La stratégie de l'établissement en matière de risques infectieux s'appuie sur un CLIN, existant depuis 1988, quifonctionne en groupes de travail (environnement, formation, évaluation, risques professionnels). L'établissement meten place un maillage de référents hygiène dans la plupart des unités de soins et de 4 praticiens compétents enantibiothérapie (3 réanimateurs et un pédiatre). Le maillage s’organise également aussi d’une équipe opérationnelled’hygiène (5 IDE possédant un DU en hygiène), de deux pharmaciens hygiénistes, d’un médecin infectiologue, de 4médecins référents en antibiothérapie.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines tant sur le plan des effectifs que sur celui de la compétence des personnels. Le plan formationest structuré et rénové à l'aune de l'évaluation des besoins de l'établissement. Il comprend un volet surl'antibiothérapie, 3 niveaux pour l'hygiène hospitalière (hygiène de base, hygiène appliquée aux gestesprofessionnels, formation des référents) et d'autres formations sur les chambres implantables et picc line, plaies etcicatrisation, escarres, nouveaux embauchés et des formations ponctuelles pour répondre aux problématiquesspécifiques des services. Ce dispositif est ouvert aux professionnels du GHH et des établissements extérieurs.L'établissement prévoit les moyens matériels internes ou externes permettant actions de surveillance, entretien etsuivi (analyses notamment) nécessaires à la gestion du risque pour l'eau (froide et chaude), les surfaces, l'air. Undispositif de surveillance de épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques est en place.26 protocoles et 28 procédures ont été réactualisés à l'occasion de la mise en place de la gestion électronique desdocuments et englobent la totalité du domaine.L’équipe d’EOH participe aux groupes de travail institutionnels : groupe PICC line, commission plaies etcicatrisation, groupe endoscopie et groupe risques professionnels.



L'établissement déploie un plan d'action autour des 4 axes stratégiques qu'il a défini. Il concerne l'ensemble del'établissement mais les spécificités de certains secteurs sont pris en compte notamment pour les secteurs à risque,bloc notamment ou dans le cadre de l'ouverture de chantiers pour la prévention de l’aspergillose ou la prévention durisque de légionellose sur l’ensemble des bâtiments du GHH et des modalités spécifiques sont déployées surcertains secteurs identifiés plus à risque (psychiatrie, Flaubert et Monod).L'établissement a mis en place un ensemble d'actions permettant la sensibilisation du personnel sur les risquesgénéraux rencontrés par l'établissement mais aussi sur les risques spécifiques des secteurs : formations hygiène etantibiothérapie, accueil des nouveaux arrivants dont les internes, journal "CLIN d’œil", analyse de pratiques, visitesdes unités par les infirmières hygiénistes, participation de professionnels au CREX institutionnel risque infectieuxpour les événements indésirables de leur secteur, organisation d'actions événementielles (hygiène des mains,semaine sécurité....), réunions des référents hygiène.La conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues par l'établissement est assurée par un suivi desIPAQSS, des audits de connaissance des protocoles d'hygiène, d'hygiène des mains, des grilles d'observation despratiques, des audits de pratiques, de ressources, de process et des EPP. Les



indicateurs font l'objet de transmissions à chaque pôle notamment pour les données relevant de leurs secteurs etvont au-delà des indicateurs nationaux : l’ICSHA est analysé trimestriellement et l’enquête INCISO est réalisée defaçon volontaire tous les ans sur le secteur de la maternité.Des actions correctives sont engagées en cas de besoins. C'est le cas lors de détection de légionelles, de BMR, deprélèvements anormaux, des BHRE, d’évaluation de pratiques et d’événements indésirables.


La stratégie du Centre Hospitalier s'appuie sur un réseau de compétences issues du CLIN et de ses groupes detravail, de l'équipe opérationnelle d'hygiène, du comité d'antibiothérapie, de compétences en microbiologie, de deuxpharmaciens hygiénistes, d'un médecin hygiéniste, d’un médecin infectiologue, des correspondants hygiène aunombre de 48 lors de la visite et d’un laboratoire « hygiène hospitalière » en cours d’accréditation COFRAC. Cesdifférentes compétences sont connues par le personnel notamment les médecins et cadres qui les sollicitent en casde besoins. 138 avis sont recensés en antibiothérapie pour les dix premiers mois de l'année 2015.La documentation sur le risque infectieux dont les procédures et protocoles est intégralement disponible danschaque unité sur le système de gestion électronique des documents.Le plan de formation est mis en œuvre. Le nombre de professionnels formés en 2015 est de 195 (dispositif deformation permanente), 308 (dispositif ponctuel) et 235 participants à la journée hygiène et qualité des soinsterritoriale.Des distributeurs de solutions hydroalcooliques sont présents dans chaque chambre et salle de soins.Sur le plan de la disponibilité des ressources matérielles, l'établissement n'a pas prévu de locaux conformes pour lestockage terminal des DASRI ni pour les ordures ménagères. Il a été constaté que la zone de stockage terminaledes DASRI au sous sol du bâtiment Monod ne répond pas aux exigences réglementaires. Le local spécifique est dedimensions trop réduites pour contenir l'ensemble des containers. Il n'était pas fermé et à 17h une vingtaine decontainers étaient stockés dans les allées de circulation dans l'attente de transport le lendemain (collecte réalisée lematin entre 8h30 et 9h30 et 4 jours par semaine). La conception du local lui-même ne permettait pas un nettoyageadéquat : pas de bonde au sol, pas de murs lessivables, sol dégradé et sale, pas de point d'eau à proximitéimmédiate, un matériel de protection individuel incomplet (pas de bottes). Le nettoyage du sol est réalisé par unesociété extérieure selon une fréquence de 5 jours par semaine à l'aide d'une machine autoportée, avec aspirationdes eaux de lavage. Le nettoyage des containers d'ordures ménagères, très sales, ne fait l'objet d'aucune traçabilitéet ces containers plein de sacs d'ordures sont stockés, comme pour le trop plein de containers DASRI, dans desaires ouvertes à la circulation de personnels. Depuis 2011, une politique de tri des déchets a été mise en placepermettant de respecter les impératifs de la réglementation et de générer une baisse de coût. Pour accompagnercette démarche, des modules de « formation » ont été mis en place avec leur prestataire. Une plaquette « Guide detri » a été réalisée et communiquée aux professionnels des services de soins.


Les secteurs d'activité connaissent et mettent en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne du processus. Les protocoles et procédures sont connues des professionnels. Les interfacesnotamment entre unités de soins et EOH, CLIN, commission des anti infectieux, laboratoire de microbiologie sontopérationnelles.Le plan d'action est mis en œuvre sur les quatre axes de la politique de l'établissement en matière de lutte contre lesinfections associées aux soins.Sur le plan de la maîtrise du risque, la surveillance des infections graves est assurée. Le dispositif d'alerte suite àl'identification de malades porteurs de bactéries multirésistantes et de Bactéries Hautement Résistantes estopérationnel et les précautions sont mises en oeuvre et systématiquement contrôlées par les infirmières hygiénistes.Sur la surveillance de l'environnement (risque de légionellose et d'aspergillose), les dispositions arrêtées parl'établissement sont appliquées. Pour la prévention de la légionellose, le Centre Hospitalier applique des mesuresde maîtrise du risque (filtration, chauffage relais, purges, démultiplication des points de surveillance...) sur lessecteurs identifiés à risque (bâtiments PFME et Flaubert, psychiatrie).L'établissement assure la promotion du bon usage des antibiotiques (diffusion de deux livrets du bon usage desantibiotiques l'un pour les patients adultes l'autre pour les enfants).La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie n'est pas systématiquement assurée dans les dossiers. Il a étéconstaté que la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 48ème et la 72ème heure est inconstante(cas des services de chirurgie). Toutefois, le nouveau dossier informatisé du patient, en cours de déploiement, rendobligatoire cette réévaluation et sa traçabilité. De plus, il existe 3 guides d’antibiothérapie (adultes, urgences adulteset enfants), actualisés en 2014 et 2015. Enfin, un groupe pluridisciplinaire composé des référents antibiothérapie, dumédecin infectiologue du microbiologiste et du pharmacien analyse toutes les semaines les résultats du laboratoireet identifie les cas difficiles afin d’apporter une aide au prescripteur. Un rapprochement est fait entre les résultatsmicrobiologiques et les prescriptions nominatives de la pharmacie.


C / EVALUER


L'établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du processus à partir des rapports annuels duCLIN et de la commission des anti infectieux. Ces rapports sont présentées en CME et au CHSCT. Ils s'appuient surles indicateurs IPAQSS et des indicateurs internes.Par ailleurs, l'établissement procède à des évaluations sous la forme d'EPP, de CREX, d'audit de pratiques, visitesde risques, observation de pratiques.Sur le plan de l'évaluation des bonnes pratiques, le Groupe Hospitalier organise une campagne d'évaluationannuelle menée par le comité des antibiotiques. 13 EPP sur les thèmes de risques infectieux sont conduites, unCREX spécifique fonctionne et a procédé à 19 signalements et 16 actions.L'établissement participe au réseau ARLIN pour la mise en commun de travaux, organise un programme d'audit etdes visites de risques (systématique en cas de détection de BMR).L'établissement participe aux enquêtes nationales de prévalence sur les infections nosocomiales.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mise en œuvre sont articulées avec les quatre grands objectifs du plan d'action del'établissement. Les CREX ont générées 16 actions d'amélioration.Les résultats notamment IPAQSS sont communiqués par voie d'affichage dans toutes les unités et lieux de passageà destination du personnel et des usagers. Ils font l'objet de communication aux chefs et cadres de pôle ainsi qu'auxinstances (CLIN, CME, CHSCT, CRUQ). Le CLIN diffuse également un journal d'information interne.




D /Disponibilité

des ressources

8gNC

L'établissement n'a pas prévu de locaux conformes pour le stockageterminal des DASRI ni des ordures ménagères.Il a été constaté que la zone de stockage terminale des DASRI ausous sol du bâtiment Monod ne répond pas aux exigencesréglementaires. Le local spécifique est de dimensions trop réduitespour contenir l'ensemble des containers. Il n'était pas fermé et à 17hune vingtaine de containers étaient stockés dans les allées decirculation dans l'attente de transport le lendemain (collecte réaliséele matin entre 8h30 et 9h30 et 4 jours par semaine). La conception dulocal lui-même ne permettait pas un nettoyage adéquat : pas debonde au sol, pas de murs lessivables, sol dégradé et sale, pas depoint d'eau à proximité immédiate, un matériel de protectionindividuel incomplet (pas de bottes). Le nettoyage du sol est réalisépar une société extérieure selon une fréquence de 5 jours parsemaine à l'aide d'une machine autoportée, avec aspiration des eauxde lavage.Le nettoyage des containers d'ordures ménagères, très sales, ne faitl'objet d'aucune traçabilité et ces containers plein de sacs d'orduressont stockés, comme pour le trop plein de containers DASRI, dansdes aires ouvertes à la circulation de personnels. Depuis 2011, unepolitique de tri des déchets a été mise en place permettant derespecter les impératifs de la réglementation et de générer unebaisse de coût. Pour accompagner cette démarche, des modules de« formation » ont été mis en place avec leur prestataire. Uneplaquette « Guide de tri » a été réalisée et communiquée auxprofessionnels des services de soins.


œuvre effective

8hPS

La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie n'est passystématiquement assurée dans les dossiers.Il a été constaté que la traçabilité de la réévaluation del'antibiothérapie entre la 48ème et la 72ème heure est inconstante(cas des services de chirurgie). Toutefois, le nouveau dossierinformatisé du patient en cours de déploiement rend obligatoire cetteréévaluation et sa traçabilité. De plus, il existe 3 guidesd’antibiothérapie (adultes, urgences adultes et enfants), actualisés en2014 et 2015. Enfin, un groupe pluridisciplinaire composé desréférents antibiothérapie, du médecin infectiologue du microbiologisteet du pharmacien analyse toutes les semaines les résultats dulaboratoire et identifie les cas difficiles afin d’apporter une aide auprescripteur. Un rapprochement est fait entre les résultatsmicrobiologiques et les prescriptions nominatives de la pharmacie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier du Havre a défini une stratégie et des objectifs spécifiques aux droits du patient. Ils ont étéélaborés à partir d'une identification des besoins menée sur la base d'une analyse des plaintes et réclamations, desévénements indésirables, des questionnaires de sortie, du type de patients accueillis et d'une cartographie desrisques.Cette stratégie a été validée par la CRU et le conseil de surveillance. Il existe un projet de soins « Prendre soins à labienveillance et bientraitance » 2013-2018 et d’une charte Bientraitance qui sont des orientations fortes données parl’établissement sur la thématique droits des patients. Le droit du patient est partie prenante du projet d'établissementet du PAQSS. La qualité des relations avec les usagers est l'un des 4 thèmes du PAQSS consacrant ainsi unevolonté institutionnelle d'assurer le respect des droits du patient.La stratégie est déclinée dans un programme d'action formalisé et priorisé et répond aux 6 risques principauxidentifiés dans le compte qualité (droits du patient dont personne de confiance, fin de vie, bientraitance,confidentialité, consentement du patient, annonce d'un dommage associé aux soins, information du patient en casd'hospitalisation sans consentement et traçabilité de la surveillance lors de la mise en chambre d'isolement).


Pour piloter le processus, le GH a défini une organisation s'appuyant sur une cellule comprenant la directrice de laqualité assistée par des membres de la CRU (médecin conciliateur, coordonnatrice des soins, directrice de lacommunication, cadre chargée du suivi des plaintes et réclamations, directrice des affaires générales). Les troisdimensions administratives, médicales et soignantes sont actives dans la définition et la mise en oeuvre de lastratégie.Directeur général de l'établissement et président de la CME ont co-signé des lettres de mission identifiant leurs rôleet responsabilités.Au regard de ses objectifs, le CHH mobilise les ressources nécessaires à l'atteinte de ses objectifs : - sur le plan humain, outre le personnel pilotant et assurant la gestion du processus, les compétencesnécessaires sont générées par un plan de formation et de sensibilisation adapté. - sur le plan documentaire, les procédures sont formalisées et intégrées dans le système de gestion électroniquedes documents. - sur le plan matériel, l'établissement a mis en place une maison du patient permettant aux associations d'exercerde manière effective leurs activités au profit des malades et de leurs familles. Le centre hospitalier met également àdisposition des locaux permettant aux associations de tenir des permanences près des unités de soins (cas del'oncologie notamment).L'organisation mise en place permet d'optimiser la gestion des interfaces entre les différents acteurs du processusdroit des patients : cellule de pilotage, CRU, direction des soins, corps médical, service formation, service juridique,représentants des usagers, unités de soins.Cependant, l'établissement n'a pas prévu tous les équipements nécessaires au respect de l'intimité et de la dignitédes patients. Pour les chambres doubles, l'établissement n'a prévu sur le site Monod de paravent pour la réalisationdes soins sauf dans l'unité d'oncologie (1 paravent). Il n'a pas prévu l'aménagement de douche supplémentaire.



A partir des objectifs généraux définis par l'établissement, chaque pôle les décline en fonction de ses spécificités. Ilen est notamment ainsi pour le secteur psychiatrique sur les restrictions de libertés, les hospitalisations souscontraintes. Les contrats de pôle signés comprennent un axe qualité intégrant souvent une dimension droit despatients.Les responsables du déploiement des actions, tant au niveau du pilotage que du niveau opérationnel, sontdestinataires des informations nécessaires à la conduite de l'action (événements indésirables, plaintes etréclamations, indicateurs...). Ils sensibilisent les équipes sur les risques spécifiques de leurs secteurs.L'établissement organise la communication sur les droits du patient par voie d'affichage ou distribution de plaquettes(personne de confiance, composition CRU, respect des cultes, maison du patient, modalités d'accès au dossierpatient...). Un plan de formation mobilise également le personnel sur cette thématique.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats : indicateurs, plaintes et réclamations, événements indésirables.....



Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. C'est notamment le cas pour les dommages associés auxsoins pour lesquels un plan d'action spécifique pluriannuel avait été engagé mais aussi pour les événementsindésirables et les plaintes et réclamations toutes traitées par la CRU ou en CREX.


Le Centre Hospitalier organise la disponibilité des ressources nécessaires à la conduite du processus dans lesunités : - sur le plan des compétences :Un accueil personnalisé et un soutien est assuré par des personnels compétents (assistantes sociales ;psychologues ; IDE d'annonce et soins de supports en oncologie ; personnel de la maison des usagers ; unitémobile de gériatrie). Il est à noter la présence d'IDE "administratives", personnels en reclassement traitant l'interfaceentre soins et traitement social afin de garantir continuité et qualité du parcours patient.Le recours à ces compétences est organisé dans les domaines qui le nécessitent (soins palliatifs, oncologie, coursséjour gériatrique) mais aussi pour tous les patients et leurs familles qui, en tant que de besoins, le nécessitent.Au delà des compétences de ces personnels spécialisés, le CHH déploie un plan de formation destiné à l'ensembledu personnel correspondant aux priorités définies : dommages liés aux soins, droits du patient, loi Léonetti, les droitsde la personne en fin de vie.... - sur le plan de la documentation :Elle est accessible sur le système de gestion électronique des documents garantissant ainsi l'accès à desdocuments à jour. L'établissement diffuse également plaquettes et supports destinés à faciliter la tâche dessoignants (mémo et fiche de recueil de la personne de confiance, fiches de recueil de consentement, fiches dedommages liés aux soins....).Ces documents répondent, aussi, à la volonté de mieux informer le patient sur son état de santé et les soins qui luisont prodigués. - sur le plan matériel :Les locaux et leurs équipements permettent dans la quasi totalité des secteurs un accueil personnalisé du patient etde son entourage dans le respect de la confidentialité : salons, bureaux médicaux, bureau IDE d'annonce, bureauxassociatifs en oncologie, lits et fauteuils d'appoint...Toutefois, dans l'unité de court séjour gériatrique, l'accueil de l'entourage du patient est rendu difficile par laconfiguration des locaux. Il a été constaté l'existence d'un salon des famille créé dans une ancienne chambre.Cependant, son utilisation non exclusive à destination de l'entourage des patients le rend inopérant. Il sert en effetaussi de stockage de matériels encombrants, de douche principale pour le service (occultation par un simple rideautextile) et de toilette pour le personnel.De plus, les conditions d'hébergement, notamment l’exiguïté de certains locaux, ne permettent pas toujours lerespect de la dignité et de l'intimité des patients. Les configurations architecturales des bâtiments ne permettent pasde garantir le respect de la dignité et de l'intimité du patient. C'est ainsi que : - En psychiatrie, les portes de chambres des patients sont équipées d'un oculus qui donne sur le couloirprincipal de l'unité et qui permet aux professionnels, mais aussi aux autres patients, de voir ce qui se passe dans lachambre (constat faits dans l'unité équinoxe). - la sur occupation du secteur d'hospitalisation complète en psychiatrie oblige à installer des chauffeusesdans des lieux de vie pour coucher les patients. - certaines chambres doubles offrent des rangements insuffisants pour les patients de psychiatrie adulte enhospitalisation complète. - dans l'unité Caravelle, service fermé de psychiatrie, des patients fument à l'intérieur des locaux sanspossibilité d'accès sécurisé à l'extérieur. - le nombre de douches disponibles est très variable entre services. Le court séjour gériatrique ne disposeque d'une douche pour 24 lits. - L’exiguïté des chambres doubles sur le site Monod ne permet pas de garantir l'intimité du patient pendantles soins. Sauf exception constatée dans l'unité d'oncologie (1 paravent disponible), les soignants ne disposent pasde paravents pour préserver l'intimité du malade.


Les secteurs d'activité connaissent et généralement mettent en œuvre les organisations et les procédures établiesen matière de droit des patient (dommages liés aux soins, désignation personne de confiance, consentement dupatient, restrictions de liberté, confidentialité, accès aux dossiers, gestion des plaintes).Pour ce qui concerne les actions prioritaires lancées par l'établissement, il est à relever l'intégration dans lespratiques professionnelles des règles relatives à la promotion de la bientraitance. Un plan de formation important aété lancé. Outre la sensibilisation générale du personnel, des formations / actions sont lancées dans au moins unservice par pôle avec une participation pluri-professionnelle. Les mesures arrêtées font l'objet d'échanges entre lesservices concernés à l'occasion d'une réunion annuelle.L'information des patients sur les dommages liés aux soins a fait aussi l'objet d'une action pluriannuelle au cours delaquelle une procédure a été élaborée, diffusée et explicitée au personnel. Une formation d'accompagnement a étémise en place et a concerné 106 personnes. La traçabilité des dommages est assurée dans le dossier du patient.Les secteurs mettent en œuvre les dispositions arrêtées par l'établissement en matière d'information des


patients sur leurs droit notamment par affichage (existence et modalité de fonctionnement de la CRU, charte dupatient hospitalisé, explicitation de l'utilité des bracelets d'identification, modalités d'accès aux dossiers, existence dela maison du patient) et par remise de documents (formulaire de désignation de la personne de confiance, livretd'accueil, fiche de recueil de satisfaction....).Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnels. C'est ainsi que pour l'accès audossier du patient les procédures permettent de répondre dans les délais réglementaires grâce à un fonctionnementefficient des circuits entre la direction, les secteurs de soins et le service des archives.Il en est de même pour la gestion des plaintes et réclamations entre la CRU, les conciliateurs, la direction, lessecteurs concernés.Les modalités de partage des informations sur les patients en internes des service mais aussi en inter servicesgarantissent en grande partie la confidentialité (forme du dossier patient sans nom apparent, règles de transport desdossiers, secrétariats médicaux fermés, réception des malades et de leurs familles dans des bureaux). Il en est demême pour les données informatisées (gestion des habilitations, paramétrage des écrans de veille). Le personnelest sensibilisé aux notions de confidentialité.Il a été toutefois constaté que la confidentialité n'était pas toujours respectée par les professionnels. Les IDEutilisent des aide-mémoires personnels pour "planifier" leur travail, procédure couramment utilisée mais nonrégulée. elles utilisent un aide-mémoire sur un papier libre pour relever les transmissions, partager sur la situationdu patient et identifier les actions à réaliser. Ce document contient le nom du patient, son numéro de chambre, sondiagnostic, des antécédents, des actions à réaliser, des informations sur les examens, des observations, destraitement (ex : lovenox et dosage, morphine, hypnovel ...). L'aide mémoire est utilisé pendant plusieurs jours etcomplété au fur et à mesure. Son élimination est assurée dans les DAOM.Il a également été constaté lors des séances en salle de rééducation que les rééducateurs peuvent échanger desinformations sur l'état de santé alors que le patient voisin peut entendre aisément ce qui se dit (donnée recueillielors de l'entretien avec un patient).Les dispositions relatives au respect des libertés individuelles sont appliquées dans l'établissement. Les décisionsde restriction des libertés font l'objet de concertation d'équipe et de décisions médicales réévaluées pour lescontentions et les décisions d'isolement.Il a toutefois été constaté qu'il n'existe pas de registre de mise en chambre d'isolement qui permettent, comme il estsouhaité par le contrôleur général des lieux de privation de liberté, d'identifier le nombre de patients hospitalisés enchambre d'isolement et la durée de la prise en soins dans ces conditions.Les modalités de recueil du consentement éclairé du patient sont fixées.Les procédures internes à l'établissement prévoient une traçabilité pour les prescriptions de restriction des libertés,désignation de la personne de confiance, recueil du consentement éclairé, dommages associés aux soins.Toutefois, Il a été constaté une variabilité très forte entre services de la mention de la personne de confiance dans ledossier du patient. Cette mention est très inconstante.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de de la mise en oeuvre du processus droit du patient. Ils'appuie sur la CRU qui analyse les plaintes et réclamations et les questionnaires de sortie. Par ailleurs, il procède àdes audits et a déterminé des indicateurs spécifiques de suivi pour chacune de ses actions (mention de la protectionjudiciaire des patients en psychiatrie, un indicateur de bientraitance sur le secteur SSR comprenant 5 dimensions :hygiène, confort, restauration, respect des activités du patient, respect de la charte, ....).L'analyse systématique des événements indésirables entraînent des mesures correctives.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en œuvre et sont articulées avec le programme institutionnel. C'estnotamment le cas pour les actions de bientraitance réalisées dans chaque pôle dans le cadre du plan d'actioninstitutionnel. La communication des actions et de leurs résultats sont présentées à l'occasion d'une réunionannuelle de bilan des actions engagées sur ce thème dans l'établissement.La CRU fait un bilan annuel des actions engagées et ce rapport est diffusé dans l'établissement.




P /Organisation

interne10bNC

L'établissement n'a pas prévu tous les équipements nécessaires aurespect de l'intimité et de la dignité des patients.Pour les chambres doubles, l'établissement n'a prévu sur le siteMonod de paravent pour la réalisation des soins sauf dans l'unitéd'oncologie (1 paravent). L'établissement n'a pas prévul'aménagement de douche supplémentaire.

D /Disponibilité

des ressources

10dPS

Dans l'unité de court séjour gériatrique, l'accueil de l'entourage dupatient est rendu difficile par la configuration des locaux.Il a été constaté l'existence d'un salon des famille dans une anciennechambre du service de court séjour gériatrique. Cependant sonutilisation non exclusive à destination de l'entourage des patients lerend inopérant. Il sert en effet aussi de stockage de matérielsencombrants, de douche principale pour le service (occultation par unsimple rideau textile) et de toilette pour le personnel.

10bNC

Les conditions d'hébergement, notamment l’exiguïté de certainslocaux, ne permettent pas toujours le respect de la dignité et del'intimité des patients.Les configurations architecturales des bâtiments ne permettent pasde garantir le respect de la dignité et de l'intimité du patient. C'estainsi que : - Les portes de chambres des patients sont équipées d'un oculusqui donne sur le couloir principal de l'unité et qui permet auxprofessionnels, mais aussi aux autres patients, de voir ce qui sepasse dans la chambre (constat faits dans l'unité équinoxe depsychiatrie). - la sur occupation du secteur d'hospitalisation complète enpsychiatrie oblige à installer des chauffeuses dans des lieux de vie. - certaines chambres doubles offrent des rangements insuffisantspour les patients de psychiatrie adulte en hospitalisation complète. - dans l'unité Caravelle, service fermé de psychiatrie, des patientsfument à l'intérieur des locaux sans possibilité d'accès sécurisé àl'extérieur. - le nombre de douches disponibles est très variable entreservices. Le court séjour gériatrique ne dispose que d'une douchepour 24 lits. - L’exiguïté des chambres doubles sur le site Monod ne permetpas de garantir l'intimité du patient pendant les soins. Sauf exceptionconstatée dans l'unité d'oncologie (1 paravent rarement utilisé), lessoignants ne disposent pas de paravents pour préserver l'intimité dumalade.


œuvre effective 11aPS

La traçabilité des actions des soignants impactant le droit du patientn'est pas toujours respectée.Il a été constaté une variabilité très forte entre services de la mentionde la personne de confiance dans le dossier du patient. Cettemention est très inconstante.

10bNC

Le respect de l'intimité et de la dignité n'est pas totalement respecté.

Dans les chambres doubles des services sans paravent, lessoignants se placent entre les deux malades lors des soins. Enoncologie, il existe un paravent mais celui-ci est rarement utilisé pourles soins. Il n'est pas toujours possible de faire sortir un des deuxmalades pour le tour médical ou les soins.

10ePS

Les dispositions relatives au respect des libertés individuelles ne sontpas toujours respectées dans le cas de la mise en chambred'isolement.Il n'existe pas de registre de mise en chambre d'isolement quipermettent, comme il est souhaité par le controleur général des lieuxde privation de liberté, d'identifier le nombre de



patients hospitalisés en chambre d'isolement et la durée de la priseen soins dans ces conditions.

10cPS

La confidentialité des informations relatives au patient n'est pastoujours assurée par les professionnels.Les IDE utilisent des aide-mémoires personnels, procédurecouramment utilisée mais non régulés. L'IDE interrogée ainsi que sescollègues utilisent un aide-mémoire sur un papier libre pour releverles transmissions, partager sur la situation du patient et identifier lesactions à réaliser. Ce document contient le nom du patient, sonnuméro de chambre, son diagnostic, des antécédents, des actions àréaliser, des informations sur les examens, des observations, destraitement (ex : lovenox et dosage, morphine, hypnovel ...). L'aidemémoire est utilisé pendant plusieurs jours et complété au fur et àmesure. Son élimination est assurée dans les DAOM.Il a également été constaté lors des séances en salle de rééducationque les rééducateurs peuvent échanger des informations sur l'état desanté alors que le patient voisin peut entendre aisément ce qui se dit(donnée recueillie lors de l'entretien avec un patient).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins de la population et mène une réflexion territoriale sur ledéveloppement des filières ville - hôpital. Un pôle est intitulé "médecine aigüe ouverture sur la ville". Le groupeHospitalier du Havre (GHH) assure une offre complète de soins pour enfants et adultes en services aigus, engériatrie et en santé mentale. Une convention de coopération pour la prise en charge des personnes âgées estsignée. L'optimisation du parcours de soins s'est traduit par une nouvelle définition des périmètres de pôles (aunombre de 10). Cette politique ainsi définie a été validée par les instances représentatives et communiquée auxprofessionnels.L'identification et la hiérarchisation des risques ont été réalisées dans un premier temps dans les secteurs à risquespuis sur des processus parcours patient selon une méthode définie. 11 risques principaux ont été ciblés. On peutciter un défaut d'organisation de la prise en charge de l'urgence vitale conduisant à une perte de chance, défaut deformalisation d'un projet personnalisé de soins en psychiatrie, chute d'un patient conduisant à une lésiontraumatique.Les objectifs d'amélioration se retrouvent dans le plan d'actions formalisé avec identification des pilotes, échéancier,suivi, maitrise de risques.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter ce processus. Le directeur par intérim, le président deCME et le directeur des soins en sont les pilotes. Le pilotage opérationnel est assuré par les cadres supérieurs depôle. Il n'existe pas de fiche de mission spécifique pour les pilotes de processus.L'établissement prévoit les moyens humains (effectifs permanents ou intérimaires, plan de formation). Il prévoit lamise à disposition de matériels adaptés aux différents secteurs d'activité et la documentation nécessaires au regarddes besoins évalués chez les patients et des risques identifiés concernant le parcours patient.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre les secteursd'activité (disponibilité des lits, déploiement du dossier patient informatisé,...).La déclaration des évènements indésirables est organisée. Les professionnels peuvent déclarer les événementsindésirables dans le logiciel de gestion de risques.Un COPIL Éducation Thérapeutique est mis en place.



La démarche institutionnelle est déclinée au niveau des différents secteurs d'activité. L'encadrement est informédes projets en cours. Il s'assure de l'application des bonnes pratiques. Des réunions de services sont organisées.La mobilisation des équipes est notable sur les projets inhérents à leur secteur d'activité. Pour exemple, une unité aélaboré une carte d'identité du processus urgences vitales. Les professionnels sont associés à l'analyse des EI et àla définition des actions d'amélioration.


Le dossier patient informatisé est en cours de déploiement. Les outils nécessaires au fonctionnement du processusparcours patient sont disponibles dans les services (évaluation de la dénutrition, échelle de Braden, suivi de ladouleur, ...).Les outils permettant la continuité de la prise en charge du patient de son accueil à sa sortie sont disponibles pourles professionnels et retrouvés dans le dossier patient.L'établissement prévoit les ressources nécessaires à la prise en charge des patients. En ce qui concerne lesressources humaines, les tableaux de présence sont définis. Ils permettent d'assurer la continuité de la prise encharge des patients y compris la nuit, les week-end et les jours fériés. Les compétences sont adaptées aux postesoccupés et permettent une réponse aux besoins des patients et aux spécificités des populations prises en charge.Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l'ensemble des professionnels concernés. Un plande formation est établi en fonction des objectifs de l'institution, des objectifs de pôles/services et des besoinsindividuels.La prise en charge de l'urgence vitale est organisée. Dans tous les services visités, le chariot d'urgence ou le sacd'urgence vitale est disponible et accessible. Les professionnels connaissent son lieu de stockage. La traçabilité deson contenu est assurée. Des défibrillateurs sont disponibles.La documentation nécessaire à l'activité de soins est disponible pour les professionnels, notamment dans l'outil degestion documentaire. Les professionnels sont associés à l'analyse des EI et à la définition des actionsd'amélioration.




L'accueil des patients pour une prise en charge aux urgences ou des soins non programmés est assuré.L'accueil des patients et de leur proche est effectif. Ils reçoivent les informations nécessaires sur leurs conditions deséjour notamment par la remise d'un livret d'accueil complété, dans certains cas, par une fiche spécifique au service(exemple : unité de soins palliatifs, USIC). Il existe des possibilités d'hébergement pour l'entourage dans certainssecteurs (maternité, Soins palliatifs). La personne de confiance et la personne à prévenir sont recherchées etl'information est tracée.La prise en charge du patient est réalisée sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé, l'évaluation deses besoins et ces éléments sont tracés dans le dossier patient. Une évaluation sociale est possible à la demandeauprès des assistantes sociales dans les différents services. Des staffs pluridisciplinaires sont organisés dans lessecteurs d'activité. Des avis spécialisés peuvent être demandés en cas de besoin par le biais d'une fiche dedemande inter service.Le projet de soins personnalisés ou projet de vie est établi en concertation avec les professionnels concernés et enimpliquant le patient et son entourage (USLD). Il est réévalué à périodicité défini ou lorsque l'état de santé du patientévolue.Les demandes de biologie et d'imagerie intègrent les données cliniques lorsqu'elles s'imposent.L'organisation de la permanence des soins est assurée au travers des règles de présence et d'un système degardes et astreintes 24h/24.La prise en charge de l'urgence se présentant en interne est assurée. Cependant, les bonnes pratiques en matièrede vérification du matériel d'urgences ne sont pas respectées. Le protocole "chariot d'urgence" prévoit un contrôlemensuel du contenu. Au moment de la visite, la dernière vérification datait du 17 octobre 2015.Le protocole de fonctionnement du défibrillateur prévoit une vérification tous les matins. Au moment de la visite ladernière vérification datait du 22 novembre 2015.Des réunions pluriprofessionnelles sont organisées autour de la prise en charge du patient et / ou de son projetéducatif lorsqu'il existe. Elles regroupent les professionnels médicaux, paramédicaux chargés de la prise en chargedont les kiné, diét, psychologues,...Le dépistage des troubles nutritionnels est réalisé et tracé dans le dossier (IMC, score de Braden) et s'appuie sur laprocédure formalisée par le CLAN "dépistage et prise en charge de la dénutrition".La douleur est recherchée. Toutefois, la douleur n'est pas systématiquement réévaluée après administration d'unantalgique. Le patient traceur en orthopédie a exprimé une prise en charge de la douleur inadaptée. Un antalgiquede palier 1 a été administré. La réévaluation de la douleur n'a pas été réalisée et le traitement n'a pas été adapté.De plus la prise en charge de la douleur est hétérogène au sein d'une même équipe.Un gériatre est présent dans le service des urgences.Le dispositif de dépistage et de prise en compte du risque suicidaire est en place. Les composantes psychiques etsociales sont recherchées. Le groupe de travail "risque suicidaire" a formalisé la procédure "prévention et prise encharge du risque suicidaire". Cependant, l'évaluation du risque suicidaire n'est pas toujours réalisée. En SSPI unepatiente avait subi une intervention chirurgicale suite à une automutilation. Le risque suicidaire n'était pas identifiéclairement dans le dossier médical et le dossier de soin mis à disposition du personnel en SSPI. Seule la mention"chambre individuelle" était retranscrite dans le dossier.La prise en charge somatique est assurée dans le secteur de santé mentale.Des programmes d'éducation thérapeutique, au nombre de 14, sont déployées dans la structure. Pour exemple :diabète de l'enfant et de l'adolescent, vivre sans la goutte est possible, vivre mieux avec une polyarthriterhumatoïde. Des actions d'éducation sont déployées dans d'autres secteurs : maintien de l'autonomie au moment durepas.La sortie du patient est organisée. L'outil TRAJECTOIRE est utilisé pour l'orientation vers certains secteursd'activité. Des questionnaires de sortie sont distribués aux patients.

C / EVALUER


L'évaluation est réalisée au niveau institutionnel et à l'échelon des pôles d'activité. L'établissement suit lesindicateurs nationaux comme les IQSS.De nombreuses actions d'évaluation sont déployées sur l'ensemble de la structure.

A / AGIR


Suite aux différentes modalités d'évaluation, des actions d'amélioration sont proposées afin d'améliorer la prise encharge des patients en impliquant les professionnels concernés.Le programme d'amélioration est réajusté annuellement en fonction des résultats des évaluations, de


nouveaux objectifs sont fixés au regard des résultats des indicateurs et des objectifs atteints, des actionsd'amélioration sont intégrées au PAQSS.La communication est réalisée par le biais de réunions formelles et d'échanges informels.La communication est également assurée au niveau de la CRU.




P /Organisation

interne1aPS

Les rôles et responsabilités ne sont pas clairement définis.Il n'existe pas de fiche de mission spécifique pour les pilotes deprocessus.


œuvre effective12aPS

La douleur n'est pas systématiquement réévaluée aprèsadministration d'un antalgique.Le patient traceur en orthopédie a exprimé une prise en charge de ladouleur inadaptée. Un antalgique de palier 1 a été administré. Laréévaluation de la douleur n'a pas été réalisée et le traitement n'a pasété adapté. De plus la prise en charge de la douleur est hétérogèneau sein d'une même équipe.

19cPS

Le patient présentant un risque suicidaire n'est passystématiquement identifiéEn SSPI une patiente avait subi une intervention chirurgicale suite àune automutilation. Le risque suicidaire n'était pas identifié clairementdans le dossier médical et le dossier de soin mis à disposition dupersonnel en SSPI. Seule la mention "chambre individuelle" étaitretranscrite dans le dossier.

18bPS

Les bonnes pratiques en matière de vérification du matérield'urgences ne sont pas respectées.Le protocole "chariot d'urgence" prévoit un contrôle mensuel ducontenu. Au moment de la visite, la dernière vérification datait du 17octobre 2015.Le protocole de fonctionnement du défibrillateur prévoit unevérification tous les matins. Au moment de la visite la dernièrevérification datait du 22 novembre 2015.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie concernant la structuration et le déploiement du dossier du patient. Celle-ci est en lien avecl'analyse des risques. La politique QGR du Groupe Hospitalier du Havre (GHH) et son volet dossier patient ont étévalidés en CME. Cette politique intègre l'articulation du DPI transversal Sillage avec des logiciels dossier patientinformatisés spécifiques à des prises en charge : urgences, hémodialyse, cardiologie ...Les risques identifiés dans le compte qualité sont pris en compte et génèrent un plan d'action piloté par le COPIL.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter la dynamique de mise en œuvre, du déploiement(depuis septembre 2013) et d'utilisation du dossier patient informatisé transversal. Les rôles et les responsabilitéssont identifiés mais ne sont pas formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Il existe un COPIL qui pilotela dynamique du dossier. Ce COPIL est en articulation avec un groupe de formateurs experts. Depuis le 2 juin 2015un club d'utilisateurs a été créé et quatre groupes de travail ont été identifiés.La composante informatisée du dossier patient est accessible pour une partie des unités de l'établissement. Lelogiciel n'est pas déployé dans plusieurs unités et certaines de ses fonctionnalités ne sont déployées, qu'en partie,dans d'autres unités. Par ailleurs, d'autres DPI existent au sein de l’établissement (urgences, hémodialyse).Les éléments papier du dossier restent accessibles d'une unité à une autre et les modalités de communication dudossier, en temps utile, entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge sont structurées.Les règles de constitution de tenue, de communication et de conservation du dossier du patient sont précisées dansdifférentes procédures.L'organisation de l'accès du patient à son dossier et de son information quant aux droits d'accès est organisée etstructurée. L'organisation de l'accès du patient à son dossier fait l'objet d'une procédure. Les modalités standard etspécifiques d'accès au dossier sont définies.Pour l'usage de la composante informatisée du DP, il est prévu des modalités de fonctionnement en mode dégradé.Il existe un plan de reprise d'activité (PRA) connu en partie par les professionnels.Le plan de formation prévoit la formation des professionnels à l'usage du dossier patient informatisé.L'établissement a défini une politique d'archivage du dossier patient. Le dossier patient pour sa composante papierest archivé pendant 4 ans au sein de l'établissement puis délocalisé chez un prestataire. La composanteinformatisée via le logiciel Sillage, déployé progressivement depuis septembre 2013, n'est pas éditée à la sortie dupatient et l'archivage est réalisé sur plusieurs serveurs.Plusieurs interfaçages via des supports non informatisés sont nécessaires pour obtenir la complétude desinformations dans le dossier du patient lorsque celui-ci a bénéficié d'un parcours complexe. Les interfacesnécessaires entre les logiciels dossiers patient multiplient les éditions papier, les cibles dédiées et les transmissionscomplémentaires. Ces interfaçages peuvent accroître le risque d'erreur identifié par le risque 7 lors de lacartographie des risques.



Le projet de service/secteur/pôle peut traduire les objectifs institutionnels en plans d'actions d'améliorationspécifiques. Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers, patients). Il existe des échanges réguliers entreles professionnels pour optimiser l'usage, le respect des bonnes pratiques et les modalités de fonctionnement dudossier patient dans sa composante informatisée et dans sa composante papier. L'encadrement s'assure en partiede la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Des actions correctives sont mise en place encas de besoin.Cependant, les risques prévalents identifiés par l'établissement pour la thématique du dossier du patient sontpartiellement connus des professionnels concernés. Des actions de communication qui s'intègrent dans un plan decommunication plus général sont en cours de déploiement pour sensibiliser les professionnels sur les risquesidentifiés ou sur le processus.


Les médecins et les internes sont formés, en grande partie, à l'usage du logiciel pour sa composante prescription.Au moment du déploiement du logiciel et à l'arrivée des professionnels dans l'établissement. Les professionnelsconcernés ont été formés, le plus souvent, en amont du déploiement



du DPI au sein de leur unité et pendant le déploiement de celui-ci. Des personnels médecins, infirmiers et aide-soignants précisent avoir été formés au DPI entre 2013 et 2015. Au moment de la visite, 1387 soignants médicauxet non médicaux ont été formés à l'usage du DPI ce qui représente 50,6% des professionnels concernés.Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé pour une partie d'entre eux), matériel (locaux,équipement informatique), et documentation (accessible, actualisée et connue) sont disponibles dans les secteursd'activité. 50,6% des professionnels ont bénéficié d'une formation à l'usage du DPI. Des équipements informatiquessont déployés dans toutes les unités de soins sur des chariots mobiles ou dans des locaux le plus souvent adaptés.La documentation est accessible sur la gestion documentaire informatisée pour l'ensemble des sites et des secteursd'activité. La politique du dossier du patient et les procédures concernant la tenue de la part informatisée et de lapart papier sont diffusées au sein de la gestion documentaire qualité.Dans les unités où le dossier patient papier est encore utilisé il n'y a pas de registre des paraphes et des signatures.Pour valider des soins sur le dossier patient papier, des professionnels s'identifient par les initiales de leur nom et deleur prénom ou l'inverse. Il n'existe pas de règles institutionnelles à ce sujet.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le bon usage du dossier patient est le plus souvent respecté.L'accès au dossier est sécurisé tant pour sa composante informatique ou papier.La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier dupatient est assurée. Dans la composante informatique et papier du dossier du patient la traçabilité est effective.Les locaux d'archivage permettent d'assurer la conservation, l'accessibilité 24h/24, l'intégrité et la préservation de laconfidentialité des informations. Il existe des modalités structurées, diffusées et connues de l'archivage et de ladestruction du dossier dans les différentes unités visitées.Dans le champ des transmissions ciblées le plus souvent les cibles ouvertes ne sont pas clôturées. Plusieurs IDErencontrés ne clôturent pas les cibles lorsque le problème du patient est résolu. Ainsi des patients se retrouventavec un nombre important de cibles ouvertes. Par ailleurs, les infirmiers rencontrés ne savent pas identifier lescibles prévalentes pour un patient. Le plus souvent, les transmissions ciblées ne sont pas utilisées comme le prévoitles recommandations institutionnelles.La traçabilité des informations données au patient n'a été que rarement retrouvée dans le dossier patient. Au coursde différentes visites dans les unités de soins et lors de la réalisation de patients traceurs ; la traçabilité desinformations données aux patients n'a été que rarement retrouvée dans le dossier.Des infirmiers et des aides-soignants utilisent des "aides-mémoires" qui identifient les patients et les modalités deprise en soins. Lors de la visite de plusieurs unités de soins en MCO et en psychiatrie, il a été retrouvé des "aides-mémoires" sur des chariots de soins ou dans les poches des agents qui ont pour objet d'identifier les soins à réaliserpour les patients. Ces documents manuscrits, structurés sur des tableaux de traitement de texte ou pas, sontcomplétés par les professionnels et identifient le nom du patient, le numéro de la chambre et différentes activités desoins. Des traitements avec des posologies ont été retrouvés sur ces documents. Ceux-ci se substituent au dossierpatient pour permettre aux professionnels d'assurer les transmissions orales. Leur destruction n'est pas régulée etils sont jetés dans les DAOM.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés régulièrement par le COPIL sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, etc.). Les résultats sont communiqués aux professionnels. Il existe une évaluationglobale réalisée sur la base du recueil et de l'analyse de l'ensemble des données et évaluations issues des secteursd'activité et/ou sur la base d'évaluations réalisées à l'échelle de l'établissement. L'établissement diffuse égalementles données issues de "scope santé".Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet à l'établissement de mesurer l'efficacité du processus auregard des objectifs initiaux. Pour tous les pôles de l'établissement, il existe un tableau de bord GHH qui intègre desindicateurs nationaux (dont l'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients), régionaux et locauxentre 2009 et 2014. Les résultats inférieurs aux seuils et aux objectifs fixés sont examinés avec une attentionparticulière. Il existe également un tableau de bord "indicateurs qualité et gestion des risques" qui suit desindicateurs entre 2011 et 2014 discriminés par pôle et par unité.Une fois par mois depuis décembre 2014, le dossier patient est audité dans le cadre "des mardis de la vigilance".Des points de contrôle sont identifiés et un certain nombre de dossiers tirés au sort par unité sont audités.Un bilan de la mise en œuvre du programme d'action est réalisé, au minimum, une fois par an Le groupe "dossierdu patient" et la direction qualité suivent les résultats des indicateurs et communiquent avec les professionnelsexerçant au sein des pôles sur les évolutions attendues.


Un bilan de l'accessibilité du patient à son dossier est réalisé chaque année à la CRU. Le rapport annuel 2014 de laCRU précise que les délais de communication aux patients des pièces de leur dossier sont conformes aux délais envigueur.

A / AGIR


Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés. Les résultats des indicateurs précisésdans les différents tableau de bord sont diffusés sur l'intranet.Les membres de la CRU sont informés du nombre de demandes d'accès au dossier, des délais de transmission desdossiers aux patients et du suivi des actions d'amélioration.En lien avec le tableau de bord GHH et suite aux évaluations des dossiers du patient des plans d'actions sontengagés. Des actions d'amélioration spécifiques sont mises en œuvre tel que le déploiement du logiciel du dossierpatient transversal et de ses différentes fonctionnalités, la mise en place d'un club utilisateur et de groupes detravail, la sensibilisation des professionnels, etc ... Ces actions mises en œuvre sont intégrées dans le PAQSS etfont l'objet d'un suivi régulier et organisé sur le plan institutionnel.




P /Organisation

interne14aPS

Les professionnels rencontrés dans les unités semblent peu informésdes risques identifiés dans le compte qualité.Dans actions de communication qui s'intègrent dans un plan decommunication plus général sont en cours de déploiement poursensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus.

14aPS

Plusieurs interfaçages via des supports non informatisés sontnécessaires pour obtenir la complétude des informations dans ledossier du patient lorsque celui-ci a bénéficié d'un parcourscomplexe.Les interfaces nécessaires entre les logiciels dossiers patientmultiplient les éditions papier, les cibles dédiées et les transmissionscomplémentaires. Ces interfaçages peuvent accroître le risqued'erreur identifié par le risque 7 lors de la cartographie des risques.

D / Mobilisationdes équipes

pour la mise enœuvre

opérationnelle 14aPS

Les risques prévalents identifiés par l'établissement pour lathématique du dossier du patient sont partiellement connus desprofessionnels concernés.Les professionnels concernés ne semblent que partiellementconnaître les risques identifiés dans le compte qualité pour cettethématique. Des actions de communication qui s'intègrent dans unplan de communication plus général sont en cours de déploiementpour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus.

D /Disponibilité

des ressources14aPS

Dans les unités où le dossier patient papier est encore utilisé il n'y apas de registre des paraphes et des signatures.Pour valider des soins sur le dossier patient papier, desprofessionnels s'identifient par les initiales de leur nom et de leurprénom ou l'inverse. Il n'existe pas de règles institutionnelles à cesujet.


œuvre effective14aPS

La traçabilité des informations données au patient n'a été querarement retrouvée dans le dossier patient.Au cours de différentes visites dans les unités de soins et lors de laréalisation de patients traceurs ; la traçabilité des informationsdonnées aux patients n'a été que rarement retrouvée dans le DP.

14aPS

Dans le champ des transmissions ciblées le plus souvent les ciblesouvertes ne sont pas clôturées.Plusieurs IDE rencontrés ne clôturent pas les cibles lorsque leproblème du patient est résolu. Ainsi des patients se retrouvent avecun nombre important de cibles ouvertes. Par ailleurs, les infirmiersrencontrés ne savent pas identifier les cibles prévalentes pour unpatient. Le plus souvent, les transmissions ciblées ne sont pasutilisées comme le prévoit les recommandations institutionnelles.

14aPS

Les recueils de certains éléments nécessaires à la prise en chargedu patient sont imparfaitement tracés dans le dossier du patient.

Il a été constaté une hétérogénéité de la traçabilité dans le dossierpatient de certains éléments relatifs à la prise en charge du patient(consentement, personne de confiance, décision médicaled'isolement pour les malades porteurs de BMR). Ces points fonttoutefois l'objet d'actions correctives (réécritures et diffusions deprotocoles, audits, actions de formation et de sensibilisation desprofessionnels).

14aNC

Des infirmiers et des aides-soignants utilisent des "aides-mémoires"qui identifient les patients et les modalités de prise en soins.

Lors de la visite de plusieurs unités de soins, il a été retrouvé des"aides-mémoires" dans les poches des agents qui ont pour objetd'identifier les soins à réaliser pour les patients. Ces



documents manuscrits, structurés sur des tableaux de traitement detexte ou pas, sont complétés par les professionnels et identifient lenom du patient, le numéro de la chambre, les motifs d'entrée, lesantécédents et différentes activités de soins. Ceux-ci se substituentau dossier patient informatique ou papier pour permettre auxprofessionnels d'assurer les transmissions orales. Leur structurationet leur destruction n'est pas régulée, mais ils sont le plus souventdétruits dans les broyeurs.

14aPS

L'accès aux informations utiles à la prise en charge du patient durantson parcours est imparfaite.Le système d'information repose sur un ensemble complexe delogiciels informatiques dont les interfaces ne permettent pas toujoursune circulation optimale des informations utiles à la prise en chargedes patients (notamment cas des prescriptions médicales enréanimation non intégrées dans le système de gestion dumédicament, information généralisée sur tous les supports depatients porteurs de BMR). Le Groupe Hospitalier du Havre mettoutefois en œuvre un schéma directeur informatique prévoyant lacomplémentarité des solutions informatiques utilisée notamment parla généralisation d'un dossier informatique unique du patient.Ce risque, transitoire en attendant la réalisation complète du schémadirecteur, a été identifié dans le compte qualité et fait donc l'objetd'actions correctives.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie élaborée sur la base d'une identification du contexte et des missions de l'établissement.Depuis 2012, la politique de la qualité et gestion des risques du circuit médicament s'est clairement définie avec lamise en place d'un management spécifique, et cette politique est reconnue comme un axe majeur dans la politiquegénérale.Cette politique s'est définie en conformité avec les exigences du CPOM et du CBUM.Le circuit du médicament est une orientation stratégique majeure et 1 des 5 chantiers avec objectif chiffré dans lafeuille de route 2015/2017 avec des objectifs clairement définis :- rationalisation des achats et amélioration des prescriptions- soutien de l'action du COMEDIMS- finalisation de la montée en charge de l'informatisation (avec l'objectif d'une informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète)- renforcement de la sécurisation du circuit par la conciliation.Il existe un volet concernant le sujet âgé dans le volet Management de la prise en charge médicamenteuse de lapolitique qualité gestion des risques générale depuis le 3 décembre 2015.La stratégie est élaborée sur la base de l'analyse des risques propres à l'établissement. La cartographie des risquesdu circuit du médicament a été élaborée par la méthode APR et a été individualisée par secteur spécifique :- la cartographie du processus (avec découpage selon la phase du circuit : prescription -dispensation- administration-stockage - information)- la cartographie du médicament en pharmacie, en pédiatrie et en psychiatrie auxquelles s'est ajouté la cartographiedu circuit médicament en lien avec le logiciel dossier patient.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formalisé et priorisé.Cette stratégie a été validée par la commission qualité et en Comedims, sous commission de la CME, en Coviris etprésentée en CLIN.La cartographie a été utilisée pour décliner un programme d'action spécifique pour chaque cartographie en lien avecle médicament avec élaboration d'un suivi de maitrise.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le management de la qualité de la prise encharge médicamenteuse existe depuis avril 2012 avec définition d'un pilotage double par les responsables désignés: pharmacien, médecin et directrice des soins et appui de la directrice qualité et du coordonnateur de la gestion desrisques liés aux soins.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés. Il existe une lettre de mission et une fiche de poste duresponsable du management de la prise en charge médicamenteuse.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins nécessaires àl’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés en :- ressources humaines : elles sont surtout en difficulté sur le plan du recrutement médical notamment anesthésie etpsychiatrie (appel à l'intérim) mais les autres professions sont en nombre suffisant pour assurer une prise en chargeadaptée au niveau du circuit du médicament.Il existe une astreinte pharmacie 24H/24 qui permet une continuité de délivrance (9 postes de pharmaciens).Il existe une politique de formation sur l'erreur médicamenteuse (environ 70 agents par an depuis 2 ans)et sur lacartographie des risques (méthode Orion pour 80 agents).- ressources matérielles- ressources documentaires : le manuel qualité du management de la prise en charge médicamenteuse de 2014reprend les objectifs, les responsables, les exigences, les moyens, l'analyse des risques, la maîtrise de processus etles documents attachés au processus.Les protocoles et procédures sont intégrés à la base documentaire électronique, on retrouve notamment :- des règles et supports de prescription validés pour l'ensemble des prescripteurs- les modalités de dispensation des médicaments sont définies afin d'en assurer la sécurité.- les règles d'administration et de traçabilité (sous forme de protocole pour le dossier papier et sous forme de flyerspour la prescription informatisée).



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux différents secteurs ont été établis en déclinaison de ladémarche générale Des objectifs et des plans d'action sont établis de manière



spécifique en pédiatrie et santé mentale puisqu'ils ont des cartographies propres et spécifiques qui s'ajoutent auprocessus général.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Les cadres ou cadres supérieurs participent aux audits et aux recueilsd'indicateurs et sont chargés de la transmission des résultats. Ils sont en général mobilisateurs ou réalisateurs pourla rédaction de fiches d'évènements indésirables (FEI) et retransmettent les résultats des CREX aux équipes.Ils ont un rôle de transmission des données qualité, notamment concernant les résultats de cartographies et lesplans d'action. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Il existe des CREX médicaments etpharmacie qui s'appuient sur les FEI selon le degré de gravité ou la fréquence de l 'événement avec élaboration dessolutions à apporter.Ces CREX associent les personnes concernées, la pharmacie et le service qualité.


Les ressources humaines sont disponibles en effectif, compétences et en formation dans les différents secteurs duGHH. Sur le plan des effectifs, IDE et préparateurs en pharmacie sont suffisants en nombre pour permettre uneapplication des procédures en cours concernant le circuit du médicament.Sur le plan médical, il existe des difficultés de recrutement sur différents secteurs (notamment anesthésie etpsychiatrie) qui mettent en tension ces secteurs dans leur fonctionnement.Les 9 postes de pharmaciens ne permettent pas actuellement d'effectuer l'analyse totale des ordonnances, il existedonc un focus sur les médicaments à risques et sur 3 couples à risque, ce qui représente 60 % des ordonnances.Sur le plan des formations, il existe des actions de sensibilisation / formation diverses concernant le circuitmédicament :- prévention des erreurs médicamenteuses évitables en établissement de santé- risque médicament intégré au programme de la journée d'accueil des nouveaux personnels du GHH- RMM/ CREX/ Orion- population âgée sur le plan médicamenteux depuis plusieurs années (formation aux nouveaux internes parpharmacien et gériatre, travail sur l'élaboration d'un livret thérapeutique spécifique du sujet âgé et d'un documentindiquant les conduites à tenir thérapeutiques)Les ressources matérielles dont les locaux et équipements sont disponibles en quantité. La pharmacie comprendplusieurs zones spécifiques dont :- la pharmacotechnie pour la préparation des chimiothérapies et des préparations magistrales. Les chimiothérapiessont en contrôle d'étape permanent par un logiciel qui permet de vérifier l'adéquation entre l'ordonnance et lapréparation. A noter un flux laminaire permettant notamment la fabrication de collyres spécifiques.- une zone de préparation sécurisée des stupéfiants- une zone de délivrance des médicaments pour les demandes urgentes de Monod et pour les rétrocessions(bureaux séparés préservant la confidentialité).Les salles de soins sont d'accès sécurisé avec la présence de portes à code.Il existent des coffres à stupéfiants sécurisés dans chaque unité.L'équipement informatique est progressif et sur le MCO, il ne reste que les services de chirurgie qui ne sont pasencore informatisés. Quand les services sont informatisés, le nombre de postes est suffisant pour permettre unesécurisation du circuit correct.Les armoires à médicaments et les chariots sont sécurisés.Il existe des ressources documentaires concernant le circuit du médicament On retrouve des protocoles spécifiquespour la sécurisation des préparation de chimiothérapie, les adaptations en cas de troubles de déglutition...Il existe des documents d'information sur le bon usage des médicaments, notamment en psychiatrie mais égalementpour les traitements anticoagulants par exemple.Cependant, le stockage en sécurité des médicaments n'est pas toujours assuré. Les armoires et chariots sontvieillissants et il est retrouvé dans certains services (notamment diabétologie) une armoire de stockage dont la portene se ferme plus à clé et un chariot de distribution dont une porte est cassée et a été emportée par l'équipetechnique le jour même.Dans un service de médecine, l'armoire à pharmacie était ouverte et la porte du bureau ouverte.Le rangement dans l'armoire ne se fait pas totalement dans les règles de bonnes pratiques, avec des étiquettesretrouvées écrites manuellement sans indication colorée (cas des services non encore informatisés).L'équipe d'HAD transporte les médicaments et le matériel dans un sac non sécurisé.Il manque certaines ressources documentaires nécessaires dans la base documentaire. Il n'est pas retrouvé dedonnées de référence mises à disposition des professionnels permettant une prescription conforme chez le sujetâgé. Cette réflexion est en cours et devrait aboutir à la création de documents spécifiques mais non encore aboutie.Par ailleurs, on ne retrouve pas de liste de médicaments à risque même si le principe de retenir les 12 never eventscomme liste de base a été évoqué en Comedims et tracé dans le PV. Le sujet est prévu au prochain Comedims dejanvier 2016.Il existe des protocoles sous forme papier dans de nombreux services, non répertoriés par la cellule qualité. Denombreux services ont élaboré des protocoles de bilan ou de prise en charge


médicamenteuse spécifiques à leur activité, par voie informatique ou écrite. Il existe donc un socle commun deprotocoles généraux retrouvés et en parallèle, des protocoles spécifiques aux services et gardés dans des classeurspropres (par exemple, diabétologie, pneumologie...).On retrouve également des protocoles non réactualisés (certains datant de 2002) à l'UAC.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les équipes connaissent la gestion documentaire électroniquemême si l'accessibilité peut être compliquée du fait de l'inactivation rapide du code d'accès en cas de non utilisation(3 mois) et savent en majorité ce qu'elles peuvent y trouver.Les règles du circuit du médicament sont intégrées et respectées par les agents rencontrés.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Il existe de nombreux logiciels deprescription, les équipes se sont organisées pour palier au manque d'interfaçage organisé.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Les nombreux services visités (sauf 1) se sont organiséspour tracer l'administration du traitement en temps réel, que ce soit sur le dossier patient papier ou le dossierinformatisé.La continuité du traitement médicamenteux est organisé de l'admission à la sortie, transferts inclus. La cohabitationdes différents logiciels de prescription est organisée, de même que la cohabitation du dossier papier/dossierinformatique. Il n'a pas été retrouvé de rupture de continuité sur le plan du circuit du médicament lors des visites deservice .L'analyse pharmaceutique à priori du traitement des patients est engagée L'analyse est faite à 60%, avec unciblage sur les médicaments reconnus comme à risque par la pharmacie, les antibiotiques, les prescriptions horsAMM.La préparation des anticancéreux est conforme aux règles de préparation. Les locaux, les conditions de préparation,les compétences et effectif en personnel sont retrouvés conformes lors de la visite de la pharmacie.Cependant, les prescriptions se font parfois sur des supports ou de manière inadaptée, contraires aux règles defonctionnement institutionnels et réglementaires. En réanimation, les médecins utilisent une fiche de traitementinformatisée spécifique au service éditée quotidiennement pour effectuer leurs prescriptions. Ces fiches sont laréférence utilisée par les infirmières pour remplir les feuilles à 3 volets de suivi du plan de soin de réanimation, ellesretranscrivent donc les traitements manuellement sur ce support.Par ailleurs, la traçabilité de l'administration n'est pas toujours conforme à la réglementation en vigueur. En Hôpitalde jour rue de Verdun, les infirmières tracent l'administration ou la distribution (sans distinction) des médicamentssur un agenda au jour le jour. Cette traçabilité est constituée sous la forme du nom du patient et d'un chiffre(1,2,3,4,5 ...) qui correspond au nombre de jours de traitement donné. Cette traçabilité ne précise pas le nom dumédicament et le dosage donné, l'heure, le nom du professionnel et si le médicament a été préparé par le patient.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Ilexiste de très nombreux indicateurs de suivi et la déclaration des événements indésirables concernant lemédicaments est en nette augmentation entre 2013 et 2014.Il existe également une "culture CREX" nette, avec des réunions régulières pour discuter des événements graves ourépétitifs mais cette analyse est connue et partagée avec les soignants. Il existe des audits avec observations desconditions d'administration.Suite à l'exploitation des résultats, des actions sont définies.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les actions d'amélioration sont intégrées pour faire évoluer les plans d'actions et incrémenter chaque plan demaitrise.Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers. Il existe une diffusion via les comptes rendus de prise en charge médicamenteuse,par le Copil qualité, à la CRU....




D /Disponibilité

des ressources

20a bisPS

Le stockage en sécurité des médicaments n'est pas toujours assuré.

Les armoires et chariots sont vieillissants et il est retrouvé danscertains services (notamment diabétologie) une armoire de stockagedont la porte ne se ferme plus à clé et un chariot de distribution dontune porte est cassée et a été emportée par l'équipe technique le jourmême.Il est rencontré dans un service de médecine l'armoire à pharmacieouverte, porte du bureau ouverte.Le rangement dans l'armoire ne se fait pas totalement dans les règlesde bonnes pratiques, avec des étiquettes retrouvées écritesmanuellement sans indication colorée (cas des services non encoreinformatisés).L'équipe d'HAD transporte les médicaments et le matériel dans unsac non sécurisé.

20a bisPS

Les ressources documentaires nécessaires dans la basedocumentaire ne sont pas toutes présentes.Il n'est pas retrouvé de données de référence mises à disposition desprofessionnels permettant une prescription conforme chez le sujetâgé. Cette réflexion est en cours et devrait aboutir à la création dedocuments spécifiques mais non encore aboutie.Le sujet est prévu au prochain Comedims de janvier 2016.Il existe des protocoles sous forme papier dans de nombreuxservices, non répertoriés par la cellule qualité. De nombreux servicesont élaboré des protocoles de bilan ou de prise en chargemédicamenteuse spécifiques à leur activité, par voie informatique ouécrite. Il existe donc un socle commun de protocoles générauxretrouvés et en parallèle, des protocoles spécifiques aux services etgardés dans des classeurs propres (par exemple, diabétologie,pneumologie...).On retrouve également des protocoles non réactualisés (certainsdatant de 2002) à l'UAC.


œuvre effective

20a bisNC

La traçabilité de l'administration n'est pas toujours conforme à laréglementation en vigueur.En Hôpital de jour rue de Verdun, les infirmières tracentl'administration ou la distribution (sans distinction) des médicamentssur un agenda au jour le jour. Cette traçabilité est constituée sous laforme du nom du patient et d'un chiffre (1,2,3,4,5 ...) qui correspondau nombre de jours de traitement donné. Cette traçabilité ne précisepas le nom du médicament et le dosage donné, l'heure, le nom duprofessionnel et si le médicament a été préparé par le patient.

20a bisNC

Les prescriptions se font parfois sur des supports ou de manièreinadaptée, contraires aux règles de fonctionnement institutionnels etréglementaires.En réanimation, les médecins utilisent une fiche de traitementinformatisée spécifique au service éditée quotidiennement poureffectuer leurs prescriptions. Ces fiches sont la référence utilisée parles infirmières pour remplir le feuilles à 3 volets de suivi du plan desoin de réanimation, elles retranscrivent donc les traitementsmanuellement sur ce support.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres au GHH. Dans le projet d'établissement, il est clairement défini une ouverture sur lavi l le avec les services d'urgences en services pivot de pr ise en charge et d'or ientat ion desconsultat ions/hospital isat ions non programmées pour les populat ions spécif iques :- urgences adultes et personnes âgées- urgences pédiatriques- urgences gynéco-obstétriques- urgences en santé mentaleChaque secteur de prise en charge étant organisée au sein d'un pole avec un projet de pole spécifique.Ceci répond également aux exigences de territoire avec une mission de service public : être la porte d'entrée versune filière spécifique entière de prise en charge.Chaque filière d'urgence a une organisation de prise en charge spécifique pour certaines pathologies ou certainespopulations (urgences adultes : AVC, suicidant, hémorragie digestive, polytraumatisé, personne âgée... +pédiatriques: nourrisson, enfant, adolescent + gynéco-obstétrique: grossesse normale ou pathologique +psychiatrique: hospitalisation libre ou sous contrainte, sur terrain handicap ou pas...)La SAMU/SMUR est intégré au réseau régional d' AMU de Haute Normandie et des nombreuses coopérations sontmises en place. C'est également un centre NRBC et il est en charge du SMUR maritime.Cette stratégie est validée par les instances concernées.Chaque service d'urgence a réalisé sa propre cartographie (celle des urgences gynéco-obstétriques étant intégréedans celle des salles de naissance) avec élaboration d'un plan d'action élaboré en fonction des risques priorisés.Les plans d'action qui en découlent sont présentés et validés en Copil Qualité, en CME.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans des fiches de poste. Les différentes filières ont une organisation de pilotage de processus : chaqueurgence existe au sein d'un pole, avec des chefs de pole, cadre de pole et de service qui ont des fonctions définieset des fiches de poste adéquates. Il existe un règlement intérieur, une commission des urgences intégrées à lacommission des admissions non programmées.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé.Les urgences adultes et pédiatrie ont des locaux neufs et adaptés, du matériel performant et en bon état.Les urgences gynéco-obstétriques ont un bureau d'entrée exigu malgré les 15000 passages /an mais qui ne gènepas la confidentialité notamment.Les ressources humaines sont adaptées sur le plan paramédical mais il existe une insuffisance de postes médicauxpourvus en regard de laquelle l'établissement s'est positionné dans un projet d'"universitérisation" afin de fidéliserles étudiants formés par le GHH. La permanence de soins est organisée sur les 4 secteurs.Des fonctions d'infirmier d'orientation ou de première intention existent dans chaque secteur : clairement nomméIAO pour la pédiatrie et les urgences adultes, sous forme de binôme infirmier/sage femme pour les urgences gynécoet obstétriques et par un infirmier expérimenté pour l'UAC.Des fiches de postes existent pour tous les secteurs.Le recours aux avis spécialisés est organisé pour les urgences de Monod et passe par des demandes deconsultations pour la santé mentale.Les documents sont sur la gestion documentaire électronique et pour les 4 secteurs d'urgence.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. La gestion des interfaces internes est prévu par Servan (logicielTransmission pour les urgences santé mentale) : il permet une visualisation des lits disponibles avec des donnéesservice recueillies deux fois par jour.Il existe des chartes interservices afin de faciliter les relations entre les secteurs d'activité.Cependant, les ressources matérielles ne sont pas adéquates aux urgences de santé mentale. Depuis larecommandation de certification V2 en 2007, l’établissement a conduit des actions pour diminuer la sur-occupationdes lits d’hospitalisation de psychiatrie en mettant à disposition des nouvelles offres de prise en charge etd’alternative à l’hospitalisation : création d’un service d’hospitalisation des adolescents, prise en charge de patientsen MAS, nouveau CMP, augmentation du nombre de places en Accueil Familial Thérapeutique Adultes, conventionsde partenariat avec d’autres établissements, partenariat avec l’association ligue havraise, mise en place d’uneéquipe mobile de réinsertion. Cependant, les conditions d'accueil ne sont pas totalement en adéquation :- pas de bureau d'entretien à l'arrivée, avec accueil dans un sas entre deux portes- le salon est transformé en dortoir en cas d'hospitalisations surnuméraires avec ajout de "chauffeuses" et



il y a eu par exemple en novembre 2015 jusqu'à + 8 lits.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux 4 secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Chaque filière d'urgence a été cartographiée avec élaboration d'un plan d'action spécifique enfonction des résultats, chaque document étant intégrée dans le plan général d'actions d'amélioration : 4cartographies existent donc avec des plans d'action distincts et en cohérence avec la démarche globale d'ouverturesur la ville, d'optimisation des interfaces (internes et externes).Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leurs secteurs.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. La déclinaison de chaque plan d'action repose sur la transmission par le cadre depole et le cadre de secteur.Pour les urgences adultes, le cadre de flux assure la transmission au plus près de la politique qualité du secteur ets'assure de leur intégration aux pratiques du fait de la promiscuité avec l'équipe, de façon quotidienne et par laréunion flash info cadre hebdomadaire (réunie les soignants, les médecins et les cadres des autres pôles sontconviés) avec transmission mail et papier des PV. Il existe également des staffs interservices tous les 15 jours.Pour les urgences pédiatriques, il existe également une réunion hebdomadaire pour diffusion des informations.Aux urgences gynéco-obstétriques, les réunions d'informations sont groupées avec celles de maternité.Aux urgences psychiatriques, l'équipe vient de changer totalement: cadre supérieur, cadre de service et médecinchef, et est en cours de réorganisation.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs,etc.). Il existe une culture CREX sur l'ensemble de l'établissement.Il existe une fiche de signalement de dysfonctionnement institutionnelle et des fiches d’événements indésirables quisont exploitées régulièrement dans une démarche de recherche d'amélioration de la qualité.


Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'urgence adulte et pédiatrique. Globalement,les filières d'urgence ont réalisé les formations nécessaires et se sont organisées pour assurer une continuité dessoins en sécurité malgré la carence d'effectif (médical notamment pour les urgentistes et la psychiatrie).On peut noter les spécificités en matière de ressources humaines pour chaque filière :- urgences adultes : présence d'un cadre de flux 6 jours sur 7 jusqu'à 19 heures, développement d'un dossier decompétence pour les IDE et prévu pour les AS, présence d'un référent d'équipe, 1 équipe "pool de remplacementinterne", 1 A détachée au matériel, présence d'un gériatre temps plein sur les urgences + formations multiples:simulation en santé à St Germain en Laye, simulation sur échographe, formation par simulation tout public, coursdes internes par les séniors...- urgences pédiatriques : garde médicale sur les urgences et deuxième ligne en néonatologie, avec garde dechirurgien et radiologue pédiatrique, avec 3 internes sur des horaires décalés et séniorisation permanente +formations pour les IDE sur simulateur à Caen avec organisation journée urgence vitale mensuelle pour IDE,auxiliaire puériculture et interne en salle de déchocage + formation spécifique des élèves IDE + formationhebdomadaire des internes par les séniorsLes ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'urgence en santé mentale et gynéco-obstétrique Aux urgences psychiatriques: il existe une équipe mobile psychiatrique qui oriente à partir des urgencesadultes vers l' UAC . La carence en temps de psychiatre a nécessité des réaménagement de temps mais laprésence médicale est permanente sur l'UAC : 1 interne sur site et 1 psychiatre d'astreinte. L'effectif a été renforcésur Féroé (unité d'accueil des détenus en attente de transfert sur UHSA) avec présence permanente de 3 soignantsen cas de présence de détenu + formation spécifique de 8 mois des soignants intégrant l'UAC (minimum 1 and'ancienneté en psychiatrie pour devenir infirmier d'accueil et d'orientation).Aux urgences gynéco-obstétriques, les sages femmes d'accueil font partie de l'effectif des 77 sages femmes du poleet chacune est en capacité d'évaluer le degré d'urgence des patientes. Les horaires des IDE ont été modifiés et lelles passent en 12 heures à partir de janvier pour assurer une présence 24h/24, ce qui n'était pas le cas jusqu'alors(avec un trou de 1 heure en semaine et 2 heures le week end)Les ressources documentaires sont disponibles dans les secteurs. La base documentaire informatique estdisponible dans tous les secteurs, mais il existe des documents spécifiques créés par les unités afin de compléterl'information des nouveaux arrivants:Aux Urgences pédiatriques : guide des urgences pédiatriques avec généralités, Conduites à tenir pour 74 cas,abaque, guide médicament) + guide de poche pour drogues d'urgence et antibiotiques, réactualisés tous les 6 mois.Aux urgences adultes : par exemple protocole de thrombolyse vasculaire...


Les ressources en matériel sont disponibles dans les secteurs. Les services d'urgences adultes, pédiatriques etgynéco-obstétriques sont neufs et équipés de façon adaptée (par exemple, équipement en visio-conférence pourréalisation des thrombolyses neuro-vasculaires sur site avec guidage télémédecine par le CHU de Rouen (50 en2015), salles d'accouchement avec balnéo, environnement nature.., équipement de tablettes aux urgencespédiatriques pour utilisation de la diversion en moyen de lutte contre la douleur....).Cependant, les ressources documentaires ne sont pas toujours utilisées de manière adéquate. Aux urgencespsychiatriques, il existe un accès à la base documentaire institutionnelle mais il co-existe un classeur regroupantdes protocoles référencés GHH mais non mis à jour (certains datent de 2002) et auquel l'infirmière présente dit seréférer en cas de besoin.Par ailleurs, les ressources matérielles ne sont pas adéquates aux urgences psychiatriques : l'espace fumeurextérieur n'est pas utilisé car non suffisamment sécurisé et ayant généré des tentatives de fugues, les patientsfument donc dans une salle dédiée en intérieur.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les secteurs d'activité urgences adultes, pédiatrie et gynéco-obstétriques mettent en œuvre les stratégies d'amélioration de la prise en soin.A noter, une prise en charge de la douleur efficiente dans tous les secteurs.L'informatisation quasi totale des urgences adultes, pédiatriques et gynéco-obstétriques (ou complétée à brèveéchéance) a sécurisé la transmission d'informations et l'amélioration du suivi du dossier patient, avec suivid'indicateurs permettant une adaptation des conduites.Comme spécificité, on peut noter :- aux urgences adultes: priorisation pour les personnes âgées (alerte quand séjour supérieur à 5 heures, box avecfenêtre, vêtements adaptés...), les troubles psychique et les patients accompagnés par les forces de l'ordre (tempsmaximum entre entrée et sortie de 40 mn), avec suivi informatiques des temps de passage et accélération de lavitesse de prise en charge par le cadre de flux si nécessaire.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles pour les urgences générales etpédiatriques La disponibilité des lits est suivie par le logiciel à Monod et par Transmission à Janet: la disponibilitéest actualisée deux fois par jour.- aux urgences adultes: lien important avec la réanimation, majoration des liens avec les services développantl'ambulatoire (orthopédie, cardiologie, diabétologie), avec la psychiatrie via l'équipe mobile, avec les servicesreceveurs de pathologie à parcours spécifique et développement majeur- aux urgences pédiatriques: le lien avec l'extérieur se fait via le carnet de santé, par des lettres de sortie quandl'enfant a été adressé, avec la PMI qui passe dans le service 1 fois par semaine, avec la psychiatrie puisque lepédiatre de l'unité pédopsy adolescent vient dans le service de façon hebdomadaire.Le lien avec l'intérieur se fait naturellement avec le service de pédiatrie (même médecin de garde), avec la chirurgiepédiatrique, avec les urgences qui gardent en gestion adultes les 16-18 ans incarcérés...Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles pour les urgences gynéco-obstétriques et psychiatriques- En gynéco-obstétrique : les suivis de grossesse se faisant de plus en plus en libéral, tout au moins en début degrossesse, les liens avec la ville se majorent, avec une transmission d'informations par voie courrier- aux urgences psychiatriques : le lien à l'extérieur se fait essentiellement avec les CMP (l'UAC étant le CMP deréférence 24h/24), mais également avec les médecins adressant et la clinique voisine Océane.En interne, le lien majeur est l'équipe mobile psychiatrique et le déplacement du pédiatre de la maison desadolescents sur la pédiatrieLa traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Cependant, le secteur urgences psychiatriques n'appliquent pas les procédures établies pour la prise en charge dupatient. Le cahier de consignes est utilisé comme un cahier de transmissions avec des données patients transmisespar voie écrite et recopiée dans le logiciel.Par ailleurs, le respect de la confidentialité n'est pas respecté : le tableau de soins est visible à travers une grandevitre donnant sur un salon patients.

C / EVALUER


Chaque secteur d'urgence évalue son fonctionnement. Chaque secteur suit de nombreux indicateurs, effectue desaudits, déclare les événements indésirables.Le temps d'attente est suivi en direct par voie informatique aux urgences adultes, par tableau mural aux urgencespédiatriques, par un cahier de consignes sur les deux autres urgences.Ces différentes données sont transmises au service qualité pour suivi sur un tableau général.


A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre. Chaque plan d'action est spécifique de chaque service d'urgen, il estintégré au programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. Les documents sont transmis lors des différentes commissionset par voie informatique.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers. La communication aux usagers se fait par la CRU et en interne par l'intermédiairedes pilotes opérationnels et par la base documentaire.




P /Organisation

interne

25aNC

Les ressources matérielles ne sont pas totalement adéquates auxurgences de santé mentale.Depuis la recommandation de certification V2 en 2007,l’établissement a conduit des actions pour diminuer la sur-occupationdes lits d’hospitalisation de psychiatrie en mettant à disposition desnouvelles offres de prise en charge et d’alternative à l’hospitalisation :création d’un service d’hospitalisation des adolescents, prise encharge de patients en MAS, nouveau CMP, augmentation du nombrede places en Accueil Familial Thérapeutique Adultes, conventions departenariat avec d’autres établissements, partenariat avecl’association ligue havraise, mise en place d’une équipe mobile deréinsertion. Cependant, les conditions d'accueil ne sont pastotalement en adéquation :- pas de bureau d'entretien à l'arrivée, avec accueil dans un sas entredeux portes- le salon est transformé en dortoir en cas d'hospitalisationssurnuméraires avec ajout de "chauffeuses" et il y a eu par exempleen novembre 2015 jusqu'à + 8 lits.

D /Disponibilité

des ressources25aPS

Les ressources documentaires ne sont pas toujours utilisées demanière adéquate.Aux urgences psychiatriques, il existe un accès à la basedocumentaire institutionnelle mais il co-existe un classeur regroupantdes protocoles référencés GHH mais non mis à jour (certains datentde 2002) et auquel l'infirmière présente dit se référer en cas debesoin.

25aNC

Les ressources matérielles ne sont pas adéquates aux urgencespsychiatriques.L'espace fumeur extérieur n'est pas utilisé car non suffisammentsécurisé et ayant généré des tentatives de fugues, les patientsfument donc dans une salle dédiée en intérieur.


œuvre effective

25aNC

Le secteur urgences psychiatriques n'appliquent pas les procéduresétablies pour la prise en charge du patient.Le cahier de consignes est utilisé comme un cahier de transmissionsavec des données patients transmises par voie écrite et recopiéedans le logiciel dossier patient.Le respect de la confidentialité n'est pas respecté : le tableau desoins est visible à travers une grande vitre donnant sur un salonpatients.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les blocs opératoires du GHH (Groupe Hospitalier du Havre) comportent 14 salles et 3 SSPI : 12 salles d’opérationau bloc central, 2 SSPI (dont une partagée en deux secteurs afin de constituer un circuit spécifique de prise encharge de l’enfant au bloc opératoire), de deux salles de césariennes et une SSPI au niveau du PFME (maternité deniveau 3). Une unité de chirurgie ambulatoire est adossée au bloc central.Le pilotage institutionnel repose sur les orientations du projet d'établissement 2012-2017 et sur le projet médical quilui est associé. 3 axes stratégiques impactent l’activité du bloc opératoire :1. Un repositionnement global, médicochirurgical, sur les principaux segments d’activité cancérologique.2. La constitution d’un pôle de référence pour la prise en charge des principales pathologies vasculaires critiques.3. La poursuite d’un développement des activités obstétricales et connexes afin d’atteindre le volume critique de 3750 accouchements par an.La politique est soutenue par le pôle médico-technique 2 « Bloc opératoire – Anesthésie-chirurgie ambulatoire-réanimation-coordination des PMO ».Le bloc opératoire du Groupe Hospitalier du Havre est engagé depuis 2005 dans une démarche de certificationconforme à la norme ISO 9001. Une troisième itération de cette certification est en cours.Un manuel qualité du bloc opératoire est rédigé. Sa version N°7 a été validée en décembre 2014.La cartographie des risques bloc a été mise à jour en février 2015. La démarche qualité en place comporte 6risques identifiés retenus dans le compte qualité. Une analyse pluriprofessionnelle des risques a été élaborée etceux ci ont été hiérarchisés, alimentant le compte qualité de l'établissement.Pour chaque risque identifié, un dispositif de maitrise est proposé.Des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux en lien avec le management du bloc opératoire sontsuivis ainsi que les IPAQSS transversaux. Des indicateurs spécifiques d'activité alimentent des tableaux de bordservant d'outil de gestion.Des plans d'action sont élaborés en rapport avec les risques identifiés, des actions d'amélioration sont proposéesdans le compte qualité, en articulation avec le PAQSS de l'établissement, avec désignation d'un pilote, formalisationd'un échéancier et d'une modalité de suivi.La gestion des risques a posteriori comporte un dispositif de déclaration des événements indésirables au blocopératoire. Ceux-ci sont pris en compte et analysés en comité de bloc.


L'organisation est formalisée dans la charte de fonctionnement des blocs opératoires, le document doit êtreréactualisé prochainement et sera validé par les instances.Le conseil de pôle a validé la charte qui décrit le mode de fonctionnement des circuits de prise en charge, lesresponsabilités et les missions des personnels.Le secteur de chirurgie ambulatoire fonctionne en relation étroite avec la programmation du bloc central. La chartede fonctionnement de la chirurgie ambulatoire est élaborée et a été mise à jour en mars 2013.La gouvernance du bloc est assurée par le médecin chef du pôle N°2 assisté par une équipe pluridisciplinaireidentifiée composée d’un IBODE (référente métier et matériel), d’un cadre de santé (référent RH etorganisation),d'un cadre de santé (référent hygiène et qualité) et d'un IADE (référent métier et matériel, RH etorganisation). Le coordonnateur médical prévu dans la charte est un chirurgien en relation avec le chef de pôle.Un cadre IBODE est détaché à 20% sur la démarche qualité.Le chef de pôle et l'équipe d'encadrement du bloc élaborent et assurent le respect du programme opératoire defaçon hebdomadaire.L'organisation des interfaces avec les services de soins est facilitée par l' IDE régulatrice au bloc central qui permetl'échange d'informations concernant la prise en charge péri-opératoire des patients et la coordination desprofessionnels.L'interface avec les services cliniques est organisé mise à disposition du dossier du patient au bloc, fiche de liaisoncomportant les prescriptions anesthésiques et chirurgicales.Des liens avec les secteurs médico-techniques (EOH, labo, imagerie, PUI) sont organisés; ainsi que ceux avec lessecteurs logistiques (linge, déchets, transports, eau, air) mais aussi avec secteurs administratifs (équipe QGDR,CRU).



Les règles concernant la prise en charge du patient au bloc, le respect de l'intimité et de la confidentialité sontrespectées.



Des actions sont mises en place au niveau du bloc opératoire afin de mettre en oeuvre le manuel qualité.Le programme institutionnel d'amélioration de la qualité et sécurité des soins 2015 décline des plans d'action"risques liés aux soins au bloc opératoire".Le conseil de pôle se réunit régulièrement et assure la communication interne concernant le fonctionnement du blocopératoire.L’ensemble des professionnels a suivi une formation action sur la culture sécurité : 80 professionnels (IDE / IADE /IBODE / médecin / Chirurgien / cadres de santé / aides soignants / brancardiers).Le responsable s’assure de la conformité des pratiques en revue de direction (ISO 9001) : revue des non-conformités, des résultats des audits, des indicateurs et réclamations et définition d’un programme annuel d’auditsinternes pour l’année qui suit et d’objectifs à atteindre.Des audits "métier" interservices sont organisés afin de faire connaître le fonctionnement du bloc aux différentssecteurs de l'établissement.Les résultats des évaluations et les événements indésirables déclarés sont communiqués aux professionnels(affichage, réunions, lettre mensuelle spécifique bloc). Par ailleurs, ils ont entrainé la mise en place d'actionsd'amélioration décrites dans le manuel qualité du bloc.


L'organisation permet la mise à disposition les personnels nécessaires sur le plan chirurgical (IBODE, IDE, AS ) etdes paramédicaux en anesthésie (IADE) conformément au programme opératoire.En SSPI du bloc central, le personnel (IDE, IADE, AS) assure l'accueil et la surveillance des patients en postopératoire, les IADE procèdent à l'extubation éventuelle du patient en liaison avec le médecin anesthésiste.La surveillance post opératoire des patients est assuré par l'IADE et les IDE de salle de réveil formés à cetteactivité.Les périodes de plus faible activité (absence des praticiens, vacances...) sont prises en compte dans le déploiementdes personnels.Les ressources nécessaires en matériel pour les interventions sont prises en compte.La régulation des activités du bloc opératoire par "L'IDE de régulation" du bloc central, comportant des IDEexpérimentées permet de garantir le respect de la programmation, les ajustements nécessaires en temps réel,l'intégration des urgences et contribue à la sécurité des patients.Des formations sont en place : 75% des IBODE sont diplômées et les départs en retraite sont anticipés par laformation de nouveaux personnels.Les pratiques professionnelles sont fondées sur des procédures validées disponibles au sein du bloc opératoiredans des classeurs papier.Le vestiaire contenant les tenues du personnel est organisé.Cependant, les ressources en personnel (médecin anesthésistes) ne sont pas totalement adaptées aux besoins.L'activité du bloc opératoire nécessite des compétences médicales en médecin anesthésistes en adéquation avecles besoins du bloc opératoire, de la consultation d'anesthésie et de la visite des services de chirurgie.Au cours de la visite, les professionnels (cadres, chirurgien, chef de service d'anesthésie) ont signalé la difficulté deréaliser le programme opératoire en raison des postes d'anesthésistes vacants sur le GHH. Le recours à l'intérim estfréquent. Lors de la rencontre du patient traceur de chirurgie ambulatoire, la patiente, initialement programmée enambulatoire a été avertie quelques jours plus tard de son hospitalisation en hospitalisation complète ; deux joursaprès nouvel appel du GHH : "vous serez hospitalisée en ambulatoire"; puis le jour de son admission en chirurgieambulatoire, le médecin anesthésiste lui fait part de son hospitalisation en hospitalisation complète. A chaque fois, lemédecin anesthésiste était différent. Néanmoins, le GHH a mis en place depuis fin 2014 un plan d’actions sur laproblématique de l’anesthésie répondant à 3 objectifs :1-Mettre en place une organisation optimisée et efficiente :-Désignation d’un cadre administratif qui a pour mission de structurer la gestion des plannings des MAR en vue defluidifier l’activité du bloc opératoire. Ce travail d'optimisation permet d'ajuster en continu le nombre d'intérimairesnécessaires pour couvrir les besoins pour le bloc opératoire, les consultations d'anesthésie et les visites dans lesservices.-Formalisation d’une maquette opérationnelle de gestion des plannings encadrée par des règles de fonctionnementet tenant compte de la réglementation en vigueur : 1 MAR pour 2 salles2- Fidéliser les intérimaires par une stratégie de recrutement :-fidélisation des ¾ des intérimaires, démarche conduite auprès du CHU de Rouen-élaboration d’un livret d’accueil-Accueil par le médecin sortant de garde tous les lundis matins3-Sécuriser la prise en charge :-Staff d’anesthésie tous les matins-Identification de prises en charge prioritaires : chirurgie vasculaire, thoracique, de certaines pathologies lourdes etchirurgie pédiatrique : consultation par des PH identifiés du GHH pour la consultation. Pour ces mêmes patients, lemédecin anesthésiste ne prend en charge qu’une seule salle.-Aucun positionnement de garde pour les vacataires intégrant pour la 1ère fois le GHH.De plus, les ressources en personnel de la SSPI du bloc opératoire d'obstétrique ne sont pas adaptées aux besoins.Cette SSPI est en place pour deux salles d'opération où sont réalisées des césariennes réglées et en urgence. UneIADE est seule en poste sur ce secteur et surveille la SSPI mais peut être appelée à


d'autres tâches péridurales du bloc obstétrical, autre césarienne, acte technique...). Elle ne peut être disponibleexclusivement pour la surveillance de la SSPI même si elle peut solliciter du renfort ponctuel au bloc central(présence de 8h à 11h30 minimum). Le jour de la visite, l’IADE de renfort a été affecté sur le bloc central (arrêtmaladie d’un agent le matin même).Enfin, les locaux du bloc opératoire où se réalisent les césariennes ne sont pas complétement adaptés. Deux sallesde césariennes sont en place, l'une pour le programmé, l'autre pour l'urgence. Ces salles donnent directement dansun couloir où circulent du personnel du service. Le vestiaire n'est pas directement accessible, les portes du bloc àouverture automatisée s'ouvrent au moindre mouvement.


En matière d'hygiène, les règles de bonnes pratiques sont respectées, les circuits des instruments utilisés, del'évacuation des DASRI et autres déchets sont conformes au sein du bloc opératoire.Les compétences du personnel médical et paramédical présents dans les blocs opératoires et les SSPI sontappropriés à l'activité.Les deux SSPI sont placées sous la surveillance d'IADE ou d'IDE formées à cette activité.Dans les salles de bloc l'activité chirurgicale est réalisée par des IBODE ou IDE formées.Le personnel affecté à l'UCA est formé aux impératifs de la chirurgie ambulatoire, les procédures spécifiques sontmises en œuvre.L'intervention est proposée par chaque chirurgien au moment de la consultation. La consultation d’anesthésie estorganisée et tracée dans un dossier papier d'anesthésie. La programmation est organisée à partir de cetteconsultation. Elle est validée au sein de chaque bloc lors d'une réunion pluriprofessionnelle hebdomadaireLe programme opératoire est ajusté si nécessaire pour tenir compte autant que possible des réductions transitoiresprévisibles des effectifs disponibles ou des urgences.La permanence des soins est assurée. La continuité des soins est effective s'appuyant sur le service d'urgence et leplateau technique fonctionnant 24 heures sur 24.Les patients de retour à leur domicile après chirurgie ambulatoire bénéficient d'une organisation permettant de faireface à une complication.La disponibilité du dossier du patient est assurée à toutes les étapes de la prise en charge, y compris après la sortieen ambulatoire.Les interfaces entre les secteurs de soins et le bloc opératoire sont opérationnelles et reposent sur des fiches deliaison bloc - services.Le transport des patients est assuré dans des conditions appropriées par des équipes de brancardiers: une équipecentrale permettant la liaison services de soins - bloc opératoire et retour; une autre équipe de brancardiers internesau bloc assurant les transports internes au blocs et le placement sur la table d'opération.L'accueil du patient au bloc opératoire est approprié, réalisé par une AS postée et l'IDE de régulation.Les médicaments sont stockés dans des armoires spécifiques au sein des blocs opératoires.La traçabilité des DMI et des actes est réalisée dans les deux secteurs sous forme manuscrite. La liaison avec lapharmacie est assurée. La recherche d'un patient et/ou d'un DMI en cas d'alerte ou d'incident est assurée.Les ouvertures des salles de bloc et des SSPI sont assurées et tracées sur un registre spécifique.Les contrôles de l’air, des gaz médicaux, de l’eau et des surfaces sont réalisés et tracés.Les procédures et supports de signalement des événements indésirables au bloc opératoire sont en place etcomporte un échelon interne au bloc et possibilité de renseigner le système de déclaration des évènementsindésirables institutionnel.La check-list est en place dans le bloc opératoire. Cependant, la check list "sécurité du patient au bloc opératoire"est mise en oeuvre mais pas de façon conforme dans tous les secteurs, le time out n'est pas constamment respectéMais aussi, la sortie de SSPI n'est pas toujours validée en temps réel. La surveillance post opératoire du patient esteffective en SSPI et tracée sur le dernier volet de la feuille d'anesthésie. Celle ci comporte une autorisation de sortiede la SSPI anticipée par le médecin anesthésiste qui la signe dès sa sortie de la salle d'opération.De plus, l'informatisation du bloc opératoire n'est pas intégrée au SIH de l'établissement. L'outil de programmationopératoire actuel ne permet pas l'informatisation du dossier d'anesthésie, de la check-list, la traçabilité des DMI...

C / EVALUER


Des CREX sont organisés dans le pôle, permettant l'analyse pluriprofessionnelle d'événements indésirables et dedysfonctionnements associés aux soins. Le pôle peut être amené à participer aux RMM des différentes spécialitéschirurgicales.Des indicateurs quantitatifs sont recueillis : Tenue du dossier d’anesthésie, présence d’un (ou des) compte(s)rendu(s) opératoire(s), taux ISO global des interventions sentinelles (classe 1-2), temps réel d’occupation des salles/ temps de vacation offert; temps de latence entre deux interventions, nombre d’EI


déclarés sur le logiciel institutionnel de déclaration des EI concernant le bloc.La réalisation d'EPP et de RMM est effectuée au niveau du pôle.Des enquêtes de satisfaction des clients du bloc opératoire sont réalisées (patients, services de soins).Les taux de remplissage de la check-list HAS est suivi ainsi que le taux de dysfonctionnements des audits sontréalisés en salle de bloc et en SSPI.Un indicateur "perte de matériel" est pris en compte dans le contrat de pôle.Un planning d'audits est défini pour 3 ans et des audits annuels sont réalisés par un organisme extérieur.Ainsi les indicateurs recueillis au niveau du bloc alimentent l'outil de pilotage du bloc opératoire et sont doncexploités.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont identifiées dans le compte qualité, un échéancier a été proposé pour les risquesidentifiés, un pilote désigné.Les indicateurs du bloc opératoire alimentent un outil de pilotage du bloc opératoire et de gestion des salles. Ledossier d'anesthésie est périodiquement modifié en fonction du résultat des évaluations.Les résultats sont communiqués régulièrement aux équipes du bloc, aux instances et aux directions.Le retour d'expérience permet la mise en place d'actions d'amélioration contribuant à la diminution des risques auniveau du bloc, de l'anesthésie et de la chirurgie ambulatoire.




D /Disponibilité

des ressources

26aPS

Les locaux du bloc opératoire où se réalisent les césariennes ne sontpas complétement adaptés.Deux salles de césariennes sont en place, l'une pour le programmé,l'autre pour l'urgence. Ces salles donnent directement dans un couloiroù circulent du personnel du service. Le vestiaire n'est pasdirectement accessible, les portes du bloc à ouverture automatisées'ouvre au moindre mouvement.

26aNC

Les ressources en médecins anesthésistes ne sont pas totalementadaptées aux besoins.L'activité du bloc opératoire nécessite des compétences médicalesen médecins anesthésistes en adéquation avec les besoins du blocopératoire, de la consultation d'anesthésie et de la visite des servicesde chirurgie.Au cours de la visite, les professionnels (cadres, chirurgien, chef deservice d'anesthésie) ont signalé la difficulté de réaliser le programmeopératoire en raison des postes d'anesthésistes vacants sur le GHH.Le recours à l'intérim est fréquent. Lors de la rencontre du patienttraceur de chirurgie ambulatoire, la patiente, initialement programméeen ambulatoire a été avertie quelques jours plus tard de sonhospitalisation en hospitalisation complète; deux jours après nouvelappel du GHH : "vous serez hospitalisée en ambulatoire"; puis le jourde son admission en chirurgie ambulatoire, le médecin anesthésistelui fait part de son hospitalisation en hospitalisation complète. Achaque fois, le médecin anesthésiste était différent.Néanmoins, le GHH a mis en place depuis fin 2014 un plan d’actionssur la problématique de l’anesthésie répondant à 3 objectifs :1-Mettre en place une organisation optimisée et efficiente :-Désignation d’un cadre administratif qui a pour mission de structurerla gestion des plannings des MAR en vue de fluidifier l’activité du blocopératoire. Ce travail d'optimisation permet d'ajuster en continu lenombre d'intérimaires nécessaires pour couvrir les besoins pour lebloc opératoire, les consultations d'anesthésie et les visites dans lesservices.-Formalisation d’une maquette opérationnelle de gestion desplannings encadrée par des règles de fonctionnement et tenantcompte de la réglementation en vigueur : 1 MAR pour 2 salles2- Fidéliser les intérimaires par une stratégie de recrutement :-fidélisation des ¾ des intérimaires, démarche conduite auprès duCHU de Rouen-élaboration d’un livret d’accueil-Accueil par le médecin sortant de garde tous les lundis matins3-Sécuriser la prise en charge :-Staff d’anesthésie tous les matins-Identification de prises en charge prioritaires : chirurgie vasculaire,thoracique, de certaines pathologies lourdes et chirurgie pédiatrique: consultation par des PH identifiés du GHH pour la consultation.Pour ces mêmes patients, le médecin anesthésiste ne prend encharge qu’une seule salle.-Aucun positionnement de garde pour les vacataires intégrant pour la1ère fois le GHH.

26aNC

Les ressources en personnel de la SSPI du bloc opératoired'obstétrique ne sont pas totalement adaptées aux besoins.La SSPI du bloc opératoire d'obstétrique est en place pour deuxsalles d'opération où sont réalisées des césariennes réglées et enurgence. Une IADE est seule en poste sur ce secteur et surveille laSSPI mais peut être appelée à d'autres tâches péridurales du blocobstétrical, autre césarienne, acte



technique... Elle ne peut être disponible exclusivement pour lasurveillance de la SSPI même si elle peut solliciter du renfortponctuel au bloc central (présence de 8h à 11h30 minimum). Le jourde la visite, l’IADE de renfort a été affecté sur le bloc central (arrêtmaladie d’un agent le matin même).


œuvre effective 26aPS

La check list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise enoeuvre mais pas de façon conforme dans tous les secteurs.La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise enœuvre mais le time out n'est pas respecté.

26aPS

La sortie de SSPI n'est pas toujours validée en temps réel.La surveillance post opératoire du patient est effective en SSPI ettracée sur le dernier volet de la feuille d'anesthésie. Celle-ci comporteune autorisation de sortie de la SSPI anticipée par le médecinanesthésite qui la signe dès sa sortie de la salle d'opération(ambulatoire).

26aPS

L'informatisation du bloc opératoire n'est pas intégrée au SIH del'établissement.L'outil de programmation opératoire actuel ne permet pasl'informatisation du dossier d'anesthésie, de la check-list, la traçabilitédes DMI... Un logiciel a été choisi est compatible avec le logicieldossier patient sillage utilisé dans les services.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN MÉDECINENUCLÉAIRE


P / PRÉVOIR


L'activité de médecine nucléaire du Groupe Hospitalier du Havre est réalisée dans le cadre d'un Groupement deCoopération Sanitaire (GCS) en liaison avec le Centre Régional de Lutte Contre le Cancer Henri Becquerel deRouen ; une convention a été signée en juin 2014.A ce titre, le GCS détient et exploite une autorisation de TEP Scan sur le Groupe Hospitalier du Havre (GHH). Uncontrat pluriannuel d'objectifs et de moyens est conclu avec l'ARS.Le TEP Scan sur le GHH a démarré son activité au 1er janvier 2015.La politique qualité du service de médecine nucléaire bénéficie de la collaboration avec le Centre Régional de LutteContre le Cancer Henri Becquerel et s'inscrit dans la dynamique des projets du GHH et plus particulièrement duprojet du pôle N° 1 d'imagerie médicale.Celle-ci est élaborée à partir des attendus du guide HAS "Démarche qualité en médecine nucléaire " et de larèglementation spécifique à cette activité.A l'occasion de la rédaction du Compte Qualité, une analyse des risques propres à la médecine nucléaire sur leGHH a été mise en place. Les risques sont identifiés de façon pluriprofessionnelle :- Administration d’une activité inadaptée en matière de dosage des radionucléides.- Allaitement ou grossesse non connus, non signalés- Non respect des bonnes pratiques d’élimination des déchetsLe processus de prise en charge du patient et la cartographie des risques ont été définis.Le recueil des événements indésirables est en place depuis le 1er janvier 2015.L'analyse des risques a été réalisée sous le prisme de la fréquence et de la gravité.Un plan d'actions d'amélioration découle de cette analyse des risques du compte qualité. Les risques prioritairesintègrent le compte qualité et alimentent le PAQ du pôle et par voie de conséquence le PAQ institutionnel.Les objectifs d'amélioration et les mesures de traitement des risques prennent en compte, notamment laradioprotection des patients et des personnelsLes cartographies, l'analyse des risques et le PAQ qui en découle ont été validés par la commission le pôle et ladirection qualité du GHH. Les ressources et les modalités de suivi sont incluses dans le CPOM signé avec l'ARS.


Le pilotage est assuré par le médecin nucléaire titulaire de l'autorisation de l'ASN délivrée en décembre 2014. il estassisté du Chef du Pôle N° 1 (imagerie) et du cadre supérieur de pôle ainsi que par par le radio pharmacien, par leradio physicien, le PCR et le cadre du secteur. Un organigramme est défini, les rôles et responsabilités desintervenants sont formalisés.Les circuits de prise en charge sont identifiés.Le plan de formation est organisé : formations réglementaires, notamment pour la radioprotection, les formationsaux gestes d'urgence. Les formations institutionnelles telles que les formations au respect des règlesd'identitovigilance ou de prévention de l'infection sont proposées. Les formations spécifiques liées à l'activité demédecine nucléaire sont organisées notamment par le Centre Henri Becquerel de Rouen. Des réunionsd'actualisation des connaissances complètent le dispositif.Le dispositif de suivi dosimétrique des professionnels affectés en zone réglementée est organisé et conforme à laréglementation.Les procédures sont élaborées et validées par les professionnels du service sur les bases des bonnes pratiques dela discipline, tant au niveau de la préparation, de l'utilisation et de l'administration des radio pharmaceutiques quedes conditions de programmation, de prise en charge des patients, de réalisation des examens et du traitement deseffluents radioactifs. Ces procédures concernent l'ensemble des patients et notamment les populations à risque(femmes enceintes et en âge de procréer, enfants).Le plan d'organisation fixe les règles d'application de la réglementation en matière d'exposition des patients et dupersonnel aux rayonnements ionisants.Les ressources humaines (praticiens, radio physicien, radio pharmacien, manipulateurs radio, AS et ASH) sontadaptées à l'activité actuelle du TEP SCAN.Les circuits de prise en charge du patient sont identifiés.Le circuit des produits radio-pharmaceutiques est organisé.Les interfaces avec le secteur médico-technique (EOH, biomédical) est organisé.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du service de médecine nucléaire organise la



déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Cette déclinaison reposesur une concertation entre professionnels facilitée par la petite taille du secteur de médecine nucléaire. Le médecinet l'encadrement informent l'équipe au cours de réunions. Le praticien nucléaire et le radio pharmacien s'assurent dela conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues (et notamment procédures, protocoles, consignes).Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, suivi des indicateurs). Elles sontidentifiées par les responsables avec la contribution des professionnels.La planification des activités est pilotée par le secrétariat en relation avec le responsable du service (praticiennucléaire et radiopharmacien). Le médecin nucléaire valide les demandes d'examen. La programmation desdifférentes examens tient compte des commandes faites en amont et des livraisons des médicaments radio-pharmaceutiques. L'efficience du dispositif de planification des rendez-vous permettent d'éviter ou de réduire lenombre de rendez-vous et examens non honorés.Le dispositif de signalement est opérationnel. Des CREX sont prévues en cas de dysfonctionnements relatifs à laprise en charge des patients.


Le service de médecine nucléaire est divisé en deux zones:la zone dite "froide" ou non réglementée qui comprend l'accueil et ainsi que la salle d'attente pour les patients noninjectés.La zone dite "chaude" correspondant aux zones réglementées comprenant essentiellement :- les locaux d'attente pour les patients infectés,- les box de préparation de préparation permettant l'attente des patients allongés, une de ces salles comporte unesurveillance vidéo,- Les locaux des produits radioactifs sont identifiés.- les locaux de stockage et de décroissance des déchets se trouvent au sous sol.Les délimitations des zones réglementées sont en place.Les effectifs tant médicaux, pharmaceutiques que paramédicaux (manipulateurs), secrétaire et ASH affectés auxpostes de travail correspondent aux besoins de l'activité du service.Les formations réglementaires les formations aux gestes d'urgences sont planifiées et délivrées dans les échéancesréglementaires. Les formations à la radioprotection des travailleurs sont à jour.Des formations d'adaptation aux postes de travail des professionnels sont en place.Des formations spécifiques à la médecine nucléaire sont planifiées chaque année, en interne et délivrées par lesmédecins du service ou externes délivrées par des organismes de formation.Les évaluations annuelles sont réalisées selon la procédure de la DRH.Les équipements sont adaptés. Les maintenances préventives sont réalisées annuellement et une vérification dubon fonctionnement des équipements est effectuée après les maintenances curatives. Les contrôles deradioprotection et de qualité réglementaires sont effectués. Les procédures sont disponibles aux postes de travaildes professionnels et progressivement mises en ligne sur l’intranet de l’établissement.Les professionnels participent activement à l'élaboration et à la rédaction des mises à jour des documents. Lesdocuments sont communiqués à la cellule qualité et aux responsables du pôle pour être validés, enregistrés etdiffusés.


L'accueil des patients est réalisé par les secrétaires médicales. Chaque demande d'examen fait l'objet d'unevalidation par le médecin nucléaire qui rencontre systématiquement les patients avant toute préparation etadministration médicamenteuse.Les produits radiopharmaceutiques sont préparés sous le contrôle du radiopharmacien par les préparateurs dans lerespect de la réglementation. Leur contrôle est tracé. Les préparations nécessaires pour les examens TEP sontréalisées par un automate. Une procédure est en place en cas de préparation manuelle dans une enceinte adaptée.Les manipulateurs administrent les doses en respectant les règles de radioprotection et en utilisant les équipementsmis à leur disposition comme le démontrent les relevés dosimétriques réglementaires. Les examens sont réalisés ensuivant les procédures mises à disposition aux postes de travail. La fiabilisation du contrôle de l'identité est assuréeà chaque étape de la prise en charge.Les comptes rendus d’examen sont intégrés au dossier du patient et comportent le report des doses administrées.Les patients sont informés des précautions à prendre vis-à-vis de leur entourage pendant la période d'atténuation dela radioactivité du traceur qui leur a été administré. Pour les patients hospitalisés, cette information est égalementcommuniquée aux équipes des services dans lesquels séjournent les patients.Les différents contrôles tant pharmaceutiques que radiologiques ou relatifs aux équipements (TEP) et lesdysfonctionnements sont tracés régulièrement et transmis au biomédical, au PCR et au radiophysicien pour ce quiles concerne.Les livraisons, la gestion et l'utilisation des médicaments radiopharmaceutiques ainsi que l'élimination des déchetsradioactifs font l'objet des contrôles prévus par la réglementation. Ces vérifications sont tracées.Les professionnels bénéficient de la dosimétrie réglementaire et des équipements de protection collectifs etindividuels.


Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La traçabilité des actes est assurée. Le radio-pharmacien suit les doses injectées et s'assure de leur conformité.Il existe au niveau du sous sol, une zone de décroissance protégée et identifiée.

C / EVALUER


Le service de médecine nucléaire dispose d’indicateurs quantitatifs d’activité et qualitatifs de prise en charge.Le nombre de fiches de dysfonctionnement est suivi ainsi que les EI déclarés, ils sont communiqué au responsablesdu secteur..Diverses évaluations sont menées, des CREX sont prévus, avec les professionnels du service, afin de procéder àl’analyse des causes des dysfonctionnement relatifs à la prise en charge. A ce jour aucun EI n'a été déclaré sur cesecteur.Le respect des procédures est assuré par le cadre:- identitovigilance,- respect des règles d'hygiène,- respect du tri des déchets,- respect des règles de tenue professionnelles, etcou conduits par le PCR, comme le respect du port des dosimétries réglementaires,Les niveaux d'exposition individuels des professionnels sont suivis et analysés par le service de santé au travail etles PCR pour les résultats de la dosimétrie opérationnelle.Un suivi particulier des doses de rayonnements ionisants au niveau des mains est mis en œuvre en raison desrisques spécifiques (caméra TEP).

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont mises en œuvre avec les professionnels du service, au regard des différentesévaluations et des projets définis, elles alimentent la cartographie des risques et le compte qualité. Les actionsprioritaires d'ores et déjà mises en œuvre concernent les risques prioritaires identifiées dans le compte qualité:Maîtriser l’utilisation de l’injecteur (en mode dégradé et routine)Formation des manipulateurs radio et actualisationdu protocole d'utilisation de l'injecteur en mode dégradè.Ces actions font l'objet d'une communication auprès des professionnels du service et des personnels concernés.



Aucun écart n'a été constaté sur cette thématique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN IMAGERIEINTERVENTIONNELLE


P / PRÉVOIR


La politique qualité des secteurs de radiologie et de cardiologie interventionnelle est définie dans le cadre desprojets qualité des pôles concernés : pôle 1 (médico-technique N° 1 comprenant l’imagerie médicale) et pôle 5(médico-chirurgical adulte 2 à orientation vasculaire comprenant la cardiologie).Elle décline les orientations stratégiques du projet d'établissement et du projet médical 2012 - 2017. Les axesstratégiques et fonctionnels globaux d’évolution quinquennale du GHH y sont définis. Le projet médical du GHHpropose la constitution d’un pôle de référence pour la prise en charge des principales pathologies vasculairescritiques et prévoit la mise en place d’un plateau intégré de cardiologie interventionnelle. Le GHH a obtenurécemment une autorisation exclusive territoriale pour l’activité de rythmologie interventionnelle.La politique est élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques explicités dans lecompte qualité du GHH. Les cartographies des processus et les cartographies des risques de chacun des secteursont été élaborées. Elles comportent des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement, pour les risquespriorisés, adaptés aux données issues de l'analyse des risques ainsi qu'au contexte et aux spécificités de ces unitéstrès spécialisées.Le plan d'organisation de la radioprotection est élaboré en application de la réglementation. Il est présenté auxinstances et validés par la direction.La Direction Qualité assure le pilotage et l'harmonisation de la démarche-qualité au niveau institutionnel en yincluant le volet radioprotection.La personne compétente en Radioprotection assure dans son domaine de compétence, la déclinaison des plansd'action en vue du respect de la réglementation pour faire suite aux observations des inspecteurs de l'ASN.


Les secteurs de radiologie et de cardiologie interventionnelle ont mis en place une organisation pour piloter leurprocessus respectif.Les rôles et responsabilités des pilotes sont identifiés et formalisés dans le cadre institutionnel.En fonction des besoins et des risques identifiés, les responsables s'assurent de l'existence des ressourceshumaines nécessaires à l’activité (effectif de manipulateurs radio, formation des IDE de coronarographie et derythmologie, formation des personnels à la radioprotection.), matérielles (locaux adaptés en cardiologie et enimagerie interventionnelle, équipements adaptés en nombre, maintenance organisée en relation avec le biomédical).Les ressources documentaires (procédures, protocoles) sous forme papier sont en place. Le dispositif de gestiondocumentaire institutionnel est en cours de mise en place.Les circuits de prise en charge des patients en interne sont identifiés, la prise en charge en ambulatoire estprivilégiée. Les données concernant les investigations et interventions réalisées sont intégrées dans le dossier dupatient et dans le logiciel utilisé par les cardiologues.Le plan de formation comprend :- les formations réglementaires, notamment pour la radioprotection, les formations aux gestes d'urgence.- les formations institutionnelles telles que les formations au respect des règles d'identitovigilance ou de préventionde l'infection sont proposées.Les formations spécifiques liées à l'activité de radiologie interventionnelles délivrées soit par des organismes deformation extérieurs soit par les praticiens en interne sous la forme de la participation à des congrès et à desréunions d'actualisation des connaissances (notamment lors de la mise en place de nouveaux matériels ou lors del’accueil de nouveaux arrivants) complètent le dispositif.Les procédures élaborées par les professionnels sur les bases des bonnes pratiques de la discipline, sont validéespar les praticiens et communiquées au service qualité. Elles déclinent les conditions de fonctionnement des secteurstant au niveau de la préparation, de l'utilisation des équipements que des conditions de programmation, de prise encharge des patients, de réalisation des examens et de communication des résultats.En cas de risque d'apparition d'effets déterministes, le suivi médical des patients est formalisé. L'identification desseuils d'alerte pour prévenir l'apparition d'effets déterministes est définie dans un document institutionnel.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Des staffs interservices sont organisés.





Les responsables (cadres et praticiens) des secteurs de radiologie interventionnelle et de cardiologieinterventionnelle organisent la déclinaison de la démarche qualité institutionnelle, en objectifs et plans d'actionsopérationnels.Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques prioritaires identifiéset sur les processus.La mise en œuvre repose sur une concertation au sein de chaque unité avec la participation des acteurs,notamment par des réunions dans le secteur de Radiologie interventionnelle et de cardiologie. Les cadres de santés'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, notamment le respect desprocédures, protocoles, consignes.Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, modifications des résultats ouindicateurs. Elles sont identifiées par les responsables avec la participation des professionnels. Les résultats en sontcommuniqués aux responsables, au service qualité et à la direction.Des CREX et des RMM sont organisées tant en secteur de radiologie interventionnelle qu'en cardiologie. Lespraticiens participent aux RCP.La régulation des activités tient compte de l'activité programmée. Les urgences sont prioritaires, la disponibilités desappareils dans chacun des secteurs d’imagerie interventionnelle et de cardiologie permet de répondre rapidementaux situations urgentes. Cette régulation est coordonnée entre les cadres et les praticiens.


Le service de radiologie dispose de manipulateurs formés à la radiologie interventionnelle, les équipes sontpolyvalentes et permettent de réaliser l'activité. Un praticien responsable de ce secteur coordonne l'activitémédicale.Le service de cardiologie dispose d'IDE et d'AS formés à l'activité de cardiologie interventionnelle. Les IDE ont uneactivité partagée dans le secteur des soins intensifs, de la coronarographie et de la rythmologie permettant derépartir les effectifs selon l'activité. Le pratcien responsable s'assure de la compétence des médecins intervenantdans ce secteur d'activité.Des formations (tutorat, staffs, formations spécifiques) sont en place dans les deux secteurs. L'encadrements'assure de la compétence des personnels lors de la réalisation du programme opératoire.Les documents sous forme de classeurs sont à disposition des personnels au niveau des deux secteurs.Le secteur de radiologie interventionnelle comporte deux salles équipées et de dimensions adaptées, un sas permetl'accès du personnel en tenue adaptée, un local permet le stockage des dispositifs médicausLe secteur de cardiologie interventionnelle comporte une salle de coronarographie et une salle de rythmologieséparées par un sas permettant l'accueil des patients et le stockage des lits.Les dispositifs médicaux sont disposés dans des armoires spécifiques permettant leur mise à disposition immédiatpendant la procédure.La radioprotection est assurée par des équipements de protection collectifs réglementaires et par des équipementsde protection individuelle.Les règles d'accès à ces deux secteurs protégés sont définies et respectent les recommandations en ce quiconcerne les rayonnements ionisants et les règles d'hygiène.


Chaque demande d'examen fait l'objet d'une validation par le praticien responsable de l'acte.La fiabilisation du contrôle de l'identité est assuré à chaque étape de la prise en charge.Les dispositifs médicaux implantables sont délivrés par la PUI et leur traçabilité est assurée.La check-list "sécurité du patient en radiologie interventionnelle"est assurée, celle concernant la cardiologieinterventionnelle n'est mise en place mais est remplacée par le renseignement d'item similaires dans le logiciel descardiologues.Les investigations et actes thérapeutiques sont réalisés par les professionnels selon des procédures écrites etdisponibles dans les deux secteurs au format papier.Le secteur de cardiologie interventionnelle s'organise pour répondre aux urgences en liaison notamment avec lesamu.Les procédures de respect des règles d’asepsie sont connues et appliquées.Les comptes rendus des investigation sont intégrées au dossier du patient et comportent le report des dosesdélivrées.Les délimitations des zones réglementées sont en place.


C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du plan d'actions d'amélioration sont assurés par les pilotes desprocessusLes cadres utilisent des tableaux de bord qui permettent le suivi du nombre et du type de procédures.Les secteurs participent à divers audits : identitovigilance, gestion des déchets, respect des règles deradioprotection.Les résultats des dosimétries sont analysés et évalués.Un bilan annuel de cette évaluation est présenté aux instances, notamment CME et CHSCT.

A / AGIR


Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de proposer d'éventuelles mesurescomplémentaires.Les audits de radioprotection réalisés par la personne radio compétente permet de vérifier la connaissance desrègles par les professionnels et leur mise en application. Si nécessaire des rappels sont effectués.Le suivi des doses de rayonnements ionisants permet le recensement des situations à risque et de mettre en oeuvreavec les professionnels la démarche d'optimisation des doses.La communication des résultats est effectuée au niveau de chaque secteur et de chaque pôle lors des réunionsinternes.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié ses besoins et ses différents secteurs / spécialités réalisant des endoscopies : secteursadulte et pédiatrique ; spécialités digestives, bronchiques, ORL, urologiques, hystéroscopiques, echotransoesophagienne ; au bloc opératoire, en unité d'endoscopie, en réanimation ainsi que le mode de prise encharge programmée ou non en externe, ambulatoire ou hospitalisation.La stratégie a été validée par les instances. Les risques ont été identifiés et hiérarchisés selon une méthode définie.7 risques ont été ciblés. Un programme d'amélioration a été élaboré avec la collaboration des professionnels desresponsables désignés et un échéancier fixé.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par un praticien despécialités, un praticien hygiéniste, 2 cadres (pneumologie et gastroentérologie) et une IDE hygiéniste.Un groupe de travail endoscopie est constitué. Il intègre les professionnels des différentes spécialités, un praticienhygiéniste, une IDE hygiéniste et un représentant du service biomédical. L'établissement prévoit les ressourceshumaines (effectif, compétences, formation) et matérielles (différents types d'endoscopes, matériels d'entretien et destockage, ….).Une cartographie a été réalisée en 2013. Elle comporte les mesures de traitement des risques. Des modalités desuivi sont définies.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les professionnels et entre les secteursd'activité.Une charte de fonctionnement de l'endoscopie vient d'être signée. Elle reprend l'organisation de la prise en charge,la gestion des équipements et entretien, la gestion des risques, les secteurs d’activité et responsabilité, lacoordination, la mise en œuvre, l'évaluation, les interfaces, la gestion documentaire.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle en objectifs et plans d'actions opérationnels.Cette déclinaison repose sur une concertation et l'établissement favorise l'implication des équipes, notamment pardes informations régulières. L'encadrement s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (baisse de résultats, indicateurs). Elles sontidentifiées par le responsable avec la participation des professionnels.


Les ressources en compétences (effectif formé), matériel (locaux et équipement : endoscopes, lave endoscopes,armoires de stockage) et documentation accessible et connue sont disponibles dans les différents secteursd'activité.Il existe une hétérogénéité du matériel qui peut soulever une problématique de formation et de gestion desconsommables.Les locaux d'examen sont conformes. La salle dédiée à la désinfection en ORL, située au 1er étage du Hall Sud auniveau du service ORL, est équipée de 4 bacs spécifiques munis d’une aspiration horizontale reliée à une ventilationsituée sous la paillasse. Chaque bac est muni d’un couvercle étanche. Le personnel a à sa disposition les EPInécessaires (gants à manchettes longues en nitrile, masques à charbon, sur lunettes avec protections latérales, surblouses à manches longues). Après mélange de l’activateur au bidon de 5 litres, celui-ci est versé dans le bac ;opération renouvelée avec 3 autres bidons, soit 20 litres au total. Cette opération très courte, est suivie de la remisedu couvercle (selon protocole). Avant toute utilisation du produit, un contrôle par bandelette est systématique pourvérifier l’efficacité du bain de trempage. Avant toute utilisation du produit, un contrôle par bandelette estsystématique pour vérifier l’efficacité du bain de trempage. Cependant, la ventilation de la salle d'endoscopie enORL n'est pas totalement efficace. L'extracteur d'air est mis en marche 15 mn avant l'utilisation de cette salle etarrêté 15 mn après la fin des cycles de désinfection. La pièce réservée à l'entretien des endoscopes présentemalgré tout une forte odeur d'acide per acétique malgré la fenêtre ouverte. La maintenance a été réalisée et le filtrechangé.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement.La permanence de cette activité est assurée H 24. Elle est réalisée par des professionnels formés exerçant enconsultation ou en hospitalisation.



Ils exercent leur activité dans des locaux parfois anciens. Les circuits ont été revus au sein du groupe de travail.Les procédures / protocoles sont appliqués et les mesures de protection des professionnels appliquées (lunettes,surblouse, gants, masque,...).Un secteur (ETO) a formalisé et mis en œuvre une grille de formation du nouvel arrivant. Un tutorat est formalisé enendoscopie digestive.La check-list en endoscopie est appliquée et a été parfois adaptée.Les interfaces entre les secteurs sont opérationnelles. La traçabilité est assurée. La saisine est double : dossierpatient et classeurs spécifiques. Les cahiers de vie des matériels ont été consultés.Les professionnels déclarent peu d'événements indésirables sur cette thématique.

C / EVALUER


L'évaluation de ce processus a conduit à l'élaboration de programmes d'actions spécifiques aux différents secteursd'activité et global sur le thème de l'hygiène. Le suivi et la mise en œuvre sont assurés par l'encadrement et l'IDEhygiéniste.Cette année, l'établissement a participé à l'audit national "endoscopie".Une évaluation du projet MEOPA en endoscopie est réalisée.Une EPP sur l'organisation de la coloscopie longue est en place depuis 2010.Une CREX a été réalisée sur un événement indésirable.

A / AGIR


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre (mise en place d'éléments de PTI, révision de protocoles,adaptation d'une check-list). Elles se retrouvent dans le PAQSS.




D /Disponibilité

des ressources

26bPS

La ventilation de la salle d'endoscopie en ORL n'est pas totalementefficace.La salle dédiée à la désinfection en ORL, située au 1er étage du HallSud au niveau du service ORL, est équipée de 4 bacs spécifiquesmunis d’une aspiration horizontale reliée à une ventilation située sousla paillasse. Chaque bac est muni d’un couvercle étanche. Lepersonnel a à sa disposition les EPI nécessaires (gants à manchetteslongues en nitrile, masques à charbon, sur lunettes avec protectionslatérales, sur blouses à manches longues). Après mélange del’activateur au bidon de 5 litres, celui-ci est versé dans le bac ;opération renouvelée avec 3 autres bidons, soit 20 litres au total.Cette opération très courte, est suivie de la remise du couvercle(selon protocole). Avant toute utilisation du produit, un contrôle parbandelette est systématique pour vérifier l’efficacité du bain detrempage. Avant toute utilisation du produit, un contrôle parbandelette est systématique pour vérifier l’efficacité du bain detrempage.L'extracteur d'air est mis en marche 15 mn avant l'utilisation de cettesalle et arrêté 15 mn après la fin des cycles de désinfection.L’entretien de cette ventilation est assurée par le biomédical, avecmaintenance des filtres tous les 6 mois. Cependant, la pièce réservéeà l'entretien des endoscopes présente malgré tout une forte odeurd'acide per acétique malgré la fenêtre ouverte. La maintenance a étéréalisée et le filtre changé.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé





MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


La maternité du Groupe Hospitalier du Havre est de niveau 3. Les maternités publiques ou privées du territoire sontde niveau 1. Les objectifs définis prennent en compte les besoins de la population. Ils sont intégrés dans le projetd'établissement 2012-2017.La stratégie a été élaborée sur une identification des besoins et sur la base de l'analyse des risques. Ainsi,l'établissement a identifié et hiérarchisé ses risques selon une méthodologie définie. 5 risques principaux ont étéanalysés et déclinés en plan d'actions en collaboration avec des professionnels. La direction qualité assurel'articulation entre le compte qualité et le PAQSS.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. 3 pilotes ont été désignés : le chef de pôle, lecadre de pôle et la cadre sage femme. Les rôles et responsabilités sont décrits de façon générique dans les contratsde pôle mais pas spécifiquement pour cette thématique.La carte d'identité du processus de prise en charge d'une patiente en salle de naissance a été formalisée.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines (effectifs, compétences, formation), matérielles (locaux, équipements, maintenance) etdocumentaires (procédures, protocoles) nécessaires à l'atteinte des objectifs qu'il s'est fixé. L'organisation de lacontinuité des soins est définie.La gestion des interfaces (salle de travail, bloc, hospitalisation) et des circuits est organisée pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.Une charte de fonctionnement de la salle de naissance est rédigée et validée.



Les pilotes opérationnels mobilisent et sensibilisent les équipes à la mise en oeuvre opérationnelle au regard desrisques identifiés. Des objectifs et plans d'action propres à ce secteur sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Ils s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoins (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc). L'établissement met à la disposition des professionnels un logiciel designalement des événements indésirables.


Les ressources en compétences (équipe pluridisciplinaire, effectifs, fiche de poste, tutorat, formations avec pourexemple allaitement, réanimation du bébé), matériel (7 salles de naissance équipées de matériel, écran de contrôlede surveillance du monitoring de toutes les femmes en salle de travail dans toutes les pièces de l'unité, pland'investissement, plan de maintenance). Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procédures, protocolesvalidés et accessibles.


La continuité des soins est assurée par la présence effective de professionnels qualifiés dédiés à l'activité 24h sur24. La coordination et la concertation pluri professionnelle sont organisées au travers de staff.Le secteur connait l'organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge de la maman et du bébé.Certains protocoles d'urgence sont affichés aux points stratégiques de l'unité (pour exemple l'hémorragie du postpartum). La procédure "césarienne code rouge" est connue des professionnels. Les chariots d'urgence et chariot du"post partum" sont vérifiés conformément aux procédures.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Une AS est en charge de l'approvisionnement du secteur. Elle participe au suivi de la maintenance des équipementset des locaux en coordination avec le cadre, les utilisateurs et le biomédical. En cas d'absence, son remplacementest assuré.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Les professionnels tracent la surveillance et la prise en charge en salle de naissance sur un partogrammepermettant d'opérer un suivi et d'évaluer l'apparition des situations à risque en particulier en matière d'hémorragie dupost partum. Ils sont informés des éléments de traçabilités attendus.



C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés. Untableau de bord assure le suivi des critères suivants :- culture de la sécurité (nombre de RMM, d'EI déclarés, de personnels formées à la gestion des risques)- risque infectieux (formation)- médicament,- identité (nombre EI lié s aux erreurs d'identité),- taux de retour des questionnaires de sortie,- prise en charge de la douleur,- nutrition,- nombre d'EPP.Les indicateurs nationaux sont également suivi.Des RMM sont en place depuis 2011.Des CREX ont été analysés en 2015.Des audits ciblés sur le projet peau à peau, le partogramme ont été réalisés.Des EPP (allaitement maternel, procalcitonine ...) sont portées par les professionnels de ce secteur d'activité.Les évaluations donnent lieu à la définition d'actions d'amélioration.

A / AGIR


Les actions d'amélioration, intégrées au PAQSS, sont mises en œuvre concernant les différents axes identifiés dansle compte qualité avec entre autre le respect des bonnes pratiques de peau à peau pour chaque nouveau né, mise àjour de certains documents. L'information sur les actions d'amélioration sont diffusées aux professionnels dans lescomptes rendus de rencontres dédiées et via le mini en ligne.Les actions suivantes : lisibilité et intégrité du partogramme, identito vigilance, dates, identification complète del'équipe de garde sont menées.Un forum des naissances a été organisé en mars 2015.Un film à l'attention du public est diffusé dans la salle d'attente.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le projet d’établissement du GHH possède une orientation stratégique forte centrée sur la mise en œuvre deparcours de soins coordonnés associés à des filières de soins cohérentes entre la ville, les établissements de santéet l'hôpital. L'unité HAD d'obstétrique de 5 places s'inscrit dans ces orientations et propose une offre de soins enante et post natal. En fonction des problématiques rencontrées par les patientes, il peut exister une alternance entreles lieux d'hospitalisation. Une cartographie des risques a été réalisée en juin 2015 pour les suites de couche.


L'organisation interne est structurée et permet de préciser les modalités d'admission et de suivi des patientes. Ilexiste une carte d'identité de processus qui précise l'accueil et la prise en charge d'une patiente avec ou sansnouveau né en HAD.La cartographie des risques établie pour les suites de couche a contribué à préciser la formation spécifique dessages femmes et la fiche de poste.Il existe les protocoles suivant : gestion des équipements au domicile de la patiente dont mise à disposition entemps utile des équipements et produit ainsi que l'approvisionnement en urgence et en cas de panne, ré-hospitalisation au décours d'une hospitalisation à domicile obstétricale, prise en charge en HAD obstétricale quicontribuent à homogénéiser et à sécuriser les modalités de prise en charge.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les professionnels sont sensibilisés aux risques identifiés dans le champ du processus et de lacartographie des risques.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Le GHH s'est doté de protocoles pour atteindre en sécurité des objectifs qu'il s'est fixé. Ils sont mis à disposition desprofessionnels dans la gestion documentaire. Un classeur disponible au domicile des patientes reprend lesprincipales protocoles. Cependant, le logigramme qui décrit le processus de prise en charge d'une patiente n'est pasactualisé en regard des orientations actuelles de l'HAD. Depuis mars 2015 les conditions pour être hospitalisé enHAD ont évolué. Ainsi, l'unité du GHH a pris en charge de nouvelles patientes tant en ante que en post natal. Enconséquence, le logigramme qui date du 6/11/2015 n'est plus conforme.Depuis 2011, des formations tel que l'évaluation de la douleur, la culture de la sécurité des soins ... sont proposéesaux sages femmes qui interviennent à l'HAD.Les patientes sont destinataires de documents d'information. Il existe plusieurs supports qui précisent les modalitésde fonctionnement de l'HAD ; livret d'accueil, fiche d'information (connaissez vous l'HAD ?).Les ressources en matériel sont conformes aux exigences des modalités de prise en soins en HAD. La sécurité desbiens et des personnes est respectée et la gestion des équipements et produits au domicile du patient sontconforment aux attendus.


Le GHH connaît l'organisation définie et la continuité des soins et de la réponse aux besoins des patientes estopérationnelle 24h/24. L'équipe HAD, les médecins ainsi que les autres sages femmes du pôle et notamment dusecteur de suivi des grossesses pathologiques sont attentives aux respect des bonnes pratiques, à la continuité et àla traçabilité des soins. La coordination des soins est effective.L'information du patient et la relation avec l'entourage sont assurées dans le respect des habitudes de vie du patientet de son entourage.La prise en charge médicamenteuse est assurée par l'HAD du GHH. La prescription est initiée par le GHH et peutévoluer en lien avec le médecin traitant notamment pour les traitement en lien avec le suivi de maladies chroniques.Il existe des staff médico-psycho-sociaux hebdomadaires qui contribuent à l'articulation des professionnels aubénéfice des patientes. Le rapport d'activité 2014 fait état de 32 staff qui ont été réalisés en présence de la majoritédes intervenants.Le matériel délivré est conforme à la commande et l'approvisionnement en urgence est assuré.



L’établissement de santé s’assure que les locaux de stockage sont adaptés et entretenus conformément à laréglementation.Le sac de transport aux domicile des patientes des matériels, médicaments et dossier patient n'est pas sécurisé. Lesac n'est pas sécurisable. Il ne peut fermer qu'avec un clip.

C / EVALUER


L'établissement assure un suivi régulier de son activité et s'appuie sur un tableau de bord qui détaille le nombred'entrées, la DMS et le taux d'occupation.Il existe un questionnaire de satisfaction qui intègre des éléments liés aux fonctions logistiques.Des indicateurs du dossier patient en HAD ont été évalués.Les résultats des questionnaires de sortie HAD obstétricales 2014 sont publiés et étudiés. 9,24% de taux deréponse pour 85,7% de très satisfait/satisfait.Les différents processus logistiques sont évalués.

A / AGIR


Il existe un plan d'actions concernant le HAD daté du 15 septembre 2015. Ce plan est précis et fait état del'avancement des actions engagées sans établir de priorisation. Le plan est intégré dans le PAQSS. Il existe unecommunication des résultats et des actions aux professionnels.




D /Disponibilité

des ressources6gPS

Le logigramme qui décrit le processus de prise en charge d'unepatiente n'est pas actualisé en regard des orientations actuelles del'HAD.Depuis mars 2015 les conditions pour être hospitalisé en HAD ontévolué. Ainsi, l'unité du GHH a pris en charge de nouvelles patientestant en ante que en post natal. En conséquence, le logigramme quidate du 6/11/2015 n'est plus conforme.


œuvre effective6gPS

Le sac de transport aux domicile des patientes des matériels,médicaments et dossier patient n'est pas sécurisé.Le sac n'est pas sécurisable. Il ne peut fermer qu'avec un clip.


ANNEXE

Tableau Récapitulatif des écarts par thématiques présent dans le rapport des EV

Thématique Sous étape Qualificationde l'écart

Ecart / Preuve(s) Critère V2010

Management de la qualitéet des risques

D / Mobilisation deséquipes pour la mise en

œuvre opérationnelle1ePS

Le personnel connait imparfaitement les orientations de l'établissement en matière dequalité et gestion des risques.Il a été constaté à de nombreuses reprises que des professionnels y compris descadres ne connaissent pas les orientations de l'établissement dans le domaine de laqualité et de la gestion des risques, plus particulièrement en ce qui concerne lecompte qualité. Les contrats de pôle qui prévoient des dispositions dans cesdomaines n'ont pas été systématiquement communiqués aux cadres de proximité.

D / Description de la miseen œuvre effective 8fPS

Les secteurs utilisent imparfaitement l’organisation définie et la mise en œuvre de laprocédure pour déclarer les évènements indésirables.Il a été constaté une maîtrise imparfaite par le personnel de l'outil informatique dédiéà la déclaration des événements indésirables.

Gestion du risqueinfectieux

D / Disponibilité desressources 8gNC

L'établissement n'a pas prévu de locaux conformes pour le stockage terminal desDASRI ni des ordures ménagères.Il a été constaté que la zone de stockage terminale des DASRI au sous sol dubâtiment Monod ne répond pas aux exigences réglementaires. Le local spécifique estde dimensions trop réduites pour contenir l'ensemble des containers. Il n'était pasfermé et à 17h une vingtaine de containers étaient stockés dans les allées decirculation dans l'attente de transport le lendemain (collecte réalisée le matin entre8h30 et 9h30 et 4 jours par semaine). La conception du local lui-même ne permettaitpas un nettoyage adéquat : pas de bonde au sol, pas de murs lessivables, soldégradé et sale, pas de point d'eau à proximité immédiate, un matériel de protectionindividuel incomplet (pas de bottes). Le nettoyage du sol est réalisé par une sociétéextérieure selon une fréquence de 5 jours par semaine à l'aide d'une machineautoportée, avec aspiration des eaux de lavage.Le nettoyage des containers d'ordures ménagères, très sales, ne fait l'objet d'aucunetraçabilité et ces containers plein de sacs d'ordures sont stockés, comme pour le tropplein de containers DASRI, dans des aires ouvertes à la circulation de personnels.Depuis 2011, une politique de tri des déchets a été mise en place permettant derespecter les impératifs de la réglementation et de générer une baisse de coût. Pouraccompagner cette démarche, des modules de « formation » ont été mis en placeavec leur prestataire. Une plaquette « Guide de tri » a été réalisée et communiquéeaux professionnels des services de soins.




D / Description de la miseen œuvre effective 8hPS

La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie n'est pas systématiquementassurée dans les dossiers.Il a été constaté que la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la48ème et la 72ème heure est inconstante (cas des services de chirurgie). Toutefois,le nouveau dossier informatisé du patient en cours de déploiement rend obligatoirecette réévaluation et sa traçabilité. De plus, il existe 3 guides d’antibiothérapie(adultes, urgences adultes et enfants), actualisés en 2014 et 2015. Enfin, un groupepluridisciplinaire composé des référents antibiothérapie, du médecin infectiologue dumicrobiologiste et du pharmacien analyse toutes les semaines les résultats dulaboratoire et identifie les cas difficiles afin d’apporter une aide au prescripteur. Unrapprochement est fait entre les résultats microbiologiques et les prescriptionsnominatives de la pharmacie.

Droits des patients

P / Organisation interne 10bNC

L'établissement n'a pas prévu tous les équipements nécessaires au respect del'intimité et de la dignité des patients.Pour les chambres doubles, l'établissement n'a prévu sur le site Monod de paraventpour la réalisation des soins sauf dans l'unité d'oncologie (1 paravent).L'établissement n'a pas prévu l'aménagement de douche supplémentaire.

D / Disponibilité desressources

10dPS

Dans l'unité de court séjour gériatrique, l'accueil de l'entourage du patient est rendudifficile par la configuration des locaux.Il a été constaté l'existence d'un salon des famille dans une ancienne chambre duservice de court séjour gériatrique. Cependant son utilisation non exclusive àdestination de l'entourage des patients le rend inopérant. Il sert en effet aussi destockage de matériels encombrants, de douche principale pour le service (occultationpar un simple rideau textile) et de toilette pour le personnel.

10bNC

Les conditions d'hébergement, notamment l’exiguïté de certains locaux, nepermettent pas toujours le respect de la dignité et de l'intimité des patients.Les configurations architecturales des bâtiments ne permettent pas de garantir lerespect de la dignité et de l'intimité du patient. C'est ainsi que : - Les portes de chambres des patients sont équipées d'un oculus qui donne sur lecouloir principal de l'unité et qui permet aux professionnels, mais aussi aux autrespatients, de voir ce qui se passe dans la chambre (constat faits dans l'unité équinoxede psychiatrie). - la sur occupation du secteur d'hospitalisation complète en psychiatrie oblige àinstaller des chauffeuses dans des lieux de vie. - certaines chambres doubles offrent des rangements insuffisants pour lespatients de psychiatrie adulte en hospitalisation complète. - dans l'unité Caravelle, service fermé de psychiatrie, des patients fument àl'intérieur des locaux sans possibilité d'accès sécurisé à l'extérieur. - le nombre de douches disponibles est très variable entre services. Le courtséjour gériatrique ne dispose que d'une douche pour 24 lits. - L’exiguïté des chambres doubles sur le site Monod ne permet pas de garantirl'intimité du patient pendant les soins. Sauf exception constatée

GROUPE HOSPITALIER DU HAVRE / 760000356 / septembre 201692



dans l'unité d'oncologie (1 paravent rarement utilisé), les soignants ne disposent pasde paravents pour préserver l'intimité du malade.

D / Description de la miseen œuvre effective

11aPS

La traçabilité des actions des soignants impactant le droit du patient n'est pastoujours respectée.Il a été constaté une variabilité très forte entre services de la mention de la personnede confiance dans le dossier du patient. Cette mention est très inconstante.

10bNC

Le respect de l'intimité et de la dignité n'est pas totalement respecté.Dans les chambres doubles des services sans paravent, les soignants se placententre les deux malades lors des soins. En oncologie, il existe un paravent mais celui-ci est rarement utilisé pour les soins. Il n'est pas toujours possible de faire sortir undes deux malades pour le tour médical ou les soins.

10ePS

Les dispositions relatives au respect des libertés individuelles ne sont pas toujoursrespectées dans le cas de la mise en chambre d'isolement.Il n'existe pas de registre de mise en chambre d'isolement qui permettent, comme ilest souhaité par le controleur général des lieux de privation de liberté, d'identifier lenombre de patients hospitalisés en chambre d'isolement et la durée de la prise ensoins dans ces conditions.

10cPS

La confidentialité des informations relatives au patient n'est pas toujours assurée parles professionnels.Les IDE utilisent des aide-mémoires personnels, procédure couramment utilisée maisnon régulés. L'IDE interrogée ainsi que ses collègues utilisent un aide-mémoire surun papier libre pour relever les transmissions, partager sur la situation du patient etidentifier les actions à réaliser. Ce document contient le nom du patient, son numérode chambre, son diagnostic, des antécédents, des actions à réaliser, desinformations sur les examens, des observations, des traitement (ex : lovenox etdosage, morphine, hypnovel ...). L'aide mémoire est utilisé pendant plusieurs jours etcomplété au fur et à mesure. Son élimination est assurée dans les DAOM.Il a également été constaté lors des séances en salle de rééducation que lesrééducateurs peuvent échanger des informations sur l'état de santé alors que lepatient voisin peut entendre aisément ce qui se dit (donnée recueillie lors del'entretien avec un patient).

Parcours du patient

P / Organisation interne 1aPS Les rôles et responsabilités ne sont pas clairement définis.Il n'existe pas de fiche de mission spécifique pour les pilotes de processus.


12aPS

La douleur n'est pas systématiquement réévaluée après administration d'unantalgique.Le patient traceur en orthopédie a exprimé une prise en charge de la douleurinadaptée. Un antalgique de palier 1 a été administré. La réévaluation de la douleurn'a pas été réalisée et le traitement n'a pas été adapté. De plus la prise en charge dela douleur est hétérogène au sein d'une même équipe.

19cPSLe patient présentant un risque suicidaire n'est pas systématiquement identifié

En SSPI une patiente avait subi une intervention chirurgicale suite à une




automutilation. Le risque suicidaire n'était pas identifié clairement dans le dossiermédical et le dossier de soin mis à disposition du personnel en SSPI. Seule lamention "chambre individuelle" était retranscrite dans le dossier.

18bPS

Les bonnes pratiques en matière de vérification du matériel d'urgences ne sont pasrespectées.Le protocole "chariot d'urgence" prévoit un contrôle mensuel du contenu. Au momentde la visite, la dernière vérification datait du 17 octobre 2015.Le protocole de fonctionnement du défibrillateur prévoit une vérification tous lesmatins. Au moment de la visite la dernière vérification datait du 22 novembre 2015.

Dossier patient

P / Organisation interne

14aPS

Les professionnels rencontrés dans les unités semblent peu informés des risquesidentifiés dans le compte qualité.Dans actions de communication qui s'intègrent dans un plan de communication plusgénéral sont en cours de déploiement pour sensibiliser les professionnels sur lesrisques identifiés ou sur le processus.

14aPS

Plusieurs interfaçages via des supports non informatisés sont nécessaires pourobtenir la complétude des informations dans le dossier du patient lorsque celui-ci abénéficié d'un parcours complexe.Les interfaces nécessaires entre les logiciels dossiers patient multiplient les éditionspapier, les cibles dédiées et les transmissions complémentaires. Ces interfaçagespeuvent accroître le risque d'erreur identifié par le risque 7 lors de la cartographie desrisques.

D / Mobilisation deséquipes pour la mise en

œuvre opérationnelle14aPS

Les risques prévalents identifiés par l'établissement pour la thématique du dossier dupatient sont partiellement connus des professionnels concernés.Les professionnels concernés ne semblent que partiellement connaître les risquesidentifiés dans le compte qualité pour cette thématique. Des actions decommunication qui s'intègrent dans un plan de communication plus général sont encours de déploiement pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ousur le processus.

D / Disponibilité desressources 14aPS

Dans les unités où le dossier patient papier est encore utilisé il n'y a pas de registredes paraphes et des signatures.Pour valider des soins sur le dossier patient papier, des professionnels s'identifientpar les initiales de leur nom et de leur prénom ou l'inverse. Il n'existe pas de règlesinstitutionnelles à ce sujet.


14aPS

La traçabilité des informations données au patient n'a été que rarement retrouvéedans le dossier patient.Au cours de différentes visites dans les unités de soins et lors de la réalisation depatients traceurs ; la traçabilité des informations données aux patients n'a été querarement retrouvée dans le DP.

14aPS

Dans le champ des transmissions ciblées le plus souvent les cibles ouvertes ne sontpas clôturées.Plusieurs IDE rencontrés ne clôturent pas les cibles lorsque le problème du patientest résolu. Ainsi des patients se retrouvent avec un nombre important de ciblesouvertes. Par ailleurs, les infirmiers rencontrés ne savent pas identifier les ciblesprévalentes pour un patient. Le plus souvent, les




transmissions ciblées ne sont pas utilisées comme le prévoit les recommandationsinstitutionnelles.

14aPS

Les recueils de certains éléments nécessaires à la prise en charge du patient sontimparfaitement tracés dans le dossier du patient.Il a été constaté une hétérogénéité de la traçabilité dans le dossier patient de certainséléments relatifs à la prise en charge du patient (consentement, personne deconfiance, décision médicale d'isolement pour les malades porteurs de BMR). Cespoints font toutefois l'objet d'actions correctives (réécritures et diffusions deprotocoles, audits, actions de formation et de sensibilisation des professionnels).

14aNC

Des infirmiers et des aides-soignants utilisent des "aides-mémoires" qui identifient lespatients et les modalités de prise en soins.Lors de la visite de plusieurs unités de soins, il a été retrouvé des "aides-mémoires"dans les poches des agents qui ont pour objet d'identifier les soins à réaliser pour lespatients. Ces documents manuscrits, structurés sur des tableaux de traitement detexte ou pas, sont complétés par les professionnels et identifient le nom du patient, lenuméro de la chambre, les motifs d'entrée, les antécédents et différentes activités desoins. Ceux-ci se substituent au dossier patient informatique ou papier pourpermettre aux professionnels d'assurer les transmissions orales. Leur structuration etleur destruction n'est pas régulée, mais ils sont le plus souvent détruits dans lesbroyeurs.

14aPS

L'accès aux informations utiles à la prise en charge du patient durant son parcoursest imparfaite.Le système d'information repose sur un ensemble complexe de logicielsinformatiques dont les interfaces ne permettent pas toujours une circulation optimaledes informations utiles à la prise en charge des patients (notamment cas desprescriptions médicales en réanimation non intégrées dans le système de gestion dumédicament, information généralisée sur tous les supports de patients porteurs deBMR). Le Groupe Hospitalier du Havre met toutefois en œuvre un schéma directeurinformatique prévoyant la complémentarité des solutions informatiques utiliséenotamment par la généralisation d'un dossier informatique unique du patient.Ce risque, transitoire en attendant la réalisation complète du schéma directeur, a étéidentifié dans le compte qualité et fait donc l'objet d'actions correctives.

Management de la prise encharge médicamenteuse

du patientD / Disponibilité des

ressources 20a bisPS

Le stockage en sécurité des médicaments n'est pas toujours assuré.Les armoires et chariots sont vieillissants et il est retrouvé dans certains services(notamment diabétologie) une armoire de stockage dont la porte ne se ferme plus àclé et un chariot de distribution dont une porte est cassée et a été emportée parl'équipe technique le jour même.Il est rencontré dans un service de médecine l'armoire à pharmacie ouverte, porte dubureau ouverte.Le rangement dans l'armoire ne se fait pas totalement dans les règles de bonnespratiques, avec des étiquettes retrouvées écrites manuellement sans




indication colorée (cas des services non encore informatisés).L'équipe d'HAD transporte les médicaments et le matériel dans un sac non sécurisé.

20a bisPS

Les ressources documentaires nécessaires dans la base documentaire ne sont pastoutes présentes.Il n'est pas retrouvé de données de référence mises à disposition des professionnelspermettant une prescription conforme chez le sujet âgé. Cette réflexion est en courset devrait aboutir à la création de documents spécifiques mais non encore aboutie.Le sujet est prévu au prochain Comedims de janvier 2016.Il existe des protocoles sous forme papier dans de nombreux services, nonrépertoriés par la cellule qualité. De nombreux services ont élaboré des protocoles debilan ou de prise en charge médicamenteuse spécifiques à leur activité, par voieinformatique ou écrite. Il existe donc un socle commun de protocoles générauxretrouvés et en parallèle, des protocoles spécifiques aux services et gardés dans desclasseurs propres (par exemple, diabétologie, pneumologie...).On retrouve également des protocoles non réactualisés (certains datant de 2002) àl'UAC.


20a bisNC

La traçabilité de l'administration n'est pas toujours conforme à la réglementation envigueur.En Hôpital de jour rue de Verdun, les infirmières tracent l'administration ou ladistribution (sans distinction) des médicaments sur un agenda au jour le jour. Cettetraçabilité est constituée sous la forme du nom du patient et d'un chiffre (1,2,3,4,5 ...)qui correspond au nombre de jours de traitement donné. Cette traçabilité ne précisepas le nom du médicament et le dosage donné, l'heure, le nom du professionnel et sile médicament a été préparé par le patient.

20a bisNC

Les prescriptions se font parfois sur des supports ou de manière inadaptée,contraires aux règles de fonctionnement institutionnels et réglementaires.En réanimation, les médecins utilisent une fiche de traitement informatisée spécifiqueau service éditée quotidiennement pour effectuer leurs prescriptions. Ces fiches sontla référence utilisée par les infirmières pour remplir le feuilles à 3 volets de suivi duplan de soin de réanimation, elles retranscrivent donc les traitements manuellementsur ce support.

Prise en charge desurgences et des soins non

programmésP / Organisation interne 25aNC

Les ressources matérielles ne sont pas totalement adéquates aux urgences de santémentale.Depuis la recommandation de certification V2 en 2007, l’établissement a conduit desactions pour diminuer la sur-occupation des lits d’hospitalisation de psychiatrie enmettant à disposition des nouvelles offres de prise en charge et d’alternative àl’hospitalisation : création d’un service d’hospitalisation des adolescents, prise encharge de patients en MAS, nouveau CMP, augmentation du nombre de places enAccueil Familial Thérapeutique Adultes, conventions de partenariat avec d’autresétablissements, partenariat avec l’association ligue havraise, mise en place d’uneéquipe mobile de




réinsertion. Cependant, les conditions d'accueil ne sont pas totalement en adéquation:- pas de bureau d'entretien à l'arrivée, avec accueil dans un sas entre deux portes- le salon est transformé en dortoir en cas d'hospitalisations surnuméraires avec ajoutde "chauffeuses" et il y a eu par exemple en novembre 2015 jusqu'à + 8 lits.


25aPS

Les ressources documentaires ne sont pas toujours utilisées de manière adéquate.

Aux urgences psychiatriques, il existe un accès à la base documentaireinstitutionnelle mais il co-existe un classeur regroupant des protocoles référencésGHH mais non mis à jour (certains datent de 2002) et auquel l'infirmière présente ditse référer en cas de besoin.

25aNC

Les ressources matérielles ne sont pas adéquates aux urgences psychiatriques.

L'espace fumeur extérieur n'est pas utilisé car non suffisamment sécurisé et ayantgénéré des tentatives de fugues, les patients fument donc dans une salle dédiée enintérieur.

D / Description de la miseen œuvre effective 25aNC

Le secteur urgences psychiatriques n'appliquent pas les procédures établies pour laprise en charge du patient.Le cahier de consignes est utilisé comme un cahier de transmissions avec desdonnées patients transmises par voie écrite et recopiée dans le logiciel dossierpatient.Le respect de la confidentialité n'est pas respecté : le tableau de soins est visible àtravers une grande vitre donnant sur un salon patients.

Management de la prise encharge du patient au bloc

opératoire


26aPS

Les locaux du bloc opératoire où se réalisent les césariennes ne sont pascomplétement adaptés.Deux salles de césariennes sont en place, l'une pour le programmé, l'autre pourl'urgence. Ces salles donnent directement dans un couloir où circulent du personneldu service. Le vestiaire n'est pas directement accessible, les portes du bloc àouverture automatisée s'ouvre au moindre mouvement.

26aNC

Les ressources en médecins anesthésistes ne sont pas totalement adaptées auxbesoins.L'activité du bloc opératoire nécessite des compétences médicales en médecinsanesthésistes en adéquation avec les besoins du bloc opératoire, de la consultationd'anesthésie et de la visite des services de chirurgie.Au cours de la visite, les professionnels (cadres, chirurgien, chef de serviced'anesthésie) ont signalé la difficulté de réaliser le programme opératoire en raisondes postes d'anesthésistes vacants sur le GHH. Le recours à l'intérim est fréquent.Lors de la rencontre du patient traceur de chirurgie ambulatoire, la patiente,initialement programmée en ambulatoire a été avertie quelques jours plus tard de sonhospitalisation en hospitalisation complète; deux jours après nouvel appel du GHH :"vous serez hospitalisée en ambulatoire"; puis le jour de son admission en chirurgieambulatoire, le médecin anesthésiste lui fait part de son hospitalisation enhospitalisation complète. A chaque fois, le




médecin anesthésiste était différent.Néanmoins, le GHH a mis en place depuis fin 2014 un plan d’actions sur laproblématique de l’anesthésie répondant à 3 objectifs :1-Mettre en place une organisation optimisée et efficiente :-Désignation d’un cadre administratif qui a pour mission de structurer la gestion desplannings des MAR en vue de fluidifier l’activité du bloc opératoire. Ce travaild'optimisation permet d'ajuster en continu le nombre d'intérimaires nécessaires pourcouvrir les besoins pour le bloc opératoire, les consultations d'anesthésie et lesvisites dans les services.-Formalisation d’une maquette opérationnelle de gestion des plannings encadrée pardes règles de fonctionnement et tenant compte de la réglementation en vigueur : 1MAR pour 2 salles2- Fidéliser les intérimaires par une stratégie de recrutement :-fidélisation des ¾ des intérimaires, démarche conduite auprès du CHU de Rouen-élaboration d’un livret d’accueil-Accueil par le médecin sortant de garde tous les lundis matins3-Sécuriser la prise en charge :-Staff d’anesthésie tous les matins-Identification de prises en charge prioritaires : chirurgie vasculaire, thoracique, decertaines pathologies lourdes et chirurgie pédiatrique : consultation par des PHidentifiés du GHH pour la consultation. Pour ces mêmes patients, le médecinanesthésiste ne prend en charge qu’une seule salle.-Aucun positionnement de garde pour les vacataires intégrant pour la 1ère fois leGHH.

26aNC

Les ressources en personnel de la SSPI du bloc opératoire d'obstétrique ne sont pastotalement adaptées aux besoins.La SSPI du bloc opératoire d'obstétrique est en place pour deux salles d'opération oùsont réalisées des césariennes réglées et en urgence. Une IADE est seule en postesur ce secteur et surveille la SSPI mais peut être appelée à d'autres tâchespéridurales du bloc obstétrical, autre césarienne, acte technique... Elle ne peut êtredisponible exclusivement pour la surveillance de la SSPI même si elle peut solliciterdu renfort ponctuel au bloc central (présence de 8h à 11h30 minimum). Le jour de lavisite, l’IADE de renfort a été affecté sur le bloc central (arrêt maladie d’un agent lematin même).


26aPS

La check list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en oeuvre mais pas defaçon conforme dans tous les secteurs.La check-list "sécurité du patient au bloc opératoire" est mise en œuvre mais le timeout n'est pas respecté.

26aPS

La sortie de SSPI n'est pas toujours validée en temps réel.La surveillance post opératoire du patient est effective en SSPI et tracée sur ledernier volet de la feuille d'anesthésie. Celle-ci comporte une autorisation de sortiede la SSPI anticipée par le médecin anesthésite qui la signe dès sa




sortie de la salle d'opération (ambulatoire).

26aPS

L'informatisation du bloc opératoire n'est pas intégrée au SIH de l'établissement.

L'outil de programmation opératoire actuel ne permet pas l'informatisation du dossierd'anesthésie, de la check-list, la traçabilité des DMI... Un logiciel a été choisi estcompatible avec le logiciel dossier patient sillage utilisé dans les services.

Management de la prise encharge du patient en

endoscopie

D / Disponibilité desressources 26bPS

La ventilation de la salle d'endoscopie en ORL n'est pas totalement efficace.La salle dédiée à la désinfection en ORL, située au 1er étage du Hall Sud au niveaudu service ORL, est équipée de 4 bacs spécifiques munis d’une aspirationhorizontale reliée à une ventilation située sous la paillasse. Chaque bac est munid’un couvercle étanche. Le personnel a à sa disposition les EPI nécessaires (gants àmanchettes longues en nitrile, masques à charbon, sur lunettes avec protectionslatérales, sur blouses à manches longues). Après mélange de l’activateur au bidonde 5 litres, celui-ci est versé dans le bac ; opération renouvelée avec 3 autres bidons,soit 20 litres au total. Cette opération très courte, est suivie de la remise du couvercle(selon protocole). Avant toute utilisation du produit, un contrôle par bandelette estsystématique pour vérifier l’efficacité du bain de trempage. Avant toute utilisation duproduit, un contrôle par bandelette est systématique pour vérifier l’efficacité du bainde trempage.L'extracteur d'air est mis en marche 15 mn avant l'utilisation de cette salle et arrêté15 mn après la fin des cycles de désinfection. L’entretien de cette ventilation estassurée par le biomédical, avec maintenance des filtres tous les 6 mois. Cependant,la pièce réservée à l'entretien des endoscopes présente malgré tout une forte odeurd'acide per acétique malgré la fenêtre ouverte. La maintenance a été réalisée et lefiltre changé.

Gestion des équipementset produits au domicile du

patient

D / Disponibilité desressources 6gPS

Le logigramme qui décrit le processus de prise en charge d'une patiente n'est pasactualisé en regard des orientations actuelles de l'HAD.Depuis mars 2015 les conditions pour être hospitalisé en HAD ont évolué. Ainsi,l'unité du GHH a pris en charge de nouvelles patientes tant en ante que en postnatal. En conséquence, le logigramme qui date du 6/11/2015 n'est plus conforme.

D / Description de la miseen œuvre effective 6gPS

Le sac de transport aux domicile des patientes des matériels, médicaments etdossier patient n'est pas sécurisé.Le sac n'est pas sécurisable. Il ne peut fermer qu'avec un clip.


rapport de certification groupe …©/rapport_de_certification-2016.pdf · management de la prise...

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